洁净室全套验收表格

净化工程质量验收检查表

□□ □ □工程名称建设单位施工单位使用科室手术室净化装修手术室辅助区净化装修洁净工程分区验收质量检查验收表X 医院手术室医用净化工程 X 医院监理单位 X 工程咨询监理有限公司X 净化设备科技有限公司验收区域洁净手术部手术室验收内容墙面和吊顶门窗PVC 地面墙面和顶棚门窗安装质量PVC 地面验收日期验收情况结构表面平整、色泽一致、漆层光滑、颜色满足要求结构牢固、漆层无空鼓、无脱（掉）漆、无裂纹、无漏涂结构阴角圆弧过渡、阳角平直结构上各类洞口切割方正、边缘整齐结构上内嵌设备边缘中性密封胶密封结构表面无透缝、无积尘孔洞安装牢固、开启灵活、关闭严密、门把手圆滑过渡且无尖角锐角门扇表面无明显缺陷、碰伤，型材无开焊断裂，密封条完整窗面与墙面齐平、边与角圆弧过渡、玻璃用密封胶固定封严医用自动感应门手控、脚控完备，机动件灵活、启闭速度合适表面洁净平整、图案清晰、色泽一致、接缝顺直严密粘结牢固，无翘边、脱胶、空鼓，粘接无溢胶地面镶边边角整齐，拼接严密，接缝顺直踢脚线表面洁净，粘结牢固，接缝平整，结构阴阳角圆弧过渡板材表面平整、色泽一致、漆层光滑板材牢固、无空鼓、无脱层、无断裂现象结构阴阳角圆弧过渡并平直、压紧板材拼缝平整严密，拼接缝密封良好结构上各类洞口切割方正、边缘整齐不锈钢防撞带安装平直，粘结牢固，接缝平整安装牢固、开启灵活、关闭严密、门把手圆滑过渡且无尖角门扇表面无明显缺陷、碰伤，型材无开焊断裂，密封条完整窗面与墙面齐平、边与角圆弧过渡、玻璃用密封胶固定封严医用自动感应门手控、脚控完备，机动件灵活、启闭速度合适表面洁净平整、图案清晰、色泽一致、接缝顺直严密粘结牢固，无翘边、脱胶、空鼓，粘接无溢胶地面镶边边角整齐，拼接严密，接缝顺直踢脚线表面洁净，粘结牢固，接缝平整，结构阴阳角圆弧过渡□ □ □ □医用设施不锈钢嵌入式柜X 线胶片观片灯不锈钢写字板净化空调系统不锈钢洗手池风管系统净化空调机组排风机组空气末端系统空调控制系统配制数量符合要求（每间手术室麻醉柜、器械柜、药品柜各设备配件齐全，功能达到使用要求，外观无明显缺陷安装牢固、平整，高度便于操作配制数量符合要求（每间手术室1套设备配件齐全，功能达到使用要求，外观无明显缺陷安装牢固、平整，高度便于操作配制数量符合要求（每间手术室1套设备配件齐全，功能达到使用要求，外观无明显缺陷安装牢固、平整，高度便于操作配制数量符合要求（洁净走廊分区布置）设备配件齐全，功能达到使用要求，外观无明显缺陷自动感应机构灵敏，水流平稳安装牢固、平整1套）风管及其部件干净、无油污风管及部件采用 B1级难燃橡塑粘结绝热，表面平整、无空鼓、无脱层风管及部件吊支架牢固、平直，刷防锈漆风管标识清晰、明显，宜识别风管穿越楼板孔洞采用难燃材料密封，挡水高度适宜且牢固风阀执行机构灵活可靠，开启角度有明显标识，开启位置合适并牢固风管消声器吊装牢固、平直，方向正确，与风管接口严密、牢固型号规格、数量、功能符合要求各功能段顺序正确、齐全，连接严密平直，机组内壁干净机组内过滤器、热交换器翘片、电加热管、电极式加湿器清洁完好机组检修门开启灵活、方便、开启方向正确、位置合适、关闭严密机组基础采用型钢焊接并刷防锈漆，牢固、高度合适、有防震垫块机组风口与风管采用防火帆布连接，连接严密顺直、牢固冷媒管道（气、液紫铜管）牢固、顺直，注氟口位置合适，保温严密冷凝水管水封高度满足要求，排水顺畅，技术夹层冷凝水管保温严密型号