我所了解的美国的健康保险及其运用健康管理的情况
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–员工模式：医生是ＨＭＯ的雇员 –医生团队模式：ＨＭＯ和医生团队签合同 （２种） –网络模式：ＨＭＯ和几个团队签合同 –医学协会模式：ＨＭＯ和医学协会签合同 –直接合同模式：和医生直接签合同
健康保险采用管理式医疗服务
• 为的是控制服务滥用和医疗开支 • 控制手段包括： –服务使用管理 –为医生提供各种经济激励机制 –早期发现病人 –病人和病人家属教育 –自我保健 –推广大健康模式（ＷＥＬＬＮＥＳＳ） –医疗失误和报假帐
１９７３年联邦健康维护组织法
• 为了控制政府ＭＥＤＩＣＡＲＥ的开支 而设计的。 • “预付”改为“健康维护”。 • 政府提供创建基金和贷款，为州限制松 绑，２５个员工以上的雇主要允许员工 选看病后报销的保险还是预付的保险。 • 健康维护组织（ＨＭＯ）大量出现
ＨＭＯ五种模式
• １９８８年以后，传统先看病后报销和管理 式医疗服务（预付保险计划）已经没有太大 区别。 • 有ＨＭＯ，ＰＰＯ，ＥＰＯ等类型。
指导和建议 配合行为改变建议和准则
生活方式管理（1）
• 生活方式管理使用对健康或预防有益的行为 塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习 惯以减少健康风险因素。 • 主要关注健康个体的生活方式/行为可能带 来什么健康风险，这些行为和风险将影响他 们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的 结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样 的行动。调动个体对自己健康的责任心，生 活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选 择。
健康行为改变策略 教育：改变知识、态 度和行为 干预技术
确定教育的目的（认知、情感、 精神运动）(Bloom 1956) 阐明预期的结果和测量效益的标 准（Elder et al. 1994） 开发教育方案： ² 促进对健康的理解 ² 提高对症状评估和自我管理的能力 选择适当的激励策略并且开发 干预措施以支持激励： ² 正强化作用 ² 负强化作用 ² 反馈易化 ² 惩罚 ² 反馈消化response cost ² 消除extinction （Elder et al. 1994） 应用技术训练方法，包括六个 组成步骤： ² 教育 ² 建模 ² 实践 ² 回馈 ² 强化 ² 家庭作业 （Elder et al. 1994） 社会营销和健康交流的组成性 活动 设计方案计划以处理大量有健 康行为改变需求的人们 （Elder et al. 1994）
中危险状态
低危险状态
健康管理策略分类
生活方式管理 需求管理 疾病管理 灾难性病伤管理 残疾管理 综合人群健康管理
不同健康管理人员及其作用
种类 医生 护士 工作场所
办公室 医院 诊所 办公室 医院 诊所 远程 患者家 办公室 医院 诊所 远程 患者家 办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地 办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
生活方式管理（2）
• 生活方式管理通过采取行动降低健康风险和 促进健康行为以预防疾病和伤害。 • 生活方式管理策略可以是各种体群健康管理 的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行 为改变的干预技术。 • 四类促进健康行为改变的干预措施： –1. 教育 –2. 激励 –3. 训练 –4. 市场营销
四类促进健康行为改变的干预措施
作用
提供健康服务 配合治疗 临床照料 指导和建议 在医生办公室、医院和诊所提供健 康服务服务 上门健康服务服务 指导和建议 配合社会和个人需求 上门服务 安排医疗服务 咨询 行为治疗
社会工作者
顾问（包括心理学家 和精神病治疗师） 健康教育人员
指导和建议 配合行为改变建议和准则
营养学家
办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
我所了解的美国的健康保险 及其运用健康管理的情况
我将讨论…
• 我所了解的美国的健康保险 • 美国健康保险机构运用健康管理的情 况
我将讨论…
• 我所了解的美国的健康保险 • 美国健康保险机构运用健康管理的情 况
美国的健康保险和管理式服务
