肾内科住院医师手册

肾组住院大夫须知1. 所有入院肾脏病人必须测定肌酐.清除率2. 肾炎病人入院后要记尿量，一周后或肾穿第三天如无特殊变化停止记录，肾功能不全的病人，入院后要记出入量3. 浮肿病人每周测一次体重，腹水病人定期测腹围（３～５天为一次），病记入体温单上4. 高血压病人每天测血压至少１次（包括吃降压药血压正常的病人）5. 新病人入院第一周要连续检查尿常规３次6. 肾功能不全病人每周复查血尿常规，肾功能一次，每两周复查血钙、血磷、肌酐一次，病情变化随时复查7. 肾炎病人每周至少复查尿常规一次，尿沉渣及２４小时尿蛋白定量8. HB < 6.0g 的慢性肾功能不全病人应输入鲜血伙板球一次9. 新入院的慢性肾功不全患者应有当日的电解质、肾功、血气结果肾组住院病人常规检查血常规、便常规+OB。

尿常规×3、尿沉渣×3、24小时尿蛋白×3、SPS—PAGE电泳、血尿β2-MG、肝肾脂电全+Ca+P+UA、补体、IG、蛋白电泳、ESR、PT+A、乙肝五项、HCV、血型、RH 因、心电图、胸片、UCG、BUS、（esp双肾、输尿管、膀胱）。

免疫指标：ANA+dsDNA、ENA、DNP、ANCA、RF、ASO、抗肾抗体。

贫血：铁蛋白、血清铁三项、叶酸、B12、网织红细胞。

骨髓病：尿B-J蛋白、血尿免疫电泳、头颅、骨盆X像。

小管病或尿毒症：血气。

肾病综合症除外肿瘤：CA系列、CA125、骨γ像，痰、胸腹水找瘤细胞。

排除血栓：V/Q、血管DOPPLAR超声、血管造影。

测定Ccr or GFR 、尿K、Na、Cl、Cr、BUN+次日Cr、BUN ro 肾核素扫描+GFR肾脏病病史和检查的注意事项一、肾小球疾病1病史：注意询问继发性肾小球疾病病史。

（如皮疹、关节痛、雷诺氏现象、发热、口腔溃疡、光过敏、高血压等。

肾脏病家族史、止痛药史）无论有否均要记入住院志中。

2有关检查：所有病人均要检查ANA、Anti-DNA、Anti-ENA、Ig、补体、空腹血糖、血尿酸、HbsAg。

二、肾小管疾病1病史：长期服用特殊药物史，（如过期四环素、止痛药、二性B、锂制剂、醋唑磺胺、VD、重金属接触史：铅、铬铜、汞、甲苯。

棉酚药及食用粗制棉籽油病史。

2有关检查：CH2O、P&P、TRP、尿AA、尿糖、FEHCO3、U-BPCO2、氯化铵负荷试验。

肾活检患者术前准备（医生注意事项）一、术前准备：血常规PT+A 血型RH因子血肌酐BUN HBsAg 抗HIV 双肾B超二、肾穿医嘱：1. 肾穿刺术（成组医嘱）；2. 小抢救；3. 俯卧位6小时；4. 平卧位18小时；5. 肾穿部位腹带沙袋加压包扎6小时；6. 利多卡因10ml局麻用；7. 普鲁卡因10ml备用；8. NS 30ml备用三、化验单（肾穿前开好）：1. 光镜、电镜、免疫荧光（普通化验单）；2. 病理单；3. 配血单；4. 术后次日晨尿常规；5. 活检后3日双肾B超复查申请单；四：附注：1. 术前完成家属及本人肾穿、输血谈话签字；2. 术前准备光镜、电镜、荧光小瓶各一个。