、规格、数量、功能符合要求各功能段顺序正确、齐全，连接严密平直，机组内壁干净机组检修门开启方便、位置合适、关闭严密吊顶式机组采用减震弹簧吊装，安装牢固、方向正确、接口严密卧式机组采用型钢基础，置防震垫块，型钢基础刷防锈漆百叶回（排）风口安装牢固，方向正确，开启灵活，拆装过滤器方便送风风口安装牢固、平整，散流板表面无明显缺陷高效过滤器安装平整、牢固，方向正确，四周及接口严密不漏风口与结构表面紧贴、密封、不漏风自动控制柜安装牢固、柜体表面无明显缺陷、电气图纸齐全自动控制系统各功能配件齐全，风机变频器运行正常控制功能满足要求，温、湿度等参数调节控制及显示正常联动保护功能齐全，压缩机保护、缺风保护、超温保护功能正常操作面板安装牢固、位置合适、操作界面清晰□ □ □□2电线、电缆敷设照明灯具安装开关插座电气系统医用气体专项功能配电柜（箱）手术室情报面板系统背景音乐及公共广播系统对讲呼叫系统给排水管道医气管道不锈钢气源终端箱医疗设备带二级稳压箱空气洁净度金属电缆桥架安装牢固，支吊架满足要求，接地完整、可靠, 跨接地线采用编织铜线，电缆在桥架内排列顺直电线导管采用JDG紧定式镀锌钢管，连接牢固、紧密电线电缆分色敷设，接地线为黄绿双色电缆终端头制作牢固、密实，色标绝缘带齐全灯具外形无损伤，光照正常灯具安装固定可靠，紧贴结构表面不锈钢插座箱配制数量符合要求（每间手术室4套）插座接线左零右火、上侧 PE 线，相序符合要求照明开关通断方向正确，操作灵活，接触可靠面板紧贴结构表面，四周密封无缝隙，面板安装端正、牢固安装位置满足要求，控制有序安装固定可靠，内嵌式箱紧贴结构表面，外形无明显缺陷配线整齐、平直、清晰，地排、零排位置合理电气元器件工作可靠、安全，漏电保护断路器可靠工作柜（箱）体标识清楚、电气图纸齐全配制数量符合要求（每间手术室1套）安装端正、牢固，外形无损伤，紧贴结构表面控制功能满足要求，内置电气元器件工作可靠、安全面板按钮灵活、有效，操作方便功能配置满足要求，音乐效果良好天花喇叭安装牢固，紧贴结构表面无缝隙功能配置满足要求，通话质量良好供水可靠，无漏水排水可靠、顺畅，无积水、无漏水地漏采用不锈钢防返溢式洁净地漏，排水坡度满足要求管道敷设平直、牢固、焊口严密，检修阀门及检修活接设置合理管道标识清晰，刷色标漆配制数量符合要求（每间手术室1套）设备配件齐全，功能达到使用要求，外观无明显缺陷安装牢固、平整，高度便于操作，气源插口机构灵活、可靠安装牢固、平整，高度便于操作设备配件齐全，功能达到使用要求，外观无明显缺陷气源插口机构灵活、可靠，插座、照明正常运行氧气、压缩空气各配 1台二级稳压箱，功能满足要求设备配置齐全，压力表指示清楚、正常压力调节机构灵活、可靠，安全阀工作可靠风速、风量、尘埃粒子数、菌落数、温湿度、压差、照度、噪声等洁净参数经第三方检测机构检测合格，符合设计要求，满足使用要求验单十三、工程竣工报验单十四、竣工报告十五、竣工验收评定表十六、工程交接证书十七、竣工图十八、工程结算书十九、项目改造方案二十、项目施工方案二十^一、施工安全应急预案二十二、施工安全技术措施和保证措施资料目录项目管理人员证件复印件一、施工单位资质证书复印件（单位资质报审表）工程施工合同四、特殊工种上岗证复印件五、主要材料、设备合格证、检测报告及报验单八、施工现场质量管理检查记录七、施工组织设计八、技术交底九、开工报告十、分部工程质量验收记录检验批质量验收记录十二、工程竣工预验报。

