坠床、跌倒不良事件分析

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跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
鱼骨图分析:患者跌倒-坠床不良事件
在对患者跌倒-坠床不良事件进行鱼骨图原因分析后,我
们发现以下几个主要原因:
1.监管不到位:巡视不到位、督导检查不到位,导致预防
措施落实不到位,风险管理培训未落实,安全知识宣教未落实,生活照顾不到位等。

2.安全意识差:患者本人和家庭成员对安全意识缺乏,患
者固执不要陪护,家庭原因导致无陪伴。

3.护理人员问题:护理人员重视不够,风险意识差,对病
人病情掌握不到位,防范设施不完善等。

为了解决这些问题,我们采取了以下措施:
1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

组织科室护士共同研究及考核患者跌倒防范与报告制度,每班和质控小组成员按定期组织科室护士倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

质控标准检查科室护士对分析讨论会,不断改进工作方法,提高工作效率,杜绝跌倒的发生率。

2.加强对科室护士的管理,监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。

高危病人每班监督防范措施落实到位。

加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。

3.加强宣教工作,如高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确,每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教,指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。

不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况,完善跌倒防范设施,安装病房防滑扶手和防滑垫等。

4.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。

安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。

跌倒不良事件人物环法分析

跌倒不良事件人物环法分析

跌倒不良事件人物环法分析案例分析:1、护士对跌倒坠床高风险患者识别不准确,未进行针对性宣教2、护士夜间巡视无重点,未起到巡视效果,未落实督促陪护职责3、患者及家属安全意识差,对宣教依从性差4、患者对自身能力评估错误,未及时唤醒家属陪同5、患者住院频次高,对风险宣教麻木,配合治疗心态消极跌倒预防措施:1、落实跌倒坠床危险因素评估患者入院后,护士及时对患者进行跌倒/坠床风险评估,对于有风险的患者翻床头警示标识,提醒患者及家属注意2、落实跌倒护理措施(1)创造良好的安全环境,病房的光线必须要明亮,固定床轮,使其处在制动状态之中。

床垫决不能过软,防止在翻身的时候因为滑落而坠地。

日常物品放置在患者可以拿取的位置上。

病房走廊、厕所等都有把手,夜间必须要开地灯、卫生间以及地面必须要保持干燥。

患者穿大小合适的病员服及防滑鞋。

(2)护士应提高自身识别高风险人群的能力,及时总结工作经验(3)护士对于高风险患者,要着重对陪护人员进行宣教,利用相关事例讲解,提高患者及家属预防跌倒坠床意识,进行一对一有针对性的安全宣教。

(4)针对于夜间薄弱环节,护士应再次加强患者及家属的宣教,做到反复宣教,提高患者的重视度(5)科室对于经常反复住院的患者注重心理护理,对患者进行人文关怀,及时疏导患者心理问题思考:老年人如果摔倒不可避免,那么可以选择一个“最佳”姿势老年人跌倒时常见的摔倒姿势一是屁股向后坐,这是最要命的姿势,因为它会引起腰椎粉碎性骨折和骶尾骨骨折;还有一种是一边屁股着地摔倒,这种姿势容易导致髋部骨折。

老年人,一旦发生骨折,需要长期卧床,将严重影响生活质量,甚至危及生命。

如果能在摔倒时,迅速作出正确反应,可大大降低其危害性。

摔倒的正确姿势:万一摔倒,用手撑地!相对于臀部着地或一侧身体着地,用手撑地给老人造成的伤害以及治疗的难度要小得多。

如果摔倒的时候,用手撑地,往往损伤的是腕关节,顶多导致尺骨远端或桡骨远端骨折。

这种手臂骨折在护理上不需要卧床,而且康复训练也容易做,更不会发生致命的并发症。

跌倒不良事件的原因分析与整改措施

跌倒不良事件的原因分析与整改措施

跌倒不良事件的原因分析与整改措施要因分析:1、患者及家属因素:①受年龄、疾病影响,其中3名患者年龄>65岁,3名患者有神经性疾病,四肢无力、麻木,是跌倒的高危人群;②老年人认知能力相对欠缺,对自身疾病造成的安全隐患认识不足,自主性强,对安全告知和防跌倒相关宣教依从性差,部分老年人长期受社会或家庭等多种因素的影响,病人角色淡化,过高评估自身自理能力;③部分家属协同照顾依从性差,思想上松懈,专人陪护中断等均增加了意外发生的可能性;④夜班时段陪伴家属处于睡眠状态,家属在该时间段对患者看护松懈。

