社区养老服务调研问卷(修改)

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【调研问卷模板】关于我国城市老年居民对社区养老服务满意度的调查问卷

【调研问卷模板】关于我国城市老年居民对社区养老服务满意度的调查问卷亲爱的老年朋友们：您好！为了更好的了解城市居民对社区养老服务的满意度，以及更好的改善城市社区养老服务，特设计此问卷。

在此，非常感谢您能在百忙之中回答此问卷！1. 性别男女2. 您的年龄在以下哪个年龄段55-60周岁（不含60周岁）60-65周岁（不含65周岁）65-70周岁（不含70周岁）70-75周岁（不含75周岁）75-80周岁（不含80周岁）80周岁及以上3. 您所居住的省市北京市上海市黑龙江省辽宁省甘肃省青海省云南省其他（请注明您所居住的省市）4. 您目前的婚姻状况未婚已婚离异丧偶5. 您有几个子女无子女1个2个3个4个及以上6. 您目前的收入在以下哪个段1500以下1500-2500（不含2500）2500-3500（不含3500)3500-4500（不含4500）4500及以上7. 您收入的主要来源是自己劳动所得单位退休养老资金子女所给的赡养费社会救济政府救济其他（请注明您收入的主要来源）8. 您是否听说过社区养老是否9. 您所在的社区是否进行了上门养老服务是（请转到第10题）否（请转到第11题）10. 您所在的社区提供了以下哪些上门养老服务洗衣、做饭、打扫卫生日常医疗护理陪同聊天娱乐陪同上街购物其他（请注明您所接受的养老服务）11. 您希望您所在的社区提供哪些上门养老服务洗衣、做饭、打扫卫生日常医疗护理陪同聊天娱乐陪同上街购物其他（请注明您所希望的养老服务）12. 您对您所在的社区进行的日常照料满意吗非常满意比较满意满意比较不满意非常不满意13. 您对您所在社区进行的医疗保健服务满意吗非常满意比较满意满意比较不满意非常不满意14. 您对您所在社区的老年活动室所设的公共设施还满意吗非常满意比较满意满意比较不满意非常不满意15. 您认为您所在社区养老服务中心的工作人员对老年人的态度怎么样非常有亲和力比较有亲和力态度一般比较冷漠非常冷漠16. 您对您所在社区的老年活动中心的工作人员还满意吗？非常满意比较满意满意比较不满意非常不满意17. 您认为您所在的社区还需要增添哪些公共设施？____________18. 您认为您所在的社区在养老服务方面还需要哪些改进的地方____________19. 您认为您所在社区的工作人员还有哪些需要改进的地方____________20. 您对于社区工作人员在社区养老服务方面还有哪些不满意的地方____________。

居家养老服务质量满意度调查问卷

居家养老服务质量满意度调查问卷1、您在接受服务期间对本社区（村）居家养老服务中心（站）总的印象如何？【多选题】□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差2、您对接线员的工作是否满意【多选题】□ 满意□ 较满意□ 一般□ 不太满意□ 不满意3、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）所提供的日托服务是否满意？【多选题】□ 满意□ 较满意□ 一般□ 不太满意□ 不满意4、您接受本社区（村）居家养老服务中心（站）服务后，服务人员的服务态度如何？【多选题】□ 热情□ 较热情□ 一般□ 较冷淡□ 冷淡5、服务员对所提供的服务是否称职？【多选题】□ 称职□ 较称职□ 一般□ 较差□ 很差6、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）所提供的服务流程是否了解？【多选题】□ 很清楚□ 清楚□ 一般□ 不太清楚□ 不清楚7、服务员是否经常与您开展谈心活动？【多选题】□ 经常□ 较经常□ 一般□ 基本没有□ 没有8、服务员做的饭菜是否合口味？【多选题】□ 合口□ 较合口□ 一般□ 基合口□ 不合口9、服务员每次是否按规定流程服务？【多选题】□ 能□ 基本能□ 一般□ 不太能□ 不能10、服务员能否细心耐心地解答您提出的问题？【多选题】□ 能□ 基本能□ 一般□ 不太能□ 不能11、您的呼叫，本社区（村）居家养老服务中心（站）能否及时回应和在规定的时间到来？【多选题】□ 能□ 基本能□ 一般□ 不太能□ 不能12、如果您对本社区（村）居家养老服务中心（站）提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？【多选题】□ 很清楚□ 清楚□ 一般□ 不太清楚□ 不清楚13、您认为本社区（村）居家养老服务中心（站）在安全防护方面做得如何？【多选题】□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差14、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）的各项服务完成质量、及时性满意吗？【多选题】□ 满意□ 较满意□ 一般□ 不太满意□ 不满意15、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）的养老服务的意见或建议？【填空题】________________________。

