2022血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南(全文)
成人原发免疫性血小板疾病诊断与治疗中国指南(2023版)
成人原发免疫性血小板疾病诊断与治疗中
国指南(2023版)
该指南旨在为成人原发免疫性血小板疾病的诊断和治疗提供指导。
以下为该指南的要点：
诊断原则：
- 了解病史和临床表现，包括过去的出血症状和替代治疗史。
- 进行全面的身体检查，包括血小板计数和相关实验室检查。
- 排除其他引起血小板减少的原因，如感染、药物反应等。
血小板计数及定义：
- 临床诊断血小板计数应低于150 × 10^9/L。
- 以血小板自动计数仪测得的结果为准。
诊断标准：
- 定位到骨髓活检。
- 在其他引起血小板减少的因素排除后，需满足以下条件：血小板计数低于100 × 10^9/L，骨髓巨核细胞正常或增多，无明显的骨髓纤维化。
治疗原则：
- 针对不同类型的原发免疫性血小板疾病，采用个体化治疗方案。
- 对于无出血症状的患者，根据血小板计数和骨髓巨核细胞情况，进行观察和监测，避免过度治疗。
- 必要时使用免疫抑制剂和激素治疗，以及其他辅助治疗手段。
该指南提供了详细的诊断和治疗步骤，旨在帮助临床医生正确
识别和治疗成人原发免疫性血小板疾病。
请注意，以上内容摘自2023年版《成人原发免疫性血小板疾
病诊断与治疗中国指南》，具体内容可能因指南版本更新而有所改变，请确保查阅最新版本指南以获取准确信息。
参考文献：
- 中国血液学会. (2023). 成人原发免疫性血小板疾病诊断与治疗中国指南(2023版). 上海：上海科学技术出版社.。
2022版肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南解读(全文)
2022版肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南解读（全文）“肿瘤治疗所致血小板减少症(Chemotherapy-Induced Thrombocytopenia，CTIT)是指抗肿瘤治疗包括放化疗、免疫治疗、靶向治疗等在内的多种肿瘤治疗手段对骨髓产生抑制所用，尤其是对巨核细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低于正常值的一种最常见的肿瘤治疗并发症，是临床常见的血液学毒性反应，可导致患者不能耐受肿瘤治疗，从而出现治疗推迟或治疗剂量减弱、终止等情况，是肿瘤治疗中不得不面临的难题。
”1. 诊断和分级首先，诊断标准主要有以下：❶外周血血小板计数<100×10⁹/L；❷发病前应有确切的应用某种能引起血小板减少的化疗药物或肿瘤靶向、免疫等治疗药物，且停药后血小板减少所致症状与体征逐渐减轻或血小板计数恢复正常；❸排除其他导致血小板减少症的原因，特别是排除所患基础病变和合并症，如再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、免疫性血小板减少症脾功能亢进和骨髓肿瘤细胞浸润等；❹排除使用能够引起血小板减少的非抗肿瘤（包括化疗、靶向、免疫治疗等）药物，如磺胺类药物等；❺排除以乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）抗凝剂所致的假性血小板减少症；❻患者伴或不伴出血倾向，如皮肤出血点、瘀斑或原因不明的鼻出血等表现，甚至出现严重的器官组织出血；❼重新使用同样抗肿瘤药物后血小板减少症再次出现。
在诊断CTIT 时，因肿瘤患者情况复杂，还需与以下情况鉴别：1. EDTA 相关假性血小板减少症；2. 骨髓转移癌；3. 弥散性血管内凝血；4. 脾功能亢进；5. 原发免疫性血小板减少症；6. 感染所致血小板减少；7. 药物相关的血小板减少症。
诊断CTIT 后，可根据血小板减少程度分为以下5 级：1 级：75×109/L ≤PLT＜100×109/L2 级：50×109/L ≤PLT＜75×109/L3 级：25×109/L ≤PLT＜50×109/L4 级：PLT＜25×109/L5 级：因血小板减少发生严重不良反应导致的死亡。
血栓性血小板减少性紫癜的诊断与治疗
血栓性血小板减少性紫癜的诊断与治疗血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）是一种严重的弥散性血栓性微血管病，它以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少，以及微血栓形成造成器官损害为特征。
好发于10-39岁，男女比约1:2，预后差，不及时有效治疗死亡率达90%，国外报道发病率1/100万，近年来随着对该病认识的深入，诊断率提高，继发于其他疾病和药物的患者增多，发病率约5/100万。
目前认为主要发病机制为血管性血友病因子金属蛋白酶（a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type 1 repeats, member 13, ADAMTS13）基因突变或相应自身抗体产生，导致ADAMTS13 活性缺乏或降低，超大分子血管性血友病因子（ultralarge vWF, UL-vWF）不能被剪切，聚集的UL-vWF促进血小板黏附聚集，在微血管内形成血小板血栓，导致血小板消耗性减少，微血管病性溶血性贫血，受累组织器官损伤或功能障碍。
