基本医疗服务与基本公共卫生服务有效融合的慢病管理
共卫生服务项目慢性病管理实施方案
共卫生服务项目慢性病管理实施方案共卫生服务项目慢性病管理实施方案慢性病是指多年累积的健康问题，病程长且症状难以消除，如高血压、糖尿病等。
在这些疾病的治疗过程中需要长期的监测和控制。
然而，在实现全民健康的目标上，慢性病的管理具有重要的意义。
为此，共卫生服务项目慢性病管理实施方案应运而生。
一、方案目标本实施方案的目标是：通过慢性病管理模式的优化，提高患者的健康水平，遏制慢性病的发展，并降低相关医疗费用。
二、实施方案内容1.患者初诊首次面对患者时，医生应当询问患者过去的病史和目前的疾病情况，并检查患者的身体状况和必要的实验室检测。
依据检测结果，综合评估患者的健康状况，并进行诊断，建立病历和个人健康档案。
对于患有慢性病的患者，建立相应的慢性病管理档案。
2.治疗方案制定医生应制定患者个体化的治疗方案，确保对患者的病情进行有效的治疗和管理。
治疗方案应具体明确患者的治疗目标，治疗药物种类和用量以及面向其他治疗领域的协调措施。
3. 患者随访和自我管理医生应对患者进行规律随访，了解患者的病情情况，回答患者的疑问。
此外，医生应帮助患者学习自我管理技能和维持正常生活方式的事项，如进行体育锻炼和饮食改善等。
4.电子健康档案和健康信息交流在慢性病管理过程中，必须建立电子健康档案管理系统，以管理患者信息并进行相应的监测。
同时，医生应和其他医疗机构、第三方医疗服务提供商、患者及其监护人实施有效的健康信息共享。
5.照护协作和转诊在处理患者的治疗过程中，医生可以与相关医疗机构和卫生专业人员合作，进行照护协作，以确保患者的治疗效果。
如患者需要其他专科医师的治疗，医生应立即推荐和转诊。
三、实施方案的实施效果共卫生服务项目的慢性病管理实施方案，是全人群卫生服务提养的一个关键部分。
它不仅能够提高患者的生活质量，并且能够有效遏制慢性疾病的发展。
同时，本实施方案也有助于通过有效监测降低医疗费用。
总而言之，共卫生服务项目慢性病管理实施方案是一个提高居民健康水平和生活质量的基本工具。
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析随着我国经济的迅速发展和社会的不断进步，人民生活水平逐渐提高，但也带来了一系列的健康问题。
慢性病作为最主要的健康问题之一，已经成为公共卫生工作的重点。
社区基本公共卫生服务是居民健康保障的一个重要组成部分，而慢性病管理是社区基本公共卫生服务中的重要内容。
本文将着重分析社区基本公共卫生服务中慢性病管理的现状及对策。
一、慢性病管理现状1.慢性病防控意识不强城市化、工业化、快节奏的现代生活方式，让我国居民的生活变得越来越便利，却也带来了更多的慢性病问题。
然而，目前很多居民还缺乏对慢性病的正确认识，慢性病防控意识不强，缺乏主动防范和积极治理的意识。
2.服务体系不完善由于财政投入、资源配备等多种原因，社区基本公共卫生服务中慢性病管理存在很多不足。
一些社区卫生服务中心缺乏专业化的医疗人员和设备，慢病患者的管理也存在滞后和不充分的情况。
3.患者治疗遵从性较差慢性病患者管理需要长期的协作和耐心，但是患者在诊疗过程中很容易存在不信任、不遵从、自我医疗等情况，导致治疗效果不充分，加重病情。
二、对策分析1.加强健康教育开展健康宣传教育活动，提高居民对慢性病的认识和防范意识，推广科学健康生活方式，教育患者和家庭了解和管理疾病，增强自我保健的能力，促进患者和社会公众建立健康的生活观念。
2.加强社区卫生服务体系建设社区卫生服务中心应积极引进专业护理人员和专业医生，开展慢性病管理相关培训，提高治疗水平和服务品质。
配备专业设备，加强医疗卫生信息化建设，提高管理效率。
3.开展多元化的慢病管理方式除了传统的医生门诊治疗外，还可以利用互联网、移动终端等新技术，开展远程慢病医疗服务，开展慢病管理健康知识宣传和患者互助社区建设，搭建在线平台，便于患者随时随地在线咨询和交流。
4.优化医疗服务模式建立慢性病医疗服务团队，把专家、家庭医生、护士、康复师等有关医护人员有机组合起来，形成一个以患者为中心的医疗服务模式。
国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范
三、慢性病患者健康管理 服务规范解读
国家基本公共卫生服务规范结构
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程
– 方便基层医疗卫生机构进行操作
四、服务要求
– 保证服务得到开展的辅助条件及要求
五、考核指标
– 直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标
六、附件
– 与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写
• 健全绩效考核机制，完善考核方案，细化 考核内容，合理设定考核指标，开展基本 公共卫生服务项目考核，并将考核结果与 人员管理和资金分配挂钩。鼓励探索实行 第三方考核。
