儿科学课件：颅内感染
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颅内感染
病例
• 3岁，男，因“发热、头痛、呕吐2天。” 入院。
• 查体：意识模糊，咽充血，心肺听诊无殊， 颈轻度抵抗，布克氏征阴性，四肢肌力、 肌张力正常。
• 拟诊：？
化脓性脑膜炎
化脑性脑膜炎
目前多称之为细菌性脑膜炎，是小儿时 期常见的中枢神经系统感染性疾病。约 75% 病例发生于2岁之内，90%以上的5岁 之内发生。
清-
0~10 0.2~0.4
混浊 +~+++ 数百~数万 1~5
常数千
2.8~4.5 明显减低
涂片、培养 可发现细菌
结核性 常升高 脑膜炎
不太清 +~+++ 数十~数百 增高，阻塞 淋巴为主 时显著升高
减低
涂片可发现
抗酸杆菌，
培养结核阳性
病毒性 正常或升高 多数清 -~+ 正常~数百 正常或稍高
脑炎、
• 脑脊液检查
1.典型改变：压力升高，外观混浊，白细胞增 多，以中性粒细胞为主；糖含量明显降低； 蛋白定量显著增高；氯化物下降。脑脊液涂 片找细菌阳性率比脑脊液细菌培养更敏感。
2.非典型改变：在疾病早期，发病24~36小时 内或经早期抗生素治疗后脑脊液检查呈非典 型性改变，需作脑脊液色氨酸试验LDH测定、 CRP、TNF及IL1等细胞因子测定以确诊。
病因
• 病原菌：引起化脑的致病菌与患儿年龄的 关系，见（表1）。
不同年龄小儿菌脑的常见致病菌 表1
年龄
致病菌
0~2个月 G阴性杆菌(大肠埃希菌、变形杆菌、 铜绿假单胞菌) 金黄色葡萄球菌
2个月~5岁 嗜血流感杆菌,肺炎链球菌,脑膜炎
双球菌
>5岁
肺炎链球菌,脑膜炎双球菌
病因
• 脑膜炎双球菌所致者多在冬春季发病，B型 嗜血流感杆菌脑膜炎则好发于春秋季，肺 炎链球菌脑膜炎多在冬季发病。
• 鉴别诊断 1.病毒性脑膜炎： 1）全身感染中毒症状不明显；
2）脑脊液细胞数轻中度升高，以淋巴为主， 糖氯化物正常，蛋白正常或轻度升高。
2.结核性脑膜炎:
1）常有结核病人接触史和肺部等处结核病灶；
2）多数缓慢起病，但婴幼儿可急性起病；
3）脑脊液细胞数轻中度升高，以淋巴为主， 糖、氯化物下降，蛋白升高，抗酸染色能 找到分枝杆菌。
淋巴为主 （<1）
脑膜炎
真菌性 高 不太清 +~+++ 数十~数百 增高
脑膜炎
淋巴为主 （常>2）
正常 病毒抗体阳性 病毒培养阳性
减低 加墨汁涂片可 见发芽酵母菌
或隐球菌，真 菌培养阳性
治疗
• 抗生素治疗 1.原则：早期、足量、全程，选用高脂溶性低
分子量血脑屏障通透性高的抗生素，抗菌谱 应对常见致病菌敏感（广谱），必要时联合 用药，疗程中不随意更改药物、厂家、剂量 及给药方式。
3.患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍 不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊 液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑 本症。
4.确诊:脑室穿刺液检查异常或细菌学检查阳性可确诊.
• 脑积水:脑脊液循环受阻 梗阻性脑积水； 脑脊液吸收障碍 交通性脑积水。
• 抗利尿激素异常分泌综合征：由于炎症累及
2.目前公认的选择是： 1）三代头孢菌素中脑脊液浓度较高者
• 机体的免疫功能 1.机体的屏障功能:
小婴儿及早产儿血脑屏障功能发 育差 (1)血脑屏障功能
颅脑外伤,手术致脑脊液鼻漏、耳 漏
(2)皮肤屏障功缺陷:皮肤窦道,脑脊液膨出,隐性脊 柱裂等 使脑脊液与外界交通。
2.特异性免疫功能:
(1)年龄小,先天性免疫球蛋白,补体,备解系统 缺陷,脾功能异常,slgA缺乏易患呼吸道及消 化道感染。
复升。2）病程中出现进行性加重的颅高压征，或 再现意识障碍、惊厥或神经系统局灶性体征。 4.协诊:颅骨透光试验或头颅CT。 5.确诊：诊断性硬膜下穿刺，液体量>2ml，蛋白定量 >0.4g/L。
• 脑室管膜炎
1.常见于G-杆菌脑膜炎,以小婴儿及诊治不及时者发生率 更高。
2.一旦发生则病情凶险,病死率及严重后遗症发生率高, 故对可疑病例应作侧脑室穿刺确诊。
3.新型隐球菌性脑膜炎： 1）常呈亚急性慢性起病； 2）以进行性颅高压征为主要表现； 3）脑脊液检查与结脑相似； 4）墨汁染色可找到新型隐球菌。
表2：各种情况的脑脊液改变
情况 压力(kpa) 外观 潘氏试验 白细胞数 蛋白(g/L) 糖(mmol/L)
其他
正常 0.69~1.96 化脑性 高 脑膜炎
• 特异性细菌抗原测定 用免疫学方法检查患儿脑脊液、血、尿等标 本中细菌抗原。 好处：1）迅速有效，特异性及敏感性较高； 2）受抗生素治疗影响小。 方法：1）对流免疫电泳法（CIE）； 2）乳胶凝集试验。