洁净室参数检查表

东莞市信诚精密模具有限公司
洁净车间技术参数检查记录表
检查项目
18-26℃ 45-65% N m2 Nm N m3/h N m3/h 15次/h ≥10Pa (≥0.3um)99.9% 0.45m/s≤X≤1.0m/s ≤30min (≥0.5um) ≤10,500,000 (≥5um) ≤60,000 ≤10CFU/皿 ≥300Lx ≥30Ｗ/10m2
标
准
结果
备
注
温度相对湿度房间面积房间高度送风量回风量换风次数压力差高效过滤器效率高效过滤器风速自净时间尘埃粒子数（粒/m3）沉降菌数光照度紫外线消毒灯功率检查人：
检精密模具有限公司
洁净车间技术参数检查记录表
检查项目
18-26℃ 45-65% N m2 Nm N m3/h N m3/h 15次/h ≥10Pa (≥0.3um)99.9% 0.45m/s≤X≤1.0m/s ≤30min (≥0.5um) ≤10,500,000 (≥5um) ≤60,000 ≤10CFU/皿 ≥300Lx ≥30Ｗ/10m2
标
准
结果
备
注
温度相对湿度房间面积房间高度送风量回风量换风次数压力差高效过滤器效率高效过滤器风速自净时间尘埃粒子数（粒/m3）沉降菌数光照度紫外线消毒灯功率检查人：
检查时间：
审核人：
审核时间：
具有限公司
具有限公司

医院洁净手术部工程验收检查项目表

46 集中送风的手术室洁净气流满布比不大于 0.9
47 Ⅱ、Ⅲ级手术室送风口下最高最低风速不符合要求
洁净手术室和经常有人活动的房间
48 未采用双长侧下回风，回风口明显
不均匀、数量不够
49 无任何原因，回风口上边超过地面 0.5m，下边距地面低于 0.1 m
50 手术室走廊有组织回风
空气
51
上部排风口位置不对，或风速超过
√√ √ √ √
108 手术部无信息接口
√√ √ √ √
109 手术室耐火等级低于二级，装修材 √
料至少不是难燃材料
√√√√
消 110 防火隔断不符合要求
√
111 手术室建筑高度大于 24m 时未设避 √
难间
√√√√ √√√√
防
112
与手术室辅房相连通的吊顶技术夹层无防火防烟设施
√√ √ √ √
113 手术室自动门停电后不能开启
125
程
气洁净度不合格
√√
126 空气洁净主不合格
√
√√√√
检 127 温湿度不合格
√√ √ √ √
128 噪声不合格
√√ √ √ √
验 129 照度或照度均匀不合格
√√ √ √ √
130 甲醛、苯或 TVOC 浓度不合格
√√ √ √ √
131 细菌浓度不合格
√
√√√√
132 谐波畸变率不合格
√√ √ √ √
调
2m/s 排风过滤器效率低于高中效
节
空调设备选用不当，如凝结水管直
与
接通下水道；过滤器前后未设压差
空
计；无原因全部用电热作再热；用
净 52 水直接介入加温；Ⅰ级-Ⅲ级洁净用