2、护士因素:①跌倒发生时段主要在晚夜间、凌晨或中午时段,凌晨时段相对疲乏,中午时段较为繁忙,有巡视不到位现象,不能及时发现安全隐患;②护士对跌倒高风险患者预警不足,未进行动态评估,尤其是对自身疾病认识不足及家属陪护缺失的患者,未重点交接、未重点宣教相关知识,缺乏预见性护理;③未适时评估宣教有效率,虽然对患者及家属进行了宣教,但宣教缺乏力度,不能使患者及家属心理上引起足够重视;④部分护理人员晚夜班自律意识、防范意识和预见性均不够,心理上潜意识放松对患者的观察和巡视,导致患者夜间跌倒频率增高。

3、管理因素:①护士长对非正常班时段跌倒风险管理督查不到位,对无家属照护、陪护能力不足、依从性差的老年患者缺乏重点关注;②对护理人员防跌倒安全教育力度不够,全员安全意识薄弱,思想上松懈;③跌倒小组督查力度不够,跌倒联络员未充分发挥督导职能;④病区地面、内环境安全隐患排查不到位。

4、环境因素:①夜间病房光线相对暗淡,视物不清晰;②病区公厕有台阶,对肢体乏力者不利;③床边有障碍物、物品堆积等致通道不畅。

整改措施:1、患者入院时,详细询问病史,全面采集患者信息,认真进行跌倒危险因素和病人自理能力评估。

高风险患者按规范设置警示标识,如厕或下床活动时交待家属要协助陪同;家属暂离患者时务必要告知护士,以便护士进行重点关注。

2、强化患者及家属安全防范意识,利用晨午间护理及每次巡视病房时间,进行反复宣教,对依从性差的患者或家属,请医生共同参与宣教;同时结合实际案例,讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果,提高患者及家属对安全管理的认知。

护理不良事件原因分析及整改措施(精选)

护理不良事件原因分析及整改措施(精选)

护理不良事件原因分析及整改措施(精选)推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床,跌倒:原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视,未做到班班交接,未及时巡视,对高龄患者陪护指导不到位,患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施:护士要提高对高龄患者的重视,对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教,告知可能出现的严重后果,要求其家属24小时陪护,加强科室内的防跌倒措施,保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房,了解病人需要,给予适当的帮助。

2.用药错误、医嘱查对不到位,:原因:查对不到,未进行三查七对,简化及违反操作流程,执行医嘱存在定势干扰,存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名,注射前未询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉,执行口头医嘱。

未认真核对及书写唯一标识—手表带。

宣教不到位,操作后未认真清点物品,特检单未进行班班交接(发现特检单未预约的要查找原因,及时通知医生,并交给下一班)。

交接不到位(包括液体,治疗,肌注,特检单发放)。

护士工作分心(工作压力,家庭压力)。

措施:严格执行查对制度,交接班制度,严格遵循操作流程,执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想,发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。

责任护士要熟悉本组病人病情,告知患者所有的治疗项目,让患者参与到治疗中,能起到提醒及监督作用,认真查对及书写患者手腕标识带。

宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况),操作后要认真清点物品,特检单要班班交接,工作不分心,不把私事、情绪带到工作中。

3.非计划性拔管,药液外渗原因:各引流管固定不到位,放置宣教不到位,护士巡视不到位。

对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施,有管道病人,转运过程有疏漏,未认真查看各路管道是否通畅。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理





