最新主动脉夹层诊断和治疗指南

主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之式。近1

年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声（transesophageal ech 2

oaortography,TEE）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, M 3

RA）、CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）等影像学检查4

技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术（endovascular st 5

ent-graft exclusion， EVE）的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创6

伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够7

在我国快速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技8

术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均9

缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学10

组内专家的共识为基础。

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概述

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主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分

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离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-10/100 000，是腹主动脉瘤破14

裂发生率的2~3倍，死亡率约1.5/100 000，男女发病率之比为2~5：1。常见15

与45－70岁人群，男性发生平均年龄为69岁，女性发生平均年龄为76岁，目16

前报道最年轻的患者只有13岁，尤其好发于马凡综合征患者，在40岁前发病17

的女性中50%发生于孕期。从发生部位上看，约70%内膜撕裂口位于升主动脉，18

20%位于降主动脉，10%发生于主动脉弓部三大血管分支处。

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病因学

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主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血液动力学相互作用的结果。主动21

脉中膜是由网状弹力纤维、间隔支撑胶原纤维和规律排列平滑肌细胞组成。平22

滑肌细胞形成弹力纤维和胶原纤维，本身亦是支持营养层；弹力纤维维持着血23

管的顺应性；胶原纤维决定了血管横向阻力，同时也影响着血管的顺应性。影24

响血液动力学的主要因素是血管的顺应性、离心血液的初始能量。而血液动力25

学对主动脉管壁的主要作用因素是血流的应力（包括剪切应力与残余应力），26

常用可测指标是血压变化率（dp/dt max）。当各种原因造成血管顺应性的下降，27

使得血液动力学对血管壁的应力增大，造成血管管壁的进一步损伤，又再次使28

血液动力学对血管壁的应力增大，从而成为一个恶性循环，直至主动脉夹层形29

成。

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1 遗传性疾病

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这里主要是指一些可以引起结缔组织异常的遗传性疾病。马凡综合症是目前32

较为公认的易患主动脉夹层的主要遗传病。据文献报道75％的马凡综合症患者33

可发生主动脉夹层。其次包括Turner综合症、Noonan综合症和Ehlers –Danl 34

os 综合症均易发生主动脉夹层。均为常染色体遗传性疾病，患者发病年龄较轻。

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主要病变为中膜的纤维素样病变坏死，这与中膜结构先天性发育缺陷有关。病36

变造成中膜层的缺损薄弱，壁内血肿形成，使得血管顺应性的下降，血液动力37

学中的应力作用增大，损伤内膜直至破裂，导致血液涌入，形成主动脉夹层。

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2 先天性心血管畸形

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文献统计主动脉夹层患者中9％合并有先天性主动脉瓣畸形。先天性主动脉缩40

窄的病人其夹层的发病率是正常人的8倍。在先天性主动脉瓣二瓣化畸形中，41

主动脉中膜层常有囊性坏死的结构性改变，而主动脉缩窄的中膜有退行性变。

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血管形状的改变导致了血液动力学的变化，使得应力在某点集中，累积效应造43

成此点中膜结构的改变，直至主动脉夹层形成。以主动脉缩窄为例，缩窄的近44

端主动脉承受了异常的血流，而远端血流因素减弱，主动脉夹层多出现在缩窄45

的近端，几乎不发展至缩窄以下的主动脉。

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3 高血压

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高血压在主动脉夹层形成中的作用是不容置疑的，约80％的主动脉夹层患者48

合并有高血压。Prokop等发现，血压变化率（dp/dtmax）愈大，主动脉夹层也49

就愈易发生且进展愈快。他们还发现，非波动性高血压即使高达400mmHg也不50

会引起夹层，波动性血压在120mmHg时就可引起。

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4 特发性主动脉中膜退行性变化

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中膜退行性变化主要出现于高龄患者的夹层主动脉壁中，包括囊性坏死和平53

滑肌退行性变化。这两种变化往往不是单独存在发展的，但不同年龄段有不同54

的特征。文献报道小于40岁以中膜囊性变为主，随着年龄的增大平滑肌细胞的55

退行性病变渐为主要。无论何种变化，导致的结果都是中膜结构的中空化，弹56

力板层的功能缺陷或丧失。这种中膜中空化在使得管壁对抗血液动力学应力作57

用下降的同时，也造成了由于血管管壁顺应性的变化而导致的血液动力学改变，58

相互作用最终形成主动脉夹层。

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5 主动脉粥样硬化

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主动脉粥样硬化曾被想当然地认为因破坏内膜而使得内膜撕裂引起主动脉夹61

层。但现代尸检表明，夹层往往在主动脉巨大粥样硬化斑块处停止。粥样硬化62

斑块出血曾一度被认为是内膜撕裂的罪魁祸首，现有研究表明，其实粥样硬化63

斑块与夹层动脉瘤形成的最大可能是堵塞了动脉滋养血管，引起壁内血肿，斑64

块的出血对夹层形成的影响不大。当然还是有人认为粥样硬化斑块破坏了主动65

脉壁的顺应性，导致血流动力学的改变，使得斑块周围的内膜易被撕裂。

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6 主动脉炎性疾病

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主动脉炎性疾病造成主动脉夹层较为罕见，主要是一些结缔组织病变，如：68

巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、肾性胱氨酸病等。其中，巨细胞动脉炎，通69

过免疫反应引起主动脉壁损害与主动脉夹层形成被认为有较密切的关系。而梅70