净化、洁净工程验收资料

第二章装修与设备、设施工程资料二、质量控制资料1、分项工程质量验收记录2、分部工程质量验收记录3、隐蔽工程验收记录表C2-11 轻质隔墙分项工程质量验收记录表C2-11 净化空调系统分项工程质量验收记录表C2-11 空调水系统分项工程质量验收记录表C2-11 制冷设备系统分项工程质量验收记录表C2-11 电气照明安装分项工程质量验收记录表C2-11 电气动力分项工程质量验收记录表C2-11 备用和不间断电源安装分项工程质量验收记录表C2-10 装饰装修分部（子分部）工程质量验收记录表C2-10 通风与空调分部（子分部）工程质量验收记录表C2-10 建筑电气分部（子分部）工程质量验收记录通风与空调分部工程观感质量检查记录通风与空调分部工程安全和功能检验和抽样检测记录装饰装修分部工程观感质量检查记录表F.0.1-4-3DBJ04-226-2003 表C3-5-1隐蔽工程验收记录第二章装修与设备、设施工程资料三、施工质量验收资料1、分部工程质量验收资料2、检验批质量验收记录工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 板材隔墙工程检验批质量验收记录表GB50210—2001DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 明龙骨吊顶工程检验批质量验收记录表GB50210—2001工程报验单工程名称：自流平工程检验批质量验收记录表GB50210—2001工程报验单工程名称：地面塑料板面层工程检验批质量验收记录表GB50209-2002工程报验单工程名称：特种门安装工程检验批质量验收记录表GB50210—2001DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 金属门窗(涂色镀锌钢板门窗)安装工程检验批质量验收记录表GB50210-2001工程报验单工程名称：风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表一)(净化空调系统)GB50243-2002DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表二)(净化空调系统)GB50243-2002DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管与配件制作工程检验批质量验收记录表(金属风管)GB50243-2002080101□□(Ⅰ)(主控) 080201□□080301□□DBJ04-226-2003 风管与配件制作工程检验批质量验收记录表(金属风管)GB50243-2002080101□□(Ⅰ)(一般) 080201□□080301□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表一)GB50243-2002(送、排风、防排烟，除尘系统)(Ⅰ)DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表二)GB50243-2002(送、排风，防排烟，除尘系统)(Ⅰ) 080103□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管与设备防腐绝热工程检验批质量验收记录表GB50243-2002080002□□工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管部件与消声器制作工程检验批质量验收记录表(表一)GB50243—2002080102□□080202□□080302□□DBJ04-226-2003 风管部件与消声器制作工程检验批质量验收记录表(表二)GB50243-2002080102□□080202□□080302□□DBJ04-226-2003 通风与空调工程系统调试验收记录表GB50243-2002 080001□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：。

净化、洁净工程验收资料

第二章装修与设备、设施工程资料二、质量控制资料1、分项工程质量验收记录2、分部工程质量验收记录3、隐蔽工程验收记录表C2-11 轻质隔墙分项工程质量验收记录表C2-11 净化空调系统分项工程质量验收记录表C2-11 空调水系统分项工程质量验收记录表C2-11 制冷设备系统分项工程质量验收记录表C2-11 电气照明安装分项工程质量验收记录表C2-11 电气动力分项工程质量验收记录表C2-11 备用和不间断电源安装分项工程质量验收记录表C2-10 装饰装修分部（子分部）工程质量验收记录表C2-10 通风与空调分部（子分部）工程质量验收记录表C2-10 建筑电气分部（子分部）工程质量验收记录通风与空调分部工程观感质量检查记录通风与空调分部工程安全和功能检验和抽样检测记录装饰装修分部工程观感质量检查记录表F.0.1-4-3DBJ04-226-2003 表C3-5-1隐蔽工程验收记录第二章装修与设备、设施工程资料三、施工质量验收资料1、分部工程质量验收资料2、检验批质量验收记录工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 板材隔墙工程检验批质量验收记录表GB50210—2001DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 明龙骨吊顶工程检验批质量验收记录表GB50210—2001工程报验单工程名称：自流平工程检验批质量验收记录表GB50210—2001工程报验单工程名称：地面塑料板面层工程检验批质量验收记录表GB50209-2002工程报验单工程名称：特种门安装工程检验批质量验收记录表GB50210—2001DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 金属门窗(涂色镀锌钢板门窗)安装工程检验批质量验收记录表GB50210-2001工程报验单工程名称：风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表一)(净化空调系统)GB50243-2002DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表二)(净化空调系统)GB50243-2002DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管与配件制作工程检验批质量验收记录表(金属风管)GB50243-2002080101□□(Ⅰ)(主控) 080201□□080301□□DBJ04-226-2003 风管与配件制作工程检验批质量验收记录表(金属风管)GB50243-2002080101□□(Ⅰ)(一般) 080201□□080301□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表一)GB50243-2002(送、排风、防排烟，除尘系统)(Ⅰ)DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表二)GB50243-2002(送、排风，防排烟，除尘系统)(Ⅰ) 080103□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管与设备防腐绝热工程检验批质量验收记录表GB50243-2002080002□□工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管部件与消声器制作工程检验批质量验收记录表(表一)GB50243—2002080102□□080202□□080302□□DBJ04-226-2003 风管部件与消声器制作工程检验批质量验收记录表(表二)GB50243-2002080102□□080202□□080302□□DBJ04-226-2003 通风与空调工程系统调试验收记录表GB50243-2002 080001□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：。

