慢病患者健康管理登记表
高血压等慢病患者自我管理小组活动记录
# 《高血压等慢病患者自我管理小组活动记录》一、活动背景随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢性疾病的患病率呈逐年上升趋势，并且逐渐呈现年轻化的趋势。
这些慢性疾病给患者的身体健康和生活质量带来了严重的影响，同时也给社会和家庭带来了沉重的负担。
为了提高高血压等慢病患者的自我管理能力，促进患者的康复和健康，我们开展了本次自我管理小组活动。
二、活动目的本次自我管理小组活动的目的主要包括以下几个方面：1. 提高患者对高血压等慢病的认识和理解，增强患者的自我保健意识。
2. 传授患者自我管理的知识和技能，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调节等方面。
3. 帮助患者建立健康的生活方式，提高患者的生活质量。
4. 增强患者之间的交流和互动，促进患者之间的支持和互助。
5. 提高患者的遵医行为，促进患者的病情稳定和康复。
三、活动时间和地点1. 活动时间：[具体活动时间]2. 活动地点：[详细活动地点]四、活动参与人员本次自我管理小组活动共吸引了[具体人数]名高血压等慢病患者参与，其中男性[男性人数]名，女性[女性人数]名，芳龄分布在[具体芳龄范围]岁之间。
五、活动内容本次自我管理小组活动共分为六个阶段，具体内容如下：（一）阶段一：活动启动与团队建设1. 活动启动仪式- 在活动开始前，我们举行了简短而隆重的启动仪式，介绍了本次自我管理小组活动的目的、意义和流程，激发了患者的参与热情。
- 邀请了专业医生为患者讲解高血压等慢病的基本知识和防治方法，让患者对自己的疾病有了更深入的了解。
2. 团队建设活动- 通过一系列的团队建设活动，如自我介绍、小组讨论、团队游戏等，帮助患者相互认识、建立信任，增强团队凝聚力。
- 推选了小组组长和副组长，明确了各自的职责和任务，为小组活动的顺利开展奠定了基础。
（二）阶段二：健康知识讲座1. 合理饮食- 邀请了营养师为患者讲解高血压患者的饮食原则和注意事项，包括低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入等。
太原慢病办理流程
太原慢病办理流程一、慢性病管理政策背景慢性病，是指通常由多种危险因素引起的、持续近期的、临床上可以诊断出来的非传染性疾病，它是目前世界范围内一种严重的公共卫生问题。
中国的慢性病防控政策始于20世纪90年代，2015年发布了《国家慢性病防治规划（2012-2015年）》，随后又出台了一系列相关政策，全国范围内加强了慢性病防控的工作。
太原作为山西省省会城市，也积极响应了国家政策，出台了一系列慢性病管理政策，加强了对慢性病患者的管理和服务。
二、太原慢病办理流程1. 慢性病登记患者首先需到当地的社区医疗中心或医院进行登记，提供相关证件（身份证明、居民医保卡等），填写慢性病登记表，登记信息中包括患者的基本信息、患病情况、治疗情况等，登记后将获得慢性病登记卡，这是患者接受慢性病管理服务的凭证。
2. 慢性病建档在慢性病登记后，患者需要前往所在社区卫生服务中心或医院进行建档，慢性病患者会有一本专门的慢性病管理健康档案，将包括病历、诊断证明、治疗方案、用药记录、检查报告等信息，医疗机构将依据这些信息对患者的病情进行跟踪分析和管理。
3. 就诊及治疗患者需要按照医生的建议，定期到指定的医疗机构就诊，进行系统的治疗和管理，医生会对患者的病情进行评估和调整，及时提供用药指导，帮助患者规律用药。
4. 管理跟踪医疗机构通过健康档案跟踪管理患者的病情，及时反馈患者的病情和用药情况，对于有需要的患者将提供定期的家庭访视和康复指导服务。
5. 健康管理教育在治疗过程中，医疗机构会对患者进行相关的健康管理教育，内容包括饮食、运动、心理调节等，帮助患者自我管理病情，提高生活质量。
6. 用药管理患者需要定期按时到医疗机构领取处方，及时使用药物，避免漏服、断药等情况发生，医疗机构对用药情况进行跟踪监管，及时纠正不良用药行为。
7. 康复指导在慢性病管理的过程中，医疗机构会针对患者的病情、身体状况制定相应的康复指导方案，提供相应的康复指导，促进患者康复。
慢性病患者自我管理小组活动记录
慢性病患者自我管理小组活动记录慢性病患者自我管理小组活动记录1. 引言慢性病是指需要长期控制和管理的疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。
这些疾病对患者的生活产生重大影响，需要患者积极参与自我管理。
为了帮助患者提高健康水平并减轻疾病的负担，慢性病自我管理小组活动应运而生。
本文将记录一次慢性病患者自我管理小组活动的过程和收获。
2. 活动主题：饮食控制与营养均衡本次小组活动的主题是饮食控制与营养均衡。
在我们的自我管理小组中，有各种慢性病患者，但饮食控制对于绝大多数患者来说都非常重要。
通过学习和讨论，我们希望患者能够了解如何合理安排饮食，达到良好的营养均衡，从而改善疾病管理效果。
3. 活动内容与讨论3.1 健康饮食的重要性我们首先讨论了健康饮食的重要性。
