神经梅毒的诊断及治疗新进展

神经梅毒的诊断及治疗新进展

神经梅毒（neurosyphilis，NS）是由梅毒螺旋体（TP）侵犯脑膜和（或）脑实质引起的一种慢性中枢神经系统感染性疾病，临床表现因侵犯的部位而不同，如侵犯视神经则可引起视力下降或失明、语音神经则引起语言障碍、甚至还会出现痴呆。由于神经梅毒的临床表现复杂多样，缺乏特异性，而且目前缺乏统一的诊断金标准，因此在临床上极易漏诊。本文对关于神经梅毒的诊断和治疗的近几年的相关文献进行综述，希望能增加对于神经梅毒的认识，为临床诊断治疗提供帮助。

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神经梅毒（neurosyphilis，NS）是由梅毒螺旋体（TP）侵犯脑膜和（或）脑实质引起的一种慢性中枢神经系统感染性疾病，临床表现因侵犯的部位而不同，如侵犯视神经则可引起视力下降或失明、语音神经则引起语言障碍、甚至还会出现痴呆[1]。

1神经梅毒的类型

神经梅毒的症状复杂多样，缺乏特异性，根据病变侵及的部位以及感染各期的不同，可将神经梅毒的症状归纳如下：

1.1无症状性神经梅毒（asymptomatic neurosyphilis）无症状性神经梅毒是指具有明确的原发梅毒感染或血清学梅毒试验呈阳性反应，以及CSF检查有异常改变，但临床上尚未出现任何神经系统症状与体征的患者[2]。

1.2脑膜神经梅毒主要为梅毒螺旋体引起软脑膜炎症，多见于初染后1～2年内，少数见于感染5年之后。如未经治疗或治疗不充分，未来可能转成主质性梅毒如麻痹性痴呆或脊髓痨。易见于青、中年男性。

1.3血管神经梅毒（vascular neurosyphilis）血管神经梅毒，多发病于初染梅毒后5～30年，青年患者发病距初染间隔时间较中年者为短，并常为青年卒中患者的主要病因之一，一般男性较女性多见。有统计资料血管神经梅毒占梅毒患者的3～15%[3]。

1.4麻痹性痴呆（dementia paralytica）麻痹性痴呆，为梅毒螺旋体进入脑实质引起的一种慢性脑膜脑炎。若不及时治疗，历时2～3年患者会死于全身肌肉麻痹。该病多在梅毒感染后的10～15年发病，多见于早期梅毒未经彻底治疗者，而且该病的潜伏期较长，多见于30～50岁的男性[4]。

1.5脊髓痨（tabes dorsalis）脊髓痨为晚发的主质性神经梅毒，它的潜伏期长，平均发生在梅毒感染后的8～12年。病变选择性的侵犯脊髓后根及后索并引起变性[5]。

1.6先天性神经梅毒（congenital neurosyphilis）患有梅毒的母亲在妊娠期间，梅毒可经由胎盘血循环而感染胎儿。患有梅毒的母亲，若能在最初妊娠4个月得到充分的驱梅治疗，有防止胎儿感染梅毒的可能[6]。

2神经梅毒的诊断

神经梅毒已经严重影响了人们的健康，使得患者的生活质量明显下降。由于缺乏特异性，在临床上对于神经梅毒的诊断，经常出现误诊、漏诊，耽误治疗，从而增加了死亡率。在诊断上，需要对患者的临床表现进行系统而全面的分析，并综合患者的影像学检查以及实验室检查结果，对此病做判断[7]。

2.1血清抗体检测因为神经梅毒具有一定的隐匿性，在做出临床诊断时需先行血清学检查，血清学检查明确患者有梅毒感染后可行相关的脑脊液检查；通过血清学实验诊断为梅毒，目前主要有非特异性抗体实验方法及特异性抗体实验方法。

2.2脑脊液常规、生化检查美国CDC 制定的神经梅毒诊断标准认为：CSF 中淋巴细胞≥10×106/L，蛋白量>500mg/L可辅助诊断神经梅毒；如果CSF-VDRL 试验阳性可明确诊断为神经梅毒[8]。

