类癌、不典型类癌
胃癌的病理
癌与肉瘤的区别
组织来源 发病率
大体特点
癌
上皮组织
肉
瘤
间叶组织
较常见，约为肉瘤的九倍， 较少见，大多见于青少年 多见于40岁后的成人
质较硬、色灰白、较干燥 质软、色灰红、湿润、鱼肉状
组织学 特点
网状纤维 染色 转移
形成癌巢，实质与间质分 界清楚
癌细胞间多无网状纤维
多经淋巴道转移
肉瘤细胞弥漫分布，实质与间质 分界不清楚，间质内血管丰富， 结蒂组织少 瘤细胞间多有网状纤维
2.2.2 腺鳞癌：同一肿瘤中有腺癌与鳞癌 两种成分，二者所占的比例相近应与腺 癌中出现小灶性鳞化——腺棘皮癌相区 别。
2.2.3 类癌：为一种发生于粘膜下的具有 神经内分泌分化特征的肿瘤。瘤灶一般 较小，境界清楚，镜下多呈小腺管，小 梁状，或实性巢样结构，核较小，较一 致，胞浆较少。分裂相较少见，一般无 坏死，电镜检查，可见胞浆内含有高密 度核心的内分泌颗粒，可分泌5-羟色胺， ACHT等。
1.1.2. 溃疡型癌。又可分为两个亚型:
A局限溃疡型; B溃疡浸润型
A局限溃疡型(相当于Borrmann II型):表现为凹 陷溃疡，溃疡直径较大，常大于2cm，底部， 凹凸不平，有污秽白苔，易出血，边缘不规则， 明显隆起，呈围堤状，皱壁突然中断，向溃疡 集中，伸展性差，尖端呈锯齿状或虫噬状，周 围粘膜无明显浸润改变。
2.1.3 低分化腺癌：癌细胞大部分呈巢团 排列或条状或单个细胞散在，不形成明 显管腔，部分区域仅可见形成腺管的倾 向，可以确认是腺上皮来源的肿瘤。细 胞异型性明显。
2.1.4 粘液腺癌：产生大量粘液的腺癌， 肉眼可见到粘液或组织呈胶冻状，镜下 均有粘液池形成，癌细胞飘浮其中，有 的呈腺样，有的排成条索状，也有单个 散在，该种结构多见于粘膜下层，在粘 膜层多呈管状腺癌结构。
肺癌分类简介【治疗】
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4、浸润性腺癌分类以癌细胞的主要生长方 式命名，其分型包括： 附壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主伴粘液形成
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5、浸润性腺癌的变异型 浸润性粘液腺癌（原粘液型BAC） 胶样型 胎儿型（高级别和低级别） 肠型
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6、在进展期的NSCLC患者，应尽可能确 定其为鳞癌或腺癌。原因如下：
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2011年，IASLC/ATS/ERS公布了国 际肺腺癌多学科分类。
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肺腺癌最新病理观点
1、不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和混 合型腺癌的术语。
2、对于手术切除的肺腺癌标本，增加原位 腺癌（AIS）及微小浸润腺癌（MIA）的 术语。
3、印戒细胞癌和透明细胞癌在新分类中已 被取消。
腺癌的亚型
腺癌混合亚型 腺泡样腺癌 乳头状腺癌 细支气管肺泡癌
实性腺癌伴有粘液产 生
胎儿性腺癌 粘液性（胶样）癌 粘液性囊腺癌 印戒细胞腺癌 透明细胞腺癌
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2004年WHO分类在肺腺癌方面已不能充 分反映肿瘤分子生物学、病理学和影像 学的进展，也不能满足临床治疗和预测 预后的需要。
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粘液表皮样癌
在形态上与涎腺同名的肿瘤相同 占肺肿瘤的比例<1% 大多数发生于中央气道的支气管腺 影像学显示为起源于支气管内界限清楚、 椭圆形或分叶状肿块。
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粘液表皮样癌
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腺样囊性癌
在形态上与涎腺同名的肿瘤相同 占肺肿瘤的比例<1%
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肺类癌的诊断与鉴别诊断
肺类癌的诊断与鉴别诊断肺原发性类癌(pulmonary carcinoid，肺类癌)是一种原发于肺内的少见低度恶性的肺神经内分泌癌，来源于支气管上皮细胞，也可以来源于 Kulchitsky 细胞、神经内皮细胞戒多向分化的支气管内皮干细胞，在病理上主要根据细胞有丝分裂活性以及坏死区域增多分为典型类癌和非典型类癌。
按部位分为中央型类癌和周围型类癌，多数文献认为中央型类癌要比周围型类癌多见。
其临床及影像学表现多样，缺乏特异性，与其它肺内肿瘤鉴别较难，易误诊为肺癌。
鉴于此，笔者先把园内有病理结果的 30 例肺类癌病例链接贴友的精彩分析，结合文献，初步归纳，旨在从影像上进一步提高对该病的认识，提高本病的影像诊断及鉴别诊断能力，减少误诊。
类癌是好发于消化道的一种神经内分泌肿瘤，发生在肺部较少见，据文献统计肺类癌发病率仅占肺部肿瘤疾病的1%-2%，发病年龄大多在 40 岁以上。
