老年干燥综合征的中医辩证论治

老年干燥综合征的中医辩证论治【关键词】干燥综合征;辩证论治;药物筛选

干燥综合征(简称SS)是一种累及全身外分泌腺功能的慢性炎症性自身免疫性结缔组织疾病，其主要特点是唾液腺和泪腺分泌减少，出现口眼干燥等症状，严重时还可累及肝、肾、胃肠道、淋巴等其他器官和组织而产生多种临床表现。近年来，深入的流行病学调查显示，国内人群中发病率为0.29%～0.77%〔1〕自身免疫性结缔组织病中的多发病和常见病。本病多发于>40岁中老年妇女，男女比例为1∶9～17，90%以上的患者为女性。老年人的发病率也呈上升趋势。但由于SS的病因、发病机制至今不明，涉及医学中多个学科，对SS的治疗到目前为止仍无重大突破，尚无疗效确切且毒副作用小的药物问世。中医在治疗SS方面积累了丰富的经验，尤其是针对老年人的特殊衰老体质，很多医家在常规的养阴除燥治法以外，提出了化痰消瘀的观点和理论，提高了疗效和患者的生存质量。本文就老年SS的中医辩证论治做一综述。

1 中医对SS的病名诊断认识

中国古代文献中虽未提及这一单独的疾病，但对其复杂的临床表现及病因病机有一些类似的描述。中医从整体观念出发，从该病发展的全过程来观察它的征候表现及其演变，并进一步从病机上探索

形成SS各种征候的原因和条件，并对诊断病名进行了探讨。

当代中医临床学家路志正〔2〕教授根据SS的病因病机，结合其多年临床经验，首创“燥痹”病名，并认为其意成因有三：①气运太过，暴气横逆，感而受之;②过用火热辛燥之品，燥邪耗伤津液，筋脉失濡;③素体肝肾亏虚，阴津不足，筋脉关节失养，不荣而痛。主要病机是阴血亏虚，津液枯涸。治疗当以滋阴润燥为急。

1983年，南京市中医院已故全国名老中医傅宗翰为领导的研究小组在全国首先提出以“燥毒症”作为本病的中医病名，这一病名已经得到了国内不少专家的认同。其依据是：干燥综合征既归“燥”之范畴，临床必有“燥”的表现，故其临床征候总以一派干燥征象为其特征，然而无论从其燥的程度还是燥之源，又非一般常见燥证(外燥或内燥)可比。按中医传统理论对病邪的认识，多有“燥胜成毒”之论,即指病邪猖獗之势，远非一般机体正气所能抗御者，姑谓之毒，“燥毒”病名的含义，乃循此而来。

2 中医对老年SS的病因病理认识

西医对本病的发病机制众说不一，但都认为与免疫功能异常有关。周围血中的T细胞亚群、B淋巴细胞存在着明显的比例失调和分化、成熟异常。本病的动物模型有胸腺的过早衰退，抑制性T淋巴细胞功能下降而B淋巴细胞功能亢进，出现多种自身抗体，产生免疫

损害。人的SS可能有类似发病机制，故西医的治疗，着重在调节体内免疫紊乱。除此之外，西医还采用人工眼泪、人工唾液等缓解症状。

中医认为，本病的发生为先天禀赋的缺陷和后天的邪毒侵袭，导致津液生成障碍而失润输布，五脏六腑四肢百骸失于濡养，诸疾乃生。本病的病理关键为气阴亏虚，燥毒肆扰，脉络淤滞。津伤液燥，失于濡润是本病的病理基础。关于SS的病位及相应的治疗措施，近代中医进行了积极的探索。有不少学者认为，虽然人体津液无处不在，燥之为病可涉及全身各个脏腑经络与组织器官，但从临床经验来看，肝脾肾三脏是本病燥证产生的根蒂所在。肝藏血，肾藏精，内寓元阴元阳，燥毒侵犯人体，首先耗伤人体阴液，耗竭肝肾之阴。在老年人，燥毒容易进一步深入经络，壅滞气血，气机因此不畅，肝气因此不舒，津液出现输布障碍。老年人由于自然衰老脾气先衰，燥毒还容易加重脾气损伤，导致脾气虚衰，脾失健运。