通过了解各类营养素对人体的影响，我们意识到饮食对于慢性病管理的重要性。
合理的饮食可以调节血糖、血压和血脂，降低疾病的风险。
3.2 膳食指南和食物选择接下来，我们分享了膳食指南和食物选择的知识。
我们了解了不同慢性病对饮食的要求有所不同，但都应该控制饮食中的盐分、脂肪、糖分等。
我们探讨了如何选择富含膳食纤维、低盐、低脂的食物，以及如何通过烹饪方式控制食物的营养价值。
3.3 餐前血糖监测和糖尿病饮食管理对于糖尿病患者，餐前血糖监测和糖尿病饮食管理是非常重要的。
我们在小组中分享了如何正确测量血糖、如何根据血糖水平调整饮食。
患者们纷纷表示受益匪浅，能够更好地控制饮食，控制血糖水平。
3.4 健康饮食的实践与障碍在分享了理论知识后，我们组织了实践环节。
患者们根据自己的情况设计了一周的健康饮食计划，并与小组成员交流和讨论。
我们也讨论了在实践中可能遇到的障碍，并共同寻找解决方案。
4. 总结与反思通过本次慢性病患者自我管理小组活动，大家不仅学到了许多关于饮食控制和营养均衡的知识，还交流了彼此的经验和困惑。
活动使患者们更加深入地了解了自己的疾病，并找到了适合自己的饮食管理方法。
慢病管理
三、慢性病管理中常见的问题
（二）底数问题
1.各项慢病报表数据保持一致 2.社区慢病报表高血压（糖尿病）管理数要和登记本 的高血压（糖尿病）患者总数保持一致。 3.社区登记本患者总数应和所有医师团队的登记患者 数一致。 4.每个医师团队的登记本底数应和病人档案数一致。 5.电子档案要有打印的纸质登记本。 6.电子档案信息应和纸质档案信息一致。
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三、慢性病管理中常见的问题
(六)转诊 标准： (1) 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧 烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状，或存在不能处理的 其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 (2) 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊
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三、慢性病管理中常见的问题
（四）随访表填写问题：
8. 生活方式指导： 询问患者生活方式的同时，对其生活方式进行指导，与其共同制定下次 随访目标。 日吸烟量 / 支： 日饮酒量 / 两： 1天饮酒量男性：高度白酒不超过1两，38度1.5两，啤酒750ml; 女性：38度1.5两，啤酒450ml。 9.运动： 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 适宜运动量：3-5次/周，30分钟/次，横线上方填写实际运动情况，下方 填写医生建议的运动情况。
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三、慢性病管理中常见的问题
（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 随访评估： 1.测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张 压≥ 110mmHg；伴有其他异常情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在 处理后紧急转诊。 2.不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、计算BMI,询问疾病情 况和生活方式。 分类干预： 1.血压控制满意（收缩压<140mmHg，且舒张压<90mmHg），无药物不良反 应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2.对第一次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg，或舒张压≧90mmHg） 或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现 有药物剂量、更换或增加药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发 症 、或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转 诊情况。 4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并 在下一次随访时评估进展。
健康档案老年人及社区慢病患者管理
指标定义
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍 及非户籍居民。
› 以政府证明文件为准