高少收集的园内 30 例肺类癌病例，男 13 例，女 17 例，与文献报道男女发病均等基本相符。
病患年龄大部(约占80%)超过 40 岁，只有 6 例在 32 岁以下，最小 13 岁，最大 75 岁，年龄跨度较大，平均 49 岁，与文献报道相符。
肺类癌临床表现多样，缺乏特异性，主要症状可有胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，也可无症状体检时偶然发现。
另外，由于嗜银细胞具有内分泌功能，可出现类癌综合征，表现为皮肤阵发性潮红、腹泻及哮喘发作样呼吸困难。
临床根据类癌的生物学行为分为分化较好的典型类癌和有侵袭性的不典型类癌，其中不典型类癌具有淋巴道与血道转移等特点，患者的局部淋巴结转移率可达到40%-48%，远处转移达到20%，转移至肝脏、肾上腺、骨骼、颅脑及皮肤等处常见，WHO 将它归为低度恶性肿瘤。
典型类癌则少有此特点，一般局限于支气管壁内。
肺类癌病理上分为典型类癌和不典型类癌，其中典型类癌占大多数，不典型类癌仅占11%-24%，有文献报道类癌和未分化小细胞肺癌均来自支气管黏膜上皮的 Kultchitsky 细胞(又称嗜银细胞)，这些细胞具有内分泌功能，根据组织学分 3 级:K 细胞 I 型，即典型类癌，K 细胞 II 型，即非典型类癌，K 细胞 III 型，即小细胞肺癌，从组织学上将类癌与SCLC 联系，表明同属一个家族，但恶性程度逐渐增高。
神经内分泌癌
乔布斯死于神经内分泌肿瘤而非胰腺癌近日，苹果公司创始人之一乔布斯去世的原因成为媒体关注的焦点，不少媒体都宣称乔布斯因患胰腺癌去世。
事实上，从美国媒体公布的调查结果显示，乔布斯所患的是神经内分泌肿瘤〔NET〕，只是恰好位于胰腺的胰岛细胞上，并非胰腺癌。
乔布斯生前也曾指出：“胰腺癌患者的剩余的生命通常很短，非常幸运的是，我患的不是胰腺癌。
〞果壳网安康朝九晚五编辑支倩解释说，神经内分泌肿瘤来源于人体神经系统中的内分泌细胞，是内分泌细胞与神经细胞的“混血儿〞。
神经内分泌细胞存在于人体的肺、胃肠道等多个器官中，执行着特殊的功能，譬如调节通过肺的气流与血液、控制食物通过消化道的速度。
哈佛医学院网站上将神经内分泌肿瘤分为类癌和胰腺内分泌肿瘤，支倩解释，乔布斯所患的是神经内分泌肿瘤中胰腺内分泌肿瘤中的一种，胰岛细胞瘤，也称胰岛瘤，表现为低血糖病症，间歇性的精神混乱、多汗、虚弱、恶心，NET跟胰腺癌有不同的病程和预后。
天津医科大学肿瘤医院儿童肿瘤科主任、主任医师张广超说，胰岛细胞肿瘤是神经内分泌肿瘤，而胰腺癌是消化系统的腺癌。
胰岛细胞是散于胰腺中分泌激素如胰岛素、胰高血糖素、生长激素、抑制激素，它的功能是调节人的血糖，如果胰岛细胞炎性，分泌胰岛素异常，会出现低血糖病症。
而胰腺癌中的腺体主要分泌液体，通过消化液来参与消化、分解食物等。
神经内分泌肿瘤的病灶不一定是在胰岛细胞，像肾上腺皮质、脑垂体等其他器官都有可能发生癌变，它们统称为神经内分泌肿瘤，总发生率较高，但是发生在胰腺的相对数量不多，但成人、儿童都有可能成为患者。
张广超说，胰岛细胞肿瘤可能是恶性的，也可能是良性的，两者在病理构造上并无多大区别，但在临床病症上，局部在胰腺的肿瘤是良性的，可通过手术切除解决；但如果是有转移的、多发的、晚期的，就很难治愈。
神经内分泌细胞动物体内某些特化的神经细胞〔构造上属于神经系统而非内分泌系统〕能分泌一些生物活性物质，经血液循环或通过局部扩散调节其他器官的功能；这些生物活性物质叫做神经激素；合成和分泌神经激素的那神经内分泌些神经细胞叫做神经内分泌细胞。
肺癌的大体分型
肺癌的大体分型一·主要分型从肉眼形态上，根据肿瘤发生的部位，肿瘤的大体类型分为中央型、周围型、弥漫型和胸膜型，其中以前三者多见，胸膜型较少见。
1·中央型肺癌(center type)根据肿瘤的形态和生长方式，中央型早期又分为两个亚型：管内型：此类型肺癌肿瘤沿支气管粘膜蔓延，致使支气管粘膜增厚，支气管壁虽有浸润，但仍保持完整。
肿瘤局限在支气管内，突向管腔，呈颗粒状、乳头状或呈息肉状。
纤支镜的广泛应用，极大提高了这类早期病变的诊断率。
管壁浸润性：发生癌肿部位的支气管壁增厚明显，癌组织不但破坏支气管壁，而且浸润周围肺组织，但不侵及肺门等处的淋巴结。
肿瘤切面上可清楚显示支气管，病变范围常小于2cm。
2·周围型肺癌(peripheral type)根据肿瘤体积大小，周围型肺癌分为球形和块型。
球型：体积一般较小，最大径小于3cm，与周围肺组织分界清楚，与支气管无特定关系，肿物边缘有时呈分叶状。
块型：体积较球型大，最大径可超过3cm，与周围肺组织分界不清，肿物形状不规则，亦可见程度不同的坏死。
3·弥漫型肺癌(diffuse type)弥漫型肺癌多发生于细支气管或肺泡，可累及两肺。
肿瘤占据大叶的大部分或整个大叶，弥漫浸润，故又称为肺炎型（pneumonictype）本型大多数属于细支气管肺泡细胞癌，病变发展较慢，临床上应与肺间质纤维化或间质性肺炎相鉴别。
4·胸膜型肺癌（pleural type）原发瘤可能起源于细支气管，广泛浸润胸膜，引起脏层和壁层胸膜广泛粘连、融合，受累胸膜可厚达1~2cm。
本型多数为低分化腺癌。
在肺癌中央型、周围型、弥漫型和胸膜型中，以前两者多见，弥漫型少见，胸膜型最为罕见。
二·其他类型1·肺瘢痕癌（cicatricial carcinoma）继发于肺瘢痕的基础上，多发生与肺尖部。
肿物一般较小，直径小于3cm，质硬，切面灰白，与周围肺组织分界不清，病灶多杂有炭尘。
肺不典型类癌术后肝转移内科治疗1_例