0
1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训;患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施,安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教,如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3)指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室:内二科
日期:2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会,不断改进工作方法,提高工作质量,杜绝跌倒的发生。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域,保障患者的安全是至关重要的。

然而,跌倒和坠床这类不良事件时有发生,给患者带来了身体和心理上的伤害。

为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因,我们采用鱼骨图分析法,从多个方面进行系统的梳理和剖析。

一、人员因素(一)患者自身1、身体状况不佳:部分患者可能存在视力、听力障碍,平衡能力差,或者患有神经系统疾病、心血管疾病等,这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。

2、认知功能下降:老年患者或患有痴呆等疾病的患者,对自身所处环境的认知和判断能力不足,容易在行动时出现失误。

3、依从性差:一些患者不遵守医护人员的嘱咐,如未使用辅助器具、擅自离床活动等。

(二)医护人员1、风险评估不足:未能准确评估患者跌倒和坠床的风险,导致预防措施不到位。

2、健康教育不到位:对患者及家属的安全教育不够详细和全面,患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。

3、巡视观察不及时:未能按时巡视病房,对患者的状态变化未能及时发现和处理。

二、环境因素(一)病房布局不合理1、物品摆放杂乱:病房内的物品摆放不整齐,通道狭窄,容易导致患者行走时绊倒。

2、光线不足:病房内的光线昏暗,影响患者的视线,增加了跌倒的可能性。

3、地面湿滑:卫生间、走廊等地的地面有水渍,未及时清理,容易导致滑倒。

(二)设施设备不完善1、床栏损坏:病床的床栏不能正常使用,无法起到防护作用。

2、呼叫系统故障:患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。

3、辅助器具不足:如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。

三、管理因素(一)制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度,对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。

2、应急预案不健全:当发生跌倒和坠床事件时,缺乏有效的应急处理方案。

(二)培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面,导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。

2、培训效果评估不到位:无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。

跌倒不良事件处置分析与改进措施

跌倒不良事件处置分析与改进措施

跌倒不良事件处置分析与改进措施一、案例回顾1 发生经过患者,女,78岁,于4月15日16:48以“腹痛”收住急诊科,平车推入病室,神志清,精神差,自诉:腹痛伴停止排气2日;医嘱予急诊外科一级护理,报病重,禁食水,心电监测,血氧饱和度监测,鼻导管吸氧3升/分,首测T:37.5℃,P:97次/分,R:21次/分,BP:154/61mmHg,SpO2:95%,予入院健康宣教;Barthel指数评定量表评分:30分,等级:重度依赖;住院患者放跌倒/坠床风险评估:90分,风险评估等级:跌倒高风险;特别交代患者家属24h 陪护,交代跌倒风险并家属签字。

4月19日拟行肠镜检查,18日晚班医嘱给予口服恒康正清1盒,告知家属患者如厕时需全程陪同,预防跌倒,家属表示理解病再次签字。

4月19日2点夜班护士(工作一年的低年资护士)接班,晚班护士未告知该患者已使用肠道准备药物,夜班护士按一级护理要求落实巡视,07:30家属外出打水,患者自行如厕,返床途中感恶心并呕吐,被呕吐物滑倒。

2 处理过程立即通知值班医生,监测生命体征,安抚患者情绪,并与家属及医生一同将患者安置在病床上,查体:皮肤完整。

在医护人员陪同下行X片放射相关检查。

X片检查结果示:股骨颈骨折,肱骨外科颈骨折。

再次向家属交代预防跌倒坠床的重要性,老年人必须24小时无缝隙陪护制度。

09:30患者感左侧肩部疼痛,请创伤外科、关节外科、脊柱外科会诊,完善肩关节CT+三维重建、双髋关节CT+三维重建,遵医嘱于17:25转入关节外科继续治疗。

二、案例点评1.护士未严格执行交接班制度,特殊用药和特殊治疗需重点交接。

2.护士缺乏专科知识储备、跌倒坠床风险的预判能力。

3.患者的自我认知能力不足,过于自信,患者及家属的依从性较差。

4.不良事件分级分类:II类事件F级损害程度II类事件(有后果事件):发生不良事件,且造成患者伤害。

F级损害程度:不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间。

坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素:针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬;病房无卫生间,夜间未开地灯。