常住人口，65岁及以上老人，18岁以上人数（按 总人口78%计算）、低保人口数
› 辅以公共卫生服务经费拨款文件 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规
范要求的相关服务记录的健康档案 根据等距抽样原则，随机抽取5份健康档案，查
中医体质辨识率=已开展中医体质辨识的老年人数/该 辖区内应开展中医体质辨识的老年人数×100%；其中 该辖区内应开展中医体质辨识的老年人数=该辖区内 65岁以上老年人数×70%；中医体质辨识率≥40%得2 分；<40%，得分=实际值/指标值×2分；
管理质量：等距抽样抽查已开展中医体质辨识的档案 10份，查看是否有当年体质辨识表，望闻切项目及养 身保健指导是否齐全。填表完整率≥90%得3分；<90% ，得分=实际值/指标值×3分；
65岁以上老年人中医体质辨识
每年为65岁以上老年人提供1次中医健康管理服务，包 括体质辨识、生活方式和健康状况评估、望闻切和中 医干预。（1）体质辨识。填体质辨识问卷表。（2） 生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状 态自评了解其心理、饮食、起居、运动和所患病证、 中医治疗及目前保健方法等情况；（3）望、闻、切 包括神色、形态、步态、语音、气息、舌象、脉象； （4）中医干预。对偏颇体质有养生保健指导；告知 或预约下一次中医复检的时间
糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者管理 的人数/年内管理糖尿病患者数×100%
辖区糖尿病患病总人数估算 › 辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过 社区卫生诊断获得或是选用全国近期患病率指标） › 糖尿病：9.7%
评分细则
1.8.3 糖尿病筛查（5）
公共卫生慢病管理质控表格正式版
公共卫生慢病管理质控表格正式版表2 高血压患者健康管理工作情况核查表被检查单位名称：检查时间：注：真实性核查：灰色填充部分为或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
检查人签名：被检查单位负责人签名：表3 糖尿病患者健康管理工作情况核查表注：真实性核查：灰色填充部分为或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
检查人签名：被检查单位负责人签名：学生健康体检及健康档案管理制度一、学生健康体检制度：1、学校对新入学的学生报名时，需携带儿童入学入托预防接种证，并做好登记工作。
2、学校每年定期组织一次学生全面体检,体检年级为一-六年级全体学生，体检结果记入学生健康档案。
3、学生体检项目包括：身高、体重、胸围、视力、五官、内外科、肺活量等.4、每年度的体检工作由校长室统一安排，卫生室具体协助配合做好此项工作。
5、在定期体检的基础上，对已检查出的问题，作进一步专科检查.（学校通知家长，由家长带子女去医院)６、体检的结果记入统一的健康记录卡内，及时进行体检资料的整理，用统计数来分析学生的健康状况，作出评价与建议。
二、健康档案管理制度1、学校有专业医疗机构负责学生体检、专人负责建档工作.2、学校应做到一生一档,并根据学生体检情况作出相应的评价及时准时掌握每个学生健康状况。
３、做好学生九种常见病的防治工作,坚持做到早发现、早治疗、早矫正。
4、加强技术防范措施,资料要经常通风、防潮、防蛀虫。
5、六年级学生毕业将健康档案上交学校档案室保存。
白桑关镇九年一贯制学校学校晨检及报告制度为增强学校疾病预防与控制力度，提高师生防病意识，保障师生身体健康，防止各类传染病的发生,做到早发现、早报告、早隔离、早治疗,结合当前防疫形势及学校的实际情况，重新修订学校晨检制度。
一、学生晨检工作制度：1、每天早上学生进班后，由班主任作为检查人负责进行晨检工作.晨检主要采取询问、观察、触摸等形式,如发现学生身体不适，特别是出现发烧、咳嗽、咽痛等流感样症状以及不能确定的其他症状时,立即通知级部、校卫生室及学生家长,同时将学生送医院进行检查确诊.2、对未到校的学生,班主任应及时进行电话联系,问清原因并尽量与学生本人通话,以确定学生的真实情况.如果学生有病要问明病情及去向，如实登记到晨检统计表上，并做好过程跟踪了解，直至学生痊愈。
慢病健康管理健康档案考核工具表
慢性病患者健康管理项目质量考核工具表考核指标质量评价标准指标说明及数据资料来源1.高血压患者健康管理（8分）1.数量核查1分：（系统调取）高血压患者规范管理率得分=系统调取高血压患者规范管理率/60%×1分；高血压患者规范管理率≥60%得满分。
2.真实性、准确性核查4分：在系统中抽取高血压患者健康档案至少10份，不足全部抽取，记录高血压患者档案数量，核查档案和健康体检表真实性和准确性，不真实档案1份扣1.5分，不真实档案≥3份，此项不得分。
不准确档案1份扣0.5分。