1 病例资料患者主因“左肺不典型类癌根治性切除术后5年，发现肝转移1个月”入院。
该患者2013年7月因突发胸背部疼痛，当地医院急诊计算机体层摄影（computed tomography ，CT ）检查发现左肺下叶结节。
后就诊于我院，于2013年8月全身麻醉下行胸腔镜左肺下叶切除术，术后病理检查结果：肉眼见肺内肿物大小1.7cm ×0.8cm ×0.5cm ；左肺下叶肿物为肺不典型类癌，偶见核分裂象，未见坏死；肿瘤未累及叶、段支气管及脏层胸膜，支气管切缘未见癌细胞，周围肺组织未见明显病变；淋巴结未见转移性癌（0/20）（肺内淋巴结0/8，9区淋巴结0/1，7区淋巴结0/5，11区淋巴结0/4，5区淋巴结0/2）。
免疫组织化学染色结果：细胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）（++），CD56（+++），嗜铬粒蛋白A （chromogranin A ，CgA ）（+++），Napsin-A （－），突触素（Syn ）（+++），甲状腺转录因子1（thyroidtranscription factor 1，TTF-1）（+++），P63（－），细胞角蛋白34β12（cytokeratin 34β12，CK34β12）（－），Ki-67（5％~15％+）。
pTNM 分期：pT 1N 0。
后定期复查未见肿瘤复发。
2017年8月复查肿瘤标志物显示胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasing peptide ，proGRP ）水平明显升高（患者口述）。
2017年8月全身正电子发射计算机体层显像（positron emission tomography and computed tomography ，PET/CT ）检查未见肿瘤复发征象。
2018年7月胸腹盆CT 检查显示：左肺上叶可见类结节影，最大径约0.5cm ；肝内见弥漫、多发、低密度结节灶，部分呈融合状，转移可能性大。
肺神经内分泌肿瘤病理诊断共识要点
・标准与规范・ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５８０７．２０１７．０１．００３通信作者：林冬梅，北京大学肿瘤医院病理科，１００１４２；Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｎｄｍ２＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ肺神经内分泌肿瘤病理诊断共识肺神经内分泌肿瘤病理诊断共识专家组 肺神经内分泌肿瘤（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅｔｕｍｏｒｓ）是具有形态学、免疫组织化学、超微结构和分子病理等特征的一组肿瘤，包括类癌、不典型类癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌４个肿瘤亚型和特发性弥散性神经内分泌细胞增生（一种癌前病变），肺神经内分泌肿瘤占所有肺肿瘤的１５％～２０％。
２０１５版ＷＨＯ肺肿瘤分类除了将大细胞神经内分泌癌从原来的大细胞癌亚型归入神经内分泌肿瘤亚型以外，各类型的诊断标准与１９９９版、２００４版的国际分类没有大的变化。
与胃肠胰神经内分泌肿瘤（ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｐａｎｃｒｅａｔｉｃｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅｎｅｏｐｌａｓｍ）不尽相同，肺神经内分泌肿瘤在肿瘤命名原则、临床特征、生物学行为、诊断标准及临床分期、治疗等诸多方面有其独特之处。
鉴于目前国内在肺神经内分泌肿瘤方面所面临的问题和诊治现状，为规范我国肺神经内分泌肿瘤病理诊断，２０１６年１月在北京召开了“中国肺神经内分泌肿瘤病理诊断专家共识研讨会”。
与会专家以病理专家为主，协同临床治疗领域专家一起，结合最新版ＷＨＯ肺癌分类，针对其中４种肿瘤类型，讨论肺神经内分泌肿瘤诊治原则及研究进展，包括目前国际分类中尚存在的问题以及临床应用困惑，本着求同存异的原则，共同撰写此共识以满足临床病理规范诊治需求。
一、命名肺神经内分泌肿瘤首次被报道于１９２６年，由Ｂａｒｎａｒｄ［１］描述为“纵隔燕麦样肉瘤”，实为肺“燕麦细胞癌”。
１９３７年，Ｈａｍｐｅｒｌ［２］发现所谓“支气管腺瘤”与已经报道的胃肠类癌相似，故此同样命名为“类癌”，并将此两类肿瘤列入１９６７年首版ＷＨＯ肺癌分类中［３］。
肺类癌、不典型类癌诊治进展
肺类癌概述
起源于支气管粘膜上皮及粘膜下腺体中的 Kultschitsky 细胞( 库尔吉茨基细胞 )
占原发肺肿瘤1- 2％ 低度恶性 中心型多见 局部淋巴结转移率约5％ 远处转移罕见 预后好：术后10年生存率70％
肺非典型类癌概述
约占所有类癌的10% 多数是周围型（50%-100%) 有吸烟史（83-94%） 容易发生在男性（2：1）和中老年人群（50-60岁） 生物学行为介于类癌与小细胞未分化癌之间 淋巴结转移率约大于50％ 5年生存率：40-75%
发于肺） 分为两组，18 周单药 bevacizumab or PEG
interferon 结果bevacizumab组; 21（22）例PR或SD ,干扰
素组16（21）SD 全组PFS 63 周.