2.护士因素:①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时;②对患者病情掌握不够,患者术前晚给清洁洗肠,入睡前口服舒乐安定2mg;③宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者及家属的重视;;
④护士责任心不强,对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估;⑤工作繁忙,未能及时巡视,协助病人。

3.患者因素:①患者起床入厕未打呼叫器,也未叫醒陪护;
②性格固执,不听从宣教。

4.家属因素:①未及时协助患者—陪护劳累入睡深
计划(Plan)
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论,分析
②加大管理力度,进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方
面知识培训学习
④加强宣教告知,对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估
及时,教会病人使用床头灯、呼叫器等,宣教到位。

(5)多加强巡视,了解病人需求,给予病人必要的协助。

2、时间:2012年3月27日至2012年3月27日
实施(Do):
1、立即组织科内护士展开讨论,针对该起不良事件进行原因分析。

2、建立完整安全管理体系,设立质量监控人员,每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查,提出问题,并记录,护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识,提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识,制定环境保护措施宣教牌
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查,进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理(Action):
0%
科室的团队精神和质量。

坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析原因分析1.管理因素:针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬;病房无卫生间,夜间未开地灯。

2.护士因素:①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时;②对患者病情掌握不够,患者术前晚给清洁洗肠,入睡前口服舒乐安定2mg;③宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者及家属的重视;;④护士责任心不强,对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估;⑤工作繁忙,未能及时巡视,协助病人。

3.患者因素:①患者起床入厕未打呼叫器,也未叫醒陪护;②性格固执,不听从宣教。

4.家属因素:①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划(Plan)1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论,分析②加大管理力度,进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知,对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时,教会病人使用床头灯、呼叫器等,宣教到位。

(5)多加强巡视,了解病人需求,给予病人必要的协助。

2、时间:2012年3月27日至2012年3月27日实施(Do):1、立即组织科内护士展开讨论,针对该起不良事件进行原因分析。

2、建立完整安全管理体系,设立质量监控人员,每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查,提出问题,并记录,护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识,提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识,制定环境保护措施宣教牌5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查,进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理(Action):0%。

护理不良事件原因分析及整改措施(共3篇)

护理不良事件原因分析及整改措施(共3篇)

护理不良事件原因分析及整改措施(共3篇)护理不良事件原因分析及整改措施(共3篇)第1篇不良事件原因分析及整改措施不良事件原因分析及整改措施1.坠床,跌倒原因坠床.跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视,未做到班班交接,未及时巡视,对高龄患者陪护指导不到位,患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施护士要提高对高龄患者的重视,对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教,告知可能出现的严重后果,要求其家属24小时陪护,加强科室内的防跌倒措施,保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房,了解病人需要,给予适当的帮助。

2.用药错误.医嘱查对不到位,原因查对不到,未进行三查七对,简化及违反操作流程,执行医嘱存在定势干扰,存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名,注射前未询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉,执行口头医嘱。

未认真核对及书写唯一标识手表带。

宣教不到位,操作后未认真清点物品,特检单未进行班班交接(发现特检单未预约的要查找原因,及时通知医生,并交给下一班)。

交接不到位(包括液体,治疗,肌注,特检单发放)。

护士工作分心(工作压力,家庭压力)。

措施严格执行查对制度,交接班制度,严格遵循操作流程,执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想,发药.换瓶.注射前均需再次询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。

责任护士要熟悉本组病人病情,告知患者所有的治疗项目,让患者参与到治疗中,能起到提醒及监督作用,认真查对及书写患者手腕标识带。

宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况),操作后要认真清点物品,特检单要班班交接,工作不分心,不把私事.情绪带到工作中。

3.非计划性拔管,药液外渗原因各引流管固定不到位,放置宣教不到位,护士巡视不到位。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
科室:内二科
日期:2014 年 04 月 21 日
高工作质量,杜绝
2.加强护士责任心和提高护 施落实到位.

