失血性休克患者的护理查房修订稿
一例失血性休克患者的护理查房
（七）预防意外损伤
对于烦躁或神志不清病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板 固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。
一例失血性休克患者的护理查房
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病史汇报
姓名： 床号： 性别： 男 年纪： 诊疗：失血性休克
血气胸（双侧） 肋骨骨折（双侧、多发） CPR术后 缺血缺氧性脑病 腰椎骨折（L3、右侧横突） 髂骨骨折（右侧） 尾骨骨折 骨盆骨折（耻骨）
一例失血性休克患者的护理查房
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失血性休克护理办法
（二）改进组织灌注
1、休克体位： 将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可预
防膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功效，并可增加回心血量及 改进脑血流。
2、抗休克裤使用： 抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改进
一例失血性休克患者的护理查房
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休克临床表现
休克期
失血量达20%～40%（800～1600ml）。病人表情冷淡、反 应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰凉，脉搏细速（＞ 120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压90～ 70mmHg，脉压差＜20mmHg；尿量降低，浅静脉萎陷、毛细 血管充盈时间延长；病人出当代谢性酸中毒症状。
一例失血性休克患者的护理查房
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休克临床表现总结表
分程
神
口 皮肤黏膜
脉
血
体表 尿 预计失
期度
志
渴 色泽 温度
搏
压
血管 量 血量
休 轻 神志清楚 显 开始 正常， ＜100 收缩压正常
克 度 ，伴有痛 著 苍白
代
苦表情，
失血性休克患者的护理查房
失血性休克患者的护理查房Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】失血性休克患者的护理查房时间：2015年11月26号地点：西院区医生办公室内容：失血性休克患者的护理查房参加人员：吴钰、张琳婧、张明霞、付廷美、郭雪、孙微珑、李本丽、邓李建、许乐主持人：许乐内容：－、病例汇报3床，李立，男，40岁，患者左侧腰背部刀刺伤半小时，出现面色苍白、四肢冰冷、神志模糊，以“左肾刀刺伤失血性休克”收住急诊科。
二、入院查体T35℃P140次/分R32次/分BP0/0mmHg行剖腹探查术。
术中发现左肾下级裂伤，腰大肌到脊椎旁动脉见有鲜红色动脉血喷出。
诊断：左肾刀刺伤失血性休克。
三、护理诊断1、体液不足与血容量减少有关2、气体交换受损与心输出量减少有关3、疼痛与创伤有关4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关5、感染的危险与机体免疫力低有关6、知识缺乏与认知有限有关四、护理措施1、首先取休克位：头抬高15o，脚抬高30o，仰卧位。
2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。
3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。
4、保持呼吸道通畅5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。
6、术后观察有无出血、裂开、渗液、腹胀，体温及休克恢复情况。