3 中医对老年SS治疗原则的认识

谷家立〔3〕在治病必求其本的原则下，对SS采用五脏分治的理论，在滋阴润燥的基础上进行辩治。燥从肺治，益气补肺，宣发肃降;燥从心治，活血化瘀，养阴通络;燥从脾治，健脾益胃，升清降浊;燥从肝治，疏肝理气，畅达三焦;燥从肾治，助肾化气，滋水涵阳。钱垠等提出从肺论治〔4〕的观点，并从理论和临床进行了探讨。认为津液的代谢失常、输布障碍均可导致燥证的产生。其间虽有脾胃、肺、肾、三焦等脏腑共同参与，但肺的功能对于保证正常的津液代谢过程

起着至关重要的作用。因此，在养阴生津的同时，要重视疏导布散津液，通利络道，把重点放在肺上，提出了清肺、润肺、开肺、通络的治疗原则。苑丽娟〔5〕以朱震亨的

“阳常有余，阴常不足”的理论和刘河间论病机十九条增加“燥”的一条论述，从临床实践中摸索出分三段三个专方治疗干燥综合征的方案。认为辨证论治时虽然可以定位，病变以某脏腑为主，但亦非某脏腑的单纯性病变，而是全身性津液亏损所致，所以，单独治疗某脏腑很难取效。该方案首先用导赤散和增液承气汤加减治疗上焦，紧接着用益胃汤治疗中焦，最后进行第三个阶段的治疗，重点调整下焦肾阴不足。

4 中医对老年SS的辨证论治认识

辩证论治是中医理论和临床诊治的精髓。用中医传统理论对SS进行辩证，进而指导治疗是中医诊治的特色，也是当代中医诊治SS的研究重点，这直接关系到该病的治疗效果。潘文奎〔6〕在研究了其他医家对SS的中医临床观察后，较早地提出了SS的辩证分型方案，有阴虚、阳虚、气虚三种。章琴韵〔7〕分为阴虚内热、湿热、气阴两虚、凤热4型。刘冰〔8〕等将本病分为阴虚内热、气阴两虚、血瘀血虚、湿热四型。本文介绍的分型综合了本病的病因病机特点、老年患者体质、起病特征、病程和临床表现，分为以下5个证型〔9〕：

4.1 燥毒型证候特征：口干舌燥，目涩泪少，唇燥起皱，肌肤甲错，肌肉消瘦，舌体光瘦，脉形细涩等一派燥涩之象。治法：清燥解毒、泄热降火。方药：犀角地黄汤合并增液汤加减。水牛角10 g，生地黄24 g，赤芍18 g，牡丹皮15 g，玄参12 g，枇杷叶12 g，麻子仁12 g，麦冬12 g，杏仁9 g，甘草6 g。低热缠绵者，加地骨皮、青蒿、鳖甲清虚热;关节痛甚，加桑枝、鸡血藤、秦艽祛风通络利关节。

4.2 阴伤型证候特征：口干咽燥，入夜尤甚，唇干燥裂，目涩视昏，肌肤甲错，形瘦色苍颧突肉消，鱼际瘪陷，头昏耳鸣，腰膝酸软，倦怠无力，午后潮热，干咳音嘶，五心烦热，纳少便结，舌体瘦红苔少或光如镜面，脉细数等。治法：补养肝肾、滋阴润燥。方药：沙参麦冬汤加减。沙参24 g，麦冬15 g，生地15 g,玄参12 g，石斛24 g，枸杞12 g，当归9 g，白芍18 g，甘草6 g。骨蒸潮热甚者，加青蒿、地骨皮;心烦易怒，烦躁不安者，加五味子、百合、枣仁、竹叶清心安神。

4.3 气阴两虚型证候特点：目涩而干，口干咽燥，关节疼痛，神疲乏力，少气懒言，形体瘦弱，面容憔悴，或有低热，反复外感，肌肤干燥，肢端易紫，舌红少苔，或舌质淡胖边有齿痕，脉细无力，或数或涩。治法：益气养阴。方药：两仪膏合生脉散加减。太子参20 g、熟地黄20 g、麦冬10 g、五味子5 g、黄芪10 g、山药10 g、山茱