脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读(完整版)

脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读（完整版）
脓毒症(sepsis)是由感染诱发的机体生理、病理、生化异常的综合征。

由于一些众所周知的原因，近年脓毒症发病率有所上升，仍是全球范围内导致死亡及残疾的主要原因之一。

1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为由感染引起的机体全身炎症反应综合征(SIRS)，而有器官功能障碍者定义为重症脓毒症，脓毒性休克则定义为"充分液体复苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压"[1]。

2001年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局限[2]，并且列出了扩展的诊断标准，但由于缺少循证医学证据，并未提出新的定义，事实上，脓毒症及脓毒性休克定义20多年来并无显著改变。

大家认为目前脓毒症定义不能代表当前对脓毒症的新认识，有必要重新审视现有相关定义及诊断标准，并且制定新的更符合脓毒症病理生理及临床的定义，为规范统一脓毒症诊断、流行病学及临床治疗、研究打下基础[3,4,5]。

为此，欧洲危重病学会2014年1月起发起了19个相关组织的特别专家组。

这个小组从2014年1月到2015年1月召开4次面对面的会议，并通过邮件联系及投票方式讨论并对相关问题作出决议，基于对脓毒症病理学的进一步加深认识及临床大数据分析，提出了脓毒症及脓毒性休克新的定义及诊断标准，结果发表于2016年2月美国医学会杂志(JAMA)上[6]。

限于篇幅，本文省略了有关制定新定义的方法学及过程，而主要介绍新定义及临床诊断标准。

1 共识提出的问题
1.1 目的
如何区别脓毒症和无并发症的感染是本次共识的主要目的，而与病理学进展一致的定义更新是共识的另一项任务。

专家组认为重要的是寻找可靠的指标，而且这些指标最好涵盖所有脓毒症因素(感染、宿主反应及器官障碍)，易于获得，价格合理，最终应该能够前瞻性测定这些标准的有效性。

此外，这些标准应适用于医院外、急诊及医院内患者。

另外，共识试图寻求脓毒症生物学、临床诊断及流行病学的一致性。

1.2 脓毒症病理学的进展
脓毒症是宿主对感染原的多层次反应，这种反应可能被许多内源性因素显著放大[7,8]。

原来脓毒症的诊断是感染基础上符合SIRS标准2条以上，仅聚焦在过度炎症反应上。

然而，SIRS作为脓毒症病理学的标志符遇到了挑战。

目前认识到脓毒症不仅有促炎反应，还有抗炎反应的早期激活[9]，与此同时伴有非免疫通路的显著变化，如心血管、神经、自主神经、生物能、内分泌、代谢及凝血系统，所有这些系统变化都对脓毒症有预测意义[7,10,11]。

器官功能障碍即使很严重亦与实质的细胞死亡无关[12]。

更广义的观点强调受影响个体存在显著的生物学及临床异质性[13]，如不同年龄、潜在疾病、并发的损伤(包括外科)及药物都会影响这种异质性，而不同部位的感染进一步增加了其复杂性[14]。

随着分子生物学进步，采用多频道的分子特征认证技术(如转录组学、代谢组学、蛋白组学)可对这些人群更好地进行分组[15,16]。

这些特征可能帮助鉴别脓毒症与非感染损害如创伤或胰腺炎，这些非感染情况同样可有内源性因素触发的类似的生物学及临床反应[17]。

1.3 脓毒症定义问题
共识一致认为目前使用的符合SIRS 2条以上脓毒症诊断标准对临床帮助不大。

白细胞、体温及心率的变化提示存在炎症及面临感染或其他损害威胁时的机体反应。

SIRS标准不能完全反映失调的危及生命的宿主反应。

许多住院患者符合SIRS标准，包括那些没有感染或不良预后的患者(判断效力差)[18]。

另外，澳大利亚及新西兰的调查表明，1/8的入住ICU的重症感染伴有器官衰竭的患者，却达不到SIRS 2条以上标准(同时效度差)，尽管这些患者住院时间明显延长并有一定病死率[19]。