2。考核科室护士对病人 跌倒的发生。
士的安全风险防范意识。
3。加强宣教工作 1)高危病人床头悬挂警示标识、 的跌倒评分是否准确。

3。病人跌倒危险因素评估率 重点交班。2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣 3。不定期检查病人陪护
0 100%。
教,如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑 跌倒预防知识的掌握情
4。病人陪护跌倒预防知识知 鞋。3)指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生 况。
晓率 100%。
活护理。
5.完善跌倒防范设施,安装病
4.不定期抽查跌倒防范
房防滑扶手和防滑垫等.
4。安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
措施的执行情况。
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监
控。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌 者跌倒防范与报告制度、患者 报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等.
按质控标准检查科室护 分析讨论会,不断
倒 跌倒防范措施的培训;患者意 2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌 士对患者跌倒防范措施 改进工作方法,提
发 外跌倒应急预案的演练等。 倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措 的落实情况.
无陪伴 患者本人固执,坚决不要陪护
病人
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件——-患者跌倒鱼骨图原因分析

巡视到位
护理人员重视不够
生活照顾不到位
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位

坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析本页仅作为文档封面,使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March坠床、跌倒不良事件分析原因分析1.管理因素:针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬;病房无卫生间,夜间未开地灯。

2.护士因素:①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时;②对患者病情掌握不够,患者术前晚给清洁洗肠,入睡前口服舒乐安定2mg;③宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者及家属的重视;;④护士责任心不强,对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估;⑤工作繁忙,未能及时巡视,协助病人。

3.患者因素:①患者起床入厕未打呼叫器,也未叫醒陪护;②性格固执,不听从宣教。

4.家属因素:①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划(Plan)1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论,分析②加大管理力度,进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知,对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时,教会病人使用床头灯、呼叫器等,宣教到位。

(5)多加强巡视,了解病人需求,给予病人必要的协助。

2、时间:2012年3月27日至2012年3月27日实施(Do):1、立即组织科内护士展开讨论,针对该起不良事件进行原因分析。

2、建立完整安全管理体系,设立质量监控人员,每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查,提出问题,并记录,护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识,提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识,制定环境保护措施宣教牌5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查,进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理(Action):0%质量管理能力提高。

