2021年肺动脉高压的危险分层与处理策略(全文)
肺动脉高压的诊断和治疗
肺动脉高压的诊断和治疗肺动脉高压（PAH）是一种罕见且严重的疾病，主要表现为肺动脉血管壁增厚和肺血管阻力增加，导致心脏负荷加重、肺功能衰竭甚至死亡。
该病早期症状不典型，难以被发现，如果不及时诊治，疾病将不断恶化，治疗效果也会堪忧。
因此，及早诊断和治疗非常重要。
一、诊断目前，诊断PAH主要采用世界卫生组织（WHO）定义的标准，包括临床、肺功能和心脏超声三方面：1. 临床诊断：PAH主要症状包括呼吸困难、乏力、胸痛、心悸等，特别是运动后症状显著，如持续喘息、晕厥等。
另外，一些病人可能伴有手指端部疼痛或发绀等症状。
临床医生应通过详细询问病史和体格检查来确定是否存在PAH。
2. 肺功能检查：PAH病人肺功能常规检查往往正常，但因PAH导致肺小叶血管阻力增加，所以肺血管阻力增加的特征变化表现为肺血管压力升高，肺毛细血管楔压降低，肺血管反应性增加。
有时，肺功能测定可以提供对PAH严重程度的初步评估。
3. 心脏超声检查：是一种无创、易操作的检查方法，有助于诊断PAH。
超声检查可以直观评估心脏结构和功能，包括肺动脉压力、左心室和右心室大小等方面的细节。
此外，还可以评估心瓣膜功能以及心室大小和收缩功能，作为PAH的诊断依据。
二、治疗PAH的治疗旨在减轻症状、改善病情、延长生命，并提高生活质量。
目前，PAH的治疗方法主要包括药物治疗、物理治疗、外科手术治疗和心理治疗等多个方面。
1. 药物治疗：PAH的药物治疗主要采用下列几个类别的药物：（1）五磷酸酶抑制剂类（如西地那非）：可刺激血管舒张，降低肺动脉压力。
（2）内皮素受体拮抗剂：可以减少血管收缩，降低肺血管阻力。
（3）前列腺素类（如腺苷酸酰化酶抑制剂）：可以使血管扩张，降低肺动脉压力。
2. 物理治疗：包括氧疗、营养支持、呼吸道清理等。
氧疗可以改善肺功能，缓解病情。
营养支持可以改善病人的体力状况，提高营养状况。
呼吸道清理可以改善病人的呼吸道状况，减少发病风险。
3. 外科手术治疗：包括肺移植和手术治疗等。
肺动脉高压的治疗
肺动脉高压的基础治疗和特异性治疗肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是常见的肺血管疾病，是多种异源性疾病（病因）和不同发病机制导致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。
近年来PH领域取得了许多进展，诊断及治疗策略不断更新。
近日，《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》发布，本文主要介绍基础治疗和特异性治疗。
一、基础治疗1.抗凝治疗近年动脉性肺动脉高压（PAH）注册登记研究和系统性回顾分析显示抗凝治疗存在不一样的效果，抗凝治疗对系统性硬化症相关PAH患者不能获益甚至会增加死亡风险。
推荐意见：建议对特发性肺动脉高压（IPAH）、遗传性肺动脉高压（HPAH）和食欲抑制剂相关PAH患者进行个体化抗凝治疗（2C）。
2.利尿剂利尿剂可改善失代偿性右心衰竭导致的液体潴留、中心静脉压升高、肝瘀血、多浆膜腔积液等。
常用利尿剂包括：袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），醛固酮受体抑制剂（安体舒通），排水型利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）。
应用利尿剂治疗时需要监测体重、肾功能、电解质等血生化指标，避免低血容量和电解质紊乱。
推荐意见：推荐对存在右心功能不全、液体潴留的PAH患者进行利尿治疗（1C）。
3.氧疗基于COPD患者的证据，建议动脉血氧分压低于60 mmHg（外周血氧饱和度<91%）的PAH患者进行氧疗，以使动脉血氧分压≥60 mmHg（外周血氧饱和度≥91%）。
4.地高辛及其他心血管药物地高辛可以增加心脏收缩力，改善心输出量，可用于降低PAH患者发生快速房性心律失常的心室率。
推荐意见：不推荐PAH患者应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类或伊伐布雷定等药物（除非合并左心疾病，如高血压、冠心病等）（1C）。
注：如因合并左心疾病（高血压、冠心病等）需要应用以上药物者，需观察血压、心率等，注意药物间相互作用。
中国肺动脉高压诊治临床路径(2023)
▪ 通过完善心电图、X线胸片、超声心动图、心脏C血管造影、心血管介入、心脏磁共振 成像等检查，有助于明确左心疾病所致肺动脉高压的诊断，必要时行右心导管检查， 肺动脉楔压（PAWP）>15 mmHg考虑左心疾病所致肺动脉高压。
3、超声心动图评估肺动脉高压患者的预后：右心室功能不全是肺动脉高压 患者预后的重要指标。超声心动图评估右心功能指标包括收缩期三尖瓣环 位移距离（TAPSE）、右心室面积变化分数、组织多普勒测定的右心室游离 壁应变和三尖瓣环速率、三维超声心动图测定的右心室射血分数，以及 TAPSE/肺动脉收缩压比值等。
肺动脉高压确诊
2、急性血管反应性试验 ▪ 对于特发性动脉型肺动脉高压（IPAH）、可遗传性动脉型肺动脉高压、药