社区养老需求情况调查问卷模板

社区养老需求情况调查问卷1.您的性别是：A、男B、女2.您父母目前的状况是：A、健在B、离异C、丧偶3.您现在有几个兄弟姐妹：A、1个B、2个C、3个及以上D、无兄弟姐妹4.您父母的健康状况与生活自理能力：A、身体健康并且可以照顾自己以及家人B、身体一般只能照顾自己C、身体较差需要家人或其他人适当的照顾D、身体很差完全需要家人或其他人的照顾5.您父母60岁以前的职业是：A、政府或事业单位干部B、企业管理者C、办事员或技术人员D、工人E、个体职业者F、其他职业G、无固定职业H、无业6.您父母日常生活的主要经济来源是：A、离、退、养老金B、子女赡养费C、个人储蓄及利息D、政府救助(低保)E、抚恤金F、其他：7.您父母目前的月收入情况是：A、1000元以下B、1001-2000 元C、2001-3000 元D、3001-4000元E、4001-5000元F、5000元以上8.您父母目前的居住方式是：A、与子女同住B、只与老伴一起住C、独居D、(社区)养老机构E、其他机构9.您所在的社区,养老服务机构有：A、社区养老院B、老年公寓(机构养老)C、福利院、敬老院D、养老中介服务机构E、其他：F、无10.您是否需要社区提供的养老服务?A、是B、否11.如果您需要社区养老,最想得到的是服务是：A、日常生活及家政服务B、医疗康复服务C、精神文化服务D、其他：12.您所在的社区,提供的养老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务(公共食堂或助餐服务)C、上门照料服务(洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物)D、老年“日托”服务E、医疗保健服务(健康咨询服务、保健品知识讲座)F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学(老年人学习培训)I、其他：J、无13.您接受过的社区为老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务C、上门照料服务D、老年“日托”服务E、医疗保健服务F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学I、社区养老机构J、其他：K、无14.社区具有的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、公共食堂、社区内菜市场H、未去过15.您父母经常前往的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、其他：H、未去过16.目前,您所在的社区提供的活动设备有：A、书籍报刊B、音像设备C、计算机网络D、扑克麻将室E、各种文体活动室F、健身设施G、其它：H、无17.您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、不满意E、没有享受过社区养老服务18.目前,您所在的社区提供的医疗服务有：A、提供基本门诊诊疗服务B、定期检查身体C、传授保健知识D、建立健康档案E、设立家庭病床F、提供上门看病服务G、无19.您认为社区工作人员、当地政府机关对社区养老服务工作是否重视？A、非常重视B、比较重视C、一般D、不重视E、不清楚20.您对目前养老体系和设施建设现状的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、较不满意E、很不满意21.您有居家养老或机构养老需求时,您寻求服务信息的渠道为：A、找熟人了解B、自己联系家政公司C、去养老机构实地了解D 通过社区服务网站了解E、找居委会了解F、其他途径22.您可接受的社区提供养老服务的价格是：A、500 元/月以下B、500-799 元/月C、800-1000元/月D、1000元/月以上E、20元/小时以下F、21-30元/小时G 、31-40元/小时H、41-50元/小时I、50元/小时以上J、免费23.您希望居家养老服务人员应具备的基本技能有：A、家政服务B、日常生活理财C、医疗保健指导D、心理护理E、老年康复F、其它：24.您认为您所在的社区居家养老服务体系的不足主要表现在：A、社区医疗机构和设施不足B、社区服务人员专业能力不足C、养老服务项目不全D、社区老人文体活动设施不足E、针对老年人开展的文娱活动少F、政府在社区养老方面的规划上缺位、布局不合理,各区之间发展不平衡G、政府资金和民间资本都养老方面的资金投入比例少,养老市场发展不充分H、政府对现有的养老服务规范和市场监管不足I、其他：25.您所在的社区中有老年人文化活动中心吗?A.有B.没有26.社区有哪些为老年人设计的娱乐活动?A.棋牌室B.组织跳广场舞C.集体观影D.老年人联谊活动E.老年人学习课堂F.集体旅游G.心理服务。