• 要加强服务工作量数据上报和管理，建立 数据月报或季报制度，并以适当形式公布 。要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现， 要通过通报批评、取消服务资格、扣减经 费补助等方式予以严肃处理。
患者健康管理技术体系
-高血压患者健康管理服务规范（1）
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容
–筛查 • 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。
• 发现异常，复查或转诊。 • 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式
指导。
–原发性高血压患者健康管理 • 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 • 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 –空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等
为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构 作为补充。
关于做好2013年国家基本公共卫生服务 项目工作的通知 卫计生发〔2013〕26号
• 提高慢性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康 体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病 患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知 晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范 提供服务，2013年，以县（区、市）为单位，高血 压和糖尿病患者健康管理率要分别达到35%和20%以 上，全国管理人数分别达到7000万人和2000万人以 上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊 服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药 指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。
“”三高共管、六病同防“医防融合管理制度
“三高六病”“医防融合”慢性病管理工作制度为保障“三高六病医防融合”慢病管理工作的顺利实施。
我院特制定“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作制度。
三高之家管理制度“三高之家”为我辖区内承担国家基本公共卫生服务的X处村卫生室，是三高防治工作的第一线，保障服务范围内三高患者和易患人群及疾病前期人群获得持续管理。
1、组织管理要求：“三高之家”在“三高基地”的培训、管理和指导下，按照统一工作标准、诊治规范和流程开展工作，认真执行医疗质量和安全的相关管理制度，在服务流程和服务内容上，做好与其他基本医疗、基本公共卫生服务和签约服务工作的结合。
2、功能布局要求：有定期校准的血糖仪、血脂仪、水银柱血压计或经过验证的电子血压计、身高体重秤、腰围尺等检测设备，具备符合工作要求的电脑及网络。
3、人员配备及技术要求：家庭医生服务团队承担“三高之家”工作。
团队中的家庭（全科）医生或内科医师需经过“三高共管”医防融合、中西医相关知识和技能的强化培训，负责“三高”患者健康状况评估、诊疗及康复方案的实施和健康教育；护士协助家庭（全科）医生开展健康信息采集和个体健康教育，负责专业护理和签约、转诊、巡诊、上门服务等管理；公共卫生医师负责“三高”相关监测数据调查和分析、群体健康教育活动组织、自我管理指导和效果分析评价等。
原则上每个家庭医生团队签约管理的三高和两高患者不超过800人。
4、服务要求：掌握辖区建档人群中“三高”患者、易患人群及疾病前期人群基本情况，开展三高筛查及健康教育，承担稳定期三高患者的连续性诊疗、持续健康管理服务和健康信息收集维护，根据疾病发展为患者提供“三高基地”或“三高中心”的中西医协同诊疗服务，以及其他个性化签约服务。
5、信息化管理：在诊疗、随访过程实现健康数据智慧采集，健康数据与居民健康档案进行自动整合和共享，系统自动对建档人群开展三高患者和高危人群筛查和数据分析，并提供饮食、运动、用药、教育、监测等自我管理建议或方案，为开展群体和个体健康教育提供技术支持。
基本公共卫生服务慢病管理
基层卫生机构
负责实施慢病管理，包括 患者筛查、随访、治疗和 健康教育等。
专业防治机构
负责提供技术支持和培训 ，协助基层卫生机构开展 慢病管理工作。
慢病管理流程
患者筛查
通过健康体检、就诊等方式发现慢病患者 ，并进行登记。
治疗干预
管理的效率和效果。
健康大数据
利用健康大数据技术，对慢病 患者的健康状况进行精准分析 ，为个性化治疗和预防提供支
持。
移动医疗