RAD001
依维莫司是西罗莫司（sirolimus，又称雷帕霉素，即 rapamycin）的衍生物
1． 类癌 2． 不典型类癌 3． 小细胞癌（小细胞神经内 分泌癌）
4． 大细胞神经内分泌癌 5． 巨细胞神经内分泌癌 6． 不能分类的神经内分泌癌 Ⅲ、来自细支气管Clara细胞和Ⅱ 型肺泡细胞的癌-细支气管肺泡癌， 具有不同的分化特征
1． Clara细胞型 2． Ⅱ型肺泡细胞型 3． 黏液细胞型 4． 混合型 Ⅳ、其它
iniprol（Cy66）：也能抑制激肽释放酶。可用100万u静 脉注入，必要时可加大剂量。
苯氧苄胺（phenoxybenza mine）：酚苄明，予10～ 30mg/d。可抑制激肽释放酶的释放
其他药物的应用
抗组织类药物：在少数组织胺升高者有助于控制潮红。 皮质类固醇：可予强的松15～40mg/d，对伴有类癌综合征
肺门或肺门周围肿物，可以单独存在或伴有远端 肺不张
肺癌的分类及病理学
肺癌的分类以与病理学一、肺癌的临床大体分型（一）肺癌分为周围型肺癌与中心型肺癌。
肺癌可发生于两肺的任何肺叶，但右肺多于左肺，上叶多于下叶，中叶最少，上叶前段最多。
1.中心型肺癌（20%~40%）（1）发生于主支气管、叶支气管，即段支气管开口近肺门侧者称中心型肺癌。
（2）以鳞癌或小细胞癌多见。
（3）生长在气管或其分叉处的为气管癌；中心型肺癌早期，瘤体很小时局限于气管内者为管内型；以浸润管壁为主时称管壁浸润型；以浸润管壁外为主，并与管壁外转移淋巴结融合者称为腔外型。
（4）中心型肺癌之肿瘤发展至局部晚期时，肿瘤原发灶与其转移的肺门与（或）、淋巴结融合并将肺门血管包裹其中，形成大块，则成为肺门巨块型肺癌。
2.周围型肺癌（60%~80%）（1）发生于段支气管开口以远的支气管或肺泡的肺癌称周围型肺癌。
（2）以腺癌或肺泡细胞癌多见。
（3）弥漫型肺癌：肺癌发生于细支气管或肺泡，常常累与双侧，亦可发生于单侧，散在的数不清的球状病灶分布于整个肺野称为弥漫型肺癌。
此型应注意与粟粒性肺结核、肺平滑肌瘤病、肺淋巴管癌、肺真菌感染、肺多发小脓肿相鉴别。
（4）肺炎型肺癌：胸片与CT显示整个大叶性肺炎的浸润型改变，但发热、寒战、周围血象白血球升高的中毒症状均不严重、不典型。
纤维支气管镜也可能无特殊发现，纵膈淋巴结常无明显转移，故术前诊断很为难。
术中发现叶裂完好处病灶界限清楚，叶裂发育不良处病变界限也不清楚，应切除部分健康肺组织。
病人能耐受时应考虑全肺切除术，此型称为肺炎型肺癌，病理诊断常为细支气管肺泡癌。
（5）纵膈型肺癌：病灶起源于贴近纵膈处的肺组织边缘，原发灶不太大，却与纵膈胸膜粘连并浸润纵膈胸膜，且转移至纵膈淋巴结，继而融合成团，常引起纵膈内血管或心包或椎体受侵。
一些病人以上腔静脉受压为第一临床表现，但病变并无远隔转移，手术切除后部分病人可获得长期存活，此型称为纵膈型肺癌。
（6）胸膜型肺癌：当周围型肺癌病灶起源于肺组织边缘，原发灶不大，很难确认，甚至胸片和CT仅显示为胸膜下的纤维条索增厚。
类癌及类癌综合征
类癌及类癌综合征【概述】类癌（carcinoid）又称类癌瘤（carcinoid tumor），是一组发生于胃肠道和其他器官嗜铬细胞的新生物，其临床、组织化学和生化特征可因其发生部位不同而异。
此种肿瘤能分泌5-羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等，称为类癌综合征（carcinoid syndrome）。
【诊断】类癌瘤缺乏特殊征象，诊断颇为困难。
临床上往往被忽略或误诊为阑尾炎、克隆病、肠癌等疾病。
当类癌瘤出现类癌综合征时，诊断较易。
典型者表现为皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘、右心瓣膜病变和肝肿大等。
血清5-HT含量增加和尿中5-HIAA排出增多，对诊断有意义，如超过261.5～523μmol/24h，诊断即可成立。
肿瘤的组织学检查可获得确诊。
类癌的原发部位以及有否转移，需要根据病情选择以下检查：①消化道内镜检查及活检；②支气管镜检查可确定位于支气管的类癌；③选择性血管造影对肠道类癌有帮助；④B超或CT检查可了解类癌肝转移情况；⑤直肠指诊和直肠镜检查有助于直肠类癌的诊断。
【治疗措施】（一）手术治疗手术切除原发病灶是最有效的治疗方法。
早期手术效果尤好，但是即使发生转移，切除大的原发病灶也能减轻和消除症状。
阑尾类癌瘤转移少见，一般认为仅作单纯阑尾切除即已足够。
当肉眼下有明显转移，肿瘤直径超过2cm者方考虑作扩大根治手术。
小肠类癌恶变率高，应积极作根治术。
小的无症状性直肠类癌可作局部切除。