养老服务需求调查问卷

养老服务需求调查问卷尊敬的老人家，您好！我们为了解辖区老年人居家养老服务的真实需求，设计了这份调查问卷。

希望您能抽出几分钟时间填写，为我们提供科学依据。

您的支持对我们得出科学客观的调查结果非常重要，衷心感谢您的支持与帮助！请您填写以下内容：1.基本信息性别：□男□女年龄：□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上子女情况：儿子（）个女儿（）个无儿无女（）现居住状况：□独居□与配偶□与子女同住□与其他亲友同住经济来源：□务工收入□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他_____________个人收入情况：□610元以下□610-1500元□1501-1999元□2000-2999元□3000-5000元□5000元以上2.养老方式家庭养老（主要由子女、家人照顾）社区养老（自理、志愿者或社区养老）机构养老（福利院、养老院等）自我养老3.身体状况非常健康，没有疾病有疾病，但生活能自理有疾病，生活半自理生活不能自理4.社区服务需求请在相应的方框内画“√”表示您是否需要以下服务：服务项目当地有用过需要1、上门做家务□ □ □2、上门护理□ □ □3、上门看病□ □ □4、聊天解闷□ □ □5、老年人服务热线□ □ □6、老年人饭桌□ □ □7、陪同看病□ □ □8、陪同购物□ □ □9、康复治疗□ □ □10、法律援助□ □ □11、其他__________________________ □ □ □是否愿意对以上项目支付一定的费用？愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意5.上门服务要求如果需要服务人员或志愿者上门服务，请告知以下信息：什么时间合适？时间：□工作日星期__________ □周末时间：□上午□下午时段：_______________其他要求：__________________________。

社会养老服务体系调查问卷(个人卷)

“社会养老服务体系”调查问卷（个人卷）您好！欢迎参加本次问卷调查。

我是贵州财经大学的学生，为了深入了解您目前对社会养老服务体系的认识，为今后社会养老服务体系的发展和完善提出意见和建议，进一步加强政府在此方面的工作，我们组织了本次调研。

您的参与将会对社会养老服务体系的完善出一份微薄之力。

根据随机原则，您被选为此次调查对象。

本次问卷不记姓名，对问卷所列问题，您可以完全依据自己的理解和想法去回答，您的回答我们将严格保密，且仅供研究使用。

感谢您的合作！贵州财经大学2014.4 调查时间：调查员姓名：问卷编号:省地区（市）县（市）街道填表说明：1.请在被调查者回答的答案前打“√”，或者将被调查者回答的答案直接写在横线上。

2.被调查对象必须是60岁及以上的城市老年人。

3.被调查对象必须真实。

4.问卷中如果未标明多选即为单项选择题。

1.个人及家庭基本情况1.1性别：A.男 B.女 1.2您的年龄：岁1.3民族：A.汉族 B.少数民族1.4您的户口性质：A.农业户口B.城镇居民户口C.城镇外来务工人员D.其他1.5婚姻状况：A.未婚 B.离婚 C.丧偶 D.初婚有配偶 E.再婚 F.其他1.6您的受教育程度：A.没有接受过正规教育B.小学C.初中D.高中E.专科F.专科以上学历1.7您目前是否工作：A.已退休B.仍然继续工作C.找不到工作D.特殊原因造成的无法工作（原因：）1.7.1您目前工作或者最后一份工作的性质：A.务农B.政府机关C. 事业单位D.企业E.从事私营或者个体经营者F.其他1.7.2您是否愿意继续工作？A.愿意，目前仍有精力来完成工作B.不愿意，想更多的休息C.无所谓1.8 2013年全年收入和消费情况金额：受访者个人受访者配偶1.8.1总收入（单位：元）其中：出租\出售房屋劳务收入（工资、劳务）退休金子女供给其他1.8.2总支出（单位：元）其中：基本日常开支(注明食物支出金额)医疗费用支出娱乐性支出信仰\宗教性支出全年人情往来费用民俗支出（包括节日各项支出）其他1.9您现在的居住方式：A.独居B.和配偶一起居住C.和女儿一起居住（a.仅包含女儿一人b.包含女儿家庭）D.和儿子一起居住（a.仅包含儿子一人b.包含儿子家庭）E.其他1.10您的住房性质： A.自有住房 B.租房 C.子女住房 D.其他1.10.1您目前住房的面积：平米1.11 您的家庭人数：共人（包括本人），其中老人（60岁以上）人，子女人，小孩（18岁以下）人。