开发移动医疗应用，实现患者 与医生之间的实时互动，提高慢病管理的便捷性。来自社区健康服务中心的转型
向综合性服务中心转型
01
增加社区健康服务中心的服务项目，如康复、心理咨询、家庭
护理等，满足慢病患者多样化的需求。
特点
基本公共卫生服务慢病管理具有全面性、长期性、连续性、 综合性等特点，旨在为慢性病患者提供全方位、全生命周期 的预防、治疗和管理。
慢病管理的必要性
控制慢性病发病率
慢性病已经成为全球范围内的主要疾病负担，通过有效的慢病管 理可以控制慢性病的发病率和流行趋势。
提高患者生活质量
通过有效的慢病管理，可以改善患者的生活质量，减少并发症的 发生，延长寿命。
公众健康教育
通过健康教育活动，提高公众对慢病的认知和自 我管理能力，促进全民健康素质的提升。
感谢您的观看
THANKS
明确随访管理的流程和要求，包括 随访频率、内容、记录等。
治疗干预规范
根据不同的慢病类型制定相应的治 疗干预规范，确保治疗的科学性和 有效性。
健康教育规范
制定健康教育的内容和形式，确保 健康教育的针对性和实效性。
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理汇报人：2023-12-26•慢病管理概述•基本公共卫生服务慢病管理内容目录•慢病管理策略与措施•慢病管理实施与效果评价•慢病管理面临的挑战与对策•慢病管理典型案例分析01慢病管理概述慢性非传染性疾病（慢病）是指长期存在且病程缓慢进展的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。
慢病定义根据其性质和影响，慢病可分为单一病因和多重病因两大类，其中多重病因慢病更为常见，涉及多个器官和系统的异常。
慢病分类慢病定义与分类通过有效的慢病管理，患者可以更好地控制病情，减少并发症的发生，从而提高生活质量。
提高患者生活质量良好的慢病管理可以降低患者对医疗资源的依赖，减少不必要的住院和急诊就诊，从而降低医疗费用。
降低医疗费用慢病管理是公共卫生的重要组成部分，有效的慢病管理有助于提高整个社会的健康水平，促进公共卫生事业的发展。
促进公共卫生发展慢病管理的重要性慢病管理的历史与发展慢病管理的起源慢病管理理念起源于20世纪50年代的美国，当时人们开始认识到心血管疾病等慢病的危害，并开始探索有效的管理方法。
慢病管理的发展随着医学和公共卫生领域的发展，慢病管理的理念和方法不断完善，逐渐形成了以患者为中心的多学科协作管理模式。
慢病管理的未来趋势未来，随着信息技术和大数据的应用，慢病管理将更加智能化、个性化，为患者提供更加全面、精准的管理和服务。
02基本公共卫生服务慢病管理内容通过各种形式普及慢病知识，提高公众对慢病的认识和自我管理意识。
总结词开展慢病防治知识宣传活动，如讲座、宣传册、线上课程等，向公众普及慢病的基本知识、预防措施和治疗手段。
针对不同人群制定个性化的健康教育方案，如老年人、青少年、职场人群等。
详细描述健康教育总结词通过一系列措施降低慢病风险，控制慢病的发展进程。
详细描述推广健康的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等，以降低慢病风险。
开展高危人群的筛查工作，及早发现潜在的慢病患者，并提供针对性的干预措施。
“医卫融合”慢病规范管理工作考核细则(县级医院、基层医疗卫生机构)
（县级医院、基层医疗卫生机构）
检查内容
检查方法
1．建立专项工作方案，设置技术团队
工作 组织
2．建立工作计划和工作台账
3．按要求配置药品、仪器、设备等
查阅相关文件资料和工作记录 查阅相关文件资料和工作记录 实地查看
4．参加县级卫生行政部门组织的筛查人员培训
19．随访达标率
数据统计
20．智能穿戴设备正确使用率
数据统计
加分 21．创新性工作举措或突出的工作成效
说明：1．各地卫生健康行政部门负责对本辖区县级医院、基层医疗卫生服务进行考核； 2．标注*的指标仅针对基层医疗卫生服务机构； 3．各地卫生健康行政部门根据本地区实际制定考核结果运用与奖惩机制。
健康咨询等服务
统计相关活动次数及服务人数
14．高血压、2 型糖尿病新增发病率
数据统计
15．高血压、2 型糖尿病并发症发生率(急性/慢性)
数据统计
16．高血压、2 型糖尿病急危重症有效救治率
工作 成效
17．高血压、2 型糖尿病慢性并发症控制或康复率
18．高血压、2 型糖尿病急危重症死亡率及残疾率
数据统计 数据统计 数据统计
培训达标率＝已培训合格人员/应培训人员×100%
人群 5．基层医疗卫生机构每年第三季度之前完成辖区内 35 岁 筛查 及以上居民高血压、2 型糖尿病的全面筛查*
6．及时、规范、完整上传健康信息数据
筛查完成率＝已完成筛查人数/35 岁及以上居民人数×100%
查看录入的筛查、随访数据是否及时完整规范 数据录入率＝已录入人数/应建立健康档案人数×100%
7．基层医疗卫生机构参加县级医院组织的防控知识、生 活方式干预、急性事件预防和处理等培训*
基本医疗服务与基本公共卫生服务有效融合的慢病管理模式介绍