物和毒物相关动脉型肺动脉高压患者首次进行右心导管检查时，应行急性 血管反应性试验，以筛选出对钙拮抗剂治疗有效的动脉型肺动脉高压患者。 ▪ 急性血管反应性试验药物及用法见表5，当用药剂量达到目标剂量或出现 低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等不良反应时应终止试验， 复测肺动脉压力、心排量等血液动力学参数。
肺动脉高压患者的转诊
2、疑诊肺动脉高压患者的具体转诊流程如图4所示。
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肺动脉高压确诊
▪ 急性血管反应性试验阳性的标准：平均肺动脉压下降至少10 mmHg， 且绝对值降至40 mmHg以下，心排出量升高或维持不变。
明确肺动脉高压的病因
1、筛查左心疾病 ▪ 左心疾病所致肺动脉高压是最常见的肺动脉高压类型，可由射血分数降低、射血分数
轻度降低和射血分数保留的心力衰竭，以及左心瓣膜性心脏病引起。另外，先天性或 获得性肺静脉狭窄也可以引起肺动脉高压。
2021年肺动脉高压的危险分层与处理策略(全文)
2021年肺动脉高压的危险分层与处理策略（全文）肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一种罕见的且无法治愈的慢性肺血管疾病，以肺动脉压力和阻力进行性增加同时合并右心功能衰竭为特征性临床表现[1,2]。
PAH病因多样，包括特发性、家族性遗传性以及与其他疾病相关性PAH等，后者又可进一步分为结缔组织病、先天性心脏病、门静脉高压、HIV感染及药物/毒物相关性PAH 等。
目前，尽管有关PAH的病理生理学等机理研究已取得重要进展，且有多种PAH靶向治疗药物已相继问世，但PAH患者的预后仍未达到理想水平。
近年来，随着国内外多项基础及临床研究的广泛开展，以上述研究结果为依据的PAH患者临床诊治指南不断完善，特别是最新版《2015年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲呼吸学会（ERS）肺动脉高压诊断和治疗指南》[3]（简称欧洲指南）和《2018年中国肺动脉高压诊断和治疗指南》[4]（简称中国指南）的发表，从PAH的临床分类、发病机制、病理特征、危险分层以及诊治策略等方面进行系统梳理，极大地规范了PAH临床诊疗标准工作流程，为心血管内科、呼吸内科、风湿免疫科、妇产科及儿科等多学科交叉协作提供了很好的范本。
对于新诊断PAH的患者，采用多参数危险分层量表评估其疾病严重程度十分重要，可将患者区分为低危、中危及高危组，并据此选择不同的治疗方案，包括针对前列环素、NO通路及内皮素通路的多种靶向治疗药物单药治疗或以上述药物为基础的双药起始联合治疗方案。
如果在随访评估过程中，患者未能维持低危层级，则需上调靶向药物剂量[3,4]。
能够维持低危状态的患者可继续采用原治疗方案，但仍需定期随访评估功能状态，以及时发现可能出现的疾病进展情况。
对于多数经过治疗仍不能有效控制疾病进展的患者，应考虑三药联合治疗或肺移植。
本文就近年来有关PAH危险分层及处理策略的相关研究进展进行介绍。
一、肺动脉高压危险分层近期3项独立注册研究证实，在治疗起始阶段及随访阶段对PAH患者进行危险分层，可有效降低终点事件发生率并显著改善患者远期生存率。
肺动脉高压临床诊治和管理中需要关注的热点问题
肺动脉高压临床诊治和管理中需要关注的热点问题肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）的临床与转化医学研究不断深入，促使PH相关指南不断更新。
2021年1月中华医学会呼吸病学分会与中国医师协会呼吸医师分会联合发布了《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》[1]（简称中国指南），结合当时的国内外研究提出了很多符合我国国情的推荐意见。
2022年8月底欧洲心脏病学会与呼吸学会（ESC/ERS）联合发布了《2022 ESC/ERS肺动脉高压诊断与治疗指南》[2]（简称2022 ESC/ERS指南），专家委员会对指南内容也进行了大量更新，在血流动力学定义、分类、危险分层和干预策略等诸多方面均有更新，也不乏一些根本性的变革。
两部指南有共同之处，也有很多个性化的差别，本文将结合中国指南相关内容，针对PH诊断与治疗方面的一些临床问题，就2022 ESC/ERS 指南的更新要点进行重点解读。
1 PH血流动力学定义1.1 PH2018年第6届世界肺动脉高压大会（WSPH）最重要的提议之一是重新定义PH血流动力学标准，即静息时平均肺动脉压（mPAP）>20 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）[3]，但因为当时国内外存在争议，在撰写中国指南时并未将该定义进行更新。
然而，随着临床证据的增加，2022 ESC/ERS指南最终采纳了这一新标准，推荐的PH血流动力学定义见表1。
为更好地区分毛细血管前PH与毛细血管后PH，在既往肺动脉楔压（PAWP）的基础上，增加了肺血管阻力（PVR）这一参数，这一标准在2018 WSPH与中国指南中均已得到体现。
但需要注意的是，既往研究提示正常PVR的上限、最低预后相关阈值不超过2 WU[4，5]，2022 ESC/ERS指南将PVR>2 WU设定为考虑毛细血管前PH的界值。