五、效果评价1、心排血量增加2、呼吸困难减轻3、焦虑减轻4、患者皮肤完整未破损5、患者对疾病知识及健康教育有损了解六、临床表现1、呼吸困难心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。
2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。
3、疼痛创伤所引起。
七、治疗1、输入等渗盐水、平衡液：在45分钟内输入1000-2000毫升的等渗盐水、平衡液。
一般失血：补液=1:3-4必要时加压输血、血浆、右旋糖酐，羟乙基淀粉及时纠正酸中毒。
先晶后胶，先盐后糖。
失血性休克患者的护理查房
失血性休克患者的护理查房时间：2015年11月26号地点：西院区医生办公室内容：失血性休克患者的护理查房参加人员：吴钰、张琳婧、张明霞、付廷美、郭雪、孙微珑、李本丽、邓李建、许乐主持人：许乐内容：－、病例汇报3床，李立，男，40岁，患者左侧腰背部刀刺伤半小时，出现面色苍白、四肢冰冷、神志模糊，以“左肾刀刺伤失血性休克”收住急诊科。
二、入院查体T35℃P140次/分R32次/分BP0/0 mmHg行剖腹探查术。
术中发现左肾下级裂伤，腰大肌到脊椎旁动脉见有鲜红色动脉血喷出。
诊断：左肾刀刺伤失血性休克。
三、护理诊断1、体液不足与血容量减少有关2、气体交换受损与心输出量减少有关3、疼痛与创伤有关4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关5、感染的危险与机体免疫力低有关6、知识缺乏与认知有限有关四、护理措施1、首先取休克位：头抬高15º，脚抬高30º，仰卧位。
2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。
3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。
4、保持呼吸道通畅5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。
6、术后观察有无出血、裂开、渗液、腹胀，体温及休克恢复情况。
五、效果评价1、心排血量增加2、呼吸困难减轻3、焦虑减轻4、患者皮肤完整未破损5、患者对疾病知识及健康教育有损了解六、临床表现1、呼吸困难心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。
2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。
3、疼痛创伤所引起。
七、治疗1、输入等渗盐水、平衡液：在45分钟内输入1000-2000毫升的等渗盐水、平衡液。
一般失血：补液=1:3-4必要时加压输血、血浆、右旋糖酐，羟乙基淀粉及时纠正酸中毒。
先晶后胶，先盐后糖。
2、利尿药：遵医嘱速尿20mg静脉注射3、止血药：立止血1KU肌肉注射4、抗感染：常规做青霉素皮试，使用抗感染药物。
失血性休克护理查房
03
意识状态：意识状态的改善和恢复
04
并发症：并发症的发生率和严重程度
05
康复情况：患者康复速度和生活质量的改善
3
失血性休克的预防
预防措施
加强安全管理，防止意外伤害
01
定期体检，及时发现和治疗疾病
02
合理饮食，保持良好的生活习惯
03
加强锻炼，提高身体素质和抵抗力
04
健康教育
加强体育锻炼，增强体质
5
尿量减少：失血导致肾脏供血不足，出现尿量减少等症状。
6
2
失血性休克的护理
护理评估
评估患者生命体征：如血压、心率、呼吸、体温等
评估患者出血情况：如出血部位、出血量、出血速度等
评估患者意识状态：如清醒、昏迷、谵妄等
评估患者皮肤颜色、湿度、温度等
评估患者尿量、尿色等
评估患者疼痛程度、部位、持续时间等
03
预防感染：保持患者的皮肤和口腔清洁，预防感染。
04
心理护理：关注患者的心理状态，给予心理支持和安慰，减轻患者的焦虑和恐惧。
05
健康教育：向患者和家属讲解失血性休克的相关知识，提高患者的自我管理能力。
06
护理效果评价
01
生命体征：心率、血压、呼吸等指标的改善
02
出血量：出血量的减少和止血效果的评估