(一)、团队建设 、团队组成及服务内容 人员组成：全科医师为主、社区护士为辅、公卫医 师参与 全科团队：由名全科医师和名社区护士组成，共个 服务内容：基本医疗服务
慢性病患者健康管理 高危人群及中老年人健康管理。
(一)、团队建设 、团队人员职责 全科医师: 全程负责 社区护士: 协助全科医师，预约、随访、整理资料 等 团 队 长：全面负责慢性病患者健康管理工作 公卫医师：负责报表填写、资料收集、整理和评估 反馈
、年慢病管理模式—专科团队管理模式
专科团队
专科医师、全科医师、社区护士
各名
不参与全科门诊
二楼健康管理室 慢性病患者健康管理
其他全科医师 慢病门诊筛查登记，不管理
其他社区护士 不参与管理工作
建立专科管理团队的原因 管理工作量大，单人不能完成 全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时
65
286
124
782
95
351
说明：2009 年之前为实施前，2010 年为实施后。
、慢性病管理情况
表 2 牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病患者管理数量
年份 病种
高血压
2007 年 35
2008 年 59
2009 年 241
2010 年 632
2011 年 798
糖尿病
9
19
66
162
223
基本医疗服务与基本公共卫生服务有 效融合的慢性病管理模式介绍
深圳市观澜人民医院社管中心 牛湖社区健康服务中心 何能清
主要内容
一、基本情况 二、背景资料 三、管理模式 四、成效 五、体会 六、工作展望
一、牛湖社康中心基本情况
社 区 混合型社区、面积平方公里 人 口 服务人口万，期中常住非户籍人口占 用 房 平方米 人 员 名，其中副高职称名、中级职称名，硕士名 设 备 彩超、放射机、全自动生化仪和五分类血液分析
2024基本公共卫生服务慢病管理
2024基本公共卫生服务慢病管理
随着经济的快速发展和人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病（NCDs）的发病率在全球范围内急剧上升。
在中国，慢病也成为了威胁人民健康的
重要问题。
受到这一问题的影响，中国于2024年开始实施基本公共卫生
服务慢病管理，旨在通过提供全面和综合的医疗服务，为患有慢性疾病的
人们提供更好的健康保障。
基本公共卫生服务慢病管理涵盖了多个方面，包括疾病预防、健康教育、早期筛查、健康管理等。
首先，针对慢性疾病的预防非常重要。
基本
公共卫生服务慢病管理通过推广良好的生活习惯和健康饮食，促进人们养
成科学的生活方式，有效预防慢病的发生。
此外，针对高危人群，系统地
进行筛查，有助于早期发现潜在的慢病风险，及时采取干预措施，减少疾
病进展的风险。
其次，健康教育也是基本公共卫生服务慢病管理的重要组成部分。
通
过开展健康教育活动，提高公众对慢病的认识和了解，鼓励人们主动参与
健康管理，提升自我保健的能力。
健康教育主要包括宣传营养健康、体育
锻炼以及避免不良生活习惯等内容，旨在引导公众养成良好的健康行为，
提高慢病防控的效果。
总的来说，基本公共卫生服务慢病管理是一个全方位、综合性的健康
管理体系，旨在提高慢病的预防和控制水平。
通过疾病预防、健康教育、
早期筛查和健康管理等手段，基本公共卫生服务慢病管理为患有慢性疾病
的人们提供更好的医疗服务和健康保障，提高了人民的整体生活质量和健
康水平。
这一管理体系的实施，既是庇护人们健康的需求，同时也是中国
医疗卫生事业发展的重要举措。
基本公共卫生服务慢病管理
通过有效的慢病管理，可以控制病 情进展，预防并发症的发生，提高 患者的生命质量和健康水平。
慢病管理的历史与发展
国际慢病管理的发展
自20世纪40年代以来，国际上开始重视慢性非传染性疾病的 预防和控制，各国纷纷开展慢病管理工作，并不断发展和完 善相关政策和措施。
我国慢病管理的发展
我国自20世纪50年代起开始开展慢病管理工作，经历了由政 府主导到社会参与、由单一学科到多学科协作的发展过程。 近年来，我国不断加强基本公共卫生服务慢病管理工作，努 力提高慢病管理和预防水平。
案例二：全生在慢病管理中发挥着重要作用，他们作为基层 医疗服务的提供者，能够为慢性病患者提供全面、连续 的健康管理服务。
详细描述
全科医生在慢病管理中具有独特的优势，他们具有丰富 的医学知识和技能，能够为慢性病患者提供全面的健康 管理服务。全科医生通常在社区卫生服务中心工作，能 够为患者提供长期的、连续的医疗服务，同时与患者建 立良好的信任关系。他们通过定期随访、健康教育、康 复指导等方式，帮助患者控制病情、预防并发症、提高 生活质量。此外，全科医生还能够为患者提供心理支持 和情感关怀，帮助患者树立积极的生活态度。
详细描述
社区慢病管理模式通过与辖区内医疗卫生机构建立合 作关系，共同为慢性病患者提供服务。社区卫生服务 中心作为核心机构，负责组织协调和管理慢性病管理 工作，同时建立完善的慢性病患者健康档案，定期进 行随访和健康教育，为患者提供康复指导和心理支持 等服务。该模式注重患者的全面管理和长期治疗，有 助于提高患者的生活质量和健康水平。
和动态管理。
远程医疗
