基层医院感染管理质量检查评分标准

基层医院感染管理质量检查评分标准

项目及要求分值扣分原因得分

一、院感染管理要求 10

1、有医院感染管理专(兼职人员 2 无专(兼人员扣 2分

2、制定医院感染管理各项制度 3 无制度扣 3分,不全或有错扣 1分

3、开展医院感染管理知识宣教(至少半年一次 3 未开展扣 3分,一年一次扣 1分

4、开展医院感染病例监测 1 未开展扣 2分,已开展不扣分(无病房查 5

5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。 1(2

二、消毒、灭菌效果监测 10

1、使用中的消毒剂、灭菌剂

(1 、消毒剂:每季度一次,细菌含量<100cfu/ml,不得检出致病性微生物 2 未开展扣 2分,不全扣 1分

(2 、灭菌剂:每月一次,不得检出任何微生物 2 未开展扣 2分,不全扣 1分

2、使用中的紫外线灯管照射强度,每半年监测一次 2 未开展扣 2分,不全扣 1分

3、医疗器械灭菌合格率必须达到 100%4 未开展扣 4分,不全扣 2分

三、病房(或治疗室 (无内镜室分值加倍 10(20

1、无菌物品必须一人一用灭菌,一次性无菌用品严禁复用,严格执行无菌操作2(4 无菌物品复用扣 2(4分,未执行无菌操作扣 2分

2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出 2小时后不得使用,启封抽吸的溶媒超过 24小时后不得使用 1(2 超出时间扣 1(2分

3、碘酒、酒精等容器每周灭菌 2次(干保存注明日期、时间 1(2 未做到扣 1(2 分

4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开,使用时间不超过 24小时 . (泡镊筒有消毒日期、时间记录,登记全。干保存时间明确 1(2 未做到扣 1(2分

5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水 1(2 未做到扣 1(2分

6、治疗车上物品应摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区;车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂 1(2 未做到扣 1(2分

7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确 1(2 未做到扣(2 1分

8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布,标记明确,分开悬挂1(2 未做到扣 1分

9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置,符合国家规定(查科室 1(2 未做到扣 1分项目及要求分值考评要点扣分原因得分

四、口腔科 10

1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域 1 无专用室扣 1分

2、器械的消毒、灭菌应按“ 去污染-清洗-消毒、灭菌” 程序进行,尽量采用物理灭菌法灭菌,配备超声清洗机。 1 未做到扣 2分部分未做扣 1分(未用多酶清洗液扣 1分超声清洗机五扣 1分

3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌

(查看每天诊疗人次数,计算与手机数 2 未做到扣 2分

4、器械如采用化学灭菌剂灭菌,必须每周进行有效浓度监测,有登记 1 未做到扣1分

5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量,每天诊疗人次数,洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。 2 未做到扣 2分

6、为每位病人操作前、后必须洗手,操作时必须戴口罩、帽子,必要时配戴防护镜,查

看防护用品种类。有持续质量改进措施(发现问题,有改进措施 3 任何一项未做到扣 2分

五、内窥镜室 10

1、科室独立设置,布局合理,设诊查区、洗涤消毒区;保持室内清洁,操作结束后严格终末消毒处理 2 未分区扣 1分,不清洁、未消毒扣 1分

2、各种内镜应分槽清洗,槽数要够流程需要 1 未分槽扣 1分

3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品必须一人一用一灭菌,灭菌效果每月监测一次 2 未灭菌扣 1分,效果未监测扣 1分

4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道镜及附件等必须一人一用一消毒, 每季度进行监测一次 1 未消毒扣 0.5分,未监测扣 0.5分

5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行 2 清洗方法、消毒方法不正确扣 2分

6、使用中消毒剂浓度必须每日监测,有记录 1 无记录扣 1分

7、有工作人员防护措施及用品 1 未做到扣 1分

六、检验科 5

1、工作人员静脉采血时应无菌操作,静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫,微量采血应做到一人一针一管一片 2 未戴口罩、帽子扣 1分,消毒方法有错扣 1分,未做到一人一换扣 1分

2、报告单应消毒后发放 1 未消毒或打印报告扣 1分

3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理, 不得随意丢弃 2 未无害化处理扣 2分, 浓度不到扣 1分。

项目及要求分值考评要点扣分原因得分

七、手术室 10

1、布局合理、三区划分规范,标志醒目,天花板、墙壁、地面无裂隙,无霉斑,表明光滑 1 三区不清扣 0.5分,不清洁扣 0.5分

2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理 1 管理不严扣 1分

3、麻醉用具应定期清洁、消毒; 接触病人用品应一人一用一消毒、灭菌 1 清洁不够扣 0.5分,消毒不严格扣 0.5分

4、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标 1 部分未做扣 0.5分,未开展扣 1分

5、手术室人员及手术器具设备管理 3

(1医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程,器械清洗符合流程 1 未严格执行扣 0.5分

(2严格限制非手术室人员进入,必须进入者应换衣裤、鞋,戴口罩帽子;手术病人应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室, 工作人员外出必须更换外出衣服、鞋 0.5 穿戴不正确扣 0.5分

(3手术器械及物品必须一用一灭菌,能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡 1 部分未做扣 1分

(4洗手刷应一用一灭菌 0.5 未做到扣 0.5分