居家养老服务需求问题的调查问卷-V1

居家养老服务需求问题的调查问卷-V1尊敬的读者：在中国，老龄化问题越来越严重，居家养老服务需求也越来越强烈。

为了更好地了解和满足老年人和家庭的需求，我们进行了以下关于居家养老服务需求问题的调查问卷，请您耐心填写，感谢您的支持和参与。

一、基本情况1.您的性别：男 / 女2.您的年龄：18岁以下 / 19-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 60岁以上3.您的婚姻状况：未婚 / 已婚 / 离异 / 丧偶4.您的子女数量：无 / 1个 / 2个 / 3个以上二、您对居家养老服务的需求1.您是否有老年亲属需要居家养老服务？是 / 否2.您对居家养老服务有什么具体需求？（多选）a.日常生活照顾（如饮食、起居、基本护理等）b.医疗护理（如测量身体指标、给药、换药等）c.精神慰藉（如陪伴聊天、开展文娱活动等）d.安全保障（如安装监控、报警器等）e.家庭照料（如家务劳动、外出办事代劳等）f.其他（请填写具体内容）3.您认为居家养老服务的关键是什么？（请从以下几个方面中选择）a.人性化的服务b.专业的技术c.严格的管理d.安全的保障e.价格合理f.其他（请填写具体内容）三、您对居家养老服务的评价1.您是否使用过居家养老服务？是 / 否2.如果使用过，您对服务质量是否满意？非常满意 / 比较满意 / 一般 / 不满意3.如果未使用过，您是否愿意尝试使用？非常愿意 / 比较愿意 / 一般 / 不愿意4.您认为居家养老服务市场现状如何？（请从以下几个方面中选择）a.市场竞争激烈，服务质量参差不齐b.服务价格高昂，不易承受c.服务种类单一，无法满足不同的需求d.服务范围受限，无法满足较远距离的需求e.其他（请填写具体内容）四、您愿意为更好的居家养老服务付出多少代价？1.您愿意为人性化的服务多付出多少费用？（请填写具体的金额）2.您愿意为专业的技术多付出多少费用？（请填写具体的金额）3.您愿意为严格的管理多付出多少费用？（请填写具体的金额）4.您愿意为安全保障多付出多少费用？（请填写具体的金额）特别提示：以上问题均为选答题，请您根据自身情况及实际需求填写。

老年人社区养老服务需求调研考核试卷

10.老年人社区养老服务需求调研的结果可以完全决定社区养老服务的供给内容和方式。（）
注意：请将答案填写在答题括号内。
五、主观题（本题共4小题，每题5分，共20分）
1.请简述老年人社区养老服务需求调研的重要性及其对提升社区养老服务质量的积极作用。
2.描述在开展老年人社区养老服务需求调研过程中，如何确保调研数据的真实性和有效性。
A.避免引导性问题
B.确保问题的清晰性
C.尊重老年人的隐私
D.忽略老年人的特殊情况
16.以下哪些是社区养老服务的重要组成部分？（）
A.生活照料
B.医疗保健
C.心理支持
D.法律援助
17.以下哪些因素会影响社区养老服务的供给？（）
A.政策支持
B.资金投入
C.服务人员数量
D.社区地理位置
18.以下哪些措施可以提高社区养老服务人员的服务水平？（）
B.利用现代科技手段提供服务
C.加强与老年人的互动和沟通
D.提高服务价格以提升服务质量
注意：请将答案填写在答题括号内。
三、填空题（本题共10小题，每小题2分，共20分，请将正确答案填到题目空白处）
1.老年人社区养老服务的主要目的是改善老年人的__________。
2.在老年人社区养老服务中，__________是提供日常生活照顾的重要环节。
13. C
14. A
15. B
16. C
17. A
18. A
19. D
20. B
二、多选题
1. ABC
2. ABCD
3. ABC
4. ABCD
5. ABCD
6. ABC
7. ABCD
8. ABCD
9. ABC