Orloff报告，直径超过1cm的直肠类癌易播散到区域淋巴结，而直径小于1cm者，病变一般不超过粘膜下层，认为根治性手术只限于直径超过2cm，侵犯肌层或局部切除后复发者。
胃、十二指肠类癌瘤，如果直径小于1cm者，可作局部切除。
如超过1cm者应作部分胃切除和网膜切除。
十二指肠第二、三段类癌瘤可能需要作胰十二指肠切除，但此手术的死亡率甚高，应慎重掌握。
当有肝脏转移灶时，最好的姑息治疗是肝叶切除或转移瘤切除。
结肠类癌(结肠嗜铬细胞瘤,结肠嗜银细胞瘤,结肠无功能性神经内分泌肿瘤)
结肠类癌（结肠嗜铬细胞瘤，结肠嗜银细胞瘤，结肠无功能性神经内分泌肿瘤）【病因】(一)发病原因目前没有相关内容描述。
(二)发病机制1.病理生理在结肠类癌中68%位于右半结肠，其中盲肠占50%。
右半结肠与阑尾、空回肠同起源于中肠，其类癌细胞类型65%属亲银性(a rgentaffin)，35%属嗜银性(argyrophil)。
亲银和嗜银细胞区别是：前者分泌5-HT，而嗜银细胞则分泌另一些功能性的活性物质。
因而源于中肠的右半结肠类癌在病程晚期或伴有肝转移时可产生类癌综合征，这是由于类癌亲银细胞的5-HT分泌量超过了机体对之降解能力所致，此时血5-HT水平高于正常，在体内5-HT被分解后，24h尿5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)量也随之增高。
源于后肠的左半结肠和直肠类癌细胞系非亲银性，不分泌5-HT，故晚期直肠类癌即使伴有肝转移也不产生类癌综合征。
(1)组织学起源：结肠类癌的组织发生，多数学者认为来自内胚层的Kulchitsky细胞。
按Williams和Sandler分法，结肠类癌归属于来源于后肠的亚群。
随着结肠类癌报道逐年增多，其发生部位似乎也超出了内胚层上皮的分布部位，加之瘤细胞胞质内的神经内分泌颗粒存在，以及部分瘤细胞能产生具有功能性的5-羟色胺(这种物质与正常中枢神经系统的神经递质5-羟色胺的功能无异)，因此近期的资料更支持结肠类癌起源于神经内胚层，属神经内分泌肿瘤。
(2)肉眼形态：结肠类癌多位于黏膜深部，呈球形或扁豆形，向肠腔呈结节状或息肉状突起，广基无蒂，少数有蒂形成。
体积较小，直径一般在1.5cm以下，偶见大于数厘米者。
瘤体质较硬，边界清楚，表面有正常黏膜覆盖，少数可出现溃疡，形成脐凹样外观。
切面呈灰黄色或白色，界线清楚。
部分病例仅表现为黏膜下局限性增厚，或呈广基息肉状向肠腔隆起。
结肠类癌可见多发，肿瘤表面覆盖的黏膜一般完好，黏膜溃疡或出血较腺癌少见。
直肠类癌多发现象少见，其瘤体直径常小于1cm，可活动，大于1cm肿瘤常突入肠腔形成蕈状肿物，伴溃疡，偶尔发生肠管狭窄，以结节状和息肉状多见。
肺神经内分泌癌的CT诊断与鉴别诊断
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5
类癌
类癌亦称典型类癌，是好发于消化道的一 种神经内分泌肿瘤，在肺部较少见，据文 献统计支气管肺类癌发病率仅约占原发性 肺癌的1% -2%，因为其具有侵润性生长， 以及淋巴道血行转移。此癌可看作为分化 好的、低度恶性神经内分泌癌。根据发生 部位的不同，可分为3种类型。
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6
类癌—中央型类癌
升高，肿块SUV 最大值约19.3
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59
男，56岁，咳嗽、咳痰2月余
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60
男，68岁，右侧胸痛待查
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男，45岁，体检发现
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62
鉴别诊断
1.各型肺神经内分泌癌的鉴别诊断 各病理类型的肺神经内分泌癌之间鉴别困难， 只有小细胞肺癌特殊，由于小细胞肺癌恶 性程度最高，当肺内肿块较小时已伴明显 广泛的纵隔和肺门淋巴结肿大，这一点对 诊断小细胞肺癌意义重大。
米花状钙化，部分病变内具有脂肪密度， CT增强扫描无明显强化。
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68
平扫29～38Hu
CT值－1～－23Hu
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鉴别诊断
