《心脏瓣膜置换手术》 知情同意书
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。
一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。
三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。
在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。
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北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
无痛心脏手术全麻知情同意书
无痛心脏手术全麻知情同意书本知情同意书确认您接受一种名为无痛心脏手术的全麻手术。
在您决定接受此手术之前，请仔细阅读以下内容，并确保您已经了解所有相关信息。
手术目的和过程此手术旨在通过全麻状态下进行操作，修复或改善您的心脏问题。
全麻将使您完全失去知觉和疼痛感，确保手术过程的顺利进行。
手术过程包括以下步骤：1. 在您进入手术室之前，医生将与您进行一次详细的术前评估，以确保您的身体状况适合接受全麻手术。
2. 在手术中，将给您注射全麻药物，使您进入全麻状态。
3. 医生将使用适当的器械和技术对您的心脏进行操作，以达到预期的修复或改善效果。
4. 在手术结束后，麻醉师会监测您的恢复过程，并确保您安全地醒来。
麻醉的风险和可能的并发症虽然全麻在现代医学中是一种相对安全和普遍使用的麻醉方法，但仍存在一些风险和潜在的并发症，包括但不限于：1. 对麻醉药物过敏或不良反应。
2. 呼吸系统相关问题，如吸入性肺炎或气道梗阻。
3. 心血管系统相关问题，如心律失常或血压异常。
4. 感染或出血。
5. 麻醉中意识丧失时间过长或难以苏醒。
6. 其他与手术过程相关的风险。
我们的医生和团队将尽最大的努力来减少这些风险，并确保您在手术过程中得到最佳的护理。
替代方案在同意接受全麻手术之前，您应该了解还可能存在的替代方案。
这可能包括使用局部麻醉、药物治疗或其他非手术治疗方法。
您的医生会根据您的具体状况和需要，与您讨论这些替代方案，并提供专业建议。
请注意，如果您决定使用替代方案，结果可能不同于全麻手术的效果。
同意和知情声明我已阅读并理解上述内容，并与医生讨论了无痛心脏手术全麻的全部风险、可能的并发症以及替代方案。
我确认我已经被充分告知，并充分了解手术所涉及的所有方面。
同意接受此全麻手术的决定是我个人的自愿选择，并且我同意承担由此带来的风险和结果。
签字：_____________________日期：_____________________家属授权声明（如适用）如果您不方便签字，以下家属代表愿意同意并授权您接受此全麻手术：代表签字：_____________________关系：_____________________日期：_____________________。
心脏病手术知情同意书
心脏病手术知情同意书亲爱的患者：在您接受心脏病手术之前，请您仔细阅读以下内容。
此知情同意书旨在向您提供有关手术过程、风险和可能结果的必要信息。
请确保您已经理解这些内容，并且有足够的时间仔细考虑是否愿意进行手术。
术前评估：在手术进行之前，我们的医生会对您的健康状况进行全面评估。
这一评估包括心脏功能测试、体格检查以及必要的实验室检查。
我们会根据评估结果为您制定个性化的治疗方案。
手术过程：心脏病手术是一种复杂的医疗过程，旨在改善您的心脏功能或进行修复。
手术过程通常包括麻醉、切口、血液泵补充功能、血管搭桥或心脏搏动辅助装置等步骤。
我们将会根据您的具体情况和需要选择适合的手术方式。
手术风险：心脏病手术是一种高风险的过程，其中包括但不限于以下风险：感染、出血或血液凝块、心律失常、呼吸困难、伤及周围器官或组织、需要进一步手术或治疗等。
尽管我们会采取一切必要的预防措施，但这些风险无法完全消除。
请确保您已经了解这些潜在风险，并准备好接受可能的并发症。
手术后恢复：手术后的恢复过程因个人情况而异。
我们会制定一份个性化的康复计划，以帮助您尽快恢复，包括特定的药物治疗、康复运动和定期随访。
请您遵守医生的建议，并及时报告任何身体异常或疑虑。
替代选择：在决定进行心脏病手术之前，我们会与您讨论可能的替代治疗选择，如药物疗法或其他非手术治疗。
我们会评估这些选择的适用性，并根据您的情况制定最佳的治疗方案。
请您确保已经理解替代选择的利与弊，并在与医生充分讨论后做出决定。
法律责任：作为医疗机构，我们将尽最大努力提供专业的医疗服务。
然而，我们无法对手术过程中出现的不可预见的并发症或负面结果承担法律责任。
我们鼓励您在手术前阅读并签署一份同意书，以接受手术风险并确认自己的决定。
同意：我在阅读并理解了上述内容后，愿意接受心脏病手术及其风险。
我确认已与医生充分讨论过相关问题，并愿意遵循医生的建议进行治疗和康复。
患者姓名：_______日期：_______。
心脏手术知情同意书
心脏手术知情同意书一、手术目的本手术旨在治疗患者的心脏疾病，改善心脏功能，提高生活质量，并争取延长患者的生命。
二、手术内容1. 手术名称：心脏手术。
2. 手术方法：根据患者的具体情况，医生将进行相应的手术，可能包括心脏搭桥手术、心脏瓣膜置换手术、心脏移植手术等。