3.项目效果核查3分：3.1高血压患者血压控制率抽取10名已管理的高血压患者，采用随机入户测量或门诊测量的方法，统一现场测量血压并记录，记录实际测量患者档案中考核年度最后一次随访记录的血压情况，管理人群血压控制率得分=现场测量人群血压控制率/45%×1分；3.2在系统中抽取高血压患者健康档案至少10份，通过家医APP、电话、入户或其他面对面等方式，问卷调查了解提供基本公共卫生服务的服务项目内容、及时性、服务质量、服务态度等的综合满意程度。
得分=问卷满意份数/问卷总份数×100%×2分。
高血压患者健康管理质量系数=质量系数考核实际得分/8分×100%。
1.提供卫生院给村卫生室高血压健康管理任务分配数和村卫生室高血压管理数。
2.系统抽取高血压患者健康管理档案记录、高血压患者健康管理档案。
3.系统调取的高血压患者规范管理率和管理人群血压控制率4.过去一年随访记录中，连续2次血压控制不满意的患者未按国家规范要求建议转诊的为不合格。
5.已管理的高血压患者，最近一次随访的血压控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。
抽查的高血压患者血压控制率=最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内管理高血压人数×100%。
2.2型糖尿病患者健康管理（6分）1.数量核查1分：系统调取：2型糖尿病患者规范管理率得分=系统调取2型糖尿病患者规范管理率/60%×1分；2型糖尿病患者规范管理率≥60%得满分。
公共卫生服务慢性病培训试卷2
公共卫生服务慢性病培训试卷2第一篇：公共卫生服务慢性病培训试卷2公共卫生服务慢性病培训试卷一、选择题（选择一个最佳答案，每题5分，共50分）1、基本公共卫生服务项目中高血压患者管理服务对象是辖区居住半年以上的（）岁以上原发性高血压患者。
A、35B、30C、40D、502、高血压的诊断标准中血压值是收缩压和舒张压分别是（），两次血压控制不满意的高血压患者应要求其转诊至上级医疗卫生机构。
A、≥149，≥99B、≥140，≥90C、≥139，≥89D、≥150，≥1003、糖尿病的典型症状是（）A、多尿、烦渴、多食、体重增加B、多尿、烦渴、少食、体重减轻C、少尿、烦渴、多食、体重减轻D、多尿、烦渴、多食、体重减轻4、糖尿病患者血糖监测的金指标是（）。
A、空腹血糖B、餐后2小时血糖C、OGTT试验D、糖化血红蛋白5、糖尿病患者的五驾马车是除外那一项（）A、饮食控制、运动疗法B、教育及心理治疗C、中药治疗D、药物治疗、自我监测6、糖尿病患者理想的血压是（）A、<130/80mmHgB、<140/90mmHgC、<150/90mmHgD、<149/99mmHg7、正常人理想的空腹血糖是（）A、<6.1mmolB、<6.9mmolC、<7.0mmol 8、2型糖尿病患者健康管理的服务内容不包括（）A、筛查、分类干预B、随访评估C、发放降糖药9、重性精神病患者管理每年应至少随访（）次。
A、4B、5C、6D、710、测空腹血糖的最佳时间是早上（）点。
A、3-5B、6-8C、8-9D、12-24、<7.5mmolD、健康体检D二、简答题（每题25分，共50分）1、重性精神病患者管理的病种分为哪几种？2、高血压一级预防措施包括那些？第二篇：公共卫生服务慢性病管理慢性病管理内容介绍一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。
第四篇 慢病健康管理
年度评估表
1.用于已管理的患者 ⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划
2.用于初次管理的患者
（注明首次评估、根据患者提供的信息对依
从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）
特别提示
★填写随访表和年度评估表前应仔
细阅读填表说明，按照说明规范填 写各项内容。 ★同时患有高血压和糖尿病时可选 用“高血压、糖尿病患者随访服务 记录表”进行随访管理。
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压易患人群
• 具有以下≥1项的危险因素 ⑴血压高值（收缩压120～139mmHg 和/或舒张压80～89mmHg） ⑵体重：BMI≥24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm ⑶高血压家族史（一、二级亲属） ⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周 饮酒 在4次以上） ⑸年龄≥55岁 ⑹长期高盐膳食 。
3、健康教育 以全国高血压日为契 机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少 脂肪摄入、适量运动、心理平衡、 提高人群对高血压病的认识、控制 体重、保持健康血压，以推迟或预 防高血压病的发生。
• 高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照 高血压危险分层标准进行分级，并 进行危险分层，将其分为低危、中 危、高危和很高危4个等级。