诊断与鉴别诊断
• 诊断：及时确诊和恰当的治疗是决定化脑 预后的关键。应注意早期病例或经过不规 则治疗者，脑脊液常规检查可呈不典型改 变，此时应结合病史、症状体征及治疗过 程综合分析，必要时48-72小时后复查脑脊 液，以免延误诊断。
下丘脑系垂体叶，致ADH分泌异常，引起血钠降 低，血浆渗透性下降，使脑水肿加重，出现低钠 性惊厥及意识障碍加重。
• 其它：听力下降、视力下降、继发性癫痫、智力
落后等。
实验室检查
1.外周血象：白细胞增高，以中性粒细胞为 主，伴核左移； 重症患儿，特别是新生儿 白细胞反而减少。
2.血清降钙素原（PCT）>0.5ng/ml。 3.血培养+药敏 4.皮肤淤点淤斑涂片 5.头颅影像学ຫໍສະໝຸດ Baidu查
胞侵润和纤维蛋白渗出。 • 结果：弥漫性血管源性及细胞毒性脑水肿。
临床表现
典型临床表现： 1.感染中毒及急性脑功能障碍表现。 2.颅内压增高表现。 3.脑膜刺激征。 非典型临床表现：？
并发症
• 硬膜下积液 1.发生率约30~60％。 2.以1岁内婴儿及流感嗜血杆菌或肺炎链球菌感染多
见。 3.临床特点:1）化脑有效治疗3天后体温不退，或退而
(2)长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等。
3.免疫功能缺陷患儿易出现一些平时少见的 致病菌或机会菌如表皮葡萄球菌、白色葡 萄球菌、绿脓杆菌等感染。
感染途径
• 1.最常见的途径是通过血流，即菌血症。 • 2.邻近组织器官感染蔓延至颅内。 • 3.与颅腔存在着直接通道：先天性、外伤性。
病理
• 机理：细菌的毒素及炎症相关细胞因子 • 部位：软脑膜、蛛网膜和浅层脑组织。 • 病理改变：广泛性毛细血管充血、炎症细
病例
• 3岁，男，因“发热、头痛、呕吐2天。” 入院。
• 查体：意识模糊，咽充血，心肺听诊无殊， 颈轻度抵抗，布克氏征阴性，四肢肌力、 肌张力正常。
• 拟诊：？
化脓性脑膜炎
化脑性脑膜炎
目前多称之为细菌性脑膜炎，是小儿时 期常见的中枢神经系统感染性疾病。约 75% 病例发生于2岁之内，90%以上的5岁 之内发生。
清-
0~10 0.2~0.4
混浊 +~+++ 数百~数万 1~5
常数千
2.8~4.5 明显减低
涂片、培养 可发现细菌
结核性 常升高 脑膜炎
不太清 +~+++ 数十~数百 增高，阻塞 淋巴为主 时显著升高
减低
涂片可发现
抗酸杆菌，
培养结核阳性
病毒性 正常或升高 多数清 -~+ 正常~数百 正常或稍高
脑炎、
• 脑脊液检查
1.典型改变：压力升高，外观混浊，白细胞增 多，以中性粒细胞为主；糖含量明显降低； 蛋白定量显著增高；氯化物下降。脑脊液涂 片找细菌阳性率比脑脊液细菌培养更敏感。
2.非典型改变：在疾病早期，发病24~36小时 内或经早期抗生素治疗后脑脊液检查呈非典 型性改变，需作脑脊液色氨酸试验LDH测定、 CRP、TNF及IL1等细胞因子测定以确诊。
病因
• 病原菌：引起化脑的致病菌与患儿年龄的 关系，见（表1）。
不同年龄小儿菌脑的常见致病菌 表1
年龄
致病菌
0~2个月 G阴性杆菌(大肠埃希菌、变形杆菌、 铜绿假单胞菌) 金黄色葡萄球菌
2个月~5岁 嗜血流感杆菌,肺炎链球菌,脑膜炎
双球菌
>5岁
肺炎链球菌,脑膜炎双球菌
病因
• 脑膜炎双球菌所致者多在冬春季发病，B型 嗜血流感杆菌脑膜炎则好发于春秋季，肺 炎链球菌脑膜炎多在冬季发病。
• 鉴别诊断 1.病毒性脑膜炎： 1）全身感染中毒症状不明显；
2）脑脊液细胞数轻中度升高，以淋巴为主， 糖氯化物正常，蛋白正常或轻度升高。
2.结核性脑膜炎:
1）常有结核病人接触史和肺部等处结核病灶；
2）多数缓慢起病，但婴幼儿可急性起病；
3）脑脊液细胞数轻中度升高，以淋巴为主， 糖、氯化物下降，蛋白升高，抗酸染色能 找到分枝杆菌。
淋巴为主 （<1）
脑膜炎
真菌性 高 不太清 +~+++ 数十~数百 增高
脑膜炎
淋巴为主 （常>2）
正常 病毒抗体阳性 病毒培养阳性
减低 加墨汁涂片可 见发芽酵母菌
或隐球菌，真 菌培养阳性
治疗
• 抗生素治疗 1.原则：早期、足量、全程，选用高脂溶性低
分子量血脑屏障通透性高的抗生素，抗菌谱 应对常见致病菌敏感（广谱），必要时联合 用药，疗程中不随意更改药物、厂家、剂量 及给药方式。
3.患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍 不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊 液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑 本症。
4.确诊:脑室穿刺液检查异常或细菌学检查阳性可确诊.