03
定期进行心肺功能检查，了解心肺功能情况
04
4
失血性休克的治疗
治疗原则
迅速补充血容量，纠正休克
Hale Waihona Puke 维持重要器官功能，防止多器官功能衰竭
预防感染，防止并发症发生
控制出血，防止进一步失血
治疗方法
补充血容量：通过输液、输血等方式补充血容量，提高血压
一例失血性休克患者的护理查房
一例失血性休克患者的护理查房护理查房报告日期：2024年9月10日患者姓名：李先生年龄：45岁性别：男性入院诊断：失血性休克一、一般情况患者李先生，45岁，男性。
体格健康，身高170cm，体重75kg。
入院时神志不清，呼吸急促，皮肤苍白，四肢湿冷，血压70/40mmHg，脉搏130次/分, 血气分析结果显示低血容量性酸中毒。
目前神志清醒，呼吸平稳，皮肤有些苍白但温暖，血压110/70mmHg，脉搏90次/分。
二、生命体征监测1. 血压：110/70mmHg，收缩压和舒张压在正常范围内，表明患者循环恢复较好。
2.脉搏：90次/分，脉搏强弱一致，节律规则，与收缩压基本同步，心率逐渐下降、稳定。
3.呼吸：18次/分，呼吸平稳，没有明显困难。
三、体征观察1.意识状态：神志清楚，对环境刺激有反应，认识家属和医护人员。
2.皮肤状况：苍白但温暖，无大面积出血点和瘀斑。
3.呼吸系统：肺部呼吸音清晰，无明显湿啰音。
4.心血管系统：心率90次/分，心音有力，无明显杂音。
5.腹部：均匀平软，无腹痛、压痛或叩痛，未触及肿块。
四、辅助检查结果1.血常规：白细胞计数12×10^9/L，血红蛋白100g/L，血小板计数150×10^9/L，提示患者失血较严重，贫血较明显。
2. 血气分析：pH 7.35，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg，HCO3-20mmol/L，BE -3mmol/L，提示有代谢性酸中毒。
3.心电图：窦性心律、QRS轻度增宽。
4.腹部超声：未见明显腹腔出血。
五、护理措施1.患者已完成休克指数评估，评估结果显示休克指数小于2，说明患者已基本稳定，但仍需密切观察血压、脉搏变化，以确保循环系统稳定。
2.维持静脉通路，持续输液，补充失血的体液和电解质，纠正水电解质紊乱。
3.给予输血治疗，补充患者失血的红细胞和凝血因子。
4.监测尿量，定时测量血红蛋白和血细胞比容，评估患者贫血程度。
失血性休克的护理查房
病因：失血性休克的 主要原因包括创伤、 手术、消化道溃疡或 肿瘤等引起的出血。
失血性休克是由 于大量失血导致 的休克状态，导 致血液循环量减 少，组织灌注不 足。
失血性休克时， 血压下降，心输 出量减少，导致 组织缺氧和代谢 障碍。
失血性休克会导 致微循环障碍， 引起组织器官功 能衰竭。
失血性休克时， 机体的自我保护 机制会发挥作用， 如儿茶酚胺的释 放和血管收缩等。
评估患者体液平衡状态及 需求
PART FOUR
保持呼吸道通 畅：及时清理 呼吸道分泌物， 确保患者能够
正常呼吸。
建立静脉通道： 迅速建立静脉 通道，以便快 速补充血容量， 维持血液循环。
严密监测生命体 征：密切观察患 者的心率、血压、 呼吸、体温等指 标，及时发现并 处理病情变化。
保暖：失血性休 克患者容易出现 体温下降，要注 意保暖，同时避 免过度加热导致 血管扩张加重休
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汇报人：XX
CONTENTS
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失血性休克的 基本知识
失血性休克的 护理评估
失血性休克的 护理措施
失血性休克的 预防与控制
失血性休克病 例分享与讨论
PART ONE
PART TWO
定义：失血性休克是 由于大量失血导致的 休克状态，通常会导 致生命体征不稳定和 组织器官灌注不足。
定期检查：监测生命体征，评估病情状况 饮食指导：合理搭配营养，避免刺激性食物 运动康复：逐渐增加运动量，提高身体免疫力 心理护理：关注患者情绪变化，提供心理支持
PART SIX