3. 手术时间：根据医生的安排，具体手术时间将在术前告知患者。
三、手术风险1. 手术并发症：心脏手术是一种风险较高的手术，可能存在一定的并发症风险，包括但不限于感染、出血、血栓形成、肺栓塞等。
2. 麻醉风险：手术需要全身麻醉，可能出现过敏反应、恶心呕吐等麻醉相关风险。
3. 术后恢复：手术后的恢复需要一定的时间和努力，可能会经历疼痛、乏力、呼吸困难等不适症状。
四、手术后护理1. 术后护理：手术后患者需要在医院接受特殊的术后护理，包括密切观察、药物治疗、康复训练等。
2. 术后随访：手术后的长期随访是必要的，医生将根据患者的具体情况安排相应的随访计划。
五、知情同意1. 患者理解：我已经充分了解并明白了本手术的目的、内容、风险和护理等情况，认为手术对我有益，愿意接受手术治疗。
2. 自愿选择：患者选择接受手术是基于自愿的，没有任何外部强迫因素。
患者理解手术有一定的风险，但仍愿意承担这些风险。
3. 解答疑问：对于我在手术过程中可能遇到的问题，医生已经详细解答并回答了我的疑问，我对手术内容和风险有了充分的了解。
4. 同意手术：我同意接受医生推荐的心脏手术，并愿意接受一切必要的治疗和护理。
六、其它事项1. 患者权益：本同意书不代表放弃患者的任何合法权益，患者有权知情、选择和参与决策。
2. 后续沟通：患者和医生可以在手术前后随时交流和沟通，以保持双方的理解和信任。
本知情同意书是我自愿填写和签署的，我已经充分了解其中的内容和风险，并愿意接受心脏手术治疗。
患者姓名：________________患者签名：________________日期：________________以上是一份心脏手术知情同意书的模板，你可以根据实际情况进行适当的修改和完善。
心脏外科手术同意书-瓣膜置换手术同意书
病人姓名
年龄
性别
住院号
诊断
手术名称
一、手术目的及原因：
1.防止心脏意外2.缓解心肌缺血3.延长生命，提高生活质量
二、手术可能发生的情况和准备采取的对策插管后并发症，呼吸心跳骤停
2.体外循环意外：心肺机机械故障，灌注肺，脑水肿，肾衰，贫血，出血，栓塞,肺不张，贫血，溶血，循环内凝血、微栓形成，外周血管栓塞，凝血机制障碍，体外辅助安全时间有时间限制等。
12．术后症状缓解不满意，瓣膜无法正常工作，需要再次手术可能。术后恢复满意，但瓣膜功能可能随时间延长而减退，需要再次手术更换瓣膜。
13.术后其它系统潜在疾病加重。
决定手术医师：洽谈医师：
患者家属同意手术且同意向患者本人交代手术并发症及预后，
在此签字：
患者本人、家属签字：
年 月 日
本例特殊情况：
术前肝功能异常，早期肝硬化表现，凝血异常
8.伤口感染，胸骨不愈合延期愈合，感染性心内膜炎，中毒性休克，下肢水肿等。
9.自手术起患者进入病危期，直至医生通知解除。
10.手术所必须器材,药物部分需自费。术中维护凝血功能，所需药品数量可能较大，价格昂贵，需要自费。
11.术中发现复杂畸形予以一并纠正，换瓣后可能出现瓣失灵、瓣周漏、感染性心内膜炎、心功能不全。换瓣术后需抗凝。
3.术中出血，休克，心脏骤停，损伤周围组织及脏器，心律失常等,心衰。
4.术后复苏困难,心律失常,并发传导阻滞,如有Ⅲ度房室传导阻滞需安装临时或永久起搏器,
5.术后出血，凝血机制障碍渗血不止，心包填塞需二次开胸止血。
6.术后并发肺不张，呼衰必要时行气管切开，肝功能损伤，输血性肝炎，肾衰等。
7.术后心功能不全，术后低心排，心衰，病情恢复慢，顽固性贫血，溶血，均可能危及生命。
心外科常用医疗知情同意书
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其பைடு நூலகம்权的亲属在此签名：
手术。
先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。根据血液动力学结合病理生理变化，可发为三类：一、无分流类。二、左至右分流类。三、右至左分流类。
在人胚胎发育时期(怀孕初期2-3个月内)，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的心脏，称为先天性心脏病。除个别小室间隔缺损在5岁前有自愈的机会，绝大多数需手术治疗。临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。
8)由于粥样斑块的脱落，可以造成围术期心梗，严重影响到患者治疗效果及预后。
9)手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害：
10)脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等
11)肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗
12)肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。
13)极少数病人由于存在特殊类型的病变，或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病，而中止手术。
14)有些病例可能需要多次治疗。
15)瓣膜置换术的患者可能发生瓣周瘘，而需要再次手术。
16)术后人工瓣部位可能发生感染性心内膜炎。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医院皮瓣手术知情同意书