糖尿病管理
一、糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主 伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌 缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、 脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重 减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮 症酸中毒及酮性高渗综合症。 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症 发生率高、造成组织器官损害、具有致 残致死的严重危害，具体表现有酮症酸
基本公共卫生服务慢病管理
.
28
辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
.
29
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
.
19
原发性高血压治疗方案
.
20
2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
.
21
2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
.
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老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
.
1
慢性病患者管理
.
2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
慢性病(高血压、糖尿病)健康管理
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（糖尿病）
➢ 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少 1次。
➢ 随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。
➢ 对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加 重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由20% 增至25-30%可增加风险- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高胆固醇血症 31%
如果略增加谷类食物，减少烹调油
高血压、糖尿病、高脂血症的 风险可以降低10-30% 加多少？减多少？
粮食七八两，油脂减两成
吃动两平衡--膳食平衡 3
3. 增加蔬菜、豆类和乳类–营养素平衡 2002年营养与健康调查的数据：
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（高血压）
➢ 要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血 压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好 记录 ；
➢ 若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随 访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现 或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动 随访转诊情况。
维持“健康体重”
“体重管理”
体重管理报告 （膳食、体力活动指导方案）
体重监测记录表
新的一周膳食指导、 身体活动指导
随访管理 调整指导方案
腰围超标 管理流程
体重正常
肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等
腰围超标？ 是否存在危险因素？
腰围不超标 无危险因素
腰围超标 有肥胖倾向者
•平衡膳食 •积极参加各种身体活动 •监测体重 •健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）
公共卫生慢病表格大全
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
慢病自我管理小组活动记录
慢病自我管理小组活动记录引言随着社会的发展和生活方式的变化，慢性病已成为影响人们健康的主要问题之一。
为了帮助慢性病患者更好地管理自己的健康状况，提高生活质量，我们成立了慢病自我管理小组。
本文记录了小组的活动情况，旨在为未来的活动提供参考和借鉴。