洁净室的检验项目

所有级别
24个月
气流流型
6～9级
不限
定向流
6～9级
12个月
流线平行性
1～5级
不限
自净时间
5～9级
24个月
围护结构严密性
有要求的
不限
表面染菌密度
所有级别
月
生物学评价
所有级别
不限
分子态污染物
1～4级
12个月
表面洁净度
1～5级
12个月
氨浓度
所有级别
24个月
臭氧浓度
所有级别
不限
二氧化炭浓度
所有级别
3个月
所有级别
24个月
温湿度
所有级别
12个月
噪声
所有级别
12个月
照度
所有级别
12个月
浮游菌或沉降菌
所有级别
6个月
检验项目
适用级别
检验时间最长间隔
风速不均匀度
1～4级
12个月
送风口或特定边界的风速
6～9级
12个月
洞口风速
所有级别
12个月
温湿度波动范围及区域差别
所有级别
12个月或动态监测
微振
所有级别
24个月
表面导静电
表16.2.1洁净室的检验项目
序
号
项目
单向流
非单向流
执行条款
1～4级
5级
6～9级
1
风口送风量（必要时系统总送风量）
不测
必测
E1
2
房间或系统新风量
必测
E1
3
房间排风量
负压洁净室必测
E1
4
室内截面风速

净化、洁净工程验收资料

第二章装修与设备、设施工程资料二、质量控制资料1、分项工程质量验收记录2、分部工程质量验收记录3、隐蔽工程验收记录表C2-11 轻质隔墙分项工程质量验收记录表C2-11 净化空调系统分项工程质量验收记录表C2-11 空调水系统分项工程质量验收记录表C2-11 制冷设备系统分项工程质量验收记录表C2-11 电气照明安装分项工程质量验收记录表C2-11 电气动力分项工程质量验收记录表C2-11 备用和不间断电源安装分项工程质量验收记录表C2-10 装饰装修分部（子分部）工程质量验收记录表C2-10 通风与空调分部（子分部）工程质量验收记录表C2-10 建筑电气分部（子分部）工程质量验收记录通风与空调分部工程观感质量检查记录通风与空调分部工程安全和功能检验和抽样检测记录装饰装修分部工程观感质量检查记录表F.0.1-4-3DBJ04-226-2003 表C3-5-1隐蔽工程验收记录第二章装修与设备、设施工程资料三、施工质量验收资料1、分部工程质量验收资料2、检验批质量验收记录工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 板材隔墙工程检验批质量验收记录表GB50210—2001DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 明龙骨吊顶工程检验批质量验收记录表GB50210—2001工程报验单工程名称：自流平工程检验批质量验收记录表GB50210—2001工程报验单工程名称：地面塑料板面层工程检验批质量验收记录表GB50209-2002工程报验单工程名称：特种门安装工程检验批质量验收记录表GB50210—2001DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 金属门窗(涂色镀锌钢板门窗)安装工程检验批质量验收记录表GB50210-2001工程报验单工程名称：风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表一)(净化空调系统)GB50243-2002DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表二)(净化空调系统)GB50243-2002DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管与配件制作工程检验批质量验收记录表(金属风管)GB50243-2002080101□□(Ⅰ)(主控) 080201□□080301□□DBJ04-226-2003 风管与配件制作工程检验批质量验收记录表(金属风管)GB50243-2002080101□□(Ⅰ)(一般) 080201□□080301□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表一)GB50243-2002(送、排风、防排烟，除尘系统)(Ⅰ)DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表二)GB50243-2002(送、排风，防排烟，除尘系统)(Ⅰ) 080103□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管与设备防腐绝热工程检验批质量验收记录表GB50243-2002080002□□工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管部件与消声器制作工程检验批质量验收记录表(表一)GB50243—2002080102□□080202□□080302□□DBJ04-226-2003 风管部件与消声器制作工程检验批质量验收记录表(表二)GB50243-2002080102□□080202□□080302□□DBJ04-226-2003 通风与空调工程系统调试验收记录表GB50243-2002 080001□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：。