1 TTP 的诊断1.1 TTP 的临床表现TTP 经典“五联征”为发热、血小板减少、溶血性贫血、神经系统症状以及肾功能损害，但研究显示符合“五联征”的患者不足10%。
几乎所有TTP患者都有严重的血小板减少及以破碎红细胞为特征的溶血性贫血，以及皮肤黏膜出血症状。
相关的器官血栓栓塞或缺血多表现为神经系统症状，如头痛，甚至抽搐等；肾损害表现为蛋白尿和（或）血尿，有报道显示仅10%-27%严重的TTP出现急性肾功能损害。
约50%还出现其他表现，如细菌感染、自身免疫性疾病（如SLE、抗磷脂综合征等）、妊娠、药物（如环孢霉素、氯吡格雷等）、肿瘤及器官移植等。
TTP根据发病机制，分为遗传性和获得性两种，遗传性TTP是ADAMTS13基因突变导致其活性降低或缺乏所致；获得性TTP根据有无原发病分为特发性和继发性，特发性TTP的临床类型，多因体内抗ADAMTS13自身抗体（主要是IgG）导致ADAMTS13活性缺乏或降低；继发性TTP多为因感染、自身免疫性疾病、妊娠、药物及肿瘤等因素而引发。
特发性血小板减少性紫癜血液病诊疗指南
特发性血小板减少性紫癜血液病诊疗指南特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一组因外周血小板减少而导致皮肤、黏膜或内脏出血的疾病,临床约占出血性疾病总数的30％特发性者在血小板减少性紫癜中发病率最高。
【临床表现】1．急性型半数以上发生于儿童。
80％以上，发病前有病毒感染病史。
全身皮肤淤点、紫癜、淤斑，可有血泡及血肿形成。
鼻衄、龈血多见。
BPC<20×109／L，可有内脏出血，严重可有颅内出血危及生命。
2．慢性型起病隐袭，多为皮肤、黏膜出血，大出血少见，长期出血可有缺铁性贫血的表现。
【实验室检查】1．血小板急性型血小板多低于20×109／L，慢性型常在50×109／L左右。
2．骨髓象：急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核明显增多，巨核细胞成熟障碍，有血小板形成的巨核细胞明显减少。
3．血小板功能一般正常，血小板生存时间明显缩短。
4．PAIgGs及PAC3水平升高。
【诊断要点】1．诊断标准(1)多次化验血小板<100×109／L。
(2)脾脏不大或仅轻度增大。
(3)骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。
(4)以下5条中应具备1条①强的松治疗有效；②切脾治疗有效；③PAlgG增高；④PAC3增高；⑤血小板寿命测定缩短。
(5)除外继发性血小板减少症。
2．分型(1)急性ITP①临床起病急，一般发病前1～3周多有感染史，常见儿童，多呈自限性，治愈后至少6个月内不复发。
②血小板数明显减少，常低于20×109／L，血小板寿命显著缩短。
(2)慢性lTP①临床起病多缓慢，多见于青壮年女性，病程长，多迁延不愈。
②血小板减少程度不一，多为(30～80)×109／L。
【鉴别诊断】1．Evans综合征：是ITP伴自身免疫性溶血性贫血，抗人球蛋白(Coombs)试验阳性。
2．药物或其他疾病所致的免疫性血小板减少症：发病前有服药史或有原发病，特别是自身免疫病如约有1／3的系统性红斑狼疮患者发生ITP。
血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识(2012年版)
・标准与讨论・
血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗
中国专家共识（２０１２年版）
中华医学会血液学分会血栓与止血学组
一、概述 血栓性血小板减少性紫癜（ｒＩＴｌｌＰ）为一组微ｍ管ｍ栓出 血综合征，其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血 小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。１ＴｒＰ的主要 发病机制涉及血管性血友病因子（ＶｗＦ）裂解蛋白酶 （ＡＤＡＭＴＳｌ３）活性缺乏、血管内皮细胞ＶｗＦ异常释放、血小 板异常活化等方面。 ｒＩＴｌｌＰ分为遗传性和获得性两种，后者根据有无原发病分 为特发性和继发性。遗传性ＴＴＰ系ＡＤＡＭＴＳｌ３基因突变导 致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因 素作用下发病。特发性ｒＩＴＩ’Ｐ多因患者体内存在抗 ＡＤＡＭＴＳｌ３自身抗体（抑制物），导致ＡＤＡＭＴＳｌ３活性降低或 缺乏，是主要的临床类型。继发性ＴＴＰ系因感染、药物、肿 瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等因素引发，发病机制 复杂，预后不佳。 二、临床表现 １．出血：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出 血。 ２．微血管病性溶血性贫血：多为轻中度贫血，可伴黄疸， 反复发作者可有脾肿大。 ３．神经精神症状：表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视 力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作 性、多变性为特点。 ４．肾脏损害：可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及 肌酐升高。严重者可发生急性肾功能衰竭。 ５．发热。 三、实验室检查 １．血常规检查：不同程度贫血，外周血涂片可见异形红 细胞及碎片（＞１％），网织红细胞计数大多增高；血小板计数 显著降低，半数以上患者ＰＬＴ＜２０×１０９／Ｌ。 ２．血液生化检查：血清游离血红蛋白和间接胆红素升 高，血清结合珠蛋白下降，血清乳酸脱氢酶明显升高，尿胆原 阳性。血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌钙蛋白Ｔ水平升 高者见于心肌受损。