区分效度和同证效度构成结构效度的2个方面，SIRS标准在这两方面都表现较差。

脓毒症的主要观念有：
(1)脓毒症是感染引起死亡的主要原因，尤其未能及时诊断和治疗时。

它的诊断需要引起密切关注。

(2)脓毒症是由病原和宿主因素共同作用导致的综合征(如性别、年龄、种族和其他遗传因素、并发症、环境)，随时间进展。

区别脓毒症与普通感染的关键是失调的宿主反应和器官功能障碍的存在。

(3)脓毒症诱导的器官功能障碍可能是不明显的；因此对任何感染患者都要考虑存在器官功能障碍的可能。

反之，未发现的感染可能是新发器官功能障碍的原因。

任何无法解释的器官功能障碍应考虑感染的可能。

(4)脓毒症临床及生物学表型受之前存在的疾病、长期的并发症、药物及干预治疗影响。

(5)特殊感染可能导致局部器官功能障碍而并没有失调的全身宿主反应。

1.4 器官功能障碍或衰竭的评估
器官功能障碍可用各种评分系统来评估，这些评分可通过临床、实验室检查数据或治疗干预量化这些器官功能异常。

目前主要使用的是序贯性器官功能衰竭评估(SOFA)(表1)。

SOFA评分高预示高病死率[20,21]。

其他器官衰竭评分尚未普遍使用。

表1
序贯性器官功能衰竭评估(SOFA)
1.5 脓毒性休克定义问题
目前，很多脓毒性休克定义在使用。

文献指出，根据这些不同定义得出的病死率的报告差异很大。

这些差异是由于不同定义选择的临床变量不同(包括不同收缩压或平均血压的界值，不同高乳酸血症水平；血管加压药使用；并发新的器官功能障碍；液体复苏量目标)，以及数据来源、编码方式及登记日期的不同。

1.6 脓毒症重新定义是公共卫生需要
尽管脓毒症在世界范围内的重要性不言而喻，但对脓毒症公众认知度很低[22]。

此外，脓毒症的各种不同表现使临床诊断有一定困难，甚至对有经验的医生也是如此。

因此无论公众还是卫生保健人员都需要一个可理解的脓毒症定义。

2 脓毒症新的定义及诊断标准
2.1 脓毒症的新定义
脓毒症定义为针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。

这个新定义强调感染引发的非稳态宿主反应的重要性，这种反应超出直接感染本身的可能致死性，也强调了及时诊断的必要性。

SIRS非特异性诊断标准(如发热或白细胞增多)仍将有助于感染的一般诊断。

这些发现与感染的某些特异性表现(如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎)共同提示最可能的感染部位及致病微生物。

然而，SIRS可能仅仅反映适当的宿主反应，而不是失调的反应。

脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂。

细胞损害是导致器官系统发生生理和生化异常的基础，共识对致命性器官功能障碍的强调与上述观点相符，在这种情况下，所谓"重症脓毒症"就显得多余了。

2.2 确定患者脓毒症的临床标准
共识指出目前没有临床方法能反映失调的宿主反应这一概念。

不过，正如2001年专家共识提出的扩展诊断标准，许多床旁和常规实验室检查结果可提示炎症或器官功能障碍的存在。

因此专家组需要评估哪些临床标准最能适用感染患者脓毒症的判断。

通过医院内感染患者的大数据分析，在ICU对可疑感染患者用SOFA评分(表1，受试者工作曲线下面积＝0.74；
95%CI 0.73～0.76)预测死亡风险优于SIRS标准(受试者工作曲线下面积＝0.64；95%CI 0.62～0.66)。

专家组推荐用SOFA评分2分或以上代表器官障碍。

基础的SOFA值应假定为0，除非在感染前已经有器官功能障碍(急性或慢性)。

SOFA评分2分以上感染患者医院总体病死率风险为10%，这高于ST抬高的心梗患者(8.1%)。

基于患者基础风险水平，2分以上感染患者死亡风险较2分以下增加2～25倍[4]。

SOFA评分为重症医学工作者所熟悉，是常规检查项目，并与病死率相关，也方便回顾性评价。

专家组指出有许多新的确定肾功能或肝功能障碍或凝血障碍的标志物甚至早于SOFA指标，但在引入脓毒症诊断前需要广泛认证，将来脓毒症定义的更新应包括更新的SOFA评分(更适合的变量选择、界值及权重或更高级的评分系统)。

2.3 脓毒症的筛查
一项临床模型确定以下3项当中符合2项与完全的SOFA评分类似：格拉斯哥评分13分以下；收缩压100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下；呼吸频率22次/min以上，这个模型在院外、急诊、病房(美国外及非美国资料)得到验证[5]。

