广州番禺区慢防站---病毒性肺炎影像学特征

广州番禺区慢防站---病毒性肺炎影像学特征赖静文广州市番禺区慢性病防治站

概述

◆ 病毒是呼吸道感染的最常见原因。病毒性肺炎的影像学表现多种多样，并且与其他非病毒感染性和炎症性疾病的影像学表现重叠。然而，识别潜在的病毒病原体可能并不总是那么容易。有许多基于成像模式识别病毒病原体的指标，这些指标与病毒感染的发病机制有关。同一病毒家族中的病毒具有相似的肺炎发病机制，且成像模式具有可区分的特征。

◆ 病毒性肺炎的计算机断层扫描 (CT) 表现多种多样，可能受宿主免疫状态和病毒病原体潜在病理生理学的影响。

◆ 呼吸道合胞病毒显示以气道为中心的疾病模式，具有“树芽”征和支气管壁增厚。

腺病毒表现为多灶性实变或磨玻璃影（GGO），腺病毒肺炎患者比其他病毒感染或细菌感染患者更常见 GGO。

病毒性肺炎的发病机制

病毒性肺炎的CT表现与肺部病毒感染的发病机制有关。

◆ 呼吸道合胞病毒（RSV）和人类副流感病毒（HPIV）在鼻咽上皮中复制，扩散到肺部，并诱发细支气管炎并伴有小气道上皮细胞的脱落。

◆ 人类偏肺病毒（HMPV）还感染肺上皮并诱导炎症级联反应。RSV肺炎、HPIV肺炎和HMPV肺炎的CT表现相似。病毒常表现为多灶性斑片状实变伴GGO，也可见小叶中心结节伴支气管壁增厚。

◆流感病毒弥漫性侵入呼吸道上皮，导致坏死性支气管炎和弥漫性肺泡损伤，表现为实变。

◆腺病毒影响终末细支气管并引起细支气管炎，可能伴有坏死性支气管肺炎。

◆单纯疱疹病毒(HSV)在气道和肺泡中均具有致细胞病变作用；这些表现为不透明的多焦点分散空域模式和支气管周围实变的主要区域。在肺活检组织或支气管肺泡灌洗液的细胞学检查中可以观察到核内包涵体。

◆巨细胞病毒(CMV)表现出急性间质性肺炎，伴有弥漫性肺泡水肿和纤维蛋白渗出物。

病毒性肺炎的典型 CT 模式

图 1。示意图显示病毒性肺炎的典型 CT 模式。(a) 水痘-带状疱疹病毒引起的肺炎显示多灶性1-10mm界限清晰或界限不清的结节（箭头），双肺周围有晕征或斑片状GGO（箭头）。(b) 由巨细胞病毒（CMV）引起的肺炎显示双肺弥漫性斑片状GGO，伴有小叶间隔增厚（箭头）。(c) 由人类偏肺病毒（HMPV）引起的肺炎在双肺的支气管血管束上显示出多个边界不清的结节（箭头）或GGO（箭头）。这些发现与属于同一病毒科的人类副流感病毒（HPIV）肺炎相似。(d) 由甲型流感病毒引起的肺炎显示沿支气管血管束的多个不规则实变区域（箭头）和双肺弥漫性GGO（箭头）和小叶间隔增厚。(e) 鼻病毒引起的肺炎显示双肺有多个不明确的 GGO 斑片状区域（箭头）和小叶间隔增厚（箭头）。

腺病毒

◆ 腺病毒性肺炎显示双侧多灶性 GGO，图像上有斑片状实变，可能显示肺叶或节段性分布，提示支气管肺炎（图2），类似于细菌性肺炎。

◆ 过度充气和肺叶不张在婴儿和儿童中很常见。腺病毒肺炎的长期后遗症，如支气管扩张、闭塞性细支气管炎、单侧肺透亮综合征（Swyer-James-Macleod）等。

图2。一名20岁男性因腺病毒引起的肺炎，伴有发热、咳嗽和呼

吸困难。(a) 初始胸片显示左中下肺和右下肺区边界不清的斑片状实变和GGO（箭头）。（b，c）同一天在叶间支气管水平（b）和下肺静脉水平（c）获得的轴向胸部CT图像（5 mm 厚）显示边界不清的斑片状 GGO（箭头）和肺叶实变（箭头）。