2024年特发性血小板减少性紫癜临床路径表单
2024年特发性血小板减少性紫癜临床路径表单特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种以自体抗体导致的慢性血小板减少和血小板功能障碍为特征的自身免疫性疾病。
这种疾病在临床上表现为皮肤和黏膜出血症状，可能伴有全身性疾病，如内出血、过度月经、齿龈出血等，也可能是无症状的。
本文将介绍2024年特发性血小板减少性紫癜的临床路径表单内容，以帮助医生更好地进行诊断和治疗。
一、病史采集1. 症状出现时间：询问患者症状出现的具体时间，对于发病时间较短的患者，还需要详细了解患者发病前是否有过感染或疫苗接种等情况。
2. 出血情况：询问患者是否有持续性或反复发作的皮肤淤血、鼻出血、牙龈出血、月经过多等出血症状。
3. 全身症状：询问患者是否有乏力、易疲劳、食欲不振等全身不适症状。
4. 过敏史：了解患者是否有药物过敏或其他过敏史。
二、体格检查1. 皮肤与筛动脉检查：观察皮肤是否出现淤血、淤点、紫癜等病变；检查小动脉出血点是否显著增多。
2. 肝脾触诊：检查肝脾是否肿大。
3. 黏膜检查：观察口腔、鼻腔、眼结膜等黏膜是否出血。
4. 心肺听诊：检查心肺听诊是否有异常体征。
三、实验室检查1. 血常规：检查血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。
2. 凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）以及纤维蛋白原含量等。
3. 自身抗体检测：检查抗血小板自身抗体IgG和IgM的水平。
4. 骨髓穿刺：对于特发性血小板减少性紫癜患者，骨髓穿刺检查是诊断的关键，可观察到骨髓小血管周围有多个血小板免疫沉积。
四、其他特殊检查1．血小板功能检查：包括血小板聚集功能、血小板释放功能和血小板附着功能等指标。
2. 免疫学检查：包括抗核抗体（ANA）、抗ds-DNA抗体、抗平滑肌抗体（SMA）等。
五、诊断标准特发性血小板减少性紫癜的诊断依据通常根据以下标准：1. 血小板计数低于100×10^9/L；2. 无明显骨髓增生异常、红细胞减少或白细胞减少的异常；3. 没有其他可处理的出血病因；4. 骨髓穿刺示血小板增生状况正常或轻度减少。
特发性或原发性血小板减少性紫癜的诊断及治疗
原发性血小板减少性紫癜的诊断及治疗（）【概述】特发性或原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是临床所见血小板减少最常见的原因之一。
长期以来，特发性血小板减少性紫癜(ITP)被认为是一种原因不明的血小板减少所致的出血性疾病，因而称之为免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP后来发现ITP 患者体内存在有识别自身血小板抗原的自身抗体，自身抗体与血小板抗原的结合导致血小板寿命缩短、破坏增加和血小板数量减少，说明本病是一种与免疫反应相关的出血性疾病。
临床上ITP 患者可以呈现严重血小板减少和急性淤斑等出血症状，也可以表现为无任何症状和体征的轻、中度血小板减少。
根据患者的病程在6 个月以内或是6 个月以上可将本病划分为急性型和慢性型，两型在发病年龄、病因和发病机制及预后方面都有所不同。
【病因】多数ITP 患者的病因未明。
急性患者发病前1 周常有上呼吸道感染等诱发因素，如病毒、细菌感染或预防接种史。
而慢性ITP 患者常起病隐匿、病因不清，但并发病毒或细菌感染时血小板减少和出血症状加重。
【临床表现】临床上常根据患者的病程将ITP 划分为急性型和慢性型。
病程在6 个月以内者称为急性型，在 6 个月以上者称为慢性型。
有些急性ITP 可能转为慢性型。
急性ITP 一般起病急骤，出现全身性皮肤、黏膜出血。
起病时常首先出现肢体皮肤淤斑。
病情严重者部分淤斑可融合成片或形成血疱。
口腔黏膜也常发生出血或血疱，也常出现牙龈和鼻腔黏膜出血。
少数患者有消化道和泌尿道出血或视网膜出血。
轻型病例一般仅见皮肤散在淤点和淤斑。
急性ITP 多有自限性，80%～90%的患者在病后半年内恢复，其中多数在3 周内好转。
少数患者病程迁延而转为慢性ITP。
慢性ITP 约30%～40%患者在诊断时无任何症状。
一般起病缓慢或隐袭，常表现为不同程度的皮肤与黏膜出血，出血症状常呈持续性或反复发作。
诊断与鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜的方法与原则
诊断与鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜的方法与原则特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种常见的自身免疫性血液疾病，其特点是血小板数量减少导致出血症状。