开展远程医疗咨询、诊断和治 疗，为慢性病患者提供便捷、
高效的服务。
健康管理APP
开发健康管理APP，帮助患者自 我管理疾病，提高治疗依从性
医防融合的慢病管理
医防融合的慢病管理
医防融合的慢病管理是指在医疗和预防两个方面进行协同管理，以提高对慢性病的防控效果。
在数字化时代，上海在中国率先探索建立整合式、精准化慢性病健康管理服务模式，打通“市-区-社区”三级服务流程，实现以人为核心的整合型全程健康管理。
通过“医防融合”的慢性病综合防治服务管理体系，可以实现慢性病相关测量和检测全流程数据采集的规范化和自动化，从而提高数据采集的精准度。
这有助于提高相关监测指标异常检出率，从而更好地实现对慢性病的预防和控制。
在新冠肺炎疫情发生后，减少医患接触时间、提高服务效率成为社区民众的迫切需求。
因此，医防融合的慢病管理更加注重提高服务效率，减少医患接触时间，从而更好地保障民众的健康和安全。
基本公共卫生服务慢病管理
早期筛查与干预
总结词
通过定期筛查和评估，及早发现慢病 风险，采取有效的干预措施，防止或 延缓慢病的发生和发展。
详细描述
开展慢病筛查和评估，对高危人群进 行重点管理，制定个性化的干预措施 ，如药物治疗、生活方式干预等，以 降低慢病发生风险。
04 慢病患者管理与 关怀
患者建档与分类管理
总结词
建立完善的慢病患者档案是慢病管理的基础，有助于全面了解患者的病情和需求，为后续的分类管理提供依据。
05 慢病管理成效评 估与改进
评估指标与方法
评估指标
包括慢病患者的知晓率、治疗率、控制率、健康状况改 善率等。
评估方法
采用问卷调查、体检数据、医疗记录等手段，结合统计 学方法进行分析。
管理成效分析
管理成效
通过对评估指标的分析，了解慢病管理的效果，包括患者健康状况的改善、医疗费用的 降低等。
成功案例
随着人口老龄化和城市化进程加速，慢病发病率呈上升趋势，且慢病患者呈现年轻 化趋势。
慢病管理是预防和控制慢病的重要手段，而基本公共卫生服务是慢病管理的基础和 关键。
慢病现状与挑战
慢病种类繁多，包括心血管疾 病、糖尿病、慢性呼吸系统疾 病等，其发病机制复杂，涉及 多种危险因素。
慢病病程长，需要长期治疗和 管理，对患者的生理、心理和 社会功能产生严重影响。
THANKS
感谢观看
服务内容与特点
服务内容
包括建立慢性病健康档案、定期 开展健康体检、提供个性化的健 康指导、开展健康教育等。
服务特点
覆盖面广、公益性、连续性、综 合性、个性化。
实施策略与措施
实施策略
以社区为单位，整合各类资源，建立慢性病管理网络，提高服务可及性和服务 质量。
山东省卫生健康委员会关于开展三高共管六病同防医防融合慢病管理试点工作的通知
山东省卫生健康委员会关于开展三高共管六病同防医防融合慢病管理试点工作的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生健康委员会•【公布日期】2021.03.17•【字号】•【施行日期】2021.03.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】慢性病防控正文山东省卫生健康委员会关于开展三高共管六病同防医防融合慢病管理试点工作的通知各市卫生健康委、省疾病预防控制中心：为贯彻落实十九届五中全会精神，根据《健康中国行动》和《山东省基层医疗卫生服务能力提升行动三年规划》（鲁卫发[2020]8号）要求，为进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推进县域整合型服务体系建设，我委将在全省开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。
现将有关内容通知如下：一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，总结和推广青岛市经验，依托紧密型医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”（以下简称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务体系，提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。
二、工作目标2021年启动试点，到2023年底，基本建立县域“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。
（一）试点县（市、区）至少建设1家三高中心，三高基地和三高之家覆盖所有乡镇（街道）。
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理慢性病，已经成为我们健康生活的一大威胁。
高血压、糖尿病、心脑血管疾病等等，这些慢性病不仅影响着患者的生活质量，也给家庭和社会带来了沉重的负担。
而基本公共卫生服务中的慢病管理，就像是为慢性病患者点亮的一盏明灯，为他们的健康护航。
什么是基本公共卫生服务慢病管理呢？简单来说，就是通过一系列的措施和方法，对慢性病患者进行监测、评估、干预和管理，以达到控制病情、预防并发症、提高生活质量的目的。