液体到肾组实验室取，以胶布标明；3. 手术中带肾穿刺B超申请单、病历。

肾动脉造影一、术前检查SGPT、肾功能、心电图、HbsAg、出凝血时间、三大常规。

二、术前准备1.家属签字。

2.会阴部备皮。

3.碘过敏试验。

4.禁食4小时。

5.术前30分钟口服50mg 苯海拉明，5mg安定。

三、所带物品1.滴器、花篮、碘酒、酒精。

2.10%GS500毫升、N.S1000毫升。

3.肝素1支、2%普鲁卡因4支。

4.3号绷带×3，消毒手套×3。

5.76%泛影葡胺。

6.病历及X光片。

四、术后注意1.血压、脉搏、呼吸。

2.术后绝对卧床24小时。

3.穿刺部位有无血肿或扩大。

4.24小时后解除加压包扎。

血液透析常规一、常规：1 透析时限：首次透析2小时；维持透析：2~3次/周，4~5小时/次2 血流量：开始：100~150毫升/分；维持：200~300毫升/分3 肝素化：⑴常规剂量：首剂50U/（干体重）维持500~1000U/透析结束前30分钟停止肝素泵入（插管透析患者除外）监测：维持WBAT：15~20分（正常4~8分）维持WBACT：200~240秒（正常90~140秒）维持WBAPCT：120~160秒（正常50~80秒）⑵小剂量：仅用于有出血倾向的患者首剂500~1000U 若凝血时间>20min 者可不用首剂维持250~500U/hr ⑶无肝素：用于有严重出血倾向的及刚刚结束手术的患者用2000~5000U/L的肝素盐水预冲管路及透析器每15分钟用100~150ml NS冲洗透析器4 透析中低血压的处理原则:⑴降低血流量或跨膜压⑵让患者平卧⑶用200ml NS快速输入体内或静推50%葡萄糖1支~2支⑷DM患者警惕低血糖问题⑸若血压仍无反应，停止透析⑹寻找有无其他引起低血压的原因二、透析充分性1 计算KT/V：Kt/V=－in(R－0.008T－UF/W) (Daugirdas公式)R=透后BUN/透前BUNUF=超滤量, kgW=透后体重, kgT=透析时间每周Kt/V=Kt/V×每周透析次数2 透析充分：⑴Kt/V：≥3.0/周或1.5/次（2次/周）或1.0/次（3次/周）⑵Urea reduction ratio(URR,透后BUN/透前BUN)>70%⑶肌酐清除率(Ccr)＞50升/周/1.73m2⑷营养情况良好：Alb＞35g/L干体重稳定与Kt/V/相应的nPCR⑸临床评估3 如何达到透析充分：根据调整透析处方：⑴无尿毒症症状患者Kt/V＜2.2/周时⑵有症状的患者Kt/V＜3.0/周时透析处方调整⑴使用大面积透析器或高校透析器⑵增加透析时间或透析次数⑶在可能情况下透析血流量⑷处理流量不佳的内瘘⑸防止透析中低血压的发生改变透析处方后6~12周重新测定Kt/V/三、营养状况评估：1 计算PCR：PCR ＝5420×G/V×2.8＋0.17＋透析间总尿量中的BUN/Ti×2.8G/V＝(C3－C2)/TiC3＝透前BUN mmol/LC3＝上一次透后BUN mmol/LTi＝两次透析间的时间min＝5420×2.8(C3－C2)/Ti＋0.17＋透析间总尿量中的BUN×2.8/Ti(原始Depner公式：1mmol/LBUN=2.8mg/dlBUN)nPCR(g/kg/day)＝PCR/标准体重当Kt/V≈3.0/周时,nPCR≈1.0g/kg/day2 调整治疗：当PCR过高时，应限制蛋白摄入或增加透析当PVR过低时，应鼓励患者摄入高蛋白。