病例来源：选择具有代表性的失血性休克病例，可以是临床实践或文献报道。 病例基本信息：包括患者年龄、性别、病情严重程度、失血原因等。
失血性休克的护理查房
失血性休克的护理查房咱今儿就来聊聊失血性休克的护理查房这档子事儿。
您知道吗？前阵子我在医院实习的时候，就碰到了这么一位失血性休克的患者，那情况可真是让人揪心。
这患者是因为一场意外车祸被送进来的，浑身是血，那场面，现在回想起来我还心有余悸。
先来说说失血性休克的概念吧。
简单讲，就是因为大量失血，身体里的血液循环出了大问题，器官得不到足够的血液供应，功能就开始紊乱啦。
这时候患者的脸色苍白得跟纸一样，脉搏又细又快，血压那是直线下降。
护理查房的时候，我们首先得密切观察患者的生命体征。
那可不是随便看看就行，得每隔一小会儿就量量血压、测测脉搏、看看体温，一点都不能马虎。
就像我碰到的那位患者，刚开始血压低得吓人，我们的护士姐姐眼睛都不敢眨一下，时刻盯着血压计的数字变化。
再说说补液这事儿。
得迅速建立多条静脉通道，就像给干涸的土地引水一样，得快、准、稳。
我记得当时老师们的动作那叫一个麻利，一下子就把输液管给插好了，药水一滴一滴地流进患者的身体里。
还有给氧也特别重要。
患者呼吸困难的时候，那吸氧的设备就得赶紧安排上。
得调节好合适的氧流量，保证患者能吸到足够的氧气。
另外，心理护理也不能少。
患者这时候心里肯定特别害怕和无助，我们就得像家人一样陪在他们身边，安慰他们，给他们信心。
我当时看到那个患者眼神里的恐惧和绝望，心里特别不是滋味儿，就轻轻地握住他的手，跟他说：“别怕，我们都在呢，会好起来的。
”护理失血性休克的患者，还得注意观察他们身上的各种引流管。
看看引流量、颜色、性质有没有异常。
如果发现有啥不对劲，就得赶紧报告医生。
说到这，我又想起那个患者了，经过我们医护人员的精心护理，他的情况慢慢好转了。
从一开始的昏迷不醒，到后来能微微睁开眼睛，再到最后能跟我们说上几句话，那感觉，真的比中了大奖还让人开心。
总之，失血性休克的护理查房可真是一项艰巨又重要的任务。
每一个细节都关乎着患者的生死存亡，我们护理人员就得时刻保持警惕，用我们的专业知识和爱心，把患者从生死边缘拉回来。
失血性休克患者的护理查房,教学查房
p5：皮肤完整性受损—与活动受限有关
P6:饮食方式的改变—与术后留置胃管有关
P7排尿异常：—与血容量不足，肾损伤，留置导尿有 关
p8:知识缺乏—与认知有限有关
六.出院的健康指导
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失血性休克患者的护理查房
目录：
●1.疾病相关知识 ●2.治疗方式 ●3.病史资料介绍 ●4.辅助检查 ●5.相关护理 ●6.出院健康指导
一，疾病相关知识
失血性休克的定义
二.治疗方法
一般治疗 药物治疗
血制品应用 手术治疗 中医治疗
三，病史资料介绍
● 病史 ● 一般情况: ● 姓名：XX ● 性别：男 ● 年龄：29岁
辅助检查
● 2020年07月23日本医院ct示腹腔内出血，左侧挫伤，外伤性脾破裂。
诊断
● 1.失血性休克 ● 2.理
p1:体液不足—与血容量减少有关
P2.疼痛—与脾破裂，肾挫伤有关
P3:气体交换受损—与心输出量减少有关
P4:感染的危险—与机体免疫力低有关
入院情况
体格检查
● 体温36.5℃，脉搏142次/分，呼吸25次/分，血压120/86mmHg.双肺呼吸音清晰，未闻 及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊未 闻及杂音。无心包摩擦音赋平坦，无腹壁静脉曲张，腹部腹肌紧张，全腹可及压痛，反 跳痛，腹部未触及包块。肝脏。肋下未触及，脾脏未触及。Murphy氏征阴性。肠鸣音3 次/分。2020年07月23日本医院ct示腹腔内出血，左侧挫伤，外伤性脾破裂。
术中诊断
● 失血性休克，外伤性脾破裂。左肾挫裂伤术后患者病情尚不平稳，转入ICU治 疗。
目前情况[2020-07-23]
失血性休克的护理查房
术后数小时生命体征不稳定 VSD引流欠佳 患肢肿胀加剧 立即汇报医生。
引流不畅？持续性出血？ 如何观察判断：汇报 血压=脉率/收缩压 0.5为正常 =1为轻度休克，失血量20%-30% ＞1为休克 ＞1.5为严重休克，失血30%-50% ＞2为重度休克。失血＞50%