首先，慢病管理会为患者建立健康档案。
这就像是为患者的健康状况做了一个详细的“记录册”，里面包含了患者的基本信息、病史、家族史、生活习惯等等。
通过这份档案，医生能够全面了解患者的情况，为后续的治疗和管理提供依据。
接下来是定期的随访。
医生或者健康管理师会按照一定的时间间隔，与患者进行沟通和交流。
了解患者的病情变化、用药情况、饮食和运动情况等。
如果患者的病情有了变化，比如血压升高了、血糖控制不好了，医生会及时调整治疗方案。
健康教育也是慢病管理中的重要一环。
很多慢性病患者对于自己的疾病并不了解，不知道该如何预防和控制。
通过健康教育，向患者普及慢性病的相关知识，让他们知道如何合理饮食、适量运动、保持良好的心态等等。
比如，对于高血压患者，会告诉他们要少吃盐、多吃蔬菜水果；对于糖尿病患者，会教导他们如何控制饮食中的糖分摄入，以及如何进行血糖监测。
在慢病管理中，社区的作用也不可小觑。
社区可以组织各种健康活动，如健康讲座、义诊等，提高居民对慢性病的认识和重视程度。
同时，社区还能为患者提供一些便利的服务，比如上门随访、送药服务等，让患者感受到关怀和支持。
然而，在实际的慢病管理工作中，也面临着一些挑战和问题。
一方面，患者的依从性是一个难题。
有些患者对疾病不够重视，不按时服药、不改变不良的生活习惯，导致病情难以控制。
这就需要我们加强对患者的教育和引导，让他们认识到慢性病管理的重要性。
另一方面，医疗资源的不足也限制了慢病管理的效果。
医共体框架下两慢病管理模式---2
医共体框架下两慢病管理模式基层首诊、医防融合、精细管理、双向转诊一、强化顶层设计、夯实慢病管理推进基础1)建立管理体系：建立两慢病管理领导小组、制度工作计划和工作方案，执行计划和评估机制，明确各部门的工作职责、工作流程和绩效分配。
2)建立管理网络：按照前期摸底两慢病管理对象数量，按片区和数量构建慢病管理团队，管理团队由组成的家庭医师团队+慢病专家+X组成“三师”管理团队，开展两慢病精细全程管理和分级诊疗，完成筛查、签约、诊断、治疗和长期管理的全程管理流程，实现健康管理与基本医疗有机融合，有效破解慢病管理碎片化。
3)建立分级标准：按照两慢病中国最新指南和分级诊疗技术方案结合本地医疗条件，建立地区分级服务目标、双向转诊诊疗标准与路径、重要任务、服务流程。
4)建立培训体系：按照指南、本地区建立的标准与流程、服务管理模式等内容建立培训机制、培训计划和考核绩效机制。
建立培训人群分级分类培训、强化培训目标、注重培训考核，把考核结果运用到绩效。
5)建立教学体系：建立临床实践教学带教机制，按照教学目标，开展线上和线下教学带教，在各分院全专联合门诊开展远程教学，强化全科医师的临床实践能力，减轻基层医师少、能力弱的问题。
二、创新融合模式，构建慢病管理新格局1)构建医防融合新体系：建立以社区卫生服务中心为管理诊疗核心、医共体牵头单位为医疗技术支撑、疾病预防控制中心为健康管理指导的医防融合新体系。
家庭医师健康管理随访健康宣教，全科医师日常门诊诊疗管理、慢病专家基层专家门诊、防保专家健康指导等分工合作实现全程精细管理。
2)构建信息融合新平台：实现区域信息一体化融合，牵头医院和各分院实现信息一体化，HIS、LIS、PACS一体化，实现医共体医疗诊疗系统一体化同质化运行，实现“零障碍”通道，资源无缝隙共享、功能无区域区别，方便群众就医，提升群众基础就诊依从性。
比如：检验检查开单预约模块、中药诊疗(中医诊疗、中药配送)配送模块、专家预约模块、住院开单预约模块等。
医共体框架下两慢病管理模式---2
医共体框架下两慢病管理模式---2医共体框架下两慢病管理模式基层首诊、医防融合、精细管理、双向转诊一、强化顶层设计、夯实慢病管理推进基础1)建立管理体系：建立两慢病管理领导小组、制度工作计划和工作方案，执行计划和评估机制，明确各部门的工作职责、工作流程和绩效分配。
2)建立管理网络：按照前期摸底两慢病管理对象数量，按片区和数量构建慢病管理团队，管理团队由组成的家庭医师团队+慢病专家+X 组成“三师”管理团队，开展两慢病精细全程管理和分级诊疗，完成筛查、签约、诊断、治疗和长期管理的全程管理流程，实现健康管理与基本医疗有机融合，有效破解慢病管理碎片化。
3)建立分级标准：按照两慢病中国最新指南和分级诊疗技术方案结合本地医疗条件，建立地区分级服务目标、双向转诊诊疗标准与路径、重要任务、服务流程。
4)建立培训体系：按照指南、本地区建立的标准与流程、服务管理模式等内容建立培训机制、培训计划和考核绩效机制。
建立培训人群分级分类培训、强化培训目标、注重培训考核，把考核结果运用到绩效。
5)建立教学体系：建立临床实践教学带教机制，按照教学目标，开展线上和线下教学带教，在各分院全专联合门诊开展远程教学，强化全科医师的临床实践能力，减轻基层医师少、能力弱的问题。
二、创新融合模式，构建慢病管理新格局1)构建医防融合新体系：建立以社区卫生服务中心为管理诊疗核心、医共体牵头单位为医疗技术支撑、疾病预防控制中心为健康管理指导的医防融合新体系。