血透患者透析充分性PCR(蛋白分解率)=9.35G+0.2VtG(尿素净生成率)=(CO2－Ct)*Vt/θ＋Vu*Cu/θVt：干体重＊０.５８VU：透析期间总尿量（ml）CO2：第二次透析前ＢＵＮ（mg/dl）Ct：第一次透析前ＢＵＮ（mg/dl）θ：透析期间时数(min)Cu：透析期间全部尿中平均BUN浓度（mg/d）标准化PCR(NPCR)=PCR/Vt/0.58评价：NPCR>1.1g/(kg．dag)营养良好NPCR<0.8营养不良KT/V（尿素清除指数）=ln(R-0.03-0.75*UF/W)R(%)=透后BUN/透前BUNUF=超滤量W=透后体重KT/V>=1.0~1.2透析充分2 楼肝素配制肝素首剂量：按50U/kg计算12500U+18mlNS —→５ml(25mg 即５mg/ml,625U/ml) —→3125U←62.5kg20ml——→2500U←50kg15mg——→1875U←37.5kg肝素维持量：12500U+18mlNS——→625U/ml肝素盐水循管路：12500U+18mlNS——→5ml(3125U)+500mlNS——→6.25U/ml——→6250U/L静脉插管封管：12500U+2mlNS——→3125U/ml——→每管各２ml=6250U加压素限水试验一、方法：1主动限水12小时（8PM—8AM）重者4小时（4AM—8AM）2每小时尿量、比重、体重渗透压，必要时测血压。

3两次尿渗透压<30mOsm时，抽血2ml，测血渗透压，共2次（垂体后叶素后）二、结果判断：正常：尿渗透压>700mOsm/hgH2O，注射后上升约5%垂体性：70—280 50%肾性：70—280 无反应三、注意事项：冠心病、高血压病人慎用垂体后叶素。

氯化铵负荷试验一、方法：1．一日法：清晨口服氯化铵0.1g/kg，一次服完，服后2小时测血气及尿PH，4、6小时各测尿PH一次，共三次。

2．三日法：每日口服氯化铵0.1g/kg，分三次服，共三日，第四日晨8Am服氯化铵后做血气及尿PH值，10Am、12Am各测尿PH一次。

二、结果判定：血气HCO3-<2mEqABE5.5三、注意：1．服氯化铵前，如果血气已有酸中毒者不应服药。

即：血酸中毒的病人不做本试验。

2．测尿PH应用盛少许石蜡油的清洁试管，管口靠近尿道口，快速送检。

（送血气室）速尿刺激酸化试验一、方法1．7am 抽血测K+、Ｎa+、、Cl-、Cr、PH、HCO3-留尿测K+、Ｎa+、、Cl-、Cr、PH、HCO3-、ＮＨ４＋、ＴＡ２．８am 速尿１mg/kg 口服３．９am 10am 11am各留尿一次测：尿量、ＮＨ４＋、Ｔa、Ｋ、Ｎa、Ｃl、Ｃr、ＰＨ、ＨＣＯ３－４．12am抽血留尿同7am一、结果判定正常人3小时后尿PH<5.5 尿K+↑DKTA 3小时后PH>5.5二、注意事项试验前停用利尿药3天。

尿气测定注意事项A．每周二测U—BPCO2和HCO3-B．每周六做氯化铵负荷试验C．化验单要注明是那一种试验（写在化验单右上角）如：血气：U—BPCO2 氯化铵负荷尿气：U—BPCO2 氯化铵负荷尿气测定注意事项D．每周二测U—BPCO2和HCO3-E．每周六做氯化铵负荷试验F．化验单要注明是那一种试验（写在化验单右上角）如：血气：U—BPCO2 氯化铵负荷尿气：U—BPCO2 氯化铵负荷滤过碳酸氢根分数（FEHCO3-）一、方法：检查病人血HCO3-浓度，在血HCO3-为26mEg/L时，测尿HCO3-数，并同时测血尿肌肝，进行计算。

如血HCO3-低于26mEg/L，可给碳酸氢钠口服，且1~10mEg/kg 或5%碳酸氢钠5ml/min静脉点滴。

直到HCO3-达到25~27mEg/L之间为止。

二、结果分析：U HCO3-*PCr/P HCO3-*Ucr*100%正常0RTA 3~5%RTA 7~8%RTA 5~10%RTA 2~10%三、注意：做U HCO3--的尿取中段尿后，放入矿物油的容器中。