• 健康保险(Health Insurance)在美国的历 史不长。 • １９２９年德州贝勒医院为１５００名教 师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的 诞生。 • １９３９年加州等地的医学界创建了蓝盾 健康保险计划。 • 受到医学会的强烈反对，许多州立法限制 预付保险。
我将讨论…
• 我所了解的美国的健康保险 • 美国健康保险机构运用健康管理的情 况
健康管理怎么控制开支
控制开支手段
出现临床症状（疾病） 指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 指导改掉不健康习惯 早期发现病变早期干预 评价危险程度，减少危险 指导改掉不健康习惯 评价危险程度 减少危险 指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态
美国凯撒健康计划和医疗集团 （Kaiser Permanente）
• 起源１９３７年为水利工地，后来造船工厂和钢铁 公司提供的职业医疗健康服务，通过按人头预收费 提供全面医疗和健康服务和管理。强调健康和安全。 • 医疗卫生服务/健康管理模式：强调预防和健康维护， 早期发现和早期治疗。 • 现在美国最大的健康维护组织(HMO)，为十七州的八 百万成员提供优质健康和疾病管理服务。
美国蓝十字Βιβλιοθήκη Baidu蓝盾
• 蓝十字和蓝盾起源于美国大萧条期间。通过管理计划 提供医院服务和基本医疗服务。实质上是疾病管理， 起因是为了保证病人来源。 • 后来目的成了更好地管理医疗卫生资源，不断地完善 医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量的可承受的 医疗服务。 • 现在是全美最大的健康利益（福利）提供者，为九千 两百多万人提供疾病和健康管理服务。
高危险状态（早期病理改变）
中危险状态
低危险状态
健康管理的基本策略
健康管理需求
出现临床症状（疾病） 指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 减少对健康的损害
基本策略
生活方式管理 疾病管理 残疾管理 灾难性病伤管理
高危险状态（早期病理改变）
指导改掉不健康习惯 早期发现病变早期干预 评价危险程度，减少危险 指导改掉不健康习惯 评价危险程度 减少危险 指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态 生活方式 管理 需求管理
健康保险采用管理式医疗服务
• 为的是控制服务滥用和医疗开支 • 控制手段包括： –服务使用管理 –为医生提供各种经济激励机制 –早期发现病人 –病人和病人家属教育 –自我保健 –推广大健康模式（ＷＥＬＬＮＥＳＳ） –医疗失误和报假帐
１９７３年联邦健康维护组织法
• 为了控制政府ＭＥＤＩＣＡＲＥ的开支 而设计的。 • “预付”改为“健康维护”。 • 政府提供创建基金和贷款，为州限制松 绑，２５个员工以上的雇主要允许员工 选看病后报销的保险还是预付的保险。 • 健康维护组织（ＨＭＯ）大量出现
ＨＭＯ五种模式
• １９８８年以后，传统先看病后报销和管理 式医疗服务（预付保险计划）已经没有太大 区别。 • 有ＨＭＯ，ＰＰＯ，ＥＰＯ等类型。
指导和建议 配合行为改变建议和准则
生活方式管理（1）
• 生活方式管理使用对健康或预防有益的行为 塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习 惯以减少健康风险因素。 • 主要关注健康个体的生活方式/行为可能带 来什么健康风险，这些行为和风险将影响他 们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的 结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样 的行动。调动个体对自己健康的责任心，生 活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选 择。
健康行为改变策略 教育：改变知识、态 度和行为 干预技术
确定教育的目的（认知、情感、 精神运动）(Bloom 1956) 阐明预期的结果和测量效益的标 准（Elder et al. 1994） 开发教育方案： ² 促进对健康的理解 ² 提高对症状评估和自我管理的能力 选择适当的激励策略并且开发 干预措施以支持激励： ² 正强化作用 ² 负强化作用 ² 反馈易化 ² 惩罚 ² 反馈消化response cost ² 消除extinction （Elder et al. 1994） 应用技术训练方法，包括六个 组成步骤： ² 教育 ² 建模 ² 实践 ² 回馈 ² 强化 ² 家庭作业 （Elder et al. 1994） 社会营销和健康交流的组成性 活动 设计方案计划以处理大量有健 康行为改变需求的人们 （Elder et al. 1994）