医院皮瓣手术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关皮瓣手术的知情同意书。
目的是告诉您有关医生建议您/家属进行手术、诊断或治疗操作的事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术/操作。
2.由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术/操作。
在施行手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：4.您/家属目前的诊断：5.拟施行的手术/操作：6.医生会向您解释以下内容。
6.1 手术/操作的性质、目的、预期的效果：6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险：（1）手术中可能出现的意外和危险，包括但不限于：□难以控制的大出血。
□麻醉意外。
□导致死亡或无法挽回的脑死亡。
□药物过敏。
□术中呼吸、心搏骤停。
□情况变化导致手术进程中断或手术方案更改。
□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍。
□其他：①术中因血管变异、损伤等使预定皮瓣不能切取，改行其他皮瓣手术方案。
②损伤皮瓣区域的血管、神经、肌腱等。
③尚不可预测的并发症。
（2）手术后可能出现的意外及并发症，包括但不限于：□局部或全身感染。
□术后出血。
□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）。
□切口裂开。
□术后气道阻塞。
□水电解质紊乱。
□心搏骤停。
□诱发原有疾病恶□其他：①血管危象，需行二次手术探查。
②皮瓣坏死或部分坏死。
③皮瓣供区植皮坏死的可能。
④皮瓣臃肿、外形欠佳。
⑤手术区瘢痕增生、挛缩。
⑥皮瓣感觉障碍。
⑦需行二期手术整形。
⑧骨髓炎。
⑨关节活动障碍。
⑩不可避免影响功能。
○11尚不可预测的并发症。
6.3 基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护患者的安全，尽可能使治疗顺利完成。
心脏移植的知情同意书
心脏移植的知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您对XXX心脏移植中心的信任与支持。
在此，我们向您介绍关于心脏移植手术的相关信息，请您仔细阅读，并在充分了解后填写此知情同意书。
一、患者基本信息- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 身份证号：XXX- 病历号：XXX二、病情介绍根据我们的诊断，患者患有严重的心脏疾病，目前的治疗手段已无法有效缓解病情。
为了挽救患者的生命，我们建议进行心脏移植手术。
三、心脏移植手术介绍1. 手术风险：心脏移植手术存在一定的风险，包括排斥反应、感染、手术并发症等。
虽然医生会竭尽所能降低风险，但无法保证手术完全成功。
2. 手术过程：心脏移植手术通常分为获取供心、移植心脏和术后康复三个阶段。
具体手术方案将根据患者的具体病情制定。
3. 术后康复：术后患者需接受免疫抑制治疗，以降低排斥反应的风险。
同时，患者需定期复查，医生将根据患者的康复情况调整治疗方案。
四、知情同意1. 我们已向患者/法定监护人详细介绍了心脏移植手术的相关信息，包括手术风险、手术过程和术后康复等。
2. 患者/法定监护人已充分了解并同意进行心脏移植手术。
3. 患者/法定监护人承诺积极配合医生的治疗，并按照医嘱进行术后康复。
五、法律责任1. 医生将尽最大努力为患者提供医疗服务，但无法保证手术完全成功。
2. 患者/法定监护人已了解并同意承担手术过程中的风险和责任。
3. 患者/法定监护人同意遵守医院的规章制度，如有违反，愿意承担相应的法律责任。
六、其他1. 患者/法定监护人同意授权医院使用患者的个人信息进行相关的医疗活动。
2. 患者/法定监护人同意医院的医疗团队根据患者的病情调整治疗方案。
3. 患者/法定监护人同意在术后定期复查，并按照医嘱进行康复治疗。
请您在充分了解上述内容后，签字确认。
患者/法定监护人签名：_________________ 日期：________________医生签名：_________________ 日期：________________备注：此知情同意书一式两份，患者/法定监护人和医院各执一份。
版心脏手术知情同意书
版心脏手术知情同意书我愿意接受版心脏手术，并已仔细阅读了下面的关于手术的相关信息。
我了解手术的风险、期望效果以及可能的并发症，并为我的医疗团队提供了如实的健康状况和个人信息。
在签署本同意书之前，我已有足够时间与我的医生讨论手术，并得到了满意答案。
手术过程- 手术名称：版心脏手术- 手术方法：（请在下面填写手术方法的详细说明）- 麻醉方式：（请在下面填写选用的麻醉方式的详细说明）手术风险我了解手术带来的风险，包括但不限于：- 术中和术后出血- 感染- 心脏血管相关问题，如心脏停跳或心律失常- 麻醉风险，如呼吸困难或过敏反应- 伤口愈合问题- 其他可能的并发症，如肺栓塞或肺损伤我已经与我的医生充分讨论这些风险，并理解这些风险可能对我的身体状况和生活质量造成影响。