处理措施
❖ 提高FIO2至60% ❖ 急查胸片显示左侧气胸 ❖ 立即床边行左侧胸腔闭式引流术，胸管接水封瓶进行闭式
引流，可见气泡溢出及水柱波动。
❖ 如果发生肺栓塞，抢救预案？
休克严重并发症-DIC
严重者全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢湿冷、脉搏微弱、血 压测不出、尿少或无尿。 若皮肤、黏膜出现瘀斑或鼻腔、 牙龈、内脏出血，则提示并发DIC。若出现进行性呼吸困难、 烦躁、发绀，给氧但不能改善呼吸状态，则提示并发ARDS。
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读书破万卷，下笔如有神--杜甫
[1]大量输血现状调研协作组,杨江存,徐永刚,孙杨.大量输血指导方案 [J]. 中国输血杂志,2012,25(07):617-621
病情演变
09-28 15:00 患者SPO2下降至90%，机械通气参数 IPPV模式，VT480ml，FIO2 40%,f18次/min。
低效性呼吸的观察
气管插管接呼吸机机械通气中，密切观察患者的呼吸频率 、节律、深度及指脉氧的变化。
生命体征的观察分析
❖ 潜在的严重并发症？ ❖ 外伤患者的演变性？
❖ 骨筋膜室综合症 ❖ 脂肪栓塞 ❖ 血栓栓塞 ❖ 空气栓塞
病情演变
09-27 14：00 患者神志模糊，末梢血运差，肢端湿冷，患 肢足背动脉微弱。去甲肾上腺素以140ug/min静脉泵入，气 管插管接呼吸机以IPPV方式通气。HR 150 次/分，BP 73/40mmHg，SPO2 100%，T36.0℃。右下肢明显肿胀、术处 渗血明显，VSD每小时引流150ml鲜红色液体。
失血性休克护理查房
EICU吴霞
病史汇报 护理问题 护理措施
主要内容
病史汇报
患者郭某某，男性，40岁，因“外伤致右下肢疼痛出血， 活动受限3小时”于2017-09-27 07：15入院。
入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤 处持续出血严重。HR 92次/分， BP 80/50mmHg，SP02 100%， f 20次/分，T 35.8℃。入科后立即给予深静脉置 管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血 等治疗。
生命体征的观察分析
潜在的严重并发症？ 外伤患者的演变性？
骨筋膜室综合症 脂肪栓塞 血栓栓塞 空气栓塞
病情演变
09-27 14：00 患者神志模糊，末梢血运差，肢端湿冷，患 肢足背动脉微弱。去甲肾上腺素以140ug/min静脉泵入，气 管插管接呼吸机以IPPV方式通气。HR 150 次/分，BP 73/40mmHg，SPO2 100%，T36.0℃。右下肢明显肿胀、术处 渗血明显，VSD每小时引流150ml鲜红色液体。
感染的观察和预防
严格无菌操作，加强手卫生，做好各个导管的护理 加强基础护理如气管插管护理、深静脉护理、尿道口护理 遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的疗效 持续监测体温的变化 遵医嘱留取血培养、痰培养等
感染的观察和预防
该患者如何做？
床边换药 体温持续监测与抗生素使用时间的调整 并观察用药后的疗效 遵医嘱留取血培养、痰培养等
按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。 床头抬高30-45度，严格无菌操作原则。 氧合下降90%——气胸？栓塞？
患者SPO2较前明显下降 呼吸机反馈参数VT有所下降 评估人工气道在位通畅 听诊左肺呼吸音偏低
失血性休克护理查房
九：积极防治急性肾衰竭
休克经积极处理且血容量基本补足时应仔 细监测尿量及肾功能，如持续少尿应给 予利尿剂，如尿量仍不增加或已经出现 肾衰竭，应按急性肾衰竭处理
心输出量增加、周围血管阻力增加、保证 心脏和脑的血液供应
肾素、血管紧张素醛固酮紧张素系统增加、 肾脏的重吸收增加
防止了体内液体的丢失
可逆的代偿期：（中度）