②肺硬化性血管瘤
病变边界清，密度均匀，增强后明显强化 以及肺动脉为主征，表现为病灶近肺门端的 肺动脉管径与健侧相同位置肺动脉比较明显 增粗。
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小细胞神经内分泌癌
光镜下细胞小(细胞直径<3个淋巴细胞大小）， 无器官样结构。
电镜下癌细胞内仅见少数神经内分泌颗粒，且较 小，直径50-- 240nm,细胞器稀少。
免疫组化检查癌细胞神经内分泌标记NSE, CgA,Syn可呈阳性表达
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新版肺肿瘤分类解读
簇状生长，缺乏纤维血管轴心 “漂浮”在肺泡腔内 常有血管和间质侵犯
浸润性黏液型腺癌
柱状细胞和杯状细胞组成 常不表达TTF1、NapsinA 非黏液成分大于10%诊断混合
胶样癌
细胞外黏液及黏液湖形成 组化表达CK7、CK20 局 灶 表 达 或 弱 表 达 TTF1 ， NapsinA,CK7
浸润性结构可为腺泡状、乳头状、微乳头状和/或 实性生长。肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞的肺间质 内。
有淋巴管、血管或胸膜侵犯 ，肺泡内肿瘤细胞， 或有肿瘤性坏死时，不再诊断MIA
多灶浸润时，可采用浸润性病灶的百分比之和乘 以肿瘤的最大直径，如值≤5 mm,仍可诊断MIA
黏液型MIA强调病灶的界限一定要干净，邻近的 肺实质内无播散结节
八、涎腺型肿瘤
上皮肌上皮 癌
腺样囊性癌
粘液表皮样 癌
九、其他
肺腺瘤
肺泡样腺瘤、乳头状腺瘤、黏液性囊腺瘤、黏液腺腺瘤 硬化性肺细胞瘤（原来的硬化性血管瘤）
肺PEComa样肿瘤
淋巴管肌瘤病、PEComa（透明细胞瘤）、上述两者之间有重叠的弥 漫性增生
取消肺静脉肉瘤、肺动脉肉瘤
新添肺动脉内膜肉瘤、EWSR1-CREB1异位的肺黏液样肉瘤和肌上皮肿瘤/ 肌上皮癌
新版肺肿瘤分类解读
背景
随着分子生物学技术的发展、相应靶向药物的应用以及肺癌个性化治疗的理念的提出，肺
癌新分类融入了更多遗传学的信息，注重免疫组化和分子诊断在分类的重要性
采纳2011年国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）
公布的肺腺癌国际多学科分类
在神经内分泌肿瘤及良性肿瘤方面也做了一定的变更
大细胞癌伴有神 经内分泌形态， 但神经内分泌指 标阴性，建议诊 断大细胞癌伴神 经内分泌形态， 归入大细胞癌。
胸腺神经内分泌肿瘤病理分型鉴别诊断
八、低分化的神经内分泌癌
WHO胸腺神经内分泌肿瘤的病理分型及鉴别诊断
WHO胸腺神经内分泌肿瘤的病理分型及鉴别诊断
1
小细胞癌（SCC）
小细胞癌（SCC）为一种高级别、由小细胞构成、胞质很少、界限不清，细胞形态与肺的小细胞癌不可区
别。
大细胞神经内分泌癌（LCNEC）
2 大细胞神经内分泌癌（LCNEC）为一种高级别的、由显示神经内泌特点的大细胞组成的胸腺肿瘤。在电镜 下可见神经内分泌颗粒，免疫组化染色显示神经内分泌标记阳性。 按照身体其它部位神经内分泌癌的诊断标准，胸腺典型的和不典型的类癌为分化好的胸腺神经内分泌癌。 胸腺类癌多数为不典型类癌。 以往文献报道胸腺类癌比支气管类癌患者的预后差。而近年来研究结果则表明胸腺不典型类癌比肺类癌预 后好，其5年和10年存活率分别为84%和75%，而肺的不典型类癌为56%和35%。胸腺SCC和LCNEC为胸 腺分化差的内分泌癌。
பைடு நூலகம்
五、临床特点
WHO胸腺神经内分泌肿瘤的病理分型及鉴别诊断
胸腺神经内分泌癌发生于前纵隔，有个案报道其可发生于在甲状腺旁的异位胸腺。大部分分化差的胸腺 1 神经内分泌癌和约50%的分化好的神经内分泌癌可以有局部症状，如胸痛、咳嗽、呼吸困难或上腔静脉
综合征等。
患者发生类癌综合症者非常少见（<1%）。17%-30%的成年人和大于50%的儿童胸腺类癌由于肿瘤细胞 2 分泌ACTH伴有柯兴综合征。胸腺小细胞癌极少引起柯兴综合征。
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类癌综合征
类癌综合征（carcinoid syndrome）好发于胃肠道的类癌 （嗜银细胞瘤）引起的以发作性皮肤潮红和腹泻为主要临 床表现的综合征
血清素（5-羟色胺）对周围血管和肺血管均有直接收缩作 用，对支气管也有强烈收缩作用，对胃肠道节前迷走神经 和神经节细胞有刺激作用，使胃肠道蠕动增强，分泌增多
