加强安全用药意识提高合理用药水平

2010-4-25
业
有误用风险的药品要严格管理。 病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分 开放置。 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严 格核对程序，且有签字证明。 诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期 核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符 合法规要求，严格管理和登记。
药 师
继 续 教
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用药过程 用药错误 可预防的药品 不良事件
（一）药品风险的组成
假药 劣药
药品质量问题
药 师
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对患者的伤害 致伤残、死亡
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未知因素： 非临床适应症患者 的应用 未试验人群的应用
临床药物相关安全问题增多的因素
医疗质量降低，不合理用药现象普遍 药物滥用、误用增多 消费者自我药疗行为明显增多 假劣药品的制造与销售，未能有效控制 传统药物超越传统文化范围的广泛使用 传统药物、草药与其他药物的联合应用增多 互联网的广泛使用，为药物非法销售和滥用提 供了便捷途径
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药 师
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病人安全对策
看上去或听上去相似的药物名称
Losec (omeprazole) Lasix (furosemide)
雅施达（抗高血压药） 亚思达（抗菌药物）
臣功再欣（治感冒药） 达喜（抗胃酸药）
药 师
他巴唑（抗甲状腺药）
肌苷（肝病辅药）
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烟酸（调脂药）
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美国疾病预防及控制中心
华法林、胰岛素、地高辛等属于“高危”药物，因 其药物不良反应的急诊就诊率为20.6次/1万个门 诊处方。某些抗凝药、抗血小板（阿司匹林、氯 吡格雷）、口服降糖药（二甲双胍）等为3.3次/ 万个门诊处方。系统应用抗生素引起不良反应的 急诊就诊率是前者的一半，是后者的3倍。 抗凝药、降糖药的不良反应主要由用药错误或过 量所致，这可以通过提高用药水平和加强监管来 预防。而抗生素则不同，近80%是过敏反应，只能 通过减少对抗生素的应用而减少药物不良反应。
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梅花K 欣弗 肝素钠
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药物安全事件
鱼腥草注射液 亮菌甲素 静丙(佰易) 甲氨喋呤 阿糖胞苷 静丙(博雅)
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药 物 性 耳 聋
千手观音21 位演员中18 人因药致聋
是 抗 生 素 致 聋 ， 氨 基 糖 苷 类 占 。
其 中 药 物 致 耳 聋 者 占 60% ， 约 万 人 ， 主 要
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（二）医院用药风险防范
《2007WHO病人安全对策》 《2008国际患者安全目标》 《2008中国患者安全目标》
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药 师
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1.落实各项医疗安全措施
WHO病人安全对策协调中心发布（2007）
1．注意区分看上去或听上去相似的药物名称 2．准确可靠地识别病人身份 3．注重病人交接过程中的信息沟通 4．在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作 5．严格高浓度电解质溶液的使用保管 6．确保治疗“转换”时用药正确 7．避免医用导管和其他医疗用管之间的错误连接 8．确保注射器的一次性使用 9．加强手卫生以预防医源性感染
高浓度电解质溶液是致死性药物！
将此类药物列为控制使用药物，建立严格管理 制度 通常不存放在病区护理单元 特殊情况下存放在护理单元的高浓度钾盐安瓿 必须逐一作醒目标记“必须稀释！”
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药 师
此类药物仅存放在专门药房的配制区内
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如不具备专门药房配制条件，可由医护药 专业人员专人配制 括计算公式等 配制完成后由有资质的专人进行复核，包
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药 师
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2006、2007、2008国际患者安全目标
1. 正确识别病人 应至少使用2种识别方法来确认病人（不得以 病房号或床号作为病人识别依据） 2. 促进有效沟通 3. 提高高危药物使用的安全性 病区护理单元不得存放高浓度的电解质溶 液，至少包括氯化钾、磷酸钾及＞0.9%氯化钠
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药 师
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药 历
将病人移交至本医疗机构内或以外的医护人员时， 要提供其完整的用药药历 病人出院时应提供给病人 出院用药药历应包括出院 后病人要续用和加用的所 有药物，也包括病人入院 时停用，现应恢复使用的 药物