2.3 PCR检测该法用于神经梅毒的检测已有数年，虽然这种方法具有较高的敏感性，但阳性结果并不能区分TP活性，部分患者可在治疗后数年CSF等其他检查结果趋于正常后，PCR检测仍呈阳性。

2.4脑脊液梅毒特异性IgM抗体有报道称19S-IgM-FTA-ABS、IgM-SPHA、IgM-Captia试验及CSF单克隆IgM测定为诊断神经梅毒最特异的方法[9]，但近年来这方面研究相对较少，有待进一步深入探讨。

2.5影像学检查到目前为止，CT、MRI、PET、SPECT及彩超等影像学检查手段在神经梅毒的诊断中均有应用，其中CT和MRI应用最多。CT主要用于血管病变的诊断，而MRI可显示脑实质的改变[10]。不同类型的NS有不同的特点，无症状NS影像学常无异常；随着影像学技术的不断创新及发展，今后在神经梅毒的诊断方面一定会发挥更加重要的作用。

3神经梅毒的治疗

临床上治疗神经梅毒，首选药物是青霉素G，采用该药物治疗，可有效缩小颅内病灶，临床症状会慢慢消除。青霉素最低治疗血清浓度为0.03μg/ml，最高疗效血清浓度为0.1μg/ml。一般认为其治疗效果和病期长短有关，而和青霉素的剂量关系较小。关于青霉素治疗神经梅毒的剂量和用法，根据1998年美国疾病控制中心及预防中心推荐治疗神经梅毒的青霉素用法是：水溶性晶体青霉素G 200～400万U，静脉滴注，1次/4h，10～14d，然后继续肌肉注射苄星青霉素240万U，肌内注射，1次/w，共治疗3w[12]。需要注意的是在治疗过程中有时会出

现Jarish-Herxheimer反应，表现为在第一次注射青霉素后数小时到24h内出现流感样症状，体温上升，全身不适，梅毒损害加重，内脏和中枢神经系统梅毒症状恶化，可危及生命，故必要时治疗前口服强的松。合并艾滋病要用大剂量青霉素[13]。

在治疗的过程中有些患者对青霉素产生过敏，则需要选用红霉素或者是四环素治疗，可避免不良反应。另外，临床上还有选用头孢曲松、阿奇霉素这两种药物治疗神经梅毒，但是，由于药物的特点，除青霉素外其他药物都难以透过血脑屏障，因此其他药物的治疗所需时间以及使用剂量还需要进一步研究[14]。4结论

随着改革开放以及经济的发展，近些年来已经几乎绝迹的梅毒又再次出现在人门的视线里，并且发病的人数逐年增多。神经梅毒的发病率也逐年上升，神经梅毒的临床表现，以及MIR及EGG检测无特异性，目前神经梅毒在临床上的的误诊率较高，原因有很多，因此这就需要临床医生增强相关意识，建议没有明确的原因的神经或精神症的每一位患者都应该进行血液RPR与TPPA检测检测，当血清学证明了阳性结果，患者应该接受脑脊液检查，以期及早发现、及早治疗，减少漏诊、误诊的发生。

参考文献：

[1]Marra CM，Maxwell CL，Smith SL，eta1.Cerebrospinal fluid abnormalities in patiellts with syphilis；Association with clinical and laboratory features[J].J Infect Dis，2011：189：369-376.

[2]Asemari AM，Bohlega SI，Cupler EJ，et al. Pitfalls in cerebro spinal fluid test for the diagnosis of new rosy philis[J].Saud Med J，2009，22-26.

[3]何明峰，邓本强.神经梅毒的近期研究综述[J].实用医药杂志，2011（6）：215-218.

[4]石强，黄旭升，黄德晖，等.三例神经梅毒的临床特征与诊断[J].中华神经医学杂志，2010，5（10）：53-55.

[5]薛大奇，薛立纬，薛少真，等.梅毒预防控制问题的思考[J].中国性病学，2013，22：40-45.

[6]王立志，罗伟良，刘武，等.神经梅毒临床及影像学特征分析[J].临床和试验医学杂志，2012，7（7）：31-33.

[7]Workowski K，Berman S.（2006）Sexually transmitted diseases treatment guidelines[J].MMWR Recomm Rep，2006，55（11）：1-94

[8] 韩燕飞，谢琰臣，陈葵.临床神经病学杂志，2011，24：320-325.