术后恢复我了解手术后的恢复过程，并已经与我的医生讨论过。
我承诺密切遵循医生的建议和指导，并按时参加必要的恢复计划和康复治疗。
我明白手术后可能需要较长时间来恢复正常的生活和活动水平。
替代方案我了解版心脏手术可能存在替代方案，包括但不限于药物治疗、心脏支架植入或其他介入性手术。
我已经与医生讨论了这些替代方案，并理解这些替代方案是否适用于我的情况。
资费和保险我了解手术可能产生的费用，并已经与我的医保提供者和/或负责的机构讨论过相关事宜。
我会遵守与费用和保险有关的要求，并按时支付医疗费用。
后续注意事项我了解术后可能需要定期进行复诊和检查。
我会与我的医生保持良好的沟通，及时报告任何不适和反应，以便得到适当的医疗支持。
同意书生效期限我同意该知情同意书从我签字之日起生效，并将在手术之前提供给我的医疗团队。
---签字：________________________日期：________________________。
心脏手术同意书6
心脏手术同意书6根据您的要求，以下是一份心脏手术同意书的草案。
请您仔细阅读，并在确认无误后签字同意。
若有任何疑问或需要进一步解释，请随时与我们医疗团队联系。
[患者姓名]通过签字表示本人同意接受下述的心脏手术。
1. 手术名称：心脏手术同意书6.62. 相关信息：- 手术日期：- 手术医生：- 手术医院：- 手术风险和后果：手术过程中存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、麻醉不良反应、血栓形成等。
可能出现的术后并发症包括但不限于伤口感染、肺部感染、心脏功能问题等。
请您与主治医生进一步讨论这些风险和可能的并发症。
3. 手术目的和期望效果：心脏手术的目的是[填写手术目的]。
我们希望通过此手术来[填写期望效果]。
4. 手术过程：请您向手术团队提供详细的病史和相关检查结果，以便他们做出准确的诊断和制定手术方案。
手术团队将按照最佳实践和专业标准进行手术。
5. 麻醉方式：手术过程中将使用麻醉药物来确保您的舒适和安全。
麻醉师会与您进一步讨论麻醉方式和相关的风险。
6. 术后护理和康复：手术后的护理和康复非常重要。
我们将为您提供定期的复诊、药物管理和必要的康复措施。
请您配合医疗团队的建议进行恢复。
7. 替代方案：根据我们的专业判断，手术是目前最合适的治疗方案。
我们尽力确保手术的安全和成功。
8. 遗嘱和委托：在手术前，请确保您的遗嘱和委托文件是最新和有效的。
我们建议您咨询专业律师以了解具体的法律要求和程序。
9. 特殊事项：请您提前告知医疗团队关于过敏史、药物使用、心理状况和其他与手术相关的特殊事项。
本人已仔细阅读以上内容，并对手术的风险、目的和望效果有清楚的了解。
我同意接受以上列出的心脏手术，并明白手术过程中可能出现的风险和并发症。
患者签名：__________________ 日期：__________________医生签名：__________________ 日期：__________________。
心胸外科手术知情同意书
心胸外科手术知情同意书病人姓名: 性别：年龄：床号：住院号：临床诊断: 拟定手术: 手术目的：替代医疗方案：谈话时间: 地点：经本科医生研究决定该患者需行手术治疗。
现将有关术前、术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况向患者及其家属详细介绍、解释。
□ 1.麻醉意外、呼吸、心跳骤停等。
□ 2.术中、术后并发大出血、休克。
□ 3.术中邻近器官、血管等组织受损。
□ 4. 肿瘤病变有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。
□ 5. 术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
□ 6. 术中如遇原手术方案无法进行或勉强进行，可能调整或改变原手术方案。
7.术后并发症：□⑴术后并发感染：感染性心内膜炎、切口感染及胸骨感染等；□⑵术后出血、残余缺漏、胸液过多、心包填塞再次手术□⑶术后发生全身性并发症，如肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝肾功能衰竭、泌尿系统感染、消化道出血等等；□⑷术后血栓形成，肺、肢体及各脏器栓塞；□⑸食道吻合口瘘或支气管残端瘘，脓胸。
8.专科情况：□⑴体外循环意外：呼吸、心跳骤停、昏迷、瘫痪；□⑵术中、术后低心排、心律紊乱、低氧血症；□⑶术中、术后心脏破裂□⑷术后出现三度房室传导阻滞，需安放永久性起搏器；□⑸术中、术后心肌梗塞□⑹术后声音嘶哑□⑺术后仍留有心脏杂音□ 9. 其他：上述情况，均有可能发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担。
患者和（或）家属意见：此情况医生已向我和（或）我们详细介绍，我和（或)我们确认对手术相关情况及手术可能发生的意外风险或并发症表示，并对医院和经治医生的医护工作表示信任。
患者本人：患者家属：（签名者与患者的关系）医师：主治（或以上）医师：年月日。
主动脉、主动脉弓人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术知情同意书
主动脉瘤指主动脉局限性永久性扩张大于正常直径的1.5倍。主动脉夹层累及部分或全部主动脉，撕裂主动脉壁，导致主动脉扩张。病变发展，可能出现动脉破裂，有生命危险。