家庭医师健康管理随访健康宣教，全科医师日常门诊诊疗管理、慢病专家基层专家门诊、防保专家健康指导等分工合作实现全程精细管理。
2)构建信息融合新平台：实现区域信息一体化融合，牵头医院和各分院实现信息一体化，HIS、LIS、PACS一体化，实现医共体医疗诊疗系统一体化同质化运行，实现“零障碍”通道，资源无缝隙共享、功能无区域区别，方便群众就医，提升群众基础就诊依从性。
比如：检验检查开单预约模块、中药诊疗(中医诊疗、中药配送)配送模块、专家预约模块、住院开单预约模块等。
医防融合的慢病管理方案
医防融合的慢病管理方案
一、预防与教育
预防是慢病管理的关键。
通过广泛的预防宣传和教育，提高公众对慢病及其预防措施的认识。
提倡健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
二、定期筛查与评估
定期进行慢病相关筛查，如高血压、糖尿病、心血管疾病等。
通过筛查，早期发现潜在患者，并进行风险评估，确定患者的管理级别和相应的干预措施。
三、健康生活方式指导
为患者提供个性化的健康生活方式指导，包括饮食调整、运动计划、心理疏导等。
鼓励患者积极参与自身健康管理，提高慢病自我管理能力。
四、药物治疗与监测
根据患者的具体情况，制定药物治疗方案，并定期监测患者的病情变化和药物反应。
及时调整药物剂量或更换药物，确保治疗效果和患者安全。
五、社区与家庭支持
利用社区和家庭资源，为患者提供必要的支持。
例如，建立患者俱乐部、开展社区义诊活动、提供家庭护理服务等，提高患者的治疗依从性和生活质量。
六、长期跟踪与随访
对患者进行长期的跟踪与随访，确保治疗效果的持续性和稳定性。
通过定期电话、短信或面对面的随访，了解患者的病情状况和生活情况，及时调整管理方案。
七、跨学科团队合作
建立跨学科的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理医生等。
通过团队合作，对患者进行全面的评估和治疗，提高管理的效果和效率。
八、科研与持续改进
开展慢病管理相关研究，探索更有效的管理方案和手段。
不断优化和完善管理流程和方法，提高管理效果。
同时，将科研成果应用于实际工作中，促进慢病管理的持续改进和发展。
医防融合慢性病管理试点工作方案
医防融合慢性病管理试点工作方案随着我国人口老龄化和慢性病患者数量的增加，慢性病管理成为医疗卫生领域重要的工作之一。
医防融合是指医疗机构和社区卫生服务机构之间紧密合作，共同开展慢性病管理工作，以提高慢性病患者的生活质量，延长其生存时间。
一、背景我国慢性病患者数量逐年增加，其中包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等。
根据最新统计数据显示，我国慢性病患者数量已经超过2亿，占总人口比例的15%以上。
这些患者需要长期的治疗和管理，给社会和家庭带来了巨大的负担。
二、目的本试点工作旨在通过医防融合的方式，建立健全的慢性病管理体系，提高患者的生活质量，降低慢性病的发病率和死亡率。
三、工作内容1. 建立慢性病管理团队，包括医生、护士、社区卫生服务人员和健康管理师等。
2. 制定慢性病管理方案，包括患者的评估、治疗和随访计划等。
3. 开展定期的健康教育和健康管理培训，提高患者的自我管理能力。
4. 建立慢性病电子病历系统，实现患者信息的共享和管理。
5. 制定监测评估机制，定期对患者的病情进行监测和评估，及时调整治疗方案。
6. 加强医疗机构和社区卫生服务机构之间的合作，共同推动慢性病管理工作的开展。
四、实施步骤1. 确定试点地区和试点医疗机构和社区卫生服务机构。
2. 对试点医疗机构和社区卫生服务机构进行培训，加强慢性病管理团队的建设。
3. 制定慢性病管理方案和工作计划，明确工作目标和任务。
4. 开展健康教育和健康管理培训，提高患者和医务人员的健康管理能力。
5. 建立慢性病电子病历系统，确保患者信息的安全和可靠。
6. 定期对患者的病情进行监测和评估，及时调整治疗方案。
7. 加强医疗机构和社区卫生服务机构之间的合作，共同推动慢性病管理工作的开展。
五、评估和总结1. 定期对试点工作进行评估，总结经验和教训，不断改进工作机制和方法。
2. 制定慢性病管理的指导文件和标准，为全国范围内的慢性病管理工作提供参考。
六、结语本试点工作将通过医防融合的方式，建立健全的慢性病管理体系，提高患者的生活质量，降低慢性病的发病率和死亡率。
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二、背景资料
1、“卫生部社区适宜技术试点”监测单位
2008年观澜人民医院牛湖社康中心成为“卫生部 社区适宜技术试点”监测单位，需按“社区适宜技 术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范 化管理。
2、2008年以前的慢病管理模式—单人兼职管理
一名全科医师兼职管理 管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民 不能按适宜技术要求完成试点任务
(五)支撑体系
1、制度设计