活动概述活动名称：慢病自我管理小组月度交流活动活动时间：2024年4月15日 14:00-16:00活动地点：市民健康中心多功能厅参与人员：慢性病患者及其家属，共计30人活动目的：分享慢病管理经验，学习健康生活方式，增进小组成员间的交流与支持活动流程1. 开场致辞（14:00-14:10）活动主持人对参与人员表示欢迎，并简要介绍小组的宗旨和活动的目的。
回顾上月活动的重点内容和成员们的进展情况。
2. 主题分享（14:10-14:50）邀请营养师进行“健康饮食与慢性病管理”主题分享。
讨论如何通过合理膳食控制血糖、血压等指标。
3. 经验交流（14:50-15:20）小组成员轮流分享自己在慢病管理中的经验和心得。
讨论在日常生活中遇到的困难和挑战，以及解决问题的方法。
4. 互动环节（15:20-15:40）分组进行角色扮演游戏，模拟日常生活中的健康决策。
通过游戏加深对健康生活方式的理解和记忆。
5. 健康咨询（15:40-15:50）邀请医生为小组成员提供健康咨询服务。
成员可就个人健康问题进行咨询和讨论。
6. 活动总结（15:50-16:00）主持人对本次活动进行总结，强调慢病管理的重要性。
鼓励成员坚持自我管理，积极参与下月活动。
活动成果成员们通过本次活动，对健康饮食有了更深入的了解，学会了如何制定合理的饮食计划。
通过经验交流，成员们相互启发，找到了适合自己的慢病管理方法。
角色扮演游戏增强了成员们的团队协作能力，提高了健康决策的实际操作能力。
健康咨询环节解答了成员们的疑惑，增强了他们对慢病管理的信心。
反馈与建议成员们普遍反映活动内容丰富、实用，希望增加更多互动环节。
建议定期邀请不同领域的专家进行主题分享，以满足成员们多样化的学习需求。
慢病患者自我管理小组活动记录第
安里村卫生室慢性病自我管理知识讲座第一期2015年3月慢病自我管理小组活动记划为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，特制定本次活动计划。
具体如下：一、活动主题:二、活动目的：让自我管理小组成员能更好的掌握慢病防治知识三、活动时间：年月日上午点钟；四、活动地点：本村社区卫生服务室；五、活动形式：讲座、咨询、健康知识及慢性病防治；六、活动参加对象：自我管理小组成员卫生服务室年月日万崇镇安里村慢病患者自我管理小组活动记录汇总表万崇镇安里村慢病患者自我管理活动人员签到表万崇镇安里村慢病患者自我管理活动记录表宣传品发放种类与数量培训主题慢病自我管理小组活动小结为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，现将本次活动小结如下：年月日在本村社区卫生服务站开展活动培训。
主题是：，宣传以传递慢性病管理从自我做起。
通过本次培训，让所有自我管理小组成员及群众受益匪浅，提高了各管理成员的自我管理能力。
卫生服务室年月日慢性病预防与控制系列知识讲座主讲人：王贵春地点：安里村卫生室时间：2015年3月27日一、慢性病的预防与控制慢性非传染性疾病（简称慢性病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺部疾病等。
慢性病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。
慢性病是全球的一个重要公共卫生问题，是全球致死和致残的首位原因，导致了全球疾病负担加重。
我市居民的健康也同样面临着慢性病的威胁，城市居民死因位于前三位的是心血管系统疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病。
慢性病的患病率呈上升趋势，人群高血压患病率10年上升了73%，且发病年龄提前。
人群中与慢性病相关的主要行为危险因素暴露水平升高，成年男性吸烟率保持在较高水平，初次吸烟年龄有低龄化趋势，人们对被动吸烟有害健康还没有足够的认识，膳食结构不合理，谷物类食品摄入减少，动物类食品摄入增加，成年在职人员参加体育锻炼少，生活中半数以上的人静坐时间在5小时以上，人群中超重、肥胖检出率逐年上升等都是患慢性病的危险因素。
慢性病、居民健康档案
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健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第一步：健康信息 是收集服务对象的个人健康信息，即健康信 息。 个人健康信息包括个人一般情况(性别、年 龄等)、目前健康状况和疾病家族史、生活方 式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等)、体格 检查(身高、体重、血压等)和血、尿实验室 检查(血脂、血糖等)
随访次数未达到国家规范要求
最后1次随访记录中空项、错项、漏项≥3或未 填血压值
对连续两次血压控制不满意没有按照国家规范 要求建议转诊
调查员签字 填写调查时间
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高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者血压控制率