2022 ESC/ERS指南特别指出，按照现有标准可能出现有些患者mPAP升高（>20 mm Hg）、PVR降低（≤2 WU）、PAWP降低（≤15 mm Hg），这种血流动力学异常可以用未分类PH来描述[2]。
肺动脉高压治疗与管理
肺动脉高压治疗与管理肺动脉高压的管理理想情况下，肺动脉高压的管理应由定期治疗严重前毛细血管性肺动脉高压患者（以肺血管阻力大于5 WU定义，高死亡风险）的多学科团队在专业中心进行。
这些中心应包括医疗专业人员、门诊部、急诊护理、重症监护室、超声心动图、胸部成像（CT、核医学）、肺功能和运动测试、心脏导管化验室、遗传咨询和测试、介入放射学以及心胸外科。
他们应提供易于获得本国所有疗法的完整范围，并建立CTEPH管理、肺移植和康复的护理途径。
此外，他们应受益于专家网络，并利用欧洲参考网络（ERN-LUNG）等虚拟工具。
最后，他们应参与合作性临床研究，在注册处记录患者数据，并定期进行审核以评估提供的护理质量。
与患者协会的顺畅合作是专家中心的重要任务。
一般措施和症状治疗确诊后，一般措施包括患者教育（包括其家人）、心理社会支持和接种流感、肺炎球菌和SARS-CoV-2疫苗。
症状性治疗包括低盐饮食、利尿剂和长期氧疗，如有需要。
根据个体情况，提议进行治疗性抗凝。
已稳定治疗的患者可以从监护心肺康复计划中受益。
PAH（第1组）的管理一类肺动脉高压（Group 1 PAH）已成为实践指南中实施的药物开发的重点。
不到10%的特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压或药物相关性肺动脉高压患者会受益于钙通道阻滞剂治疗。
此类患者在初始血流动力学研究中显示对吸入一氧化氮、吸入前列环素的急性血管舒张反应。
大多数患者将是非反应者，应接受针对前列环素、一氧化氮和内皮素通路的肺动脉高压药物治疗。
这些药物包括口服内皮素受体拮抗剂（ERAs）、口服磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5is）、口服sGC激动剂、静脉、皮下或吸入前列环素类似物，以及口服前列环素受体激动剂。
Sotatercept 是一种生物制剂，可捕捉激活受体IIA配体，包括激活因子、GDF-8和GDF-11。
激活因子IIA受体属于较大的TGF β受体家族，调节TGFβ配体的信号，并参与生长、细胞分化、稳态、成骨、细胞凋亡等多种功能。
《中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)》解读——肺部疾病和(或)低氧所致肺动脉高压
《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》解读——肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压摘要：肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压（PH）属于第3类PH,是临床中最常见的PH类型之一，其存在显著影响肺部疾病和（或）低氧患者的预后。
《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》对该类PH的诊断、治疗和管理进行了推荐。
建议首选超声心动图对该类PH进行无创筛查，在特定条件下行右心导管（RHC）检测。
对存在重度PH的该类患者，需鉴别合并其它类型PH。
治疗应强调原发疾病治疗，推荐长期氧疗，不推荐常规给予靶向药物治疗。
同时也建议将优化肺部疾病治疗后效果不佳的患者转诊至PH中心。
关键词：肺动脉高压；肺部疾病；低氧；靶向治疗肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压（PH）是目前临床工作中最常见的PH类型之一，是一类由于长期的肺实质或间质破坏、缺氧以及继发的肺血管床损害所致的PH。
对该类PH的认识和探索由来已久，世界卫生组织（WHo）举办的第一届肺循环大会便是在1960年召开的针对慢性肺源性心脏病的专家会议［1］。
随着半个多世纪以来对该类肺动脉高压流行病学特点、病理生理机制以及临床发展规律的不断深入了解，大家越来越认识到肺动脉高压的存在显著影响肺部疾病和（或）低氧患者的预后。
因此，如何早期诊断和规范治疗该类PH患者是临床医生急需掌握的知识，也是国内、国际指南广泛关注的话题。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是该类PH最常见的病因，也是我国患病率最高的慢性呼吸道疾病。
规范和提高我国各级医务人员对该类PH 的诊治水平有助于改善广大患者的预后和生存质量。
现将《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》中针对肺部疾病和（或）低氧所致PH的相关内容进行解读[2]。
1血流动力学定义及临床分类从血流动力学角度，肺部疾病和（或）低氧所致PH的定义即：在海平面，静息状态下经右心导管测得平均肺动脉压（mPAP）225mmHg[3]o在2018年第六届世界肺动脉高压大会（WSPH）中，有专家建议将PH血流动力学诊断标准修改为mPAP>20mmHg,但由于仍存在较为广泛的争议，且我国目前尚缺乏mPAP在21~24mmHg之间患者的相关研究，本指南中暂未采纳这一诊断标准。
肺动脉高压症治疗指南