疱疹病毒

◆ 下呼吸道受累有两种可能的途径：口咽感染吸入或延伸到下呼吸道系统和脓毒症患者的血行播散。

◆ HSV感染可在病理评估中显示三种形式的肺部受累：坏死性气管支气管炎、坏死性肺炎或间质性肺炎。呼吸道感染患者可出现发热、咳痰、气短、气管溃疡相关假膜引起的上气道阻塞征象。

◆ HSV肺炎通常在胸片上显示斑片状双侧实变和 GGO，伴有小叶、节段或亚节段分布（图 3a）。也可能存在网状影。CT 主要显示 GGO 的多灶节段或亚节段区域和次要的实变局灶区域。胸腔积液很常见。小叶中心结节的存在还是较大的存在是有争议的；然而，它们可能是由于病毒性肺炎本身、多发性出血性结节或并存的真菌性肺炎。在免疫功能低下和免疫功能正常的患者的 CT 表现之间没有观察到差异。

单纯疱疹病毒

图3。一名患有多发性骨髓瘤的72岁女性因HSV引起的肺炎。

(a) 初始胸片显示双肺模糊不清的弥漫性网状影（箭头）。（b，c）隆突（b）和左下肺静脉水平（c）的轴向薄层（1mm）CT图像显示弥漫性间质和小叶间隔增厚（箭头）与两肺斑片状GGO（箭头）。少量双侧胸腔积液（*）。

水痘-带状疱疹病毒

◆ 水痘-带状疱疹病毒感染（即水痘）通常是儿童的一种自限性良性疾病。但播散性水痘-带状疱疹病毒感染可导致9%～50%的死亡率，其中肺炎是最常见和最严重的并发症。淋巴瘤患者和免疫功能低下或怀孕的患者发生播散性疾病的风险增加。

◆ 水痘感染的诊断通常可以根据临床表现（皮疹、肺部症状和与水痘患者接触史）来确定。随着从最初的疾病中恢复，观察到球形结

节随机散布在整个肺实质中。组织学上，结节由外部层状纤维囊组成，包裹着透明化的胶原蛋白或坏死组织。可以看到散在的不同大小（1-10毫米）的小钙化。

◆ 水痘病毒与疱疹病毒相比表现出不同的模式。水痘-带状疱疹病毒性肺炎的胸部影像学检查结果包括多个5-10毫米的边界不清的结节，这些结节可能融合（图4a）。肺门淋巴结肿大和胸腔积液不常见，但也可能存在。皮损改善后，小肺结节通常会在一周内消失，但可能持续数周。

◆ CT通常显示1-10mm界限清楚或界限不清的结节，周围有GGO晕征、斑片状GGO以及在双肺弥散的结节合并。病灶可能钙化，清晰的散在2-3毫米高密度钙化可能持续存在。这些小的钙化结节也可见于肺结核或尘肺病等其他疾病的患者，但在水痘感染的患者中，这些钙化通常很小（2-3 mm），数量众多，界限清楚，随机分布，而不是小叶中心或在其他正常的肺中显示外淋巴分布，没有明确的纤维化或其他实质异常。据报道，在接受肺移植的患者中，纵隔淋巴结肿大和小叶间隔增厚。这些发现也随着抗病毒治疗后皮肤损伤的愈合而消失。对于活动性水痘、易感因素、肺部新出现小结节浸润的患者，应考虑和/或排除水痘-带状疱疹病毒性肺炎的诊断。

图4。一名53岁男性在患病前5个月接受了肝移植，因水痘-带状疱疹病毒(α-Herpesvirinae) 引起肺炎。（a）最初的胸片显示双肺多灶性网状结节浸润（箭头）。（b，c）同一天获得的薄层（1mm）轴向CT图像（b）和冠状重建CT图像（5mm）（c）显示多灶性边缘不清的小结节（箭头），双肺有GGO晕征。

巨细胞病毒

◆ CMV是一种常见的人类病原体，通常会在免疫功能正常的患者中引起无症状感染或轻度流感样症状。然而，由于潜伏病毒的重新激活或输注CMV 血清阳性的骨髓或血液制品，它可能导致免疫功能低下的患者发生危及生命的肺部感染。移植和长期皮质类固醇治疗是重要的危险因素。移植后早期（30-100天）是巨细胞病毒感染的关键时期，