医疗安全重点环节管理制度 全科医师首诊负责制 首诊测血压血糖制度 首诊建档制度 晨会制度 团队协作制度
晨会制度
日交班（周一至周五） 汇报前一天的慢病筛查 、管理、随访等情况，对特殊患者进行讨论
月交班（月初） 汇报本团队上月慢问题展开 集体讨论
（主动、预约、连续、融合、可及）
四、成效
1、慢性病筛查情况
2、慢性病管理情况
3、观澜社康推广情况
五、体会
落实首诊测血压测血糖制度是慢性病筛查最有效的方法 全科医师首诊负责制更适合人口流动性大的社区 “两大任务”有效融合的服务体现了防治结合，是落实慢性病
健康管理工作的关键 绩效管理是社区卫生服务可持续发展的保障 慢病管理全科医师团队责任制服务体现了家庭医生萌芽
(一)、团队建设 1、团队组成及服务内容
人员组成：全科医师为主、社区护士为辅、公卫医师参与 全科团队：由1名全科医师和1名社区护士组成，共6个 服务内容：基本医疗服务
慢性病患者健康管理 高危人群及中老年人健康管理。
(一)、团队建设 2、团队人员职责
全科医师: 全程负责 社区护士: 协助全科医师，预约、随访、整理资料等 团 队 长：全面负责慢性病患者健康管理工作 公卫医师：负责报表填写、资料收集、整理和评估反馈 中心主任：督导各团队协调工作
小时以上，难以在全科门诊完成 对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验 不影响全科门诊工作及收入 工作熟悉后，对其他医护人员轮训
专科团队管理模式的缺点
筛查与管理脱节 筛查病例数量少 管理患者数有限 慢病管理与全科诊疗分离 慢病医师与全科医师互不认同
三、慢病管理新模式 ——全科医师团队责任制服务
（2009年6月体检558人，筛查慢病患者47例，平均1万元/例）
双向转诊： 2010年全年下转慢性病人8人 宣传日活动： 数量有限 首诊测血压测血糖：效率高、成本小
(2010年平均筛查慢性病患者60例/月)
(四)工作流程
慢病患者健康管理工作流程整合 全科门诊： 基本医疗、门诊筛查 健康管理室：新建专案、随访、整理资料 轮班制度： 团队医师护士5天全科门诊，1天健康管理室
基本医疗服务与基本公 共卫生服务有效融合的
慢病管理
2020年4月24日星期五
主要内容
一、基本情况 二、背景资料 三、管理模式 四、成效 五、体会 六、工作展望
一、牛湖社康中心基本情况
社 区 混合型社区、面积5平方公里 人 口 服务人口3.1万，期中常住非户籍人口占94.6% 用 房 1440平方米 人 员 28名，其中副高职称5名、中级职称16名，硕士3名 设 备 彩超、DR放射机、全自动生化仪和五分类血液分析仪 门诊量 日门诊人次300-500
全科医师首诊负责制：
在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检查 、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动 提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行 追踪和管理。
（谁发现、谁管理、谁负责）
(三)筛查方式
慢性病患者筛查方式选择：
社区卫生调查： 数量有限 健康体检： 成本高，效率
2、绩效管理
（1）医院与社康中心的一级分配方案
适量减少医疗收入所占比重 将基本公共卫生服务纳入业务收入 健康档案：原有活动档案每人每月0.5元；新建档案每人次1元 预防接种：按市区CDC要求，每接种1针次下拨5元 高血压、糖尿病管理：每例每月30元 孕妇建册管理： 每人每月30元 0～3岁儿童系统管理：每人每月10元 精神病管理： 每例每月10元 结核病管理： 每例每月10元
3、2008-2009年慢病管理模式—专科团队管理模 式
专科团队 专科医师、全科医师、社区护士各1名 不参与全科门诊
二楼健康管理室 慢性病患者健康管理 其他全科医师 慢病门诊筛查登记，不管理 其他社区护士 不参与管理工作
建立专科管理团队的原因 管理工作量大，单人不能完成 全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时1
2、绩效管理
（2）社康中心二次分配方案
筛选建立绩效考核评估指标体系，通过时间成本法计算 出各项服务成本，将公共卫生服务纳入考核
按团队绩效考核 绩效考核与分配比例： 基本医疗：数量占40%，质量占10%； 公共卫生：数量占20%，质量占10%； 基本管理：20%
(六)服务特点
全科门诊：主要服务场所，为落实“两大任务”的起始点 管理制度：全科医师首诊负责制 医护人员：人人参与、团队服务 有效融合：社区基本医疗与社区基本公共卫生服务 服务特征：体现全科医学服务特色
(一)团队建设
3、培 训：转变服务理念，提高实操能力
理论培训：师资培训、师资人员对内部人员的培训 实操培训：团队长技术指导、人员岗位轮换 轮流讲课：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课
并对有关问题进行交流与讨论 考试考核：结果与当月绩效工资挂钩
牛湖社康中心全 科医师服务团队
(二)、管理制度