指南的制定和推广有助于促进国内外专家之间的学术交流与合作，推 动肺动脉高压症治疗领域的进步。
未来研究方向和趋势
深入研究发病机制
针对肺动脉高压症的发病机制进行深入研究，有助于发现新的治 疗靶点和药物。
开展临床试验和转化研究
通过大规模、多中心的临床试验和转化研究，验证新药物和治疗方 法的疗效和安全性。
提高生活质量
良好的心理状态有助于提高患者的 生活质量，促进康复。
家属参与和支持
家属教育
对家属进行肺动脉高压症相关知识的 教育，使其了解患者的病情和治疗方 案。
家属参与护理
指导家属参与患者的日常护理，如协 助患者进行康复训练、提供营养支持 等。
家属支持
鼓励家属给予患者情感上的支持，关 心患者的心理需求，共同应对疾病带 来的挑战。
PART 06
总结与展望
REPORTING
治疗指南的意义和价值
提供规范化治疗建议
肺动脉高压症治疗指南为临床医生提供了基于最新研究和临床经验 的规范化治疗建议，有助于提高治疗效果和患者生活质量。
降低治疗风险
通过遵循指南推荐的治疗方法，可以减少不必要的药物使用和手术 干预，从而降低治疗过程中的风险。
PART 02
药物治疗
REPORTING
钙通道阻滞剂
作用机制
通过阻止钙离子进入肺动脉平滑肌细胞，降低肺动脉血管张力， 从而改善肺动脉高压。
常用药物
硝苯地平、地尔硫䓬等。
注意事项
需密切监测血压和心率，避免低血压和心动过缓等副作用。
前列环素类药物
01
02
03
作用机制
通过激活肺动脉平滑肌细 胞内的环磷酸腺苷（ cAMP）途径，降低肺动 脉血管张力，改善肺动脉 高压。
肺动脉高压
肺动脉高压肺动脉高压是一种罕见且致命的疾病，其特点是肺动脉压力升高，导致右心室负荷过重，最终导致心力衰竭。
本文将从病因、症状、诊断、治疗和预后等方面对肺动脉高压进行详细阐述。
肺动脉高压的病因多种多样，可以分为原发性和继发性两种。
原发性肺动脉高压是指无明显病因的肺动脉高压，可分为家族性和特发性两种。
继发性肺动脉高压则是由其他疾病引起，如肺间质纤维化、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织病等。
病人常常表现出呼吸困难、乏力、胸闷、心悸等症状。
由于这些症状与其他疾病相似，因此肺动脉高压的诊断常常被延误。
目前，国内外已经有一些诊断标准用于诊断肺动脉高压，如右心导管检查、心脏彩色多普勒超声等。
治疗肺动脉高压的方法种类繁多，根据病因和临床表现，可以采取药物治疗、手术治疗和介入治疗等。
药物治疗主要是通过降低肺动脉压力、减轻右心室负荷来达到治疗的目的；手术治疗包括心脏移植、肺移植等；介入治疗主要是通过导管介入技术，在血管内放置支架、球囊等器械来改善病情。
肺动脉高压具有一定的严重性和预后，因此及早诊断和治疗是非常重要的。
目前，对于大部分病例，采用综合治疗的方法，可以延长患者的生存期和提高生活质量。
然而，肺动脉高压的预后仍然较差，病情严重的患者往往会在数年内死亡。
为了提高肺动脉高压的预后，预防是至关重要的。
避免病因的发生，如避免吸烟、预防慢性肺疾病、定期进行体检等，对于预防和减少肺动脉高压的发生具有重要作用。
此外，患者和家属应该积极配合医生的治疗，保持良好的心态和生活方式，尽可能降低病情的进展。
总的来说，肺动脉高压是一种严重的疾病，对患者的生活和健康造成了极大的影响。
早期诊断和综合治疗是提高患者预后的关键。
我国在肺动脉高压的研究和治疗方面还有许多不足之处，需要进一步加大力度进行研究，提高诊断和治疗的水平，为患者提供更好的医疗服务。
肺动脉高压诊断和治疗策略
基因治疗和干细胞治疗
基因治疗
基因治疗是一种通过修改或替换个体基因来治疗疾病的方法 。在肺动脉高压中，基因治疗可能涉及将具有正常功能的基 因引入患者的肺动脉平滑肌细胞中，以纠正导致肺动脉高压 的基因缺陷。
右心导管检查
• 右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准，可直 接测量肺动脉压力，评估心脏功能和血流动力学 状态。
03
肺动脉高压的治疗策略
一般治疗
01
02
03
休息与运动
根据病情严重程度，合理 安排休息和运动，以减轻 症状、增强体质。
饮食调理
保持低盐、低脂、高蛋白 的饮食习惯，增加富含维 生素和矿物质的食物摄入。
肺动脉高压诊断和治疗策略
目录
• 肺动脉高压概述 • 肺动脉高压的诊断方法 • 肺动脉高压的治疗策略 • 肺动脉高压的预防和预后 • 肺动脉高压研究进展和未来展望
01
肺动脉高压概述
定义和分类
定义
肺动脉高压是指肺动脉压力升高，超 过一定阈值，导致右心功能不全的一 种心血管疾病。
分类
根据不同的分类标准，肺动脉高压可 分为多种类型，如按病因可分为遗传 性、继发性、药物性等类型，按病情 可分为轻度、中度、重度等类型。
遵医行为
教育患者遵守医嘱，按时 服药、定期复查，提高治 疗依从性。
05
肺动脉高压研究进展和 未来展望
新药研发和临床试验
新药研发
随着对肺动脉高压发病机制的深入了解，研究者们正在开发新的药物来治疗肺动脉高压。这些新药可能包括针对 特定分子靶点的抑制剂或激动剂，以及调节免疫系统或炎症反应的药物。
中国肺动脉高压诊治临床路径2023
中国肺动脉高压诊治临床路径2023肺动脉高压（PH）是以肺动脉压力升高为特征的一种异常的血液动力学状态和病理生理综合征。