这种肿瘤以往误认为是良性肿瘤，现已确认是恶性肿瘤， 但生长缓慢，病程一般为10～15年，即使已有转移，病人 仍能存活较长时间，故沿用类癌这一名词
生物学行为
类癌是一种少见的神经内分泌癌 起源于嗜银细胞(Kultschitzky细胞，K细胞)。K细胞最初被
认为起源于胚胎的神经嵴，但近年来研究发现它可能来源于 内胚层或具有多潜能分化的支气管上皮干细胞 类癌可发生于几乎身体各个部位，而这与K细胞的广泛分布 相关 类癌综合征系由于血清素和多种血管活性物质，使肺动脉和 心内膜下纤维组织增生，约半数病例伴有右心瓣膜病变，心 内膜和腱索可发生纤维增厚，引起肺动脉瓣狭窄，三尖瓣闭 锁不全等。左心内膜下弹性纤维内层有局灶性或弥漫性纤维 增生，尤以支气管类癌发生左心、肺动脉、三尖瓣、主动脉 瓣纤维化更为多见
noznam：可分解5-HT，常用2.5g静脉注射。
激肽释放酶抑制剂
抑肽酶（trasylol）：屈来赛多，可抑制激肽释放酶，作 用最快最强，可使血中缓激肽迅速破坏，低血压得以缓解。 常用2.5～12.5万u静脉注射，24小时内可用250万u
6氨基己酸（6-amino caproic acid）：能对抗激肽释 放酶。先以5g静脉滴入，继以1g/hr维持
类癌的定义
类癌（carcinoid）又称类癌瘤（carcinoid tumor）， 是一组发生于胃肠道和其他器官嗜银细胞的新生物，其临 床、组织化学和生化特征可因其发生部位不同而异。此种 肿瘤能分泌5-羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物 学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部 病变等，称为类癌综合征（carcinoid syndrome）。
WHO肺癌的组织学类型
Ⅰ 鳞状细胞癌 变型：梭形细胞癌
Ⅱ 腺癌 1． 支气管源性 a、腺泡型 b、乳头状型 2． 细支气管腺泡性 3． 有黏液形成的实性癌
Ⅲ 小细胞癌 1． 雀麦细胞型 2． 中间细胞型 3． 混合型
Ⅳ 大细胞癌 1． 透明细胞癌 2． 巨细胞癌
Ⅴ 腺鳞癌 Ⅵ 类癌 Ⅶ 其它
肺癌分化表型分类
1． Clara细胞型 2． Ⅱ型肺泡细胞型 3． 黏液细胞型 4． 混合型 Ⅳ、其它
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肺类癌概述
起源于支气管粘膜上皮及粘膜下腺体中的 Kultschitsky 细胞( 库尔吉茨基细胞 )
占原发肺肿瘤1- 2％ 低度恶性 中心型多见 局部淋巴结转移率约5％ 远处转移罕见 预后好：术后10年生存率70％
肺类癌、不典型类癌诊治进展
胸部肿瘤内科 安彤同
历史背景
Theodor Langhans (1839 –1915) 在1867年首次描述类 癌的组织学特征。
Otto Lubarsch (1860 –1933) 在1888最早报道两例尸检 发现回肠类癌。
在1907, Siegfried Obendorfer (1876 –1944), 德国病理 学家首次定义类癌为一种特殊的肿瘤类型 ，生物学行为 像良性肿瘤而镜下诊断为癌。
血清素合成抑制剂
对氨苯基丙氨酸（Parachlorophenylanine）能抑制色胺 酸羟化酶的活力，阻断血清素的合成，剂量每日2～4g， 分4次口服。使腹泻完全缓解，并可减轻皮肤潮红的发作。
5-氟色氨酸（5-Flurotryptophan），作用与前者相似， 但副作用少。剂量600mg，分3次口服，6～8周时尿内5HIAA明显减少。
肺非典型类癌概述
约占所有类癌的10% 多数是周围型（50%-100%) 有吸烟史（83-94%） 容易发生在男性（2：1）和中老年人群（50-60岁） 生物学行为介于类癌与小细胞未分化癌之间 淋巴结转移率约大于50％ 5年生存率：40-75%
肺类癌病理及免疫组化
大体：息肉样肿物，切面实性，灰黄色 镜下表现：细胞小，形态一致，核圆或椭
生长抑素制剂 善得定（Sandostatin）：近年文献报告善 得定能有效控制类癌综合征的症状，并使肿瘤缩小。每次 250μg，皮下注射，每日2～3次，可使皮肤潮红及腹泻在 短时内迅速控制，血清素迅速下降，具有较好的姑息疗效
预后
总体预后较好 5年生存率（YSR）78-95%，10-YSR 77-90% 典型优于不典型 不典型类癌5-YSR 40-60%，10-YSR 31-60% 无论病理类型，术后存在淋巴结转移5-YSR 37-
iniprol（Cy66）：也能抑制激肽释放酶。可用100万u静 脉注入，必要时可加大剂量。