坠床跌倒不良事件分析

坠床跌倒不良事件分析

坠床跌倒不良事件分析坠床和跌倒是老年人常见的不良事件,这些事件可能会导致严重的身体损伤和后果。

因此,对于这些不良事件进行分析,可以帮助我们了解导致这些事件发生的原因,并采取相应的预防措施。

首先,坠床事件是指老年人在睡眠过程中从床上跌落的情况。

导致坠床事件的原因有多种,其中最常见的原因是老年人的认知功能衰退,影响了他们对环境的认识和判断能力。

此外,坠床事件还可能与床铺或卧具设计不合理、使用不当有关。

例如,床单可能会滑动,导致老年人在睡眠中滑落;床的高度不合适,使得他们难以自行离开床上等。

为了预防坠床事件,我们可以从以下几个方面着手。

首先,加强老年人的认知功能训练,提高他们对环境的认识和判断能力。

其次,合理设计床铺和卧具,确保床单紧固,床的高度适宜,使用安全护栏等。

此外,及时修复床铺和卧具的损坏,防止老年人因为这些问题而发生坠床事件。

跌倒事件是老年人常见的不良事件之一,它可以发生在室内和室外的各种环境中。

跌倒事件很容易导致骨折、脑震荡等严重后果。

跌倒事件的原因也有多种,包括老年人的肌肉力量和平衡能力下降、步态不稳、眼睛视力下降、腰部以下腿部运动功能丧失等。

此外,地面的平整度、光线明暗度、地面的湿滑程度等也会影响老年人的跌倒风险。

要预防跌倒事件,我们可以从以下几个方面入手。

首先,老年人可以进行定期的功能锻炼,包括增强肌肉力量、提高平衡能力等。

其次,老年人可以进行视力检查,及时纠正视力问题。

此外,要保持室内地面的清洁和整洁,避免地面湿滑,并安装防滑设备等。

总结起来,坠床和跌倒是老年人常见的不良事件,可能导致严重的伤害。

通过对这些事件进行分析,我们可以了解导致这些事件发生的原因,并采取相应的预防措施。

预防坠床和跌倒事件需要加强老年人的认知功能和肌肉力量锻炼,合理设计床铺和卧具,保持室内地面的清洁和整洁等。

只有通过综合的预防措施,才能有效降低老年人坠床和跌倒的风险,保障他们的生活安全。

坠床不良事件原因分析及整改措施

坠床不良事件原因分析及整改措施

坠床不良事件原因分析及整改措施坠床是指患者在睡眠时从床上摔下来的现象。

坠床不仅会对患者本身的生命安全造成威胁,也会给医院带来不良影响。

因此,对于坠床不良事件的原因进行分析,并提出相应的整改措施非常重要。

一、坠床事件原因分析1. 轻视患者的坠床风险评估。

医院对于患者的坠床风险评估工作不够重视,没有全面收集患者的病史和身体状况,也没有进行系统的评估。

由于缺乏全面的信息,医务人员无法准确判断患者的坠床风险,从而导致坠床事件的发生。

2. 护理人员的不作为。

有些护理人员对于患者的坠床风险不够了解,没有意识到坠床事件的严重性,也没有采取相应的预防措施。

在夜班或繁忙的工作环境下,护理人员可能会疏忽了观察患者的动态,导致坠床事件的发生。

3. 床位环境不合理。

床位的高度、床栏的稳定性、床位的固定等都会影响患者的坠床风险。

一些医院的床位设计不符合标准,床栏容易松动或脱落,地面没有防滑设计等,都会增加患者坠床的风险。

4. 患者的个人行为。

一些患者自身存在坠床风险,例如老年患者、低血压患者、晕厥患者等。

这些患者在就医期间可能会出现走路不稳、晕眩等症状,增加坠床的风险。

二、整改措施1. 加强患者的坠床风险评估。

医院应建立完善的患者坠床风险评估体系,包括全面收集患者的病史和身体状况,通过相关评估工具评估患者的坠床风险。

根据评估结果,制定个性化的坠床风险管理计划,并监测和评估患者的坠床风险等级的动态变化。

2. 提高护理人员的意识。

医院应加强对护理人员的培训,提高其对患者坠床风险的认识。

护理人员在工作中应及时观察患者的行为和体征,发现患者可能存在坠床风险时,应采取相应的预防措施,例如提醒患者不要独自离床,帮助患者更安全地移动等。

3. 改善床位环境。

医院应对床位进行合理设计,确保床的高度合适,床栏稳定可靠,床位固定可靠。

医院应定期检查床位设施的安全性能,及时修复或更换损坏的设施。

另外,医院还可以增加床垫的防滑设计,减少患者在床上滑动的风险。

未拉床栏坠床护理不良事件原因分析

未拉床栏坠床护理不良事件原因分析

未拉床栏坠床护理不良事件原因分析坠床、跌倒不良事件分析原因分析1.管理因素:针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬;病房无卫生间,夜间未开地灯。

2.护士因素:①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时;②对患者病情掌握不够,患者术前晚给清洁洗肠,入睡前口服舒乐安定2mg;③宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者及家属的重视;;④护士责任心不强,对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估;⑤工作繁忙,未能及时巡视,协助病人。

3.患者因素:①患者起床入厕未打呼叫器,也未叫醒陪护;②性格固执,不听从宣教。

4.家属因素:①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划(Plan)1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论,分析②加大管理力度,进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知,对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时,教会病人使用床头灯、呼叫器等,宣教到位。