为适应日益增长的医疗需求，国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟、国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会基于当前的循证医学证据和基层诊疗实践，制定了《中国肺动脉高压诊治临床路径》。
《中国肺动脉高压诊治临床路径2023》针对肺动脉高压的诊断流程、风险分层、治疗策略、转诊和随访等提出了详细的推荐意见。
一、PH 的定义及分类PH血液动力学定义：海平面、静息状态下右心导管检查（RHC）测mPAP>20 mmHg。
PH 病因复杂，临床可分为五大类：动脉型肺动脉高压（PAH）、左心疾病所致PH、肺病和（或）低氧所致PH、肺动脉阻塞所致PH 和机制未明和（或）多因素所致PH。
PH 根据血液动力学特征可分为毛细血管前性PH、单纯型毛细血管后性PH 和混合型毛细血管后性PH。
二、疑诊PH对于有下列症状、体征和心电图、X线胸片异常的患者需要疑诊PH，尤其是有PAH或慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）危险因素的患者。
症状：体力下降、乏力、活动气短、心悸、晕厥、咯血和胸痛、声音嘶哑、干咳、双下肢肿胀、腹胀、纳差、少尿或无尿等。
体征：呼吸频率增快，脉搏频数、细小，紫绀；P2亢进、分裂，左侧第2肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音、肺动脉区舒张期杂音、三尖瓣区收缩期杂音；颈静脉充盈或怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿等。
心电图：心电图可见：（1）肺型P波（2）心电轴右偏或矢状轴偏移：QRS电轴＞90°或不确定；（3）右心室肥厚：V1导联R/S＞1，同时RV1＞0.5mV；RV1+SV5＞1 mV；（4）完全性或不完全性右束支阻滞：V1导联qR或rSR；（5）右胸导联 V1~4和下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低和（或）T波倒置。
X线胸片：X线胸片可见：（1）肺动脉段凸出；（2）右心房、室扩大；（3）中心肺动脉扩张，外围纤细。
2021慢性肺部疾病相关性肺动脉高压(全文)
2021慢性肺部疾病相关性肺动脉高压（全文）一、背景定义：肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是一种以肺动脉压（PAP）和肺血管阻力（PVR）升高为特征的疾病，逐渐导致右心衰竭和死亡。
传统定义为在静息状态仰卧位下右心漂浮导管（right heart catheterization，RHC）测得的mPAP≥25 mmHg；然而，越来越多的证据表明，在系统性硬化症、慢性血栓栓塞和慢性肺部疾病相关的PAH 中，即使mPAP（21－24 mmHg）轻度升高，也会出现运动受限的症状，结果可能很差[1]。
因此，建议对于20＜mPAP＜25mmHg的病人仍需考虑肺动脉高压。
2018年欧洲呼吸学会（ERS）重新制定了肺动脉高压的血流动力学定义[2]，建议将mPAP＞20 mmHg，PAWP≤15 mmHg，PVR ≥3 WU作为毛细血管前肺动脉PH的最佳标准（见表1）。
表1 肺动脉高压的血流动力学定义根据其病理机制、临床表现、血流动力学特征和治疗措施将肺动脉高压分为5类，其中第3类PH是由阻塞性或限制性肺疾病和/或低氧血症引起的，是晚期慢性肺病常见的并发症，且较其他相比表现出更差的预后[3]；2018年欧洲呼吸学会（ERS）进一步简化了肺动脉高压的分类（见表2）。
其中第3类中将睡眠障碍性呼吸、肺泡通气障碍、长期高海拔暴露统称为无肺部疾病性缺氧。
本篇将重点讨论慢性肺疾病相关性肺动脉高压（CLD－PH）。
表2 肺动脉高压的最新临床分类慢性肺部疾病与肺动脉高压的联系按照如下分类[4]：1. CLD不伴有PH（mPAP＜21mmHg或mPAP21－24mmHg，肺血管阻力（PVR）＜3Wood Units（Wu））。
2. CLD伴有PH（mPAP21－24mmHg伴PVR≥3Wu或mPAP25－34mmHg）3. CLD伴有重度PH（mPAP≥35mmHg或mPAP≥25mmHg伴低心指数（CI＜2.0L·min－1·m－2）慢性肺疾病相关性肺动脉高压强调并界定为稳定期CLD的PH评估，目前的研究主要集中在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和间质性肺病（ILD），CLD相关性肺动脉高压（CLD－PH）与功能状态降低和预后更差明显相关[5,6]。
2020肺动脉高压的危险分层评估及管理
2020肺动脉高压的危险分层评估及管理既往研究认为，采用B型钠尿肽（BNP）或N端-B型钠尿肽前体（NT-proBNP）及六分钟步行距离即可完美地对肺动脉高压（PAH）患者的病情轻重进行有效分析。
然而，越来越多的临床研究表明，单一预测因素远远不能满足临床需要，而通过整合多种因素，对具有潜在风险的患者进行危险分层评估，并基于该危险评估结果采取针对性的治疗策略，可给PAH患者带来更大获益，因此受到业内医师关注。