____手术用人工血管置换病变主动脉，去除动脉瘤病灶，防止破裂，降低大出血、休克、死亡的风险。
术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞危及生命，对症抗凝、溶栓，也可置入下腔静脉滤器预防肺栓塞；
术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等）、凝血功能障碍、弥散性血管内凝血（DIC），可能导致死亡；
其他意外。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
围手术期夹层动脉瘤破裂，术中损伤血管等导致大出血、失血性休克，有生命危险；
术中损伤膈神经、喉返神经、迷走神经等，导致暂时或永久性相应功能障碍；
术中损伤周围脏器（如肺、心脏、肾、输尿管、胃肠道、胰腺、肝胆系统、淋巴管等），导致相应症状或功能障碍，如肺水肿、胃肠道漏、胆胰漏、淋巴漏等；
术中、术后心力衰竭，心脏复跳不佳，体外循环依赖，低心排综合征，有生命危险；
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
心脏瓣膜疾病手术知情同意书
心脏瓣膜疾病手术知情同意书科室：心外科床号：住院号：患者或监护人身份证号：姓名：性别：年龄：岁术前诊断：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间：年月日下午一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼吸骤停，药物过敏反应，气管插管困难，穿刺过程中出现血肿、血气胸等（详见麻醉知情同意书）；输血并发症详见输血同意书。
2、体外循环意外：气栓、血栓致脑及周围动静脉栓塞，脑出血，失语，失明，偏瘫，癫痫，昏迷甚至植物人，灌注肺（导致肺功能衰竭），鱼精蛋白过敏等救治无效危及生命安全；停电、体外循环机等仪器设备故障。
3、术中术后心脏、大血管破裂大出血或因凝血机制障碍出血不止导致死亡，术后引流量多及心包填塞需再次开胸救治；部分病人由于心脏太大或难以止血等原因，可能延迟关胸，术后根据情况决定关胸时机。
4、周围组织器官、血管、神经的损伤。
5、术中发生低心排综合症，不能脱离体外循环机死亡，也可因此导致术后心、肺、肝、肾、脑及胃肠道等器官功能衰竭而死亡并增加住院费用（心功能损害：心律失常，心脏骤停；肺功能损害：不能脱离呼吸机，甚至需要行气管切开；呼吸支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况导致死亡；肾脏损害：少尿或无尿，需行血液透析或腹膜透析；肝功能损害：术后出现黄疸、转氨酶增高或爆发性肝损害；脑功能损害：失语，失明，偏瘫，昏迷甚至植物功能状态；胃肠道损害：大量呕血、便血可能行腹部手术探查或介入手术，甚至因失血性休克而死亡）；部分心功能不全（心力衰竭）患者需应用大剂量血管活性药物或机械辅助装置（如主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），上述药物和辅助装置辅助心脏时同时亦会产生毒副作用最终导致患者死亡。
6、术中或术后出现房室传导阻滞，必要时需安装临时或埋藏式永久起搏器，费用自理；部分患者术后较长一段时间内可能出现心律失常，心跳骤停。
7、术后切口愈合不良，胸骨不愈合，切口感染，纵膈感染，脂肪液化，愈合延迟，需长期换药，甚至多次手术处理切口；发生全身感染如感染性心内膜炎者可引起败血症难以治愈甚至死亡。
手术知情同意书
手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。
风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。
手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。
现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。
手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。
如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。
2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。
4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。
医院负责保护您的隐私权。
6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。
7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。
故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。
《心脏瓣膜置换手术》 知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目
患者姓名________性别_________年龄___________
患者签字：________________ 签字日期：____年_____月____日