对于ICU怀疑感染的患者，SOFA评分好于这个模型，并能很好反映干预措施的修正效果(如血管加压药、镇静药、机械通气)。

增加血乳酸测定不能改善预测效果，但可帮助确定中等危险的患者。

这个新的措施，命名为快速SOFA(qSOFA)，提供了简单快速床旁判断成人感染患者可能有不良预后的标准。

虽然ICU内qSOFA不如SOFA评分有效力，但它不需实验检查，可快速评价及重复评价。

共识建议qSOFA 标准用于让临床医生及时识别并进一步调查可能的脏器功能障碍，启动或
升级治疗，考虑重症监护治疗或增加监护的频率。

共识还认为，对于之前未考虑感染但符合阳性的qSOFA标准的患者要注意感染的可能。

3 脓毒性休克的定义及诊断标准
3.1 脓毒性休克定义
脓毒性休克定义为脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率。

2001年专家共识将脓毒性休克定义为"急性循环功能衰竭状态"。

本次共识从更广阔的视角鉴别脓毒性休克与单纯的心血管功能障碍，并认识到细胞代谢异常的重要性。

专家组成员一致认为，与单纯的脓毒症相比，脓毒性休克病情更为严重，死亡风险更高。

3.2 确定脓毒性休克的标准
通过Delphi共识过程及实际患者的测试，最终确定了3个变量：低血压、血乳酸升高及持续使用血管升压药。

低血压及高乳酸合起来应用更能反映细胞损害及心血管功能障碍，被大多数专家接受(72.2%)。

确定脓毒症及脓毒性休克的流程见图1。

图1
确定脓毒症及脓毒性休克的流程
新的名词和定义如下：
(1)脓毒症是感染引起的失调的宿主反应导致危及生命的器官功能障碍。

(2)器官功能障碍可由感染引起的SOFA评分急性改变≥2分来确定，在不知是否有感染前的器官障碍的情况下，基础SOFA评分设定为0；在普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%，甚至中度器官功能障碍患者病情可进一步加重，强调这种情况下的严重性，需要及时恰当的治疗。

(3)通俗定义：脓毒症是感染引发的机体反应对机体组织和器官本身造成损害而导致的致命性情况。

(4)疑似感染的患者床边可用qSOFA快速判断可能危及生命的情况或可能较长的ICU滞留时间：意识改变；收缩压≤100 mmHg；或呼吸频率≥22次/min。

(5)脓毒性休克定义为脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率。

(6)脓毒性休克指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要用升压药维持平均动脉压在65 mmHg以上，血乳酸在2 mmol/L 以上，符合这一标准临床病死率超过40%。

3.3 小结
新的脓毒症定义更强调了感染引起的失调的宿主反应及导致的致命性器官功能障碍。

而过去的定义仅强调了感染引起的炎症反应，这种反应可能是适应性的反应，不一定引起器官功能障碍，不能从普通感染患者中将
这些危及生命的感染患者筛选出来。

新的定义排除了"重症脓毒症"定义的必要性。

新的脓毒性休克定义指出脓毒性休克不仅仅是循环功能衰竭，还包括了细胞、代谢异常。

新的脓毒症临床诊断标准更简单实用，即感染＋器官功能障碍即可诊断为脓毒症，能够基本反映脓毒症新的定义所涵盖的内容，而SOFA评分被用于判断是否存在脏器功能障碍，即脓毒症＝感染＋SOFA≥2分。

而qSOFA可用于脓毒症的快速筛查。

但新的标准的缺陷是不能反映失调的宿主反应，因此对于感染本身引起的某个局部器官功能障碍不能与脓毒症引起的器官功能障碍区别，如重症肺炎引起的呼吸衰竭。

此外新的共识仍然回避了病原学的作用，实际上细菌、病毒、支原体引起的机体反应和器官损害特点是不一样的。

另外，临床医生不应延误对不符合脓毒症标准的感染患者的治疗。

新的脓毒性休克标准强调了高乳酸的重要性，高乳酸与液体抵抗性低血压结合使用较其他标准单独评价脓毒性休克更可靠。

在不能测定血乳酸时，用低血压和其他与组织低灌注一致的标准(如毛细血管再充盈时间延长)来诊断休克[24]。

虽然SIRS标准不再用于脓毒症诊断标准，但仍可作为感染的指标运用。

值得注意的是此次定义更新聚焦成人，因此新的诊断标准包括快速筛查指标运用到儿童还需要相关专家的努力。

但新的定义及标准所体现的意义应该贯彻到儿童感染患者的管理中。