中危险状态
低危险状态
健康管理策略分类
生活方式管理 需求管理 疾病管理 灾难性病伤管理 残疾管理 综合人群健康管理
不同健康管理人员及其作用
种类 医生 护士 工作场所
办公室 医院 诊所 办公室 医院 诊所 远程 患者家 办公室 医院 诊所 远程 患者家 办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地 办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
生活方式管理（2）
• 生活方式管理通过采取行动降低健康风险和 促进健康行为以预防疾病和伤害。 • 生活方式管理策略可以是各种体群健康管理 的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行 为改变的干预技术。 • 四类促进健康行为改变的干预措施： –1. 教育 –2. 激励 –3. 训练 –4. 市场营销
四类促进健康行为改变的干预措施
作用
提供健康服务 配合治疗 临床照料 指导和建议 在医生办公室、医院和诊所提供健 康服务服务 上门健康服务服务 指导和建议 配合社会和个人需求 上门服务 安排医疗服务 咨询 行为治疗
社会工作者
顾问（包括心理学家 和精神病治疗师） 健康教育人员
指导和建议 配合行为改变建议和准则
营养学家
办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
我所了解的美国的健康保险 及其运用健康管理的情况
我将讨论…
• 我所了解的美国的健康保险 • 美国健康保险机构运用健康管理的情 况
我将讨论…
• 我所了解的美国的健康保险 • 美国健康保险机构运用健康管理的情 况
美国的健康保险和管理式服务
• 健康保险(Health Insurance)在美国的历 史不长。 • １９２９年德州贝勒医院为１５００名教 师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的 诞生。 • １９３９年加州等地的医学界创建了蓝盾 健康保险计划。 • 受到医学会的强烈反对，许多州立法限制 预付保险。
我将讨论…
• 我所了解的美国的健康保险 • 美国健康保险机构运用健康管理的情 况
健康管理怎么控制开支
控制开支手段
出现临床症状（疾病） 指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 指导改掉不健康习惯 早期发现病变早期干预 评价危险程度，减少危险 指导改掉不健康习惯 评价危险程度 减少危险 指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态
美国凯撒健康计划和医疗集团 （Kaiser Permanente）
• 起源１９３７年为水利工地，后来造船工厂和钢铁 公司提供的职业医疗健康服务，通过按人头预收费 提供全面医疗和健康服务和管理。强调健康和安全。 • 医疗卫生服务/健康管理模式：强调预防和健康维护， 早期发现和早期治疗。 • 现在美国最大的健康维护组织(HMO)，为十七州的八 百万成员提供优质健康和疾病管理服务。
美国蓝十字Βιβλιοθήκη Baidu蓝盾
• 蓝十字和蓝盾起源于美国大萧条期间。通过管理计划 提供医院服务和基本医疗服务。实质上是疾病管理， 起因是为了保证病人来源。 • 后来目的成了更好地管理医疗卫生资源，不断地完善 医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量的可承受的 医疗服务。 • 现在是全美最大的健康利益（福利）提供者，为九千 两百多万人提供疾病和健康管理服务。
高危险状态（早期病理改变）
中危险状态
低危险状态
健康管理的基本策略
健康管理需求
出现临床症状（疾病） 指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 减少对健康的损害
基本策略
生活方式管理 疾病管理 残疾管理 灾难性病伤管理
高危险状态（早期病理改变）
指导改掉不健康习惯 早期发现病变早期干预 评价危险程度，减少危险 指导改掉不健康习惯 评价危险程度 减少危险 指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态 生活方式 管理 需求管理