洁净室内清洁度点检表-中日

清扫值日表清潔当直表
年月
承認
场所場所
清扫项目清掃項目清掃頻度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
洗手池ＳＵＳ流し台班/回
烘手机ドライヤー
班/回
鞋柜下駄箱
天/回
前室前室
衣架ハンガー地面床
天/回天/回
通道通路
天/回
镜子鏡
天/回
日光灯蛍光灯
週/回
传递窗パスＢＯＸ
天/回
传递室
储藏柜储藏柜
パスボックス地面床
天/回天/回
日光灯蛍光灯
週/回
风淋室
风淋室（全部）
エアーシャワーシャワールーム
班/回
设备設備
班/回
工作台作業台
天/回
窗窓
天/回
天花板天井
週/回
日光灯蛍光灯
週/回
备注： ① 每天 ②只有
消防栓消防栓
週/回毎日昼班
班/回
椅子静電防止椅子班/回
洗手池ＳＵＳ流し台班/回
烘手机ドライヤー
班/回
地面床
天/回
通道通路
天/回
物品柜書類棚
天/回
物品架保管棚
车间内
手推车
クリーンルーム内ステンレスワゴン
天/回天/回
垃圾桶ゴミ箱
天/回
பைடு நூலகம்
墙壁壁
天/回
回风口吸い気口
天/回
门（包括把手）扉（持ち出し）

洁净安全点检表格

1.记录符号√良好△待调×待修○已调修¤已修复T休息；
2. 本表请保养人（操作者）如实填写，如果影响生产的效率及品质，请主动报修，以持续机器寿命，使用正常；
3.如有故障需要维护的，具体详情参阅改善前后；
制表人：日期：
1.记录符号√良好△待调×待修○已调修¤已修复T休息；
2. 本表请保养人（操作者）如实填写，如果影响生产的效率及品质，请主动报修，以持续机器寿命，使用正常；
3.如有故障需要维护的，具体详情参阅改善前后；
制表人：日期：
1.记录符号√良好△待调×待修○已调修¤已修复T休息；
2. 本表请保养人（操作者）如实填写，如果影响生产的效率及品质，请主动报修，以持续机器寿命，使用正常；
3.如有故障需要维护的，具体详情参阅改善前后；
制表人：日期：
1.记录符号√良好△待调×待修○已调修¤已修复T休息；
2. 本表请保养人（操作者）如实填写，如果影响生产的效率及品质，请主动报修，以持续机器寿命，使用正常；
3.如有故障需要维护的，具体详情参阅改善前后；
制表人：日期：。