PAH风险预测工具目前，国际上主要有6种PAH风险预测工具，包括NIH registry equation （可预测生存率）、French network equation、PH Connection （PHC）equation、Scottish composite score、REVEAL equation and risk score（较为常用）、ESC/ERS risk stratificaiton table（较为常用）。
为了让国内医师更加便利地进行PAH风险分层，2018年《中国肺高血压诊断和治疗指南》（以下简称“指南”）提出了我国的PAH危险分层方法。
该分层方法使用简便，只需获得患者心功能分级、6分钟步行距离、NT-proBNP水平、右心房压、心指数及混合静脉血氧饱和度，即可将患者分为低危、中危及高危人群。
（表1）表1. 我国成人肺动脉高压患者危险分层不同危险分层对应的治疗策略也有所不同（1）低危患者治疗路径：依据指南中PAH患者的治疗流程图，低危患者应采用单药治疗，经过3~6个月治疗之后，如患者仍为低危，则可维持原有治疗方案，并继续进行规律随访。
（图1）治疗方案：无论是内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂，还是前列环素类药物，各种药物均可使用，但前列环素类药物通常采用吸入或注射方式使用，应用不便，因此一般建议低危患者以口服药物为主。
（2）中危患者治疗路径：中危患者的治疗，仍存在部分争议。
危重肺动脉高压患者的管理
危重肺动脉高压患者的管理肺动脉高压是一类以肺小动脉重构为特征的进展性心肺血管恶性疾病。
随着患者肺血管阻力渐进性增高，右心室后负荷增加。
在这一过程中，右心室发生进行性肥厚、出现缺血和扩张，心肌收缩力下降，最终出现右心衰竭。
表现为体循环静脉淤血和右心排血量减少，症状主要有活动耐量下降、乏力以及呼吸困难等，体征主要包括颈静脉压增高的征象、肝脏增大、中心性水肿（如胸腔积液、腹腔积液、心包积液）和外周水肿，以及这些体征的组合。
按干预时机、治疗手段及重视程度的不同，肺动脉高压合并右心衰竭的临床预后可分为治愈、稳定、恶化及死亡，早期干预、积极治疗可以改善预后。
主要治疗原则对于肺动脉高压合并右心衰竭的患者，主要遵循以下治疗原则。
（1）尽快去除诱因，如贫血、心律失常、感染等合并症。
给予吸氧等支持治疗，维持动脉血氧饱和度在92%以上；尽量避免气管插管，防止血流动力学不稳定；同时积极排除肺栓塞、心肌缺血等可能导致急性右心衰竭的病因。
（2）强调液体平衡的优化。
血容量过低时需适当补充液体，过多时则需静脉使用利尿剂，必要时可行血液透析。
（3）在上述基础上还需重视右心室后负荷的降低。
目前已证实临床疗效的、可降低右心室后负荷的肺动脉扩张靶向药物包括内皮素途径药物（波生坦、安立生坦、马昔腾坦等），一氧化氮途径药物（西地那非、他达拉非等）及前列环素途径药物（依前列醇、瑞莫杜林、依诺前列素等）。
近年来，静脉/皮下前列环素类似物用于治疗高危、疾病进展期和治疗反应不佳的肺动脉高压患者被多部指南一致推荐。
前列环素及其类似物与肺血管平滑肌细胞上受体特异性结合后，激活下游途径，发挥扩张肺血管、抗平滑肌细胞增殖及抑制血小板聚集的作用。
静脉/皮下前列环素类似物——曲前列尼尔在危重肺高压的治疗中已得到广泛应用，其单药使用或联合其他途径靶向药物使用，对于患者运动功能、心功能、血流动力学指标和危险分层均有一定程度的改善。
综合治疗管理经过上述处理后，可结合患者的自身情况，进一步评估是否需对心输出量及灌注压进行优化治疗。
2021左心相关重度肺高血压的处理研究(全文)
2021左心相关重度肺高血压的处理研究（全文）肺高血压（PH）是左心疾病常见的并发症，是对左心充盈压更为准确地说是左房压升高的被动反应。
左心疾病引起的肺高血压称为左心相关肺高压（PH－LHD），其血流动力学定义为毛细血管后肺高压，即静息状态下右心导管测得平均肺动脉压（mPAP）升高?25mmHg且肺动脉楔压（PAWP）＞15mmHg。
左心疾病出现肺高血压在初期往往是原发心脏疾病发生进展的标志物，但是随着原发心脏疾病的不断加重，肺循环的结构和功能在遗传、神经内分泌等诸多可能机制的作用下发生进一步病变，即出现肺动脉和静脉的重构，肺血管阻力（PVR）增加，右室后负荷增加，最终出现右心衰竭[1]。
左心疾病一旦出现肺高血压，预后明显低于无肺高血压的患者，而右心衰竭更是死亡率增加的独立预测因子，是终末期左心疾病的主要死因。
如上所述，PH－LHD实际为左心疾病的进展期甚至终末阶段，病情重，预后差，其治疗棘手，与无肺高血压的左心疾病的治疗原则相比有特殊性，应该有所区分、有所侧重。
近几年许多学者开展了针对PH－LHD的临床研究，本文汇总了这些研究，从这些研究，我们可以得到一些启示。
一、PH－LHD病生理左心疾病是否发生肺高血压可能与左房功能减低有关，房颤的患者更易发生肺高血压[2]。
左心疾病初期因肺静脉压升高而出现肺高血压，为毛细血管后肺高血压，可导致肺泡－毛细血管壁受损，从而出现毛细血管渗出甚至急性肺泡水肿，这种急性过程是可逆的。
当肺静脉压力慢性升高时，肺血管发生不可逆的重构，表现为毛细血管内皮－肺泡上皮细胞基底膜以及肺静脉增厚，肺小动脉肌化以及新生内膜形成，伴随远端小肺动脉中膜增厚，最终引起PVR增加而出现肺高血压，此为毛细血管前肺高血压，这种改变逐渐演化为不可逆过程，所以慢性病程患者，肺水肿较少发生，而主要有肺高血压及右心衰的临床表现。
