外科护理学第三十章 直肠与肛管疾病患者的护理

第三十章 直肠与肛管疾病患者的护理
掌握：直肠肛管疾病患者的临床表现、 护理措施。
熟悉：直肠肛管疾病的身心状况、治疗 原则。
了解：直肠肛管疾病的病因、病理。
第三十章课程安排
第一节 直肠肛管解剖生理 第二节 痔
第三节 肛 裂 第四节 直肠肛管周围脓肿
第五节 肛 瘘
【案例导入】
【案例导入】 患者，女，26岁，有习惯性便秘，今晨排便
第二节 痔
外痔 外痔在肛缘呈局限性隆起，常无明显症状，有肛门不 适感、常有黏液分泌物流出，有时伴局部瘙痒。当形成血 栓时，肛门表面可见红色或暗紫色硬结，表面水肿，质硬 ，边界清楚，触痛明显，称为血栓性外痔，此时出现肛门 剧烈疼痛，排便、咳嗽时加重，数日后减轻。
混合痔 兼有内痔和外痔的临床表现。
第一节 直肠肛管解剖生理
肛管与肛柱连接部位的三角形乳头状隆起称为肛乳头。 肛柱下端与肛瓣边缘共同在直肠与肛管交界处形成一锯齿
状环形线，称为齿状线。齿状线是直肠和肛管的交界线， 齿状线上下的组织结构有明显不同，具有重要的临床意义
齿状线解剖及临床特点
齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）
结构 粘膜
第二节 痔
（三）辅助检查
肛门视诊 除I度内痔外，其余三度内痔和外痔均可视诊看到。护士戴手 套，请患者侧卧，用两手拇指轻轻分开患者臀部，观察肛管及肛周皮肤 有无裂口、溃疡、瘘口，肛门外有无肿物或脱出物等。
直肠指检 检查肛管直肠壁有无肿块、触痛，直肠指检前应作一般视诊 ，嘱患者做深呼吸配合。注意检查手套的手指部位有无黏液和血迹。
第一节 直肠肛管解剖生理
（一）解剖生理特点
由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深 部和部分肛提肌共同组成肛管直肠环
直肠下端由于与口径较小的肛管相连接，在括约肌收缩状 态下，其粘膜出现8～10个隆起的纵行皱襞，称为肛柱 肛柱基底之间有半月形皱襞相连，称为肛瓣。
每一肛瓣与其相邻两肛柱共同围成的开口向上的小隐窝， 称肛窦（肛隐窝），肛腺开口于此。肛窦内易积存粪屑，易 于感染而发生肛窦炎。
（一）病因病理 病因 解剖因素 腹内压增高 不良习惯 慢性感染
第二节 痔
第二节 痔
病理
根据痔所在部位不同可分为内痔、外痔和混合痔。内痔由 直肠上静脉丛形成，位于齿状线的上方，表面覆盖直肠黏膜 ，好发于截石位的3、7、11点。外痔由直肠下静脉丛形成， 位于齿状线的下方，表面为肛管皮肤所覆盖，包括血栓性外 痔、结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔，其中血 栓性外痔最常见。混合痔位于齿状线的上下，兼有内痔和外 痔的表现，内痔发展到三期以上多形成混合痔。
近腹部。此体位是直肠指检、结肠镜检查的常用体位，对 年老体弱或重病患者适用。
第一节 直肠肛管解剖生理
（二）常用的检查体位
膝胸卧位 患者双膝跪卧，两条小腿平放于检查床上，大腿 与床面垂直，与髋关节成60º，双腿分开，胸部靠近检查床 面，肘关节贴床，腹部悬空，臀部抬高，患者头偏向一侧 。是直肠肛管检查的常用体位，适用于一般患者的短时间 检查。
肛门镜检查 通过肛门镜检查，不仅可以检视到痔块的情况，还可观察 到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡等情况。女性月经期和患有肛管狭窄 、肛周急性炎症、肛裂的患者不作肛门镜检查。
皮肤
A供应 直肠上、下A
肛管A
V回流 直肠粘膜下V丛→门V 肛管皮下V丛→下腔V
N支配 自主神经，无疼痛感
淋巴 回流
腹主A周围 或髂内淋巴结
阴部内神经， 疼痛敏 感
腹股沟浅淋巴结 或髂外淋巴结
第一节 直肠肛管解剖生理
（二）常用的检查体位 左侧卧位 患者向左侧卧位，左下肢略屈曲，右下肢屈曲贴
Ⅱ度（Ⅱ期）：排便时常见血，有时为大便带血，有时为排便时滴血， 严重时呈喷射状，痔块在排便时脱出肛门，排便后可自行回纳。
Ⅲ度（Ⅲ期）：偶有便血，痔排便时脱出、或在劳累后、久站等可使痔 块脱出，无法自行回纳，需用手辅助或卧床休息后方可回纳。
Ⅳ度（Ⅳ期）：偶见便血，痔块脱出后长期不能回纳，或回纳后又即脱 出。当脱出的痔块被痉挛的括约肌嵌顿，甚至发生溃疡、坏死或感染 时疼痛明显。痔块反复脱出，黏液流出肛门外可刺激肛周皮肤引起瘙 痒。
蹲位 是用于检查内痔和脱肛的情况的体位：为下蹲排便的 姿势，并向下用力摒气。因蹲位时可使直肠下降1～2cm， 直肠肛管承受压力最大，故可见到内痔和脱肛最严重的情况 ，有时也可扪到较高位置的直肠肿物。
第二节 痔
定义：痔是指直肠下段黏膜和（或）肛管皮肤下静脉丛淤血 、扩张和迂曲所形成的静脉团。是最常见的肛肠病，可发生 于任何年龄，按其发生部位，可分为内痔、外痔和混合痔。
第节 直肠肛管解剖生理
（二）常用的检查体位 截石位 患者仰卧于带支腿架的检查床上，双下肢分开放在 支腿架上，臀部齐床边，双手放在胸部或身体两侧。是直肠 肛管手术和双合诊时的常用体位。
第一节 直肠肛管解剖生理
（二）常用的检查体位
弯腰前俯位 患者双手扶于支撑物上，双下肢略分开站立， 身体前倾。该体位是肛门视诊最常用的体位。
第一节 直肠肛管解剖生理
（一）解剖生理特点 上段直肠前面腹膜反折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹 下段直肠位于腹膜外 直肠外层为纵肌，其下端与肛提肌及内、外括约肌相连 内层环肌在直肠下端增厚成为肛管内括约肌，属不随意肌 ，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门的功能 肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为 皮下部、浅部和深部
第二节 痔
第二节 痔
（二）临床表现
内痔 内痔的主要症状是便血和痔块脱出。便血的特点是无痛性间歇性 便后出血，可伴有肛门剧痛。常见于直肠下端的左侧、右前或右后方 ，即截石位的3、7、11点处。根据病变程度可分为4度：
I度（I期）：无明显自觉症状，以排便时出血或排便后滴血为主，无痔块 脱出。
时肛门剧烈疼痛，持续数分钟，粪便表面带 少量鲜血。
【案例导入】
问题： 1.该患者应首先考虑为何种疾病? 2.作为护士的你，如何为该患者提供护理措施？
第一节 直肠肛管解剖生理
（一）解剖生理特点 直肠是大肠的末端，位于盆腔的后下部，上续乙 状结肠，下连肛管，全长约12～15cm。直肠以腹 膜反折为界，分为上段直肠和下段直肠。