指标说明
已管理的高血压患者，最近一次随访的血压
控制达标人数的比例
反映健康管理服务对患者病情控制的效果
高血压患者患病知晓率不到４０％，患者管理率仅约 １／４，管理人群服药依从率约６０％，血压控制率 约５０％ “在我们每天接治的病人中，高血压相关 患者占到70%以上。"广东省人民医院老年医学研究 所心内科陈勇驰主任告诉记者，最近的调查显示，我 国64-74岁的老年人高血压患病率已接近50%。
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服务内容
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健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第二步：健康评估 是进行健康及疾病风险评估，即健康评估。 即根据所收集的个人健康信息，在体检的基 础上对个人的健康状况及未来患病或死亡的危 险性用数学模型进行量化评估。 其主要目的是 帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们 纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康 干预措施并对其效果进行评估。患病危险性的 评估也被称为疾病预测。可以说是慢性病健康 管理的技术核心。其特征是估计具有一定健康 特征的个人在一定时间内发生某种健康状况或 疾病的可能性。
2020年慢病管理目录用(糖尿病患者健康管理目录)
2020年Ⅱ-型糖尿病患者健康管理目录
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
新 增 数
在 管 数
随 血糖 访 控制 次 满意 数 人数
新 数 增
在 管 数
随 访 次 数
血糖 控制 满意 人数
新 增 数
在 管 数
随 访 次 数
血糖 控制 满意 人数
新 增 数
在 管 数
随 血糖 访 控制 次 满意 数 人数
Ⅱ-型糖尿病常规体检数
年 内 在 册 数
年 内 管 理 数
年 内 新 增 数
年内 长期 外出 人数
年内 死亡
数
年内 总签 约患 者数
1季度
2季度
3季度
4季度
Ⅱ-型 糖尿病
患者体
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检总数
规范管理数
规范管理数
规范管理数
规范管理数
老年人Ⅱ-型糖尿病体检数
注：在册患者数：即年内登记在健康管理登记薄内的人数，包括长期外出、未接受过一次随访服务的患者数。 在管患者数：即年内接受过最少一次及以上随访服务的患者数。
慢病的健康管理_慢病健康管理
合理营养
1、每天一瓶牛奶
2、六至八两主食 3、三分高蛋白 4、吃饭七八分饱 5、一斤蔬菜和水果
红：一天一个西红柿
黄：黄红蔬菜维生素A多 绿：饮绿茶 白：燕麦片、燕麦粉 黑：黑木耳
什么是营养的核心？
营养的核心是“合理”
要想做到合理的膳食营养： 1． 合理的膳食调配 2． 合理的膳食制度 3． 合理的烹调方式
第二级预防 （Secondary Prevention）
• 早期发现、早期诊断、早期治疗。 • 在疾病初期采取的预防措施。
"三早"预防
• 对于慢性病，“三早”预防的根本办法是做好 宣传和提高医务人员的诊断、治疗水平。
• 通过普查、筛检和定期健康检查以及群众 的自我监护，及早发现疾病初期（亚临床 型）患者，并使之得到及时合理的治疗。 • 由于慢性病常是经过致病因素长期作用后 引起的，给“三早”预防带来一定困难。
Standard serves 1955 and 2001 1955年和2001年的供应标准
Source: Swinburn B, “Influencing Environments to Reduce Obesity Prevalence” 2002
2002年中国居民营养与健康调查结果
• 高血压患者1.6亿
68糖尿病的三级预防69处于低危险状态进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状疾病管理健康管理70健康管理服务基本流程健康管理服务基本流程信息收集信息收集texttext健康风险健康风险评估评估22健康管理健康管理计划计划动态跟踪动态跟踪随访随访健康管理的连续性健康管理的连续性健康信息健康信息管理管理健康信息健康信息管理管理了解疾病的了解疾病的危险性危险性了解疾病的了解疾病的危险性危险性采取行动采取行动采取行动采取行动效果评价效果评价效果评价效果评价71了解健康信息周期性体检监测认识健康危险因素评价健康促进诊疗管理干预72不良生活方式代谢紊乱早期病变出现症状严重病态并发症患病健康73管理过程?运动膳食处方?生活方式疾病综合治疗系统?病人?理化检查?膳食日记?运动监测?调整膳食?运动?医生?血糖?体重?血压?血脂?主诉?病史?症状?膳食日记?运动监测?各项信息?膳食分析报告?督导74学术团体与专业机构