诊断与鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜的方法与原则是确定疾病的诊断和排除其他引起血小板减少的原因。
本文将介绍诊断和鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜的方法和原则。
一、病史和临床表现的分析首先，医生应详细了解患者的病史信息，包括既往病史、用药史、输血史等。
特发性血小板减少性紫癜的患者多为女性，常见于青壮年，临床表现为皮肤和黏膜出血，如紫癜、瘀斑、鼻出血、月经过多等。
除此之外，还应对患者进行全面的体格检查。
二、血小板计数和外周血涂片检查血小板计数是诊断特发性血小板减少性紫癜的关键步骤。
正常成年人的血小板计数一般在150×10^9/L以上，而特发性血小板减少性紫癜的患者血小板计数通常低于100×10^9/L。
此外，外周血涂片检查有助于发现血小板形态异常和并发症，如破碎红细胞和肝脾肿大。
三、骨髓活检骨髓活检是确诊特发性血小板减少性紫癜的重要手段。
此检查可以评估血小板生成和释放情况，同时排除其他疾病，如骨髓增生异常综合征。
骨髓活检结果显示骨髓内巨核细胞正常或增多，但检查并不是必需的，特别是对于临床表现典型的患者。
四、免疫学检查免疫学检查可以帮助鉴别特发性血小板减少性紫癜和其他自身免疫疾病之间的关联。
常用的免疫学检查包括抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗血小板抗体的检测。
特发性血小板减少性紫癜的患者通常抗血小板抗体阳性。
五、排除其他原因特发性血小板减少性紫癜是一种排除性诊断，需要排除其他引起血小板减少的疾病，如药物反应、感染、肝病、骨髓增生异常综合征等。
对于疑似特发性血小板减少性紫癜的患者，还应进行相关的实验室检查和影像学检查，以排除其他疾病。
六、肝脾功能评估肝脾功能评估有助于了解特发性血小板减少性紫癜患者的肝脾功能是否正常。
紫癜病免疫性血小板减少性紫癜中医临床路径
紫癜病（免疫性血小板减少性紫癜）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为免疫性血小板减少性紫癜的患者。
一、紫癜病（免疫性血小板减少性紫癜）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为紫癜病（TCD 编码：BNP150）。
西医诊断：第一诊断为免疫性（ICD-10 编码：D69.402）。
血小板减少性紫癜（ITP）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语——疾病。
部分》（GB/T 16751.1－1997）（2）西医诊断标准：参照《血液病诊断及疗效标准》第三版（张之南、沈悌主编，科学出版社，2007 年）。
2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组紫癜病（免疫性血小板减少性紫癜）诊疗方案”。
紫癜病（免疫性血小板减少性紫癜）临床常见证候：血热妄行证气不摄血证阴虚火旺证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组紫癜病（免疫性血小板减少性。
紫癜）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T111-2008）1．诊断明确，第一诊断为紫癜病（免疫性血小板减少性紫癜）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21 天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合紫癜病（TCD 编码：B NP150）和免疫性血小板减少性紫癜（ICD-10 编码:D69.402）的患者。
2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3.难治性I TP 和重症I TP 患者不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规+血细胞形态学、尿常规、便常规+隐血（2）骨髓细胞学（3）肝功能、肾功能、电解质（4）凝血功能（5）自身免疫系统疾病筛查（6）胸部X线片、心电图、腹部超声2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨髓活检、染色体检查、相关病原体检查、血小板膜抗原特异性自身抗体检测、血小板生成素水平测定等。
最新：血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南解读主要内容
最新：血栓性血小板减少性紫痛诊断与治疗中国指南解读主要内容血栓性血小板减少性紫瘢(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP )是由于血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13 )活性缺乏引起广泛微血管血栓形成，导致微血管内溶血、消耗性血小板减少，心脑肾等脏器功能障碍的一种少见的血栓性微血管病。
自2012年《血栓性血小板减少性紫瘢诊断与治疗中国专家共识》公布以来,TTP的实验室检测、临床诊断、治疗方案的选择都有了明显的变化。
因此中华医学会血液学分会血栓与止血学组经过讨论，发布了《血栓性血小板减少性紫瘢诊断与治疗中国指南( 2022版)》(简称指南X在本文中,笔者针对指南中重要的更新部分作详细解读。