失血量20%-40%
心输出失代偿减少、组织缺血、 缺氧趋于严重
血液流变学研究表明：血液成分的变化在休克期 微循环淤血的发生发展起着非常重要的作用，休 克期血液浓缩血浆粘度增加，血细胞比容增大， 红细胞及血小板的粘附聚集，都可导致微循环血 液变化，血液瘀滞甚至血流停止，同时白细胞在 粘附分子作用下其变形能力明显下降，可滚动贴 壁、粘附于内皮细胞上，加大了毛细血管的后阻 力，使微循环更易受阻，微循环障碍更加严重
或摸 不到
或无 尿
测不到
40%以上 （1600ml 以上）
相应临床表现
冷汗、面色开始苍 白口渴，恶心呕吐 四肢远端湿冷
面色苍白，很口渴， 口唇、四肢发绀、 四肢厥冷、呼吸浅 表急促
面色晦暗、口唇、肢端 青紫、四肢厥冷、呼吸 急促或呈潮式呼吸，表 现代偿性酸中毒、DIC 及多器官功能障碍受损 表现
辅助检查：
鉴别体液酸碱紊乱性质、及时纠正酸 碱平衡
检查血小板计数，血浆钱圩蛋白原， 凝血酶原时间3p试验、PT、APTT、
D—二聚体等
治疗：
补充血容量 紧急止血 血液活性药物 强心剂 纠正酸中毒 糖皮质激素 抗生素的应用 治疗凝血的功能障碍 积极防治肾衰竭
一、补充血容量：
1.及早发现及早补充、 2.必要时建立静脉通道 3.应首选快速补充晶体液及人工胶体液 4.如失血过多在补液的情况下给予输血 5.初步的液体量根据估计的失血量进行
失血性休克查房-V1
失血性休克查房-V1失血性休克查房失血性休克是指因大量失血导致体内循环血容量不足而引起严重的循环衰竭状态。
在严重失血后，为确保患者生命体征稳定，及时而有效地查房，将是至关重要的。
以下是一份关于失血性休克查房的建议：1.人员配置查房医生应该是一位专业的急诊科或ICU医生，需要与其他医生和护士组成一个小组，共同为患者提供全面有效的治疗和监护。
2.常规生命体征检查在查房时，应该密切关注患者的生命体征，包括心率、呼吸、体温、血压和氧饱和度。
特别要注意患者的心率和血压，因为这两项指标与失血的程度直接相关。
此外，应该定期检查患者的意识状态。
3.检查液体平衡失血性休克患者需要密切关注液体平衡。
必须确保患者的液体平衡维持在适当的水平，但同时不要出现液体超负荷情况。
查房时应该确认患者是否出现水肿和呼吸急促等症状。
4.评估失血程度失血性休克的严重程度是与失血量直接相关。
在查房时，应该尽量评估患者的失血量和失血速度，并进行必要的补液和输血措施。
此外，简要询问患者是否有出血的部位和情况，以便更深入地评估失血程度。
5.监测器官功能失血性休克可能影响身体的各个器官，包括心脏、肾脏、肝脏和肺。
因此，在查房时，应该逐一监测这些器官的功能，并及时采取必要的措施进行干预。
此外，在患者情况稳定后，应该进行全面的检查来确定未来的治疗计划。
总之，失血性休克是一种非常危险的疾病。
为了确保患者得到及时而有效的治疗和监护，我们需要正确地进行查房和评估，实施必要的干预措施和监测和维护液体和器官功能的平衡。
我们的目标是恢复患者的身体功能，使其尽快恢复健康。
失血性休克护理查房
抗感染、镇痛、纠 正凝血功能异常
治疗要点
机械通气
主要 治疗
维持内环境稳定
补液、输血、 抗休克
主要问题 生命体征的改变 潜在严重并发症 VSD有效引流 感染 低效型呼吸型态
护理问题
其他问题 DIC 深静脉血栓 压力性损伤
生命体征的观察
密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒 去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂 动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药
感染的观察和预防
该患者如何做？ 床边换药 体温持续监测与抗生素使用时间的调整 并观察用药后的疗效 遵医嘱留取血培养、痰培养等
预防并发症——下肢深静脉血栓
血流 缓慢
高凝 状态
血栓 形成
血管壁 损伤
预防并发症——下肢深静脉血栓
避免行下肢静脉穿刺 健肢主动运动 弹力袜
预防并发症——压疮
引流管接头有无漏气、管道有无受压、折叠。 引流量、冲洗速度、负压
术后数小时生命体征不稳定 VSD引流欠佳 患肢肿胀加剧 立即汇报医生。 引流不畅？持续性出血？