社区养老服务调查问卷模板

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民对养老服务的需求，提高社区养老服务水平，我们特开展此次调查。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住状况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与父母同住（5）其他4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、养老服务需求5. 您是否需要以下养老服务？（多选）（1）家政服务（2）医疗护理（3）生活照料（4）心理慰藉（5）文化活动（6）法律援助（7）其他6. 您对以下服务的需求程度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）（1）家政服务：____分（2）医疗护理：____分（3）生活照料：____分（4）心理慰藉：____分（5）文化活动：____分（6）法律援助：____分（7）其他：____分7. 您认为以下服务项目在社区中是否应该推广？（1-5分，1分为强烈反对，5分为强烈支持）（1）居家养老护理员培训：____分（2）社区日间照料中心：____分（3）社区养老设施建设：____分（4）社区养老志愿者服务：____分（5）社区养老政策宣传：____分三、社区养老服务现状8. 您对目前社区养老服务的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）____分9. 您认为以下因素对社区养老服务的影响程度如何？（1-5分，1分为非常不重要，5分为非常重要）（1）政策支持：____分（2）社区设施：____分（3）服务人员素质：____分（4）服务价格：____分（5）服务质量：____分10. 您认为社区养老服务在哪些方面存在不足？（多选）（1）服务种类单一（2）服务内容不够丰富（3）服务人员不足（4）服务价格偏高（5）服务质量不高（6）其他四、建议与意见11. 您对社区养老服务有哪些改进建议？______12. 您认为社区养老服务应该如何加强？______感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们改进社区养老服务，提高居民的生活质量。

社区居家养老服务需求问卷调查

社区居家养老服务需求问卷调查第一篇: 社区居家养老服务需求问卷调查社区居家养老服务需求问卷调查。

您好: 为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况, 完成实践课程, 特在本社区开展了此项调查, 本次调查只需要耽误您几分钟的时间, 衷心感谢你的参与。

说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容, 填答时希望您能注意题目后的说明, 谢谢。

1、您的年龄: ①60-69岁②70-79岁③80岁以上。

2.您的文化程度: 。

①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上3、您的身体情况: ①能够自理②部分自理③不能自理。

4.您是否拥有本市户口: ①拥有②不拥有5.您现在是否工作: ①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工⑥其它7、您家庭成员之间感情如何: ①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好8、子女数量: （如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上9、现在是否与子女同住: ①是②否。

10、您的子女是否在本市：①是②在本市, 但是距离较远③子女均在外打工11.您是否拥有特困证明: ①拥有②不拥有12.您的经济来源: （可多选）。

①退休工资(或养老金)②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它13.家庭人均月收入: ①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15.您每月能够承受的养老费用: 。

①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元16、您是否办理了医疗保险: ①有, 在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院, 小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之18、您生病了谁陪同您去医院或保健所: ①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去19、您遇到困难最先想到向谁求助: 。

社区居家养老服务需求调查问卷

社区居家养老服务需求调查问卷社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。

请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。

您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。

谢谢！个人信息：性别：□男□女年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？①去社区医院难（必填1.1题）②社区医院就诊难（必填1.2题）③做康复训练难（必填1.3题）④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道⑥其他________⑦无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原因是？①行动不便②路途遥远③其他________1.2社区医院就诊难的原因是？①不会操作②等候过久③其他________1.3做康复训练难的原因是？①缺乏硬件②缺乏服务③其他________2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？①让他人陪同去社区医院②减少去社区医院的频率③自费去更方便的医疗机构④在家自行护理或康复训练⑤自己或家属研究保健知识⑥其他________3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？①找不到陪同的人②延误了诊疗最佳时期③感到经济压力④得不到专业的照护、训练或资讯⑤其他________⑥无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）①陪诊就医②上门体检③上门护理④康复训练⑤家庭病床⑥其他________⑦无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？①付费程度过高②没有必要③不想麻烦医生④信不过服务⑤其他________5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）①很好②较好③存在一定不足④存在较多不足⑤严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？①自己②配偶③同辈亲属④晚辈亲属⑤保姆⑥餐馆⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困难？①搞卫生②做饭（选该项须答7.1题）③洗衣服④购物办事⑤散步游玩⑥个人卫生⑦其他_______⑧无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。

社区养老服务需求调查问卷

社区养老服务需求调查问卷尊敬的老年朋友：非常感谢您参与我们的愉园社区老年人养老问题调研。

我们是XXX的工作人员，为了更好地了解您的生活状况和养老需求，以便今后为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动。