净化、洁净工程验收资料

第二章装修与设备、设施工程资料二、质量控制资料1、分项工程质量验收记录2、分部工程质量验收记录3、隐蔽工程验收记录表C2-11 轻质隔墙分项工程质量验收记录表C2-11 净化空调系统分项工程质量验收记录表C2-11 空调水系统分项工程质量验收记录表C2-11 制冷设备系统分项工程质量验收记录表C2-11 电气照明安装分项工程质量验收记录表C2-11 电气动力分项工程质量验收记录表C2-11 备用和不间断电源安装分项工程质量验收记录表C2-10 装饰装修分部（子分部）工程质量验收记录表C2-10 通风与空调分部（子分部）工程质量验收记录表C2-10 建筑电气分部（子分部）工程质量验收记录通风与空调分部工程观感质量检查记录通风与空调分部工程安全和功能检验和抽样检测记录装饰装修分部工程观感质量检查记录表F.0.1-4-3DBJ04-226-2003 表C3-5-1隐蔽工程验收记录第二章装修与设备、设施工程资料三、施工质量验收资料1、分部工程质量验收资料2、检验批质量验收记录工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 板材隔墙工程检验批质量验收记录表GB50210—2001DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 明龙骨吊顶工程检验批质量验收记录表GB50210—2001工程报验单工程名称：自流平工程检验批质量验收记录表GB50210—2001工程报验单工程名称：地面塑料板面层工程检验批质量验收记录表GB50209-2002工程报验单工程名称：特种门安装工程检验批质量验收记录表GB50210—2001DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 金属门窗(涂色镀锌钢板门窗)安装工程检验批质量验收记录表GB50210-2001工程报验单工程名称：风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表一)(净化空调系统)GB50243-2002DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表二)(净化空调系统)GB50243-2002DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管与配件制作工程检验批质量验收记录表(金属风管)GB50243-2002080101□□(Ⅰ)(主控) 080201□□080301□□DBJ04-226-2003 风管与配件制作工程检验批质量验收记录表(金属风管)GB50243-2002080101□□(Ⅰ)(一般) 080201□□080301□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表一)GB50243-2002(送、排风、防排烟，除尘系统)(Ⅰ)DBJ04-226-2003 风管系统安装工程检验批质量验收记录表(表二)GB50243-2002(送、排风，防排烟，除尘系统)(Ⅰ) 080103□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管与设备防腐绝热工程检验批质量验收记录表GB50243-2002080002□□工程报验单工程名称：DBJ04-226-2003 风管部件与消声器制作工程检验批质量验收记录表(表一)GB50243—2002080102□□080202□□080302□□DBJ04-226-2003 风管部件与消声器制作工程检验批质量验收记录表(表二)GB50243-2002080102□□080202□□080302□□DBJ04-226-2003 通风与空调工程系统调试验收记录表GB50243-2002 080001□□DBJ04-226-2003工程报验单工程名称：。

洁净室建设施工验收表格

目录1、开工报告2、安装工程报验申请表3、工程材料报验单（附：进场材料合格证书及检验报告）4、施工记录表：附表一：风机安装记录附表二：水泵安装记录附表三：风机、水泵试运转记录附表四：风管安装记录附表五：除尘器安装记录附表六：防排烟系统安装调试记录附表七：金属风管制作记录附表八：风口安装记录附表九：消声器制作与安装记录附表十：制冷管道安装记录附表十一：设备、管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录附表十二：管架安装记录附表十三：设备开箱记录附表十四：设备基础检查验收记录附表十五：管道试压记录附表十六：设备、管道吹洗记录附表十七：阀门试验记录附表十八：设备安装调整运转试车记录附表十九：系统联合试运转记录附表二十：设备材料检查记录附表二十一：通风与空调分部工程质量评定表附表二十二：排水管灌水、通水实验记录5、工程质量检验评定表附表一：金属风管制作分项工程质量检验评定表附表二：硬聚氯乙烯风管制作分项工程质量检验评定表附表三：部件制作分项工程质量检验评定表附表四：风管及部件安装分项工程质量检验检验评定表附表五：空气处理室制作与安装分项工程质量检验评定表附表六：消声器制作与安装分项工程质量检验评定表附表七：除尘器制作与安装分项工程质量检验评定表附表八：通风机安装分项工程质量检验评定表附表九：制冷管道安装分项工程质量检验评定表附表十：防腐（油漆）分项工程质量检验评定表附表十一：风管及设备保温分项工程质量检验评定表附表十二：制冷管道保温分项工程质量检验评定表6、隐蔽工程验收记录7、竣工报告单位工程开工申请报告安装工程报验申请表工程名称：编号：工程材料报验单工程名称：编号：本表一式三份，业主、监理单位、承包商各一份。