• 脑积水:脑脊液循环受阻 梗阻性脑积水； 脑脊液吸收障碍 交通性脑积水。
• 抗利尿激素异常分泌综合征：由于炎症累及
2.目前公认的选择是： 1）三代头孢菌素中脑脊液浓度较高者
• 机体的免疫功能 1.机体的屏障功能:
小婴儿及早产儿血脑屏障功能发 育差 (1)血脑屏障功能
颅脑外伤,手术致脑脊液鼻漏、耳 漏
(2)皮肤屏障功缺陷:皮肤窦道,脑脊液膨出,隐性脊 柱裂等 使脑脊液与外界交通。
2.特异性免疫功能:
(1)年龄小,先天性免疫球蛋白,补体,备解系统 缺陷,脾功能异常,slgA缺乏易患呼吸道及消 化道感染。
复升。2）病程中出现进行性加重的颅高压征，或 再现意识障碍、惊厥或神经系统局灶性体征。 4.协诊:颅骨透光试验或头颅CT。 5.确诊：诊断性硬膜下穿刺，液体量>2ml，蛋白定量 >0.4g/L。
• 脑室管膜炎
1.常见于G-杆菌脑膜炎,以小婴儿及诊治不及时者发生率 更高。
2.一旦发生则病情凶险,病死率及严重后遗症发生率高, 故对可疑病例应作侧脑室穿刺确诊。
3.新型隐球菌性脑膜炎： 1）常呈亚急性慢性起病； 2）以进行性颅高压征为主要表现； 3）脑脊液检查与结脑相似； 4）墨汁染色可找到新型隐球菌。
表2：各种情况的脑脊液改变
情况 压力(kpa) 外观 潘氏试验 白细胞数 蛋白(g/L) 糖(mmol/L)
其他
正常 0.69~1.96 化脑性 高 脑膜炎
• 特异性细菌抗原测定 用免疫学方法检查患儿脑脊液、血、尿等标 本中细菌抗原。 好处：1）迅速有效，特异性及敏感性较高； 2）受抗生素治疗影响小。 方法：1）对流免疫电泳法（CIE）； 2）乳胶凝集试验。
诊断与鉴别诊断
• 诊断：及时确诊和恰当的治疗是决定化脑 预后的关键。应注意早期病例或经过不规 则治疗者，脑脊液常规检查可呈不典型改 变，此时应结合病史、症状体征及治疗过 程综合分析，必要时48-72小时后复查脑脊 液，以免延误诊断。
下丘脑系垂体叶，致ADH分泌异常，引起血钠降 低，血浆渗透性下降，使脑水肿加重，出现低钠 性惊厥及意识障碍加重。
• 其它：听力下降、视力下降、继发性癫痫、智力
落后等。
实验室检查
1.外周血象：白细胞增高，以中性粒细胞为 主，伴核左移； 重症患儿，特别是新生儿 白细胞反而减少。
2.血清降钙素原（PCT）>0.5ng/ml。 3.血培养+药敏 4.皮肤淤点淤斑涂片 5.头颅影像学ຫໍສະໝຸດ Baidu查
胞侵润和纤维蛋白渗出。 • 结果：弥漫性血管源性及细胞毒性脑水肿。
临床表现
典型临床表现： 1.感染中毒及急性脑功能障碍表现。 2.颅内压增高表现。 3.脑膜刺激征。 非典型临床表现：？
并发症
• 硬膜下积液 1.发生率约30~60％。 2.以1岁内婴儿及流感嗜血杆菌或肺炎链球菌感染多
见。 3.临床特点:1）化脑有效治疗3天后体温不退，或退而
(2)长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等。
3.免疫功能缺陷患儿易出现一些平时少见的 致病菌或机会菌如表皮葡萄球菌、白色葡 萄球菌、绿脓杆菌等感染。
感染途径
• 1.最常见的途径是通过血流，即菌血症。 • 2.邻近组织器官感染蔓延至颅内。 • 3.与颅腔存在着直接通道：先天性、外伤性。
病理
• 机理：细菌的毒素及炎症相关细胞因子 • 部位：软脑膜、蛛网膜和浅层脑组织。 • 病理改变：广泛性毛细血管充血、炎症细