医疗护理文件教案

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海南医学院教案提要

2014~2015学年第二学期NO : 学科护理学基础班级13护本(1.2)授课人琚新梅职称讲师

内容医疗和护理文件学时3授课时间2015-5-26 教学方式讲授+实物教学目的要求

通过本次课的学习,学生能够:

一、掌握记录原则、医嘱处理方法

二、熟悉体温单、各种记录单的书写和绘制

三、能正确说出病案的管理方法和排列顺序

四、能完整叙述记录的意义和原则

内容提要、教学过程及学时分配

一、导课引导5min

二、认识病案讲解+举例+图例+实物5min

三、记录的意义讲解+举例+提问10min

四、记录的十字原则举例+分析讨论10min

五、记录特点和要求讲解+举例+讨论10min

六、常见缺陷举例+提问+讲解 5 min

七、医疗与护理文件的管理讲解10min

八、体温单绘制讲解+做题+实物10min

九、绘制体温单特殊情况讲解+举例10min

十、医嘱单讲解+举例+实物10min

十一、医嘱单处理讲解+举例+实物10min

十二、护士交班报告讲解+举例+实物10min

十三、出入液量和护理记录单讲解+举例+实物10min

十、小结共同总结回顾5min

3 •重点、难点及解决方法重点:记录的意义、记录的十字原则难点:体温单的绘制,特殊记录方法解决办法:举例说明,加深理解,幻灯图片演示、样本演示、加深记忆注:每次授课须用新教案;教研室于开课前检查,课完后统一上交。

4•使用教具(写出主要内容的名称备查)多媒体课件

几家医院的各种记录单

病例夹

5 •本课题方面的新进展

随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行,各省的医疗护理文件书写都作了相应的改革。推行无纸化办公,体温单的绘制形式发生改变,由手绘变为输录,体温曲线自动生成。有些医院实行电子医嘱等。

6•板书的专业外语词汇

记录(note)病案(case history)体温单(temperature sheet)及时(timely)准确(precisely)完

整(completely )简要(briefly )清晰(clearly)真实(truely)

7.参考书籍

《护理学基础》第三版殷磊主编人民卫生出版社《新编护理学基础》姜安丽主编高等教育出版社《海南省卫生医疗文件的书写》海南省卫生厅

8 •思考题/及作业

1)记录的原则与意义是什么?

2)体温单的绘制注意事项有哪些?

3)你为做好医疗护理文件的记录工作做了哪些准备,还欠缺什么?

9 •课后记及改进意见

10.备注

讲稿

医疗护理文件作为重要的档案资料,其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公,很多家医院体温单也已经实行电脑录入,但记录和保存方法有各种要求,原则不变,此外一些特殊情况的书写和记录,比如脉搏短促,病人不是正常的二便,而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理;还有抢救病人时、现场急救时。。。。

(国外现场,国内情况不同)仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。

学习目标

能完整叙述记录的意义和原则

能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项

能正确绘制体温单

能正确说出病案的管理方法

能为病人准确写出完整的护理病历

根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发[2010]11号)和《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发[2010]7号)的要求,同时为加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告。

第一节医疗和护理文件的记录和管理

医护记录是医院重要的档案资料,又称病历,我国卫生部定名为病案

一、病案

是病人就医的全部医疗、护理记录,由门诊病案和住院病案两部分组成。

住院病案包括:

①医疗记录,是医生采集病史和检查、诊治的记录,有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。

②护理记录,是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施,有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。

住院病案

③检验记录是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单,有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单,以及内窥镜检验报告单等。

④各种证明文件有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。

门诊病案

包括:首项、副页、各种检查报告单

二、记录的意义

(一)沟通(二)评估(三)研究(四)教学五)考核(六)法律依据

三、记录的十字原则

及时不能拖延、提早和漏记

准确内容必须真实、客观、无误

完整眉栏、页码须首先填写

简要内容应简洁、流畅、重点突出

清晰按要求使用蓝、红钢笔填写

医疗与护理文件的管理

(一)管理要求医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为:体温单、医嘱单、特别护理单作为病例的部分随病例放置,病人出院后送病案室长期保存,门/急诊15 年。

病区交班报告本保存1 年,医嘱本保存2 年,以备查阅。

(二)病历排列顺序住院期间病历排列顺序体温单医嘱单

入院记录

病史及体格检查病程记录(手术、分娩)会诊记录

各种检验及检查报告单

护理记录单住院病历首页门急诊病历出院(转院、死亡)后病历排列顺序

第二节医疗与护理文件的书写

一、体温单

住院日数从入院后第一天开始写,直至出院

用填写?°手术(分娩)后日数,以手术(分娩)次日为第一日,依次填写至14日为止,若在14 日

内第二次手术,则将第一次手术做为分母,第二次手术日作为分子填写体温、脉搏、呼吸曲线

1. 体温曲线的绘制

用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用•表示,腋温用x表示,肛温用G表示,两次体温之间用

蓝直线相连。物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红O表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。

2. 脉搏曲线的绘制脉搏用红•表示,两次脉搏之间用红直线相连。

如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。

有脉搏短绌的病人,其心率用红O表示,两次心率之间亦用红直线相连,在心率与脉搏曲线之间

用红斜线填满。

3. 呼吸曲线的绘制

呼吸用蓝•表示,两次呼吸之间用蓝直线相连。

如无自主呼吸而应用人工呼吸机(器),在体温单相应时间内顶格黑笔画

(四)底栏用蓝钢笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压等内容。项目栏:若已注明计量单位名称,只填数字,不必写明单位。

大便:失禁或假肛门者用*表示,灌肠用E表示;灌肠后排便一次,用1/E表示。大便次数:均于

下午测温时询问,故应记入当天的大便栏内。

尿量:记前一日24h 的总量。导尿则以C 表示;如保留导尿,则需记尿量,用分数表示,C 做分母,尿量做分子。例如:24小时内保留尿量共1500ml,则表示为1500/C。

血压:以mmHg(kPa)记录。新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每周测量1 次,应及时记录。

出入量:记前一日24h 的出入总量,分子为出量,分母为入量。体重:新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;每周测量一次。危重病人或不能下地活动者,应以平车表示。

药物过敏栏:填写皮试阳性或过敏反应的药物名称,并于每次更换体温单时转录过来。

二、医嘱单

(一)医嘱的内容

(二)医嘱的种类

长期医嘱有效期在24 小时以上,当医生注明停止时间后失效。

临时医嘱有效期在24 小时以内,只执行一次。应在短时间内执行,有的须立即执行。

(二)医嘱的种类

3.备用医嘱分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱(sos)。

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