如何观察判断：汇报 血压 颜色 骨筋膜综合征？
休克指数 休克指数=脉率/收缩压 0.5为正常 =1为轻度休克，失血量20%-30% ＞1为休克 ＞1.5为严重休克，失血30%-50% ＞2为重度休克。失血＞50%
毁损伤的概念 毁损伤是指严重开放性损伤伴血管、神经断裂。
粉碎性 骨折
肌腱
肌肉 毁损伤 神经
血管
休克的病因及分类 按病因分类 1.低血容量性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克
辅助检查
血气分析：PH7.251,乳酸11.7mmol/L。 血常规：白细胞10.4×10*9/L,中性粒细胞82.1%，红细胞1.4×10*12/L，血红蛋白43g/L,血小板59×10*9/L， 白蛋白8g/L。 凝血全套：纤维蛋白原0.86g/L,部分活化凝血酶原时间87.8秒。
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失血性休克患者的护理
查房
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失血性休克患者的护理查房时间：2015年11月26号
地点：西院区医生办公室
内容：失血性休克患者的护理查房
参加人员：吴钰、张琳婧、张明霞、付廷美、郭雪、孙微珑、李本丽、邓李建、许乐
主持人：许乐
内容：
－、病例汇报
3床，李立，男，40岁，患者左侧腰背部刀刺伤半小时，出现面色苍白、四肢冰冷、神志模糊，以“左肾刀刺伤失血性休克”收住急诊科。
二、入院查体
T35℃ P140次/分 R32次/分 BP0/0 mmHg行剖腹探查术。
术中发现左肾下级裂伤，腰大肌到脊椎旁动脉见有鲜红色动脉血喷出。
诊断：左肾刀刺伤失血性休克。
三、护理诊断
1、体液不足与血容量减少有关
2、气体交换受损与心输出量减少有关
3、疼痛与创伤有关
4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关
5、感染的危险与机体免疫力低有关
6、知识缺乏与认知有限有关
四、护理措施
1、首先取休克位：头抬高15o，脚抬高30o，仰卧位。
2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。
3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。
4、保持呼吸道通畅
5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。
6、术后观察有无出血、裂开、渗液、腹胀，体温及休克恢复情况。
五、效果评价
1、心排血量增加
2、呼吸困难减轻
3、焦虑减轻
4、患者皮肤完整未破损
5、患者对疾病知识及健康教育有损了解
六、临床表现
1、呼吸困难
心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。
2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊
出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。
3、疼痛
创伤所引起。
七、治疗
1、输入等渗盐水、平衡液：
在45分钟内输入1000-2000毫升的等渗盐水、平衡液。
一般失血：补液=1:3-4 必要时加压输血、血浆、右旋糖酐，羟乙基淀粉及时纠正酸中毒。
先晶后胶，先盐后糖。
2、利尿药：遵医嘱速尿20mg静脉注射
3、止血药：立止血1KU肌肉注射
4、抗感染：常规做青霉素皮试，使用抗感染药物。
八、本次查房的难点
1、失血性休克的护理措施。
2、失血性休克的治疗原则。
九、讨论
1、失血性休克的临床表现有哪些？
回答：皮肤苍白、出冷汗、四肢冰冷、神志淡漠、脉搏细弱、呼吸急促。
2、失血性休克的输液原则？
回答：先晶后胶，先盐后糖。
十、总结
通过本次查房，大家对失血性休克的临床表现、治疗有了较全面的了解，对失血性休克病人的护理也进行了较深的学习，对以后此类病人的护理提供较好的帮助。