本项调查采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望得到您的配合。

请在您所选择的答案项打勾。

1、请问您的性别：A、男 B、女2、请问您的年龄：A、60—65 B、66—70 C、71—75 D、76—80 E、80以上3、请问您的文化程度：A、未上过学 B、小学 C、初中D、高中（中专）E、本科（大专）以上4、请问您是否有深圳户口？A、有 B、没有5、您目前的婚姻状况是：A、有老伴B、老伴已过世C、离异 D、无婚姻经历6、您现在的居住情况是：A、自己单住B、夫妻同住C、和子女或成年孙辈一起住 D、和未成年孙辈一起住 E、其他7、您有几个子女：A、无 B、一个 C、两个 D、三个 E、三个以上8、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】A、自己B、老伴C、儿女子孙或其他亲属D、保姆/钟点工E、邻里帮助F、其他9、您现在是否有医疗保险？A、有，农村医疗保险 B、有，城镇医疗保险 C、有，其他商业医疗保险 D、没有10、您当前生活经济来源主要是哪里？【可多选】A、退休金（养老保险金） B、股份红利或房屋租金等 C、子女赡养D、老伴供养E、低保F、自己劳动所得G、政府有关福利补助 H、其他12、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？A、较差，完全需要别人照顾 B、一般，有些事情需要别人照顾 C、较好，一般不需要别人照顾 D、很好，还可以照顾别人13、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？A、每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B、虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 C、人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义D、其他14、您所在社区是否为老年人提供以下义工服务？【可多选】A、做饭 B、洗衣物 C、打扫卫生 D、护理 E、洗澡 F、陪送看病 G、购物 H、聊天、谈心、读书（报） I、其他_____________ J、目前没有。

社区养老相关调查问卷模板

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的养老需求，提升社区养老服务水平，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们改进和优化养老服务提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄段：A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上二、居住情况5. 您目前居住在：A. 自有住房B. 租房C. 子女家中D. 养老机构6. 您所在社区养老服务设施完善程度：A. 非常完善B. 比较完善C. 一般D. 不完善7. 您对社区养老服务设施的满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不满意三、养老需求8. 您是否有养老需求？A. 是B. 否9. 您对以下养老服务内容的需求程度（1-5分，1分表示非常不需要，5分表示非常需要）：A. 医疗保健服务B. 生活照料服务C. 精神文化服务D. 社交活动服务E. 安全保障服务10. 您是否需要以下社区养老服务？A. 居家养老服务B. 养老院服务C. 社区日间照料中心服务D. 社区文化活动中心服务E. 社区志愿者服务11. 您对以下社区养老服务价格接受程度：A. 可以接受B. 可以接受，但希望优惠C. 难以接受12. 您对社区养老服务的其他需求或建议：四、其他13. 您认为影响您养老的主要因素有哪些？（可多选）A. 经济条件B. 家庭关系C. 医疗保健D. 社会环境E. 其他14. 您对社区养老服务的总体评价：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不满意再次感谢您的参与和支持！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。

居家养老服务需求问题的调查问卷

居家养老服务需求问题的调查问卷调查问卷：居家养老服务需求问题您好！我们正在进行一项关于居家养老服务需求的调查，希望了解公众对于居家养老服务的需求和意见，以便提供更加适合的服务。

我们诚挚地邀请您参与本次调查，您的宝贵意见对我们的研究非常重要。

请您在下面的问题中选择适当的答案或填写相应的信息。

感谢您的参与！1. 您的性别是：- 男性- 女性2. 您的年龄是：- 60岁以下- 61-70岁- 71-80岁- 81岁以上3. 是否需要居家养老服务？- 是- 否4. 如果您需要居家养老服务，您最希望获得哪些服务？（可多选）- 定期健康检查和护理- 管理和记录药物使用- 提供饮食和营养指导- 居家清洁和卫生服务- 心理支持和咨询- 运输服务（医院、药店等）- 其他（请注明）5. 您认为居家养老服务应该提供的时间长度是多久一次？- 每天- 每周一次- 每两周一次- 每月一次- 根据需要灵活安排6. 您对居家养老服务的价格预算是多少？（请设定一个月的最高花费）- 500元以下- 501-1000元- 1001-2000元- 2001-3000元- 3001元以上7. 您对居家养老服务提供商的信任度如何？- 非常信任- 较为信任- 一般- 不太信任- 毫无信任8. 您对居家养老服务的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不太满意- 非常不满意9. 您认为居家养老服务应该提供什么样的紧急情况应对机制？- 提供24小时紧急呼叫和援助服务- 与当地医院、急救中心等建立联系- 安装紧急呼叫系统（如警报器）- 提供紧急救护培训和指导- 其他（请注明）10. 您是否有其他关于居家养老服务的建议或意见？请在下方提供。