二、PH－LHD的血流动力学分类[3－5]PH－LHD的血流动力学定义依据为右心导管测得的参数，为毛细血管后肺高血压，即静息状态下，mPAP?25mmHg和PAWP＞15mmHg。
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2021年肺动脉高压的危险分层与处理策略（全文）月市动脉高压（pulmonary arterial hypertension , PAH ）是一种罕见的且无法治愈的慢性肺血管疾病,以肺动脉压力和阻力进行性增加同时合并右心功能衰竭为特征性临床表现［1,2］。
PAH病因多样,包括特发性、家族性遗传性以及与其他疾病相关性PAH等，后者又可进一步分为结缔组织病、先天性心脏病、门静脉高压、HIV感染及药物/毒物相关性PAH 等。
目前，尽管有关PAH的病理生理学等机理硏究已取得重要进展，且有多种PAH靶向治疗药物已相继问世，但PAH患者的预后仍未达到理想水平。
近年来，随着国内外多项基础及临床硏究的广泛开展,以上述硏究结果为依据的PAH患者临床诊治指南不断完善,特别是最新版《2015年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲呼吸学会（ERS ）肺动脉高压诊断和治疗指南》［3］（简称欧洲指南）和《2018年中国肺动脉高压诊断和治疗指南》［4］（简称中国指南）的发表，从PAH的临床分类、发病机制、病理特征、危险分层以及诊治策略等方面进行系统梳理，极大地规范了PAH临床诊疗标准工作流程，为心血管内科、呼吸内科、风湿免疫科、妇产科及儿科等多学科交叉协作提供了很好的范本。
对于新诊断PAH的患者，采用多参数危险分层量表评估其疾病严重程度十分重要，可将患者区分为低危、中危及高危组,并据此选择不同的治疗方案，包括针对前列环素、NO通路及内皮素通路的多种靶向治疗药物单药治疗或以上述药物为基础的双药起始联合治疗方案。
如果在随访评估过程中’患者未能维持低危层级”则需上调靶向药物剂量［3,4］。
能够维持低危状态的患者可继续采用原治疗方案，但仍需定期随访评估功能状态，以及时发现可能出现的疾病进展情况。
对于多数经过治疗仍不能有效控制疾病进展的患者，应考虑三药联合治疗或肺移植。
本文就近年来有关PAH危险分层及处理策略的相关硏究进展进行介绍。
一、肺动脉高压危险分层近期3项独立注册硏究证实,在治疗起始阶段及随访阶段对PAH患者进行危险分层，可有效降低终点事件发生率并显著改善患者远期生存率。
2015年欧洲指南明确指出,初诊PAH患者的治疗方案应根据其病情严重程度进行综合决策，而能够有效判断患者病情、评价治疗效果并评估远期预后的危险分层方案已成为制约PAH临床诊疗水平进一步提高的主要限制因素［3,5］。
经过近30年的不断探索,PAH危险分层方法从最初的单一指标评价发展到目前的多种临床参数综合评估,其已在临床诊疗决策制定及改善PAH患者预后中发挥了重要作用。
(—)肺动脉高压危险分层初始模型1991年，美国国立卫生研究院特发性PAH注册研究(National Institutes of Health Primary Pulmonary Hypertension Registry )发布了首个PAH患者远期生存率预测模型［6］。
该研究共纳入美国32个医学中心的194例患者，平均随访时间1 ~5年，中位生存时间2.8年,结果表明，患者右心室功能状态与死亡率密切相关，采用肺动脉平均压、右房平均压及心指数三个指标构建的远期生存率预测公式，可用以指导治疗决策制定及医疗资源分配［6］。
随舂更多PAH临床研究的广泛开展，多种PAH 患者远期预后预测模型相继提出,包括肺动脉高压连接公式(the PH connect!on equation ) ［7］、苏格兰组合评分(the Scottish composite score ) ［8］等，这些预测模型均以患者的不同基线水平及随访参数为基础, 采用世界卫生组织(World Health Organization , WHO )心功能分级、6分钟步行距离(6 - min Walking Distance , 6MWD )及心排量等单一指标或多项指标的不同组合形式进行远期预后评价。
(二)REVEAL风险测算公式及评分2010年发表的美国动脉性M动脉高压近期及远期管理评价注册硏究(Registry to Evaluate Early and Long - Term PAH Disease Management , REVEAL ) ［9］综合12项临床指标构建了风险测算公式。
该研究共纳入2716例PAH患者，选择基线资料中的12种可变或不可变参数构建了REVEAL风险测算公式，预测患者1年生存率。
多变量比例风险回归(Cox proportional hazards )分析结果表明,肺总阻力＞32 woods. PAH合并门静脉高压、纽约心功能分级(New York Heart Association ,NYHA ) /WHO心功能分级IV级、男性年龄＞60岁以及PAH家族史等是PAH患者死亡率増加的独立危险因素。
而肾功能不全、PAH合并结缔组织疾病、NYHA/WHO心功能HI级、右房平均压、静息血压及心率、6MWD、血浆BNP水平、一氧化碳扩散能力预测比值以及心包积液等其他指标对死亡率均有预测价值。