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接受者要复核检查病人的用药药历，确认其是否正确 一份完整的用药药历
药 师
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3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到 正确执行医嘱 4.建立临床实验室“危急值”报告制度,至少应包括血钾、血 钙、血糖、血气、白细胞记数、血小板计数、凝血酶原时 间、活化部分凝血活酶时间等 5.严格防止手术病人、部位及术式发生错误 6.严格执行手卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求 7.防范与减少病人跌倒事件发生 8.防范与减少病人压疮发生 9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 10.鼓励病人参与医疗安全
药 师
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合理用药四要素
药 师
经济
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安全 适当
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2.提高合理用药水平
有效
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药物正确无误
用药指征适宜，以明智地医学考虑为开处方的基础 选药考虑到疗效，安全性及费用对病人是适当的 对病人无用药禁忌并且不良反应的可能性最小 正确的药品调配，包括向病人交代适宜的用药信息 病人能遵医嘱用药 适当的用药剂量与疗程
业
药 师
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国际患者安全目标
4. 杜绝手术病人、手术部位及手术操作错误 5. 减少医源性感染 严格遵守现行且获公认的手卫生指南 经常性评价病人跌倒的可能性，包括药物因 素等，并采取有效措施降低或消除导致病人 跌倒的任何危险因素
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业
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药 师
6. 减少由于跌倒所致的病人伤害
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业
余 万 人 。
90 年 代 统 计 ， 我 国 聋 哑 儿 童 达
180 100 80%
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超适应症用药 静脉点滴速度过快 浓度过大 口服和静脉注射两种剂型联合用药 存在配伍禁忌 用药时注意给药浓度、速度、分次给药及用药后 水化治疗等问题，避免与其它肾毒性药物配伍使 用，用药期间应监测尿常规和肾功能。
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业
药 师
继 续 教
安全用药意识贯穿于药品采购、储存、使用等 医疗活动的全过程
坚持以病人为中心的服务宗旨、大力弘扬医学 人文精神
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业
药 师
落实各项医疗安全措施
提高合理用药水平、正确处理药物不良事件 加强药物安全信息的收集和交流 加强制度建设及系统管理 领导者重视和亲身参与
Folia Pharmacotherapeutica 2002;29:63
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左氧氟沙星致跟腱病
FDA从2008年1月至10月共收到948例膳食补充剂的ADR报告
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业
6
药 师
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膳食补充剂
酮康唑 康泰克 西沙比利 拜斯亭 关木通 万络
药 师
加替沙星
业
泽马可(替加色罗) 培高列特
药 师 业
加强安全用药意识 提高合理用药水平
欧宁
江苏省人民医院
JIANGSU PROVINCE HOSPITAL
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业
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药 师
药物是我们用来治疗各种疾病的重要武器，每年 我们用药物挽救了数以千万计的病人的生命，但 是药物不良反应每年也造成数以百万计的药源性 疾病。没有绝对安全的药物，药物是一把双刃 剑。 药物不良事件已成为政府、药品生产企业、医疗 机构、社会公众十分关注的问题。
药 师
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阿昔洛韦与急性肾功能衰竭
例
患儿因Ⅰ～Ⅱ度烫伤入院
在PICU治疗10天，疗效显著，病情稳定，转入过渡病房。 次日凌晨，医生在家长要求下到场，医嘱给予两个剂量纳 洛酮，并口头医嘱不再给予镇痛药。 次日1PM值班护士在家长告知已有医嘱不用镇痛药的情况 下，给患儿注射一剂美沙酮。 患儿心跳骤停，返回PICU抢救无效死亡。
业
药 师
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Clin Infect Dis 2008,47:735
结论：老年人应慎用此类药物，且不应与皮质激素类药并 用。
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业
药 师
