职业病危害因素合同中告知劳动者(范本)

劳动合同书

(封面)

甲方(用人单位)：

法定代表人：

企业类型：

企业法人营业执照编号：

地址：

乙方(劳动者)：

性别：

出生年月日：

文化程度：

居民身份证号：

户口所在地：

地址：

南宁市劳动和社会保障局监制

双方约定的其他事项:

用人单位(甲方)在与劳动者(乙方)订立的劳动合同中应告知以下职业

病危害等内容:

(一)乙方在某某岗位工作过程中，可能会接触到以下括号内打“√”的职业病危害因素：

1、粉尘(如饲料粉尘、铁尘、水泥粉尘、电焊烟尘等)( )

2、噪声( )

3、高温( )

4、锰及锰尘( )

5、苯、甲苯、二甲苯( )

6、

汽油( ) 7、甲醛(胶水)( ) 8、正已烷( ) 9、甲醇( ) 10、氯气( ) 11、氨气( ) 12、硫化氢( ) 13、氯化氢( ) 14、一氧化碳( ) 15、二氧化碳( ) 16、甲烷( ) 17、一氧化氮( ) 18、二氧化氮( ) 19、二氧化硫( ) 20、电离辐射( ) 21、

放射线( ) 22、盐酸( ) 23、硫酸( ) 24、硝酸( ) 25、氢氧化钠( ) 26、聚氯乙烯( ) 27、铅( ) 28、汞( ) 29、锑( ) 30、砷( ) 31、磷( ) 32、农药(如有机磷或拟除溴氢菊

酯等)( )，等等；

职业病危害可能导致的后果：如粉尘会致尘肺病；噪声会致噪声性

耳聋；高温会致职业性中暑；锰会致慢性职业性锰中毒；苯会致急性职

业性苯中毒、再生障碍性贫血与白血病；放射线会致放射病，等等。

(二)甲方对从事接触职业病危害因素作业的乙方采取以下防护措施：

1、乙方工作场所设置有以下括号内打“√”的防护设施，请在工作时

正常启用：

如通风设施( )、抽风除尘设施( )、隔离操作室和自动化( )、远距

离操作设施等( )；

2、甲方为乙方配发有以下括号内打“√”的职业病防护用品或用具，

请在工作时按规范要求佩戴使用：

如防尘口罩( )、防毒面具( )、护耳器( )、防护服( )、防护手套( )、防护鞋( )、防护眼镜( )、防护眼罩( )、防护帽( )、

3、甲方为乙方采取以下括号内打“√”的其他措施：

清凉饮料( )、每月支付乙方岗位津贴(职业病防护费) 元。

甲方(盖章)：乙方(签字)：

日期: 年月日日期: 年月日

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