家属签字：________________ 签字日期：____年_____月____日 与患者关系：
签字地点: 谈话室 □医生办公室 □ 手术室 □其他_____
备注
注：重大的手术方案更改、未告知的器官切除等重要情况决策时，应重新履行告知并签署知情同意书。
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
____________________________________________________________________________
科室________病房_________病案号_________
医师告知
医师告知
【术前诊断及主要病情介绍】_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
心脏手术知情同意书模板
心脏手术知情同意书模板操作目的适用手术心脏手术知情同意书适用于下列心脏手术：1. 冠状动脉搭桥手术2. 心脏瓣膜置换手术3. 心脏移植手术4. 心脏起搏器植入手术5. 其他相关心脏手术（请在下方详细描述）手术风险以下是可能出现的手术风险，请详细阅读并确认您已了解。
1. 术前麻醉风险2. 手术中出血或血栓形成3. 心脏骤停或心脏衰竭4. 器械感染或手术切口感染5. 术后并发症（如肺炎、尿路感染等）6. 其他可能的风险（请在下方详细描述）手术过程请详细描述手术过程，包括但不限于以下内容：1. 麻醉方法2. 切口位置和大小3. 手术器械使用4. 拟进行的手术步骤5. 心肺转流（如适用）6. 其他相关手术细节术后护理请详细描述术后护理措施，包括但不限于以下内容：1. 住院时间2. 饮食限制和注意事项3. 特殊药物使用和注意事项4. 术后检查和随访安排5. 术后身体活动限制6. 其他相关护理细节替代方案如果您不接受该手术，是否存在其他可行的替代方案？请详细描述。
同意声明我已阅读并详细了解上述内容，并经协商得到医生对我的问题的解答。
我理解并愿意接受上述风险，并同意进行心脏手术。
患者签名：________________________日期：________________________医生签名：________________________日期：________________________其他说明请在此处提供任何其他的重要说明或细节，以便患者能够更充分地了解手术相关内容。
心脏瓣膜手术协议书
心脏瓣膜手术协议书一、手术背景心脏瓣膜手术是一种常见的心脏外科手术，用于矫正或替换心脏瓣膜的功能障碍。
心脏瓣膜的功能障碍可以导致心脏血液流动异常，严重时可能影响患者的生活质量甚至生命安全。
心脏瓣膜手术的目的是恢复心脏瓣膜的正常功能，以保障患者的健康。
二、手术目的本次心脏瓣膜手术的目的是矫正或替换患者身体内存在的异常心脏瓣膜，以恢复心脏的正常功能。
手术的具体内容将根据患者的病情确定，包括手术切口、手术方式、使用的人工瓣膜类型等。
三、手术风险1. 手术过程可能出现出血风险，造成术中或术后的贫血情况。
2. 手术后可能出现感染风险，包括术后切口感染、胸腔感染等。
3. 极少数情况下，手术可能导致心脏节律异常，需要进行进一步医疗干预。
4. 在手术过程中，患者可能出现意识障碍、呼吸困难等情况，需要及时进行支持性治疗。
5. 手术后可能出现并发症，包括血栓形成、肺栓塞等。
四、手术前准备1. 患者需要完成相关的检查，包括心电图、超声心动图、血液生化检查等，以确定手术的准确诊断和评估患者的手术风险。
2. 患者需要停用或调整相关药物，如抗凝药物、抗血小板药物等。
3. 患者需要遵守禁食禁水等相关要求，以确保手术过程的顺利进行。
4. 患者需要与医生进行详细沟通，了解手术过程、风险和可能的并发症，明确手术的目的和效果预期。
五、手术过程1. 手术切口根据患者的具体情况，选择合适的手术切口，通常包括胸骨正中切口或侧胸部切口。
2. 心脏停搏在手术过程中，需要停止心脏的跳动，以便进行瓣膜的修复或替换。
3. 瓣膜修复或替换根据患者的具体情况，医生会选择相应的瓣膜修复或替换方案，进行手术处理。
4. 术后恢复手术完成后，需对患者进行密切观察，确保患者的血压、心率等生命体征平稳。
5. 术后护理患者需要进入重症监护病房或普通病房进行术后护理，包括抗感染治疗、支持性治疗等。
六、术后注意事项1. 患者需要按照医生的建议进行规范的康复训练，以帮助恢复身体功能。
瓣膜心脏病手术知情同意书
疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有瓣膜心脏病,需要在麻醉下进行手术;本次手术拟进行的瓣膜手术是疾病简介□二尖瓣置换术□主动脉瓣置换术□二尖瓣成形术□主动脉瓣成形术□三尖瓣成形术□肺动脉瓣成形术□三尖瓣置换术□肺动脉瓣置换术心脏瓣膜是心脏中的重要结构;在每一次心跳过程中,他们都会开、闭一次;当瓣膜开启时,血液可以从其一侧的心腔流到另一侧的心腔或大动脉；而当其关闭时,这些血液将无法返流回去;因此,这些瓣膜相当于引导血液有序流动的单向阀门;如果它们发生了病变,比如瓣口难以开放狭窄,或者关闭不全,必将引起血流不畅,或者反向流动,而使心脏的负担严重增加,最终发展为心功能衰竭以及一系列临床症状;瓣膜手术就旨在修复或更换这些存在病变的瓣膜;手术治疗的目的是通过瓣膜置换或成形,解除因瓣膜结构上的异常狭窄或关闭不全造成的血流梗阻或返流,减轻心脏负担、改善心脏功能、提高生活质量、延长患者生命;目前,心脏瓣膜手术是心血管外科的基本手术,其技术成熟、疗效肯定,总体手术成功率在95%左右;手术潜在风险和对策：医生告知我如下瓣膜性心脏病手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论;1.