外科护理学第三十章 直肠与肛管疾病患者的护理

第二节 痔
外痔 外痔在肛缘呈局限性隆起，常无明显症状，有肛门不 适感、常有黏液分泌物流出，有时伴局部瘙痒。当形成血 栓时，肛门表面可见红色或暗紫色硬结，表面水肿，质硬 ，边界清楚，触痛明显，称为血栓性外痔，此时出现肛门 剧烈疼痛，排便、咳嗽时加重，数日后减轻。
混合痔 兼有内痔和外痔的临床表现。
第三十章 直肠与肛管疾病患者的护理
掌握：直肠肛管疾病患者的临床表现、 护理措施。
熟悉：直肠肛管疾病的身心状况、治疗 原则。
了解：直肠肛管疾病的病因、病理。
第三十章课程安排
第一节 直肠肛管解剖生理 第二节 痔
第三节 肛 裂 第四节 直肠肛管周围脓肿
第五节 肛 瘘
【案例导入】
【案例导入】 患者，女，26岁，有习惯性便秘，今晨排便
（一）病因病理 病因 解剖因素 腹内压增高 不良习惯 慢性感染
第二节 痔
第二节 痔
病理
根据痔所在部位不同可分为内痔、外痔和混合痔。内痔由 直肠上静脉丛形成，位于齿状线的上方，表面覆盖直肠黏膜 ，好发于截石位的3、7、11点。外痔由直肠下静脉丛形成， 位于齿状线的下方，表面为肛管皮肤所覆盖，包括血栓性外 痔、结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔，其中血 栓性外痔最常见。混合痔位于齿状线的上下，兼有内痔和外 痔的表现，内痔发展到三期以上多形成混合痔。
第一节 直肠肛管解剖生理
（二）常用的检查体位 截石位 患者仰卧于带支腿架的检查床上，双下肢分开放在 支腿架上，臀部齐床边，双手放在胸部或身体两侧。是直肠 肛管手术和双合诊时的常用体位。
第一节 直肠肛管解剖生理
（二）常用的检查体位
弯腰前俯位 患者双手扶于支撑物上，双下肢略分开站立， 身体前倾。该体位是肛门视诊最常用的体位。
肛门镜检查 通过肛门镜检查，不仅可以检视到痔块的情况，还可观察 到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡等情况。女性月经期和患有肛管狭窄 、肛周急性炎症、肛裂的患者不作肛门镜检查。
第一节 直肠肛管解剖生理
肛管与肛柱连接部位的三角形乳头状隆起称为肛乳头。 肛柱下端与肛瓣边缘共同在直肠与肛管交界处形成一锯齿
状环形线，称为齿状线。齿状线是直肠和肛管的交界线， 齿状线上下的组织结构有明显不同，具有重要的临床意义
齿状线解剖及临床特点
齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）
结构 粘膜
蹲位 是用于检查内痔和脱肛的情况的体位：为下蹲排便的 姿势，并向下用力摒气。因蹲位时可使直肠下降1～2cm， 直肠肛管承受压力最大，故可见到内痔和脱肛最严重的情况 ，有时也可扪到较高位置的直肠肿物。
第二节 痔
定义：痔是指直肠下段黏膜和（或）肛管皮肤下静脉丛淤血 、扩张和迂曲所形成的静脉团。是最常见的肛肠病，可发生 于任何年龄，按其发生部位，可分为内痔、外痔和混合痔。
时肛门剧烈疼痛，持续数分钟，粪便表面带 少量鲜血。
【案例导入】
问题： 1.该患者应首先考虑为何种疾病? 2.作为护士的你，如何为该患者提供护理措施？
第一节 直肠肛管解剖生理
（一）解剖生理特点 直肠是大肠的末端，位于盆腔的后下部，上续乙 状结肠，下连肛管，全长约12～15cm。直肠以腹 膜反折为界，分为上段直肠和下段直肠。
第一节 直肠肛管解剖生理
（一）解剖生理特点 上段直肠前面腹膜反折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹 下段直肠位于腹膜外 直肠外层为纵肌，其下端与肛提肌及内、外括约肌相连 内层环肌在直肠下端增厚成为肛管内括约肌，属不随意肌 ，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门的功能 肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为 皮下部、浅部和深部
第二节 痔
（三）辅助检查
肛门视诊 除I度内痔外，其余三度内痔和外痔均可视诊看到。护士戴手 套，请患者侧卧，用两手拇指轻轻分开患者臀部，观察肛管及肛周皮肤 有无裂口、溃疡、瘘口，肛门外有无肿物或脱出物等。
直肠指检 检查肛管直肠壁有无肿块、触痛，直肠指检前应作一般视诊 ，嘱患者做深呼吸配合。注意检查手套的手指部位有无黏液和血迹。
Ⅱ度（Ⅱ期）：排便时常见血，有时为大便带血，有时为排便时滴血， 严重时呈喷射状，痔块在排便时脱出肛门，排便后可自行回纳。
Ⅲ度（Ⅲ期）：偶有便血，痔排便时脱出、或在劳累后、久站等可使痔 块脱出，无法自行回纳，需用手辅助或卧床休息后方可回纳。
Ⅳ度（Ⅳ期）：偶见便血，痔块脱出后长期不能回纳，或回纳后又即脱 出。当脱出的痔块被痉挛的括约肌嵌顿，甚至发生溃疡、坏死或感染 时疼痛明显。痔块反复脱出，黏液流出肛门外可刺激肛周皮肤引起瘙 痒。
皮肤
A供应 直肠上、下A
肛管A
V回流 直肠粘膜下V丛→门V 肛管皮下V丛→下腔V
N支配 自主神经，无疼痛感
淋巴 回流
腹主A周围 或髂内淋巴结
阴部内神经， 疼痛敏 感
腹股沟浅淋巴结 或髂外淋巴结
第一节 直肠肛管解剖生理
（二）常用的检查体位 左侧卧位 患者向左侧卧位，左下肢略屈曲，右下肢屈曲贴
第一节 直肠肛管解剖生理
（一）解剖生理特点
由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深 部和部分肛提肌共同组成肛管直肠环
直肠下端由于与口径较小的肛管相连接，在括约肌收缩状 态下，其粘膜出现8～10个隆起的纵行皱襞，称为肛柱 肛柱基底之间有半月形皱襞相连，称为肛瓣。
每一肛瓣与其相邻两肛柱共同围成的开口向上的小隐窝， 称肛窦（肛隐窝），肛腺开口于此。肛窦内易积存粪屑，易 于感染而发生肛窦炎。
近腹部。此体位是直肠指检、结肠镜检查的常用体位，对 年老体弱或重病患者适用。
第一节 直肠肛源自文库解剖生理
（二）常用的检查体位
膝胸卧位 患者双膝跪卧，两条小腿平放于检查床上，大腿 与床面垂直，与髋关节成60º，双腿分开，胸部靠近检查床 面，肘关节贴床，腹部悬空，臀部抬高，患者头偏向一侧 。是直肠肛管检查的常用体位，适用于一般患者的短时间 检查。
第二节 痔
第二节 痔
（二）临床表现
内痔 内痔的主要症状是便血和痔块脱出。便血的特点是无痛性间歇性 便后出血，可伴有肛门剧痛。常见于直肠下端的左侧、右前或右后方 ，即截石位的3、7、11点处。根据病变程度可分为4度：
I度（I期）：无明显自觉症状，以排便时出血或排便后滴血为主，无痔块 脱出。