近期一项研究根据REVEAL 研究基线资料进行5年生存率预测［10］,另有研究对REVEAL硏究对象进行亚组分析，根据血浆BNP水平筛选出1426例患者并预测其5年生存率⑴］。
为进一步提高REVEAL风险测算公式的预测效能，硏究人员在原有公式所用基线资料的基础上，进一步纳入初始6个月内全因住院率及肾小球滤过率等影响死亡率的参数，提出REVEAL 2.0 ,即原有公式的改良版本。
近期一项硏究［12］对比分析REVEAL 2.0版公式与法国PAH网络(French Pulmonary Hypertension Network , FPHN )注册硏究、新型PAH 起始治疗前瞻性注册硏究(Prospective Registry of Newly Initiated Therapies for Pulmonary Hypertension z COMPERA )的风险评估方案 (表1 ) ［5］,后两项研究均以2015欧洲指南危险分层量表为基础。
分析发现，依据2015欧洲指南危险分层方法，将患者分为低危、中危及高危组时，REVEAL 2.0公式评分对应为：低危组s6分，中危组二7或8分，高危组分。
REVEAL风险测算公式的局限性包括预测周期短(随访1 年)、所需参数多(12-14项)。
表1四项风险评估注册研究评分对比REVEAL SPAHR C0MPERA FPHN 冬所需娈星数星12-14S84-基线患者数星271653015SS1017随访患者数里25293S310941017入组患者色括相关因養所致PAH S S a否REVEAL平均分数V平均分数＜4项低危凤险标准中符低危凤险定义评分M分 1.5 1.5台2』项不同風险组别1年死亡率（低危中<-6.7.0>11.0/7.0/26.029,9921.2 1.0^13.0.30.0危•每危）％0.7注：PAH ,动脉性肺动脉高压；NA ,未获得；*，仅纳入首诊PAH患者（三）2015年欧洲指南危险分层量表2015年欧洲指南［3］进一步系统制定了PAH危险分层量表，根据患者临床症状、心功能分级、运动耐量、生化指标、心脏超声及血流动力学指标等可变参数进行多维度危险分层纟宗合评估患者预后情况。
与REVEAL 风险测算公式相比,该量表提出的危险分层方法更为灵活有效,采用右心衰竭临床征象、症状进展情况、昏厥、WHO心功能分级、6MWD、心肺运动试验、血浆氨基末端脑钠肽前体（N - terminal pro - brain natriuretic peptide , NT - ProBNP ）、影像学及血流动力学指标等9种变量进行综合评定,而上述可变参数均具有明确的预后评估价值。
根据随访1年的死亡率预测结果，指南将PAH患者分为低危、中危及高危组（表2 ) [3]o表2 2015欧洲指南PAH危险分层量表预后决定因湊（评估1年死亡半）低危V5%中危5-10%有危＞10^右心袁竭临床表现无无有症状进展无慢快拳厥无偶尔反复发作耳VHChS功炭分级LII III IV6MWD>440 m16-5-44-0 m< 165 m心肺运动试验VO；埠值a 15mlminks（> 65%预计值）VEVCQ 斜率<36V◎婵值11-15ml min kg（35^65%预计值）VEVCQ 斜率36-14.9VCh峰值< 11 ml min kg（< 35%预计值）VEVCOz斜率滞血浆NTRoB円水孚BXP<50ng.lNT-PwBNP<300iig.l B?^P 50-300 nglNT-PfoBNP 300-1400ng'lBNP>300ng.lNT-ProBNP> 1400 ng. 1影像学检查（心註超声'RA面积＜匕cm2RA 面积lS-2^ cm*RA 面积 > 26心肌遵共振等）无心包积液无或少星心包积液心包积液RAP < 8 mmHg RAPS-14 mmHz RAP > U mmHg 血流动力学指标CI>2.5 Iminjn-CI 2.0-2.4 Iminm：CI <2.0 Lmin nPSv（2 6j%SvO： > 60-65%SvO"；60%注:6MWD, 6分钟步行距离；BNP,脑讷脂；NT-ProBNP，血浆氨基末端脑讷般前体；VO.氧耗里;VKVCO：,二氧化磯排出的通气当動秒，右心朗心，右房压；CI,心指数：陕6泯合静脉血氧饱和度；WHO,世界卫生组组近期，瑞典PAH 注册硏究（Swedish PAH Registry , SPAHR ）［13］x COMPERA硏究［14］以及FPHN硏究［15］等3项注册硏究对2015欧洲指南推荐的危险分层方案进行验证性硏究,结果见表1。
其中，COMPERA 与SPAHR硏究均以IPAH及相关因素所致PAH患者为硏究对象，在基线水平及首次随访时，根据指南危险分层方法进行评分（低危组1分，中危组2分，高危组3分）。
COMPERA硏究以验证2015欧洲指南危险分层方法评估患者病情的能力及在随访过程中评估低危患者的潜在优势为研究目的；SPAHR硏究以证实基线和随访中危险分层方法的有效性为研究目的。
FPHN硏究以首诊PAH患者为研究对象，以4项低危标准为依据进行危险评估，包括:WHO/NYHA心功能分级I /口级、6MWD > 440m、右房压（right atrial pressure , RAP ） < 8mmHg 及心指数n2.5L min - 1m-2O患者根据首诊PAH （基线水平）或再评估时符合低危标准情况进行分组。