(5)多加强巡视,了解病人需求,给予病人必要的协助。

2、时间:2012年3月27日至2012年3月27日实施(Do):1、立即组织科内护士展开讨论,针对该起不良事件进行原因分析。

2、建立完整安全管理体系,设立质量监控人员,每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查,提出问题,并记录,护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识,提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识,制定环境保护措施宣教牌5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查,进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理(Action):1、标准化:制定ICU安全管理质控小组2、持续监控:每月进行监测并做好信息反馈。

3、目前ICU无跌到、坠床不良事件发生,但存在一定的风险,仍需持续质量改检查(Check):1、有形成果:1年内跌到发生率为0%2、无形成果:PDCA方法的运用;科室的团队精神和质量管理能力提高。

护理不良事件讨论分析及整改措施

护理不良事件讨论分析及整改措施

护理不良事件讨论分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中,由于各种原因导致的患者伤害或痛苦的事件。

为了提高护理质量和患者安全,我们需要对护理不良事件进行深入的讨论分析,并制定相应的整改措施。

一、护理不良事件讨论分析1. 坠床、跌倒:坠床、跌倒事件多发生在老年患者和术后患者。

原因包括:护士对患者的安全防护措施不够,患者及家属对防跌倒措施的认识不足,病房环境因素等。

2. 用药错误:用药错误包括药物名称、剂量、给药时间等的错误。

原因包括:护士对药物知识掌握不牢固,未严格执行医嘱,工作时分心等。

3. 导管滑脱:导管滑脱是常见的护理不良事件,原因包括:护理操作不当,患者活动过度,导管固定不牢固等。

4. 感染:感染是患者住院期间最常见的并发症之一。

原因包括:医护人员的手卫生不严格,医疗设备的使用不当,病房环境的清洁度不足等。

二、整改措施1. 加强护理人员的安全防护意识,对患者进行全面的评估,制定针对性的安全防护措施。

对患者及家属进行防跌倒教育,提高他们的自我防护能力。

改善病房环境,增加防滑设施,保持地面干燥。

2. 提高护理人员对药物知识的学习,严格执行医嘱,加强对药物治疗的监管。

提高护理人员的工作专注度,减少工作时分心。

3. 加强护理人员的操作培训,提高护理质量。

对患者进行适当的约束,防止导管滑脱。

加强导管的固定,避免患者活动时导管滑脱。

4. 加强医护人员的手卫生,严格执行无菌操作规程。

对医疗设备进行定期检查和消毒,保证设备的使用安全。

加强病房环境的清洁度,定期进行消毒,减少感染的发生。

三、持续改进1. 建立护理不良事件报告系统,鼓励护理人员主动上报不良事件,及时进行总结和分析。

2. 定期组织护理人员进行培训,提高护理质量和安全意识。

3. 制定完善的护理操作规程,严格执行护理操作规程,减少护理不良事件的发生。

4. 建立有效的质控体系,对护理质量进行持续监控和改进。

总之,护理不良事件的发生对患者的安全和护理质量造成了严重影响。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

发生。
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科室:内二科

日期:2014 年 04 月 21 日
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点交班。2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教,如 高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3)指导 /协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措 施的执行情况。
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。
无陪伴 患者本人固执,坚决不要陪护
病人

不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析

巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位 与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位

督导检查不到位 风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位 安全知识欠缺

宣教未落实
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防范设施不完善
无防滑扶手
制图人:内二科-钟渝
2014-04-21
。[不良事件-跌倒]的特性要图患者跌倒 PDCA 循环分析
跌倒
目标
跌 倒 发 生 率 0
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
1.认真落实各项培训,如患者跌 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告 1.每班和质控小组成员按 定期组织 科室 护士
倒防范与报告制度、患者跌倒防 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

年度跌倒坠床总结分析(3篇)

年度跌倒坠床总结分析(3篇)