一、TTP的实验室检查目前虽有多种ADAMTS13活性检测方法，但缺乏标准化［1］,且易受样本条件等因素影响，对可疑结果需重复送检。
指南纳入了ADAMTS13-IgG 抗体测定、基因检测、继发性TTP病因筛查和TTP患者重要器官功能的评估。
其中首次提出了采用ELlSA法检测的ADAMTSI3-IgG抗体测定。
ADAMTS13的抗体分为两类，一类是抑制性抗体，与ADAMTS13结合后影响ADAMTS13的活性；另一类是非抑制性抗体，结合ADAMTS13 后，加速ADAMTS13在血浆中的清除。
ADAMTS13抗体绝大部分是IgG 型，少部分是IgA和IgM型［2］。
IgG抗体阳性对于ADAMTS13抑制物阴性的免疫性TTP ( iTTP )患者具有重要诊断价值。
ADAMTS13基因纯合突变或双重杂合突变可确诊遗传性TTP （ eTTP \对于ADAMTS13抑制物和ADAMTS13基因测序均阴性的患者,更倾向诊断iTTP o在诊断iTTP的同时，需要筛查感染、自身免疫性疾病等诱发因素[3,4],故指南还纳入了乙型肝炎病毒（HBV X丙型肝炎病毒（HCV \人类免疫缺陷病毒（HIV ）血清学检查，甲状腺功能，抗核抗体谱，狼疮抗凝物，抗磷脂抗体等检查项目。
2020版：成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(完整版)
2020版：成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（完整版）第一部分成人原发免疫性血小板减少症一、概述原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia, ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。
目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2~10）/10万[1,2]，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。
该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。
老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。
部分患者有乏力、焦虑表现。
ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足[3]。
中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于2009、2011、2012、2016年对"成人ITP诊治的中国专家共识"进行了4次更新[4,5,6,7]，2018年发布了中国成人ITP治疗指南[8]。
ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新[9,10]。
结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南（2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。
二、诊断要点ITP的诊断仍基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。
除详细询问病史及细致体检外，其余诊断要点包括：1．至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。
2．脾脏一般不增大。
3．骨髓检查：ITP患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍[11]。
4．须排除其他继发性血小板减少症：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、各种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物所致血小板减少；同种免疫性血小板减少；妊娠期血小板减少；先天性血小板减少及假性血小板减少[12]。
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(完整版)
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(完整版)一、概述原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，成人的年发病率为5~10/10万，育龄期女性发病率高于同年龄组男性，60岁以上老年人是该病的高发群体。
临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者可发生内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄增长而增加。
部分患者仅有血小板减少而没有出血症状。
部分患者有明显的乏力症状[1,2,3,4]。
该病主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。
阻止血小板过度破坏和促进血小板生成是ITP现代治疗不可或缺的重要方面[1,2,3,4]。