比利时药物警戒中心在2000.1-2002.4.16共收到161份 左氧氟沙星致跟腱病的报告，其中有68例为跟腱断裂，特点 是①老年人多，平均年龄68岁。②一半患者同时使用了皮质 激素。③平均发作时间为8.6天，出现断裂的时间为10天。 ④个别患者发作时间为48小时。⑤左氧氟沙星发生率最高， 其他喹诺酮类需使用10年以上才会出现。
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注意区分
雅司达（解热镇痛药） 压氏达 （降压药） 臣功再佳（抗心绞痛药） 达吉（促消化药） 地巴唑（抗高血压药） 叶酸（抗贫血药） 肌醇（降胆固醇药）
尽量少下达口头医嘱 仔细审看药物标签
药物用途与病人病情是否符合 尽可能使用药物通用名 打印用药处方或医嘱
医嘱或药物标签上同时标注药物通用名和商品名
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ห้องสมุดไป่ตู้
通常用输液泵或有限速装置的输液器输注此类药 物 输注时要经常巡视检查
药 师
配制的药液要作“高危药物”标记
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药历确保治疗“转换”时用药正确
进入医疗机构后要尽快在病人参与下建立药历 要与社区药师和家庭医生沟通病人的用药信息，保证药 历完整性 药历内容应包括处方药和非处方药、剂量、用法等 定期将用药医嘱与原药历对照，防止遗漏、重复或有药 物间相互作用 增加用药医嘱后要及时更新病人的药历
把容易混淆的药物分开放置或用其他方法区分
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业
给病人和医护人员提供充分的药物信息
药 师
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具体措施
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药 师
继 续 教
准确可靠地识别病人身份
病人识别错误可导致
错误用药 错误输血或血制品 错误检查检验 错误手术操作 婴儿出院时送错父母
严格高浓度电解质溶液的使用保管
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在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁 忌。 进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁 忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医 师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证 明。 药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良 反应的咨询服务指导。
开展安全文化评价
进行员工安全文化教育 查找医疗安全隐患 管理者分工联系一个科室 每月至少解决一个医疗隐患 安全文化再评价
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继 续 教
约翰斯·霍普金斯医院的启示
一流的医疗水平不等于一流的医疗安全
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业
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药 师
医疗安全是一项没有终点的工作
继 续 教
用药安全涉及范围
药物已知不良反应 不可避免 可避免
继 续 教
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业
在常用的处方抗生素中，磺胺类和克林霉素类与急诊就 诊发生率最高相关。
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药 师
一项大规模调查研究显示，基于6614例病例的分析结果， 2004～2006年，美国每年由系统应用抗生素所致药物不良 反应而急诊就诊的估计次数为142505次。占因药物不良反 应而急诊就诊事件的19.3%。每1万个抗生素门诊处方，就 会产生因药物不良反应而急诊就诊事件10.5次。其中过敏 反应最常见（78.7%），6.1%因不良反应严重而住院接受 治疗。一半与青霉素类和头孢菌素类抗生素相关，分别占 急诊就诊总次数的36.9%和12.2%。
继 续 教
1．严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份 识别的准确性。 严格执行“三查七对”制度 三查： 摆药后查 服药、注射、处置前查 服药、注射、处置后查 七对：对 床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法
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业
药 师
继 续 教
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《2008年中国患者安全目标》
2．提高用药安全性
业
药 师
如果住院医生能及时发现患儿在24小时内体重下降了
……
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继 续 教
……
乔瑟·金事件发生后，约翰斯·霍普金斯医院实施 了“约翰斯·霍普金斯病人安全计划”，乔瑟·金的家长 与儿科共同建立“乔瑟·金儿科安全计划”，全院开展 以科室为基础的全面安全计划。
业
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药 师
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业
药 师
出院前2天，家长发现患儿有异常表现，护士未予重视。
继 续 教
乔瑟·金 ，18个月龄女童，2001年1月在约 翰斯·霍普金斯医院儿科中心因严重医疗不 良事件导致死亡。
如果
如果在患儿出现异常情况时护士能及时通知医生…… 如果患儿能及时饮水或及时静脉补液……
15% ……
如果护士不再注射美沙酮…… 如果医护人员能认真对待患儿家长的担心…… 如果医院能实施病人安全计划……