第1篇一、引言跌倒和坠床是住院患者常见的护理不良事件,不仅给患者带来身体和心理上的痛苦,还会增加医疗成本,影响医院的声誉。

为了提高护理质量,降低跌倒和坠床事件的发生率,本文对XX年度住院患者的跌倒和坠床事件进行总结分析,并提出相应的防范措施。

二、数据统计与分析1. 发生情况XX年度,我院共发生跌倒和坠床事件XX起,其中跌倒事件XX起,坠床事件XX起。

患者年龄分布不均,最小年龄为XX岁,最大年龄为XX岁。

2. 发生时间跌倒和坠床事件主要发生在工作日,其中上午发生XX起,下午发生XX起。

周末发生XX起。

时间分布上,18:00~08:00发生XX起,14:30~18:00发生XX起。

3. 发生原因(1)患者因素:主要包括健康状况不良、活动能力受限、意识模糊等。

(2)环境因素:主要包括地面湿滑、照明不足、家具摆放不合理等。

(3)护理因素:主要包括护理人员缺乏培训、巡视不到位、告知不到位等。

三、防范措施1. 加强患者评估对住院患者进行全面评估,重点关注老年患者、活动能力受限、意识模糊等高危人群。

根据评估结果,制定相应的护理措施。

2. 改善环境(1)保持地面干燥、整洁,及时清除地面障碍物。

(2)合理摆放家具,确保通道畅通。

(3)加强照明设施,确保夜间和暗光环境下的安全。

3. 提高护理质量(1)加强护理人员培训,提高其对跌倒和坠床事件的认识和防范意识。

(2)加强巡视,及时发现并处理潜在的安全隐患。

(3)加强告知,确保患者及家属了解预防跌倒和坠床的措施。

4. 建立健全应急预案制定完善的跌倒和坠床应急预案,确保在发生事件时能够迅速、有效地进行处置。

四、总结XX年度,我院住院患者的跌倒和坠床事件得到了有效控制。

但仍需持续改进,不断提高护理质量,降低跌倒和坠床事件的发生率。

在今后的工作中,我们将继续加强患者评估、改善环境、提高护理质量,为患者提供更加安全、舒适的就医环境。

第2篇一、前言跌倒和坠床是住院患者常见的护理不良事件,严重威胁患者的生命安全和健康。

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坠床、跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素:针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬;病
房无卫生间,夜间未开地灯。

2.护士因素:①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时;②
对患者病情掌握不够,患者术前晚给清洁洗肠,入睡前口服舒乐安定2mg ;③宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者及家属的重视;;
④护士责任心不强,对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估;
⑤工作繁忙,未能及时巡视,协助病人。

3.患者因素:①患者起床入厕未打呼叫器,也未叫醒陪护;②
性格固执,不听从宣教。

4.家属因素:①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划(Plan )
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论,分析②加大管理力度,进行
护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/ 跌倒病人的管理方面知识培训学习
④加强宣教告知,对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时,教会病人使用床头灯、呼叫器等,宣教到位。

(5)多加强巡视,了解病人需求,给予病人必要的协助。

2 、时间:2012 年
3 月27 日至2012 年3 月27 日实施
(Do ):
1、立即组织科内护士展开讨论,针对该起不良事件进行原因
分析。

2、建立完整安全管理体系,设立质量监控人员,每月两次
不定时对患者安全管理方面进行检查,提出问题,并记录,护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3 、加强安全护理意识,提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/ 坠床标识,制定环境保护措施宣教牌
5 、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查,
进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理(Action ):
1、标准化:制定ICU 安全管理质控小组
2、持续监控:每月进行监测并做好信息反馈。

3、目前ICU 无跌到、坠床不良事件发生,但存在一定的风险,仍需持续质量改.
检查(Check ):
1、有形成果:1 年内跌到发生率为0%
2、无形成果:PDCA 方法的运用;科室的团队精神和质量管
理能力提高。

(专业文档是经验性极强的领域,无法思考和涵盖全面,素材和资料部分来自网络,供参考。

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