二、诊断要点ITP的诊断是临床排除性诊断[1,2,3,4]，其诊断要点如下：1．至少2次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常。
2．脾脏一般不增大。
3．骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。
4．须排除其他继发性血小板减少症：如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、常见变异性免疫缺陷病(CVID)以及感染等所致的继发性血小板减少，血小板消耗性减少，药物诱导的血小板减少，同种免疫性血小板减少，妊娠血小板减少，假性血小板减少以及先天性血小板减少等。
5．诊断ITP的特殊实验室检查：①血小板抗体的检测：MAIPA法和流式微球检测抗原特异性自身抗体的特异性较高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。
主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少；一线及二线治疗无效的ITP患者；药物性血小板减少；单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症等罕见的复杂疾病。
ISTH最新血栓性血小板减少性紫癜诊断指南解读
ISTH最新血栓性血小板减少性紫癜诊断指南解读国际血栓与止血协会（ISTH）近期发布了血栓性血小板减少性紫癜（TTP）诊断指南[1](电脑端点击最下方“阅读原文”可查阅免费全文)，本期做一简要翻译，帮助国内读者快速了解。
由于TTP确诊依赖于ADAMTS13活性及抑制物（抗体）检测，而这些检测目前在很多医疗机构还不能及时获得，因此该诊断指南主要考虑的问题是：对于有特定概率患上TTP的患者，采用特定的诊断路径（例如基于ADAMTS13检测可获得与否）和适当的处置，对患者重要结局（如疾病复发率和死亡率）有何影响？也就是说，该指南是以改善疑诊TTP患者总体预后为目的，基于不同的诊断条件制定处置策略。
指南提出了三个可能的诊断路径：场景A：ADAMTS13活性检测可方便获得（例如，72小时之内）；场景B：ADAMTS13检测无法获得；场景C：ADAMTS13检测可延迟获得（超过72小时，但少于7天）。
这些诊断路径仅应用于有血栓性微血管病（TMA）临床表现且疑诊TTP的患者。
其特征定义为：伴血小板减少，微血管病性溶血性贫血（例如血红蛋白、红细胞压积降低，结合珠蛋白降低，LDH升高，外周血涂片发现裂红细胞等）和肾功能相对完好。
PLASMIC评分、French评分等近些年提出的TTP临床风险评估模型可用于评估TTP验前概率，但对这些评分的效力评价不是该指南的主要任务，因此指南也没有特别推荐的评分系统。
需注意这些评分都是设计用于无并发状况（如妊娠、肿瘤、脓毒症、移植）的成年患者，因此用于评估儿科患者等人群可能不可靠。
表1 PLASMIC和French评分预测疑诊TTP患者的ADAMTS13严重缺乏可能性每项计一分（+1）；INR，国际标准化比率；MCV，平均红细胞体积；SCT，干细胞移植术；*French评分只考虑TMA患者（定义包括存在溶血和裂红细胞），且假设没有癌症、移植或弥漫性血管内凝血相关的病史或临床证据，因此这些项目是该评分系统必备的。
小儿血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗PPT
血常规检查：观察血小板计数、血红蛋 白、白细胞计数等指标
骨髓检查：观察骨髓增生程度、巨核细 胞数量和形态等
免疫学检查：观察免疫球蛋白、补体等 指标
基因检测：观察基因突变情况，如F8、 F9等基因突变
影像学检查：观察血管造影、CT、MRI 等影像学表现
临床症状：观察皮肤、黏膜、内脏等部位的出血 情况，以及发热、头痛、呕吐等全身症状
脏出血。
诊断方法：血 常规检查、骨 髓检查、免疫
学检查等。
临床表现：皮肤、 黏膜出血，如鼻出 血、牙龈出血等
血小板减少：血 小板计数低于正 常值
血栓形成：血管 内形成血栓，影 响血液流动
分型：根据病情严 重程度和临床表现， 分为轻型、中型和 重型
血小板减少：血小板计数 低于100x10^9/L
出血症状：皮肤、黏膜、 内脏出血
核素扫描：观察血管壁厚度、血流速度等
血管造影：观察血管壁厚度、血流速度等
超声心动图：观察心脏结构和功能
免疫学检查：观察免疫球蛋 白、补体等指标
骨髓检查：观察骨髓增生程 度、巨核细胞形态等指标
血常规检查：观察血小板计 数、血红蛋白水平等指标
基因检测：观察基因突变情 况，如F8基因、F9基因等
影像学检查：观察血管壁、 血管腔等病变情况
骨髓检查：观察骨髓增生 程度、巨核细胞数量等指 标
免疫学检查：观察抗血小 板抗体、抗核抗体等指标
基因检测：观察基因突变 情况，如F13A1基因突变 等
超声检查：观察血管壁厚度、血流速度等
磁共振血管造影（MRA）：观察血管壁厚度、血流速度 等
计算机断层扫描血管造影（CTA）：观察血管壁厚度、血流速 度等