我理解任何手术麻醉都存在风险;2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)由于心脏是人的生命器官,任何心脏手术都存在一定的风险或危险,就目前的医学发展与科技水平而言,尚不能达到100%安全,也不能于术前做出精确预测;2)心脏手术是开胸手术,由于手术的操作时间长,创面较大,术中、术后可能出现大量失血,术中术后需要输血治疗,甚至二次开胸止血;3)视病人的具体情况,本手术可能需要使用体外循环;作为一种机械性的循环驱动装置,体外循环可能对人体产生额外的不良影响;4)心脏手术中及术后可能发生各种心律失常,医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗,极少数的心律失常会危及生命,甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏;我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施,也可能不会达到预期结果,从而会影响治疗效果及能否康复;5)心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害;6)手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害,心功能不全心力衰竭,需要药物或机械辅助装置主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等,这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用;7)手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害8)脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等9)肾脏损害,少尿或无尿,需要血液透析治疗或腹膜透析治疗10)肝功能损害,术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害;11)术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开;呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况;12)术后伤口愈合不良,胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨;13)极少数病人由于存在特殊类型的病变,或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病,而中止手术;14)有些病例可能需要多次治疗;15)瓣膜置换术的患者可能发生瓣周瘘,而需要再次手术;16)术后人工瓣部位可能发生感染性心内膜炎;4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡;5.如果我是接受机械瓣置换术的患者,我理解：⏹机械瓣可能发生故障,导致急性心力衰竭或猝死;⏹可能需要终身服用抗凝药物,并可能发生抗凝相关之并发症;6.如果我是接受生物瓣置换术的患者,我理解：生物瓣可能衰坏、破损,而需要再次行瓣膜置换术治疗;我们无法预期生物瓣衰坏的具体时间,只有通过定时复查或出现新的临床症状时才能发现;7. 如果我是接受瓣膜成形术的患者,我理解：瓣膜成形术的效果可能达不到预期效果,或随着时间推移而疗效减退,必要时可能需要再次甚至多次手术治疗;8.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果;特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施;患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题;●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整;●我理解我的手术需要多位医生共同进行;●我并未得到手术百分之百成功的许诺;●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等;患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题;医生签名签名日期年月日。
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医师告知
医师告知
【术前诊断及主要病情介绍】_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
患者签字：________________ 签字日期：____年_____月____日
家属签字：________________ 签字日期：____年_____月____日 与患者关系：
