拔牙知情同意书

拔牙知情同意书

姓名手机号性别年龄拔除患牙费用

在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以决定是否实行拔牙术和确定拔牙时间。我们希望您能充份了解资料的内容；请在签名前与您的医师充分沟通，医师将会为您详细说明；如有以下情况请主动告知医生，若您隐瞒病史造成不良后果，将由您自行负责。

拔牙史□药物及麻醉过敏史□血液病□（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）心脏病□高血压□肝脏病□肾脏病□糖尿病□甲亢□癫痫□癌症□艾滋病□恶性肿瘤□其他

月经期或妊娠期或哺乳期（是否）急性炎症期（是否）空腹（是否）

拔牙前医生已向患者明确需要拔除的牙齿位置和数目（是否）

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常等原因，可能出现麻醉并发症、晕厥。手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

此手术可能发生的风险：牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌损伤、牙槽骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌神经管损伤、拔牙后出血、感染、疼痛、颏神经损伤、舌神经损伤、舌及口底损伤、皮下气肿、血肿等并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗。

对于比较复杂的牙齿、智齿、阻生齿、埋伏齿的拔除手术，创伤比较大，手术时间比较长，术后感染现象较多见，正常情况下在术后几天患者会出现肿痛、张口困难、吞咽疼、下颌关节部位痛等现象，术后病员需严遵医嘱并及时复诊。患者同意医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要措施，如磨切牙或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和增隙、凿骨、去骨。也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。

未遵医嘱服药，未遵拔牙后注意事项，可能会引起术后感染、干槽症及其他不可预料的并发症。

拔牙后注意事项

1. 紧咬棉球30-40分钟后轻轻吐出；

2. 24小时内不能刷牙漱口，不食过热、过硬食物；不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动；

3. 24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊；

4. 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；

5. 一般拔牙后1-3月需镶假牙（智齿除外）。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：

法定监护人签字：

受委托人（与患者关系）：

年月日