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2022血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南（全文）一、概述血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）为一种少见、严重的血栓性微血管病，其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血（MAHA）、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。
TTP的发病机制主要涉及血管性血友病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）活性缺乏，也与血管内皮细胞VWF异常释放、补体异常活化、血小板异常活化等相关。
血浆中ADAMTS13活性缺乏导致内皮细胞异常释放的超大分子VWF（UL-VWF）不能及时降解，UL-VWF可自发结合血小板，导致微血管内血栓形成、微血管病性溶血，进而引起相应器官缺血、缺氧及功能障碍，引起临床症候群。
根据ADAMTS13缺乏机制不同，TTP分为遗传性TTP（cTTP，又称为Upshaw-Schulman综合征）和免疫性TTP（iTTP）。
cTTP系ADAMTS13基因突变导致血浆ADAMTS13活性缺乏，常在感染、炎症或妊娠等促发因素下发病。
cTTP呈常染色体隐性遗传，基因突变表现为纯合子型或双重杂合子型。
iTTP系因患者体内产生抗ADAMTS13自身抗体，抑制ADAMTS13活性（中和抗体）或与ADAMTS13结合形成抗原抗体复合物而加速ADAMTS13在体内清除。
iTTP多无明确原因（即原发性），也可能继发于感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等。
iTTP是最常见的临床类型，约占TTP总例数的95%；cTTP较为少见，仅占总例数的5%，但在儿童和孕妇患者中cTTP却占到25%~50%。
二、临床表现国外资料显示，TTP年发病率为2~6/百万，女性与男性之比约为2∶1，高峰发病年龄为30~50岁，但部分cTTP患者在新生儿期即可发病；多数TTP患者发病急骤、病情危重，少数患者发病隐匿、临床表现不典型；炎症、感染、妊娠等是诱发TTP常见的原因，女性cTTP 患者常在妊娠早期出现疾病发作。
TTP典型临床表现如下：①出血：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血。
②MAHA：多为轻、中度贫血，可伴黄疸。
③神经精神症状：表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，缺乏典型表现，以发作性、多变性为特点。
④肾脏损害：可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐轻度升高。
⑤发热（>37.5 ℃）。
⑥胸痛、腹痛、乏力、关节痛、肌肉痛等其他器官损伤的临床表现。
临床上完全符合TTP典型"五联征"的患者相对少见，以MAHA、血小板减少和神经精神症状为主的"三联征"为多见。
由于部分TTP患者神经精神症状不显著，建议如发现MAHA和血小板减少时，就要高度警惕TTP可能，及时进行相关实验室检查和全面临床评估。
三、实验室检查1．血常规及血涂片检查：不同程度贫血，外周血涂片可见破碎红细胞（>1%），网织红细胞比例大多增高；血小板计数显著降低（多低于20×109/L），且动态下降较显著。
2．血生化检查：主要有血胆红素升高，以间接胆红素升高为主；血清乳酸脱氢酶（LDH）明显升高；血尿素氮及肌酐不同程度升高，肌钙蛋白T水平升高见于心肌受损者。
3．血浆ADAMTS13活性及抑制物或IgG抗体测定：目前多采用FRET-VWF荧光底物测定法、残余胶原结合试验或免疫性ELISA方法测定ADAMTS13活性、ADAMTS13抑制物或IgG抗体。
TTP患者血浆ADAMTS13活性显著降低（<10%）；iTTP患者ADAMTS13活性显著降低且检出ADAMTS13抑制物或IgG抗体；cTTP患者不存在ADAMTS13抑制物或IgG抗体，基因测序有助于鉴别诊断。
血浆ADAMTS13活性及抑制物或IgG抗体测定血样尽可能在血浆置换前留取，同时注意高胆红素血症、高脂血症、游离血红蛋白升高、血浆蛋白酶可能干扰血浆ADAMTS13活性检测，在分析结果时需要注意。
4．凝血检查：活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及纤维蛋白原检测多正常，偶有纤维蛋白降解产物轻度升高。
5．溶血相关检查：红细胞直接抗人球蛋白试验阴性，但在部分继发于免疫性疾病的患者中可为阳性；血浆游离血红蛋白增加、血清结合珠蛋白下降。
6．ADAMTS13基因检测：对怀疑cTTP患者可进行ADAMTS13基因突变检测，有助于确立诊断及遗传咨询。
7．其他：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）病毒血清学检查，甲状腺功能，抗核抗体谱，狼疮抗凝物，抗磷脂抗体、颅脑CT、磁共振成像（MRI）检查及脑电图。
四、临床诊断五、1．具备TTP临床表现：常有MAHA和血小板减少，并非所有患者均具备所谓的"三联征"或"五联征"，临床上需仔细分析病情、寻找病因。
对临床评估中度或高度疑似TTP的患者应及时留取血样本送检ADAMTS13活性及抑制物或IgG抗体测定，不必等待检测结果回报即开始血浆置换和糖皮质激素治疗。
如后续检测报告血浆ADAMTS13活性<10%正常混合血浆活性，即可诊断TTP；血浆ADAMTS13活性>20%者可基本排除TTP；血浆ADAMTS13活性10%~20%并不能完全排除TTP，需根据临床判断及密切随访。