施工记录风机安装记录水泵安装记录风机、水泵试运转记录风管安装记录除尘器安装记录防排烟系统安装调试记录金属风管制作记录风口安装记录消声器制作与安装记录制冷管道安装记录设备、管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录年月日2021管架安装记录设备开箱记录年月日设备基础检查验收记录管道试压记录施工单位：工程名称：编号：设备、管道吹洗记录年月日阀门试验记录建设单位：单位工程：分项工程：施工单位：工程编号：记录日期：设备安装调整运转试车记录系统联合试运转记录设备材料检查记录通风与空调分部工程质量评定表工程名称：合同号：施工单位：制表人：年月日排水管灌水、通水实验记录施工单位：年月日39专业施工负责人：质检员：测试人：40工程质量检验评定表金属风管制作分项工程质量检验评定表工程名称：部位：年月日硬聚氯乙烯风管制作分项工程质量检验评定表工程名称：部位：年月日部件制作分项工程质量检验评定表工程名称：部位：年月日风管及部件安装分项工程质量检验评定表工程名称：部位：年月日空气处理室制作与安装分项工程质量检验评定表工程名称：部位：。

洁净室检查记录表

密封；门、锁开启正常；无损坏
风淋室
美观；运行正常；无损坏
传递窗
美观；运行正常；无损坏
照明灯具
运行正常；无损坏
开关、插座
开启正常；密封；无损坏
地面
连接密封；无损坏
空调机组
机组安装到位；内外机组铜管连接并保温；电源已连接到位；给排水已连接
空调外机
设备安装就位；铜管已连接并保温；外墙装饰已完成；无损坏
电源控制箱
乙方检查人：日期：
甲方检查人：日：
洁净区的内表面应平整光滑无裂缝接口严密无颗粒物脱落墙壁与地面的交界处成弧形减少灰尘积聚和便于清洁
洁净系统区的组件安装检查记录
建设单位：项目名称：净化工程
施工单位：苏州安尔泰空气净化设备有限公司
项目名称
设计需求
结论（合格/不合格）
彩钢板隔墙吊顶
平整光滑；密封；无破损
铝合金配件
接缝严密；密封；无破损
门、窗
安装到位；无损坏
给排水管
安装到位；无损坏
清洁卫生
已打扫
备注：
根据设计图纸对洁净区所用建材及施工质量进行确认。洁净区的内表面应平整光滑，无裂缝，接口严密，无颗粒物脱落，墙壁与地面的交界处成弧形，减少灰尘积聚和便于清洁。空调、照明及其他设备试运行正常；检查项目及结果予以记录。
如后续作业应甲方施工不当造成的损坏与乙方无关。

洁净室验收表格参考之欧阳地创编

洁净室分项部工程验收记录（一）
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
工程名称：
建设单位
分项工程
洁净板工程
检
查
内
容
立板
顶板
隔墙
环氧地坪
门窗
验
收
意
见
1、连接是否平整、严密。是否
2、门窗装置是否严密、外观良好。是否
3、是否有严重划伤及凹凸现象。是否
施工单位：
技术担任人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
企业担任人：
日期：
监理单位：
总监理工程师：
日期：
建设单位：
项目担任人：
日期：
年月日
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（三）
工程名称：
建设单位
检查项目
洁净度
检
查
内
容
验收
意见
施工单位：
技术担任人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（四）
工程名称：
建设单位
检查项目
恒温恒湿
检
查
内
容
验收
意见
施工单位：
技术担任人：
日期：
监理单位：
专业工程师：
日期：
建设单位：
工程师代表：
日期：
年月日
洁净室分项工程验收记录（五）
工程名称：