第10单元 心包炎(讲义)

第十单元心包炎

急性心包炎

临床表现

（一）纤维蛋白性心包炎

症状：

核心词：摩擦，疼痛

主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状

1.疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性

2.与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽加重

3.可放射至颈部、左肩部、左臂等

体征：

心包摩擦音为典型体征；与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三相音；积液增多时摩擦音消失

【例题】下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征

A.Ewart征

B.奇脉

C.心界扩大

D.心包摩擦音

E.Kussmaul征

『正确答案』D

渗出性心包炎—渗出液为浆液性，液体量较大

核心词：心包积液--压迫

（二）渗出性心包炎

症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难

【例题】急性心包炎心包积液时最突出的症状是

A.心前区疼痛

B.发热

C.呼吸困难

E.吞咽困难

『正确答案』C

体征：

触诊：心尖搏动弱;叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心率快，心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小。

静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿

【例题】提示心包积液的体征是

A.Musset征

B.脉短绌

C.Ewart征

D.Roth斑

E.Duroziez征

『正确答案』C

Ewart---water—水（积液）

辅助检查

心电图ECG：

ST段抬高：除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高；

T波低平及倒置：一至数日后,ST段回到基线,出现T波低平及倒置；P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R 段压低，

QRS低电压，大量积液时可见R波电交替

无病理性Q波，常有窦速。

对比：

心梗-----弓背向上

心包炎---弓背向下

【例题】不符合急性心包炎的心电图变化

A.弓背向下型ST段抬高

B.T波平坦或倒置

C.QRS波呈低电压

D.电交替

E.弓背向上的ST抬高

『正确答案』E

超声心动图

X线检查

1.急性纤维性心包炎

X线无特殊发现

2.渗出性心包炎可见心脏明显向两侧扩大，心脏左界弧度消失，心脏搏动在心浊音界内，且搏动减弱，

肺部无充血性改变。

治疗

（一）病因治疗

1.病毒性以柯萨奇病毒常见，其次为肠道病毒。主要应休息、解除疼痛。

2.风湿性予以抗风湿治疗。

3.结核性抗结核治疗，并坚持治疗一年以上。

（二）对症治疗

镇痛、退热等。

（三）心包穿刺

用于大量心包积液和心脏压塞时。

（四）心包切开引流

多用于化脓性心包炎，并可同时给予抗生素治疗。

（五）心包切开术

用于缩窄性心包炎。

心脏压塞

心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液增长速度明显相关

诊断

Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。

奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。

【例题】女性，57岁，阵发性室上速患者，行射频消融术治疗，术中突然出现胸痛、胸闷、烦躁、呼吸困难，血压90/60 mmHg（12/8 kPa），两肺呼吸音清，心界向两侧扩大，心率120次／min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，奇脉（+），患者最可能的诊断是

A.心包压塞

B.肺栓塞

C.脑出血

D.心肌梗死

E.主动脉夹层

『正确答案』A

处理：

一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状，这是最快最有效的缓解心包填塞症状的方法。

缩窄性心包炎

一、病因

缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国以结核性为最常见，其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎后演变而来。

二、病理与病理生理

舒张期受限

心包的壁层与脏层发生增厚、粘连和纤维化变性，甚至钙化，致使心包增厚、僵硬发生缩窄性心包炎。

心脏回流受阻--右心衰

心搏出量下降

心率增快

由于吸气时周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室无法适应性扩张，致使吸气时颈静脉压进一步升高，静脉扩张更明显，称Kussmaul征。

三、临床表现

（一）症状

1.呼吸困难

2.消化系统症状食欲缺乏、上腹胀满或疼痛，系腔静脉压升高，静脉淤血所致。

3.乏力、运动耐量下降

（二）体征

1.心包叩击音是缩窄性心包炎具有诊断意义的重要体征，在胸骨左缘3、4肋间听最清楚，系舒张早期心室充盈迅速，心包不能伸展而突然被停止引起心室壁振动所致。

2.颈静脉怒张、 Kussmaul征、肝大、腹水、下肢水肿，心率增快。

3.其他心脏体征心浊音界不大，心尖搏动减弱，心音减低。

【例题】缩窄性心包炎最有特异性的体征是

A.奇脉

B.颈静脉怒张

C.心包叩击音

D.肝大

E.浮肿

『正确答案』C

四、辅助检查

1.X线检查

心影大小正常，左右心缘变直；上纵隔右侧增宽，系上腔静脉压升高所致；有时可见心包钙化，透视下心搏减弱。

2.超声心动图

可见心包增厚、粘连和钙化。

3.心电图

低电压或非特异性ST-T改变。

4.右心导管检查肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平。

五、治疗原则

早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶病质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。