TTP诊断流程见图1。
ADAMTS13：血管性血友病因子裂解酶；iTTP：免疫性TTP；cTTP：遗传性TTP▲图1 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）诊断流程图五、治疗（一）治疗原则本病多急性发病，如不能及时治疗死亡率高。
临床上在中度或高度怀疑本病时即应尽快开始相关治疗。
iTTP首选血浆置换治疗，并酌情联合使用糖皮质激素等。
cTTP以替代治疗为主，分为按需治疗和预防治疗方法。
对高度疑似和确诊病例输注血小板应十分谨慎，血浆置换后如出现危及生命的严重出血时才考虑使用。
（二）治疗方法1．治疗性血浆置换：适用于iTTP的治疗和临床中/高度怀疑TTP的初始紧急治疗。
血浆置换采用新鲜（冰冻）血浆，血浆置换量推荐为每次2000~3000 ml 或40~60 ml/kg体重，每日1~2次，直至症状缓解、血小板计数恢复正常连续2 d后可逐渐延长血浆置换间隔直至停止。
当肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用。
血浆置换通过清除血液中ADAMTS13抑制物或IgG抗体及其他致病因素、补充缺乏的ADAMTS13而发挥作用。
患者对血浆置换的治疗反应差异较大，对连续血浆置换治疗5次仍未取得临床反应的患者不建议过早停止血浆置换，除继续相关治疗外还应积极寻找诱因（如感染等）并加以祛除。
对确无血浆置换条件者，可暂输注新鲜（冰冻）血浆每日20~40 ml/kg。
注意液体量平衡。
2．糖皮质激素：糖皮质激素可减轻炎症反应、保护器官功能、抑制自身抗体产生，主要适用于iTTP治疗。
可选用甲泼尼龙（80~120 mg/d）或地塞米松（15~20 mg/d）静脉输注，病情缓解后可过渡至泼尼松（1~2 mg·kg-1·d-1）并逐渐减量至停用。
使用糖皮质激素要考虑到其内分泌、心血管和神经精神系统的不良反应，对伴存高血压、糖尿病、精神疾病及老年患者应特别关注药物的不良反应。
3．利妥昔单抗（Rituximab）：利妥昔单抗通过选择性耗竭B淋巴细胞而降低ADAMTS13抑制物或IgG抗体滴度，有效恢复血浆ADAMTS13活性。
临床研究证实，iTTP 急性发作期使用利妥昔单抗可提升治疗有效率、降低早期死亡率、减少复发率、延长缓解期。
利妥昔单抗推荐剂量为375 mg/m2每周1次，连续应用4周。
小剂量利妥昔单抗治疗（100 mg每周1次，连用4周）效果在探索中。
建议利妥昔单抗在血浆置换后开始用药，与下次血浆置换间隔20~24 h。
4．卡普赛珠单抗（Caplacizumab）：卡普赛珠单抗可阻断VWF A1区与血小板糖蛋白GPⅠb结合作用，阻止血小板-VWF相互作用并防止小动脉和毛细血管内微血栓形成、减少终末器官损害。
卡普赛珠单抗在TTP发病早期使用可以最大获益。
但卡普赛珠单抗并不能纠正ADAMTS13缺乏，也不能清除ADAMTS13自身抗体。
卡普赛珠单抗首次10 mg静脉输注，次日起每日10 mg皮下注射，停止血浆置换后仍需持续使用30 d。
5．大剂量静脉免疫球蛋白：治疗iTPP的效果不及血浆置换，仅适用于难治性TTP患者或多次复发的病例。
6．其他免疫抑制剂：对利妥昔单抗无效或复发的iTTP患者可选用其他免疫抑制剂（硼替佐米、环孢素A等）。
硼替佐米通过阻止ADAMTS13自身抗体产生发挥治疗作用，常用剂量为1.3 mg/m2皮下注射，每疗程4次（第1、4、8、11天），1~2个疗程。
环孢素A常用剂量为3~5 mg·kg-1·d-1，根据血浆浓度调整剂量。
7．乙酰半胱氨酸：为还原型谷胱甘肽的前体，可减少多肽链之间的二硫键连接降低VWF 多聚化程度，减少组织氧化损伤。
在血浆置换后使用有一定的辅助治疗作用。
常用剂量8 g/d，缓慢静脉输注。
8．血小板输注：原则上在高度疑似TTP且尚未进行血浆置换的患者不宜进行血小板输注，因其可能会增加微血栓形成和器官损伤。
但在血浆置换后，如出现危及生命的重要器官出血时可考虑进行血小板输注。
9．预防性血浆输注：适用于cTTP患者的预防性治疗，常用新鲜冰冻血浆每次10~15 ml/kg，输注间隔根据患者血小板数变化情况而定，每1~3周1次。
反复输注需注意输血相关疾病传播风险。
10．重组人ADAMTS13：已进入Ⅲ期临床研究，尤其适合cTTP患者的预防性治疗。
11．抗血小板药物：iTTP患者病情稳定后可选用潘生丁或阿司匹林，对减少复发有一定作用。
12．支持治疗：本病累及多个器官，需要及时动态评估各器官功能，给予相应的支持治疗，保护器官功能。
（三）治疗方案及调整对临床中度或高度疑似或确诊的TTP（尤其是iTTP）患者应立即开始治疗性血浆置换联合糖皮质激素治疗，并可考虑联合卡普赛珠单抗治疗。
根据ADAMTS13活性及抑制物或IgG抗体结果调整治疗：如测定的患者血浆ADAMTS13活性<10%且伴抑制物或IgG抗体阳性，符合iTTP则继续进行上述治疗并及时给予利妥昔单抗治疗；如抑制物阴性，考虑cTTP，可停用糖皮质激素、改血浆置换为血浆输注；如患者血浆ADAMTS13活性>20%，则考虑其他诊断并改用相应治疗；血浆ADAMTS13活性10%~20%的患者需根据临床判断是否继续或停止现行治疗。
对复发的iTTP患者，除治疗性血浆置换联合糖皮质激素治疗外，如之前未用过利妥昔单抗或曾使用利妥昔单抗有效但1年后复发者，加用利妥昔单抗治疗。