感谢您抽出宝贵时间参与我们的调查！您的意见对于我们改进居家养老服务非常重要。

如有任何疑问或需要进一步信息，请随时与我们联系。

居家养老服务是为了满足老年人在家中养老的需求而提供的一系列服务。

随着人口老龄化的加剧和家庭结构的变化，居家养老服务的需求也越来越重要。

老年社区居家养老服务需求问卷调查表

老年社区居家养老服务需求问卷调查表嘿，各位老年朋友们！咱们今天来聊聊居家养老那些事儿。

为了能给大家提供更贴心、更实在的服务，我们专门弄了这份问卷调查表，就想听听您心里的想法和需求。

您瞧瞧，现在的生活变化可大啦！就说我隔壁的王大爷吧，他都八十多岁了，身子骨还算硬朗，就是子女不在身边，一个人在家的时候难免会觉得孤单。

有一回，王大爷不小心在家摔了一跤，幸好没啥大碍。

可这一摔，也让大家意识到，对于老年人来说，居家养老可不是件简单的事儿，得有各种保障和服务才行。

咱们先来说说日常生活方面。

您平常自己做饭方便不？需不需要有人定期给您送新鲜的食材呀？或者有没有想过请个专门的厨师，按照您的口味给您做饭呢？再比如，家里的卫生打扫，您是自己能应付，还是希望有专业的保洁人员来帮忙？健康可是咱老年人最关心的事儿。

您会定期去医院体检不？要是身体有点小毛病，您是愿意社区医生上门服务，还是自己去医院看呢？还有啊，要是社区能组织一些健康讲座和康复训练，您会参加不？精神生活也很重要哟！您平常喜欢看看书、下下棋吗？还是更愿意参加一些文艺活动，像唱歌、跳舞啥的？要是社区能给您提供专门的活动场所和设备，您觉得咋样？万一遇到紧急情况，比如说突然生病了，您有没有想过安装一些紧急呼叫设备？或者希望有专门的应急救援团队随时能赶到？说到这，我想起小区里的李奶奶。

有一次李奶奶突发心脏病，家里又没人，还好她之前安装了紧急呼叫装置，这才及时得到了救助。

从那以后，大家对居家养老的应急服务就更重视了。

再说说社交这块。

您会不会觉得在家呆着太闷，想多和其他老人一起交流交流？如果社区组织一些老年交友活动，您愿意参加不？最后，对于居家养老服务的费用，您觉得多少是您能接受的范围呢？好啦，各位爷爷奶奶、叔叔阿姨，麻烦您认真填填这份问卷，让我们能更了解您的需求，给您提供更好的服务，让您的晚年生活过得更舒心、更快乐！以下是具体的问卷调查表内容：一、个人基本信息1、您的姓名：2、您的年龄：3、您的性别：A 男B 女4、您的居住状况：A 独居B 与配偶同住C 与子女同住D 其他（请注明）二、日常生活需求1、您自己做饭是否方便？A 方便，完全能自己搞定B 有点困难，需要偶尔帮忙C 很困难，需要经常帮忙2、您是否需要定期送食材上门服务？A 需要B 不需要C 无所谓3、您是否希望有专业厨师为您做饭？A 非常希望B 可以考虑C 不需要4、您对家庭卫生打扫的需求是：A 自己能完成B 需要定期保洁服务C 需要随时保洁服务5、您是否需要有人帮忙洗衣服？A 需要B 不需要C 偶尔需要三、健康服务需求1、您是否定期去医院体检？A 是，每年都去B 偶尔去C 从来不去2、当身体有小毛病时，您更倾向于：A 社区医生上门服务B 自己去医院C 先观察看看3、您是否希望社区组织健康讲座？A 非常希望B 可以考虑C 不需要4、您是否愿意参加康复训练？A 愿意B 不愿意C 看情况四、精神文化需求1、您平常的休闲活动主要是：（可多选）A 看书B 下棋C 看电视D 唱歌E 跳舞F 其他（请注明）2、您是否希望社区提供专门的活动场所和设备？A 非常希望B 可以考虑C 不需要3、您是否愿意参加社区组织的文艺活动？A 愿意B 不愿意C 看情况五、紧急救援需求1、您是否考虑安装紧急呼叫设备？A 是B 否C 不确定2、您是否希望有专门的应急救援团队？A 非常希望B 可以考虑C 不需要六、社交需求1、您是否觉得在家孤单，希望多和其他老人交流？A 是B 否C 偶尔2、您是否愿意参加社区组织的老年交友活动？A 愿意B 不愿意C 看情况七、费用接受程度1、对于居家养老服务，您每月能接受的费用是：A 500 元以下B 500 1000 元C 1000 2000 元D 2000 元以上感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！我们会认真对待您的每一个回答，努力为您打造更美好的居家养老生活！。