苯氧苄胺（phenoxybenza mine）：酚苄明，予10～ 30mg/d。可抑制激肽释放酶的释放
其他药物的应用
抗组织类药物：在少数组织胺升高者有助于控制潮红。 皮质类固醇：可予强的松15～40mg/d，对伴有类癌综合征
在1948, Rapport 和同事分离出5-羟色胺，最初认为是血 清中的血管活性物质。
1952年，Rapport发现 5-羟色胺来源于Kulchitsky细胞。 1953年, Lembeck 在回肠类癌中发现5-羟色胺 ，且发现
其与类癌综合症有关。
The Oncologist 2008;13:1255–1269
肺类癌术后辅助化疗
无指南规定
不典型类癌： 无随机研究，但应该接受术后辅化
肺类癌（转移性）治疗-系统治疗
治疗方法 化疗 干扰素 放射性同位素 生长抑素 肝栓塞
肺类癌化疗
适用于不可切除的或转移性的肺类癌 阿霉素（adriamycin）或5-Fu均各有20%左右的有效率。
肿物为圆形或卵圆形，可以发生在任何肺叶 肿物的边缘光滑，可伴有切迹或分叶 少数情况下可表现为多小叶性肿块，薄壁空洞，
以及无明显肿块的肺不张。
Case 1（胸片）
Case 1
Case 1
Case 2
Case 2
Case 2
诊断方法
气管镜：75%可见，易出血 经支气管针吸活检：粘膜下肿物 经皮肺穿刺：标本少 PET：类癌阳性率低，易漏诊
肺类癌临床表现
25%无症状 与支气管阻塞有关症状：咳嗽、血痰、反
复发作的阻塞性肺炎、喘鸣、胸痛、呼吸 困难 类癌综合症：肝转移者常见 副癌综合症：皮质醇增多症、抗利尿激素 分泌过多等 转移：消瘦、乏力、
肺类癌（典型/非典型） 放射影像学特点
肺门或肺门周围肿物，可以单独存在或伴有远端 肺不张
缓激肽有强烈的扩血管作用，有些类癌瘤尤其是胃类癌可 产生大量的缓激肽、组胺等血管活性物质而引起皮肤潮红。 循环中血清素增高还可引起心内膜纤维化
神经内分泌肿瘤分布
胃肠道神经内分泌癌 肺神经内分泌癌 胸腺 皮肤 喉 前列腺
卵巢、睾丸 宫颈 膀胱 其他部位 混合性
Bevacizumab
处于2期临床研究（与干扰素合用） 该研究入组 了44 例转移性类癌患者（只有4例原
发于肺） 分为两组，18 周单药 bevacizumab or PEG
链脲霉素（streptozotocin）与5-Fu的联合应用，可取得 33%的有效率。中数有效维持期为7个月 其他药物：顺铂、依托泊苷、伊立替康、IFO、NVB 回顾性研究结果： EP方案（8例），2/8例类癌 缓解6-8 月，1/8例不典型类癌 稳定7个月 链脲霉素+5FU：1/7例稳定8个月 肺类癌（典型/不典型）化疗疗效劣于其它部位神经内分 泌肿瘤 interferon-α+octreotide：4/27例中位缓解期达15个月
（1） 透明细胞癌 （2） 巨细胞癌
Ⅱ、来自神经内分泌细胞 (Kultschitsky‘s cell)的癌——具 有神经内分泌分化特征，有的伴 有鳞状分化
1． 类癌 2． 不典型类癌 3． 小细胞癌（小细胞神经内 分泌癌）
4． 大细胞神经内分泌癌 5． 巨细胞神经内分泌癌 6． 不能分类的神经内分泌癌 Ⅲ、来自细支气管Clara细胞和Ⅱ 型肺泡细胞的癌-细支气管肺泡癌， 具有不同的分化特征
80%，10-YSR 22-80% 对于无淋巴结、远处转移者，是否合并类癌综合
症或副癌综合症不影响预后 晚期患者5-YSR 22%
转移性类癌的治疗原则
手术减瘤 生物治疗：干扰素、生长抑素类似物 系统化疗：顺铂、链脲霉素
（Streptozotocin）
The Oncologist 2008;13:1255–1269
类癌治疗的进展
The Oncologist 2008;13:1255–1269
生长抑素治疗
虽然长效生长抑素可以改善类癌症状，但是影像 学上的肿瘤缓解却少见（4%)
Aparacio 报道生长抑素治疗使近60%患者的肿瘤 稳定时间超过11个月
治疗中位缓解期12个月
The Oncologist 2008;13:1255–1269
甲基多巴及盐酸4-脱氧吡哆醇（4-Deoxy-pyridoxine HCl）抑制5-羟色胺的脱羟作用，从而阻断血清素的合成， 对缓解腹痛、腹泻有一定效果，尤其对胃的类癌综合征所 致的症状，剂量每次250～500mg，3～4次/日。但对产生 血清素的多数类癌无效，其副作用易产生血压下降
血清素拮抗剂
者有明显效果
甲哌氯丙嗪（prochlorperazine）：丙氯拉嗪， 10mg每 日3～4次，偶有助于控制潮红。酚噻嗪（phenothiazine） 对缓解前肠型类癌内分泌症状，有一定疗效。