签字地点: □谈话室 □医生办公室 □ 手术室 □其他_____
备注
注：重大的手术方案更改、未告知的器官切除等重要情况决策时，应重新履行告知并签署知情同意书。
□3、心脏破裂、大出血，严重导致休克，死亡；
□4、术中损伤邻近组织结构，如胸膜、邻近大血管等，导致气胸，血胸，出血，胸腔积液，神经损伤等；
□5、根据术中具体情况决定行瓣膜修复或置换手术；
□6、瓣膜修复手术效果不理想，术中改为瓣膜置换手术；
□7、术中损伤心脏传导束，致房室传导阻滞，需用临时起搏器或安置永久起搏器；
_______________________________________________________________________________。
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及应对措施】
□1、麻醉意外；
□2、体外循环风险：气栓，水电解质酸碱平衡失调；血液破坏，长时间转机导致重要脏器损伤；
□16、术后出现精神症状，ICU综合症；
□17、术后近期或远期出现人工瓣膜瓣周漏，瓣膜故障，需二次手术；
□18、人工机械瓣膜置换后需终生服用抗凝药物；可能出现血栓、出血等并发症；
□19、人工生物瓣膜置换后，出现瓣膜毁损，需再次手术。
□20、术后远期出现三尖瓣重度返流，需行二次手术置换三尖瓣。
其他：_________________________________________________________________________。
患者
及
家
属
意见
我确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
【手术目的】___________________________________________________________________。
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
□8、体外循环后心脏不复跳，或不能脱离体外循环机；
□9、术中鱼精蛋白等药物过敏，导致低血压或过敏性休克等；
□10、术中、术后室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常，无法纠正导致死亡；
□11、术后出血导致低血压、心包填塞，需紧急再次开胸探查等情况，不再另行通知家属；
□12、术后发生心肌梗塞、低心排、心衰等意外，必要时需应用IABP或ECMO等辅助治疗；
《心脏瓣膜置换手术》 知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目
患者姓名________性别_________年龄___________
(请患者注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我_______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人理解了上述信息。
经治医师签字: _________签字日期：年月日
签字地点: □谈话室 □医生办公室 □ 手术室 □其他__________
上级医师签字：____________签字日期：年月日
签字地点: □谈话室 □医生办公室 □ 手术室 □其他__________
【治疗方案及预期效果介绍】
根据您的病情，目前主要有如下治疗方法和手术方式：
□药物治疗：写明药物__________________________________________________________。
□有创治疗：写明治疗方法______________________________________________________。
□13、术后多脏器衰竭：呼吸功能，肾功能，肝功能等，以及应激性溃疡导致消化道大出血等；
□14、围术期血栓、动脉硬化斑块脱落所致脑及其他部位栓塞，以及脑出血等致患者意外；
□15、术后感染：切口感染，胸骨感染，纵隔感染，肺部感染，感染性心内膜炎，真菌感染等，切口延迟愈合或不愈合，需再次手术；严重时出现败血症、感染性休克等，导致病人死亡；
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
□其他：______________________________________________________________________。
【手术名称】___________________________________________________________。
【使用的特殊、贵重药品说明】（详见“特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）”）
【术后主要注意事项】_____________________________________________________________
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医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
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