社区居家养老服务质量评估问卷

社区居家养老服务质量评估问卷一、个人信息1. 性别：(单选)- [ ] 男- [ ] 女2. 年龄：(单选)- [ ] 60岁以下- [ ] 60-70岁- [ ] 70-80岁- [ ] 80岁以上3. 是否有慢性疾病：(单选)- [ ] 是- [ ] 否如果是，请列举慢性疾病：____________4. 是否需要定期服药：(单选)- [ ] 是- [ ] 否二、社区居家养老服务的了解和需求5. 您是否了解社区居家养老服务：(单选)- [ ] 是- [ ] 否6. 您对社区居家养老服务的了解程度：(单选) - [ ] 不了解- [ ] 了解，但不清楚具体内容- [ ] 了解，并清楚具体内容7. 您是否有意愿使用社区居家养老服务：(单选) - [ ] 是- [ ] 否8. 您对哪些社区居家养老服务有需求？(多选)- [ ] 帮助购买日常用品- [ ] 定期体检及医疗陪护- [ ] 社交活动组织- [ ] 心理健康咨询- [ ] 定期送餐服务- [ ] 代办事务（如缴费、取送快递等）- [ ] 家庭清洁卫生服务- [ ] 其他，请填写具体需求：____________三、社区居家养老服务的满意度评估请根据您的使用经历，给以下服务打分（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）：请简要说明您对每个服务项目的评分依据：1. 日常用品购买：_______________________________2. 定期体检及医疗陪护：_____________________________3. 社交活动组织：_______________________________4. 心理健康咨询：_______________________________5. 定期送餐服务：_______________________________6. 代办事务：__________________________________7. 家庭清洁卫生服务：_____________________________8. 其他服务：__________________________________四、对社区居家养老服务的建议请提出您对社区居家养老服务的改进建议（包括服务内容、服务质量、服务范围等）：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________请在文档的最后需要提醒参与者将填写完毕的问卷交回，以便进行社区居家养老服务的改进。

社区老年人服务需求调查问卷

社区老年人服务需求调查问卷
亲爱的社区居民，为了更好地满足社区老年人的服务需求，我
们正在进行一项调查研究。

请您花费几分钟的时间填写以下问卷，
您的意见对我们非常重要。

请您如实回答，所有信息将被保密处理，并仅用于研究目的。

感谢您的配合！
基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别： ( ) 男 ( ) 女
4. 联系方式：
关于社区老年人服务需求的问题
5. 您认为社区老年人最需要的服务是什么？
6. 您对现有社区老年人服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
7. 您觉得社区可以提供哪些新的服务来满足老年人的需求？
8. 您认为社区应该提供哪些活动或娱乐项目来丰富老年人的生活？
9. 您对社区老年人服务设施的便利性满意吗？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
10. 您认为有哪些因素限制了社区老年人服务的发展？
11. 您愿意为社区老年人服务做出贡献吗？如果是，请说明您可以提供的方式或资源。

其他建议和意见
请您在下方填写任何其他建议或意见，帮助我们更好地满足社区老年人的服务需求。

{您的建议和意见}
以上是我们的调查问卷，请您耐心填写。

谢谢您的参与！如有任何问题，请联系以下人员：
- [联系人1姓名]
- [联系人1电话]
- [联系人2姓名]
- [联系人2电话]。