内镜粘膜下剥离术(ESD)
内镜粘膜下剥离术(ESD)
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者 Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行 粘膜下剥离
1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消 化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。
国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越 成熟
胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD 引起出血的概率为1.4%--2%。
操作者内镜工作经验少于5年为出血发生 的高危因素。
施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器 械的特性，根据实际情况选用合适的止 血器械，采用适当的手法，安全、确切 止血。
• 出院后应指导患者1个月内禁止重体力劳动，规 律饮食，饮食宜清淡并少食多餐，保持大便通 畅。 必要时口服缓泻通便药物，1个月内避免 剧烈活动，保持心情舒畅，避免紧张情绪，根 据病情遵医嘱择期复查。
1、术后应绝对卧床休息至少48h，保证充足睡眠
2、指导患者分散注意力
3、遵医嘱予禁食2-3天
4、对于手术痛，必要时镇痛药
5、要求患者家属24h陪护
6、向患者解释咽部不适及咽喉部异物感是正常现象，无需处 理，1～2天此症状可消失
7、便秘时切勿用力排便，可使用清洁灌肠、开塞露等，避免 排便用力引起术后创面出血;并注意观察大便的颜色及性质。
由于ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件 医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。
ESD较EMR操作时间长、风险大、难操作 。
EMR术中很少出血,但在ESD操作过程中, 稍不留意,视野就会被血液覆盖,要不断 地止血和冲洗视野。
ESD较外科手术容易剥离不干净。
1、卧床休息，避免劳累
目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内 镜水平高低的标志
内镜黏膜下剥离术(ESD)与内镜下黏膜切除术(EMR)区别
内镜粘膜下剥离术（ESD）与内镜下粘膜切除术(EMR)内镜粘膜下剥离术（ESD）：是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
ESD由内镜下粘膜切除术(EMR)发展而来的新技术，技术成熟，近年已逐渐成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的有效方法。
内镜发现的病变很小或像香菇一样有茎（长蒂），可以很简单的应用圈套器套住蒂部切除，这叫息肉切除术。
有的病变长得很平像披萨一样，就必须先在病变下方注射生理盐水抬起病变，再用圈套器电切病变，这叫黏膜切除术（EMR）。
但对于超过2厘米的平坦病变，黏膜切除术只能通过分块切除的方法来进行，其结果是切除了较大病变但有病变的遗漏，肿瘤很快就会复发，切下来的病变破碎也不能进行准确的切片化验，在此基础上逐渐发展为内镜下粘膜剥离术（ESD）。
ESD禁忌症：严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍，病变抬举症阴性，不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。
并发症：出血：ESD出血分为术中出血和迟发型出血，前者指治疗过程中发生的出血，主要原因是黏膜下注射后，局部黏膜抬举欠佳将小血管切断所致，充分黏膜下注射及有意识地止血可预防出血的发生。
后者指治疗结束后至30天内发生的出血，多发生在术后2周以内。
穿孔：穿孔是ESD的常见并发症，进行消化道ESD时由于胃肠壁薄，肠腔存在弯曲部，操作空同小易发生穿孔，治疗时应密切观察镜下图像和患者的生命体征。
腹痛：腹痛是ESD术后典型症状，常为轻、中度，治疗主要为常规剂量质子泵抑制剂（PPI），2/d，共8周。
术后第1-3天禁食，继而进流质，在过渡至半流质及软食。
感染：一般表现为体温上升，白细胞，中性粒细胞升高，对症处理，及抗生素的使用。
ESD与EMR的比较：ESD优势：微创治疗。
既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度的保留正常消化道。
创伤小，术后恢复快，住院时间短。
内镜粘膜下剥离术(ESD)
内镜粘膜下剥离术（ESD）导读: 内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道＞2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
一、ESD的优点ESD 是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。
与传统的EMR 相比，它的优点在于可以对直径大于2cm 的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。
整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。
不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD 均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。
它具有以下优点：1、创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等优点；2、患者可接受多个部位多次治疗；3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析；4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。
5、在疗效评估上，也是非常乐观，据相关研究显示：•胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。
•食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。
•结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％和75.5％。
总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。
二、ESD的适应证1、消化道巨大平坦息肉直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉2. 胃肠道早癌ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为无淋巴及血行浸润、转移，无论病灶位置及大小，均能应用ESD切除。
内镜下ESD手术
康复锻炼计划和随访安排
康复锻炼计划
根据患者的具体情况，制定个性化的康复锻 炼计划。初期可进行床上活动，如翻身、拍 背等，随着病情好转，可逐渐增加活动量， 进行步行、慢跑等有氧运动。
随访安排
术后应定期进行随访，以了解患者的康复情 况和有无并发症。随访内容包括体格检查、 影像学检查等。同时，要对患者进行健康教 育和指导，帮助其建立健康的生活方式。
患者体位与麻醉方式选择
患者体位
通常取左侧卧位，头部略抬高，双腿 屈曲以放松腹部肌肉。
麻醉方式
根据手术需求和患者情况，可选择局 部麻醉、全身麻醉或镇静麻醉。
病灶定位及标记方法
病灶定位
通过内镜检查，结合染色、放大等技术，准确判断病灶位置、大小和形态。
标记方法
使用电凝器、激光或特殊标记笔在病灶周围进行标记，以便手术时准确剥离。
内镜下ESD手术
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目录
Contents
• 手术背景与目的 • 手术设备与器械准备 • 手术操作步骤详解 • 并发症预防与处理策略 • 术后护理与康复指导 • 总结回顾与展望未来
01 手术背景与目的
ESD手术简介
ESD（内镜下黏膜剥离术）是 一种微创技术，通过内镜将病 变黏膜从黏膜下层完整剥离。
04 并发症预防与处理策略
常见并发症类型及原因分析
出血
可能由于手术过程中损伤血管、术后止血不 彻底或患者凝血功能障碍等原因引起。
狭窄
可能由于手术创伤、瘢痕形成或术后感染等 原因造成消化道狭窄。
穿孔
多因手术操作不当、病灶周围组织薄弱或设 备故障等原因导致。
感染
术后可能发生局部或全身感染，与手术创伤 、免疫力下降和细菌侵入有关。
内镜下黏膜下剥离术
内镜下黏膜下剥离术随着消化内镜技术的不断进展，消化道疾病的内镜下医治也愈来愈普及。
内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）用于医治消化道初期癌，使得更多的消化道病变能够一次性地在内镜下大块完整切除。
它可免去传统手术医治风险，具有创伤小、疗效好、手术技术要求高等特点。
(一)适应证ESD是在内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)基础上进展而来的，目前以为其适应证为只要无淋巴及血行浸润、转移,不论病灶位置及大小，ESD均能切除。
1.初期癌肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜基层.ESD切除肿瘤能够达到外科手术一样的医治成效。
2.庞大平坦息肉超过2cm的息肉，尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次完整地切除病变。
3.黏膜下肿瘤超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌。
4. EMR 术后残留或复发病变 EMR术后残留或复发，采纳传统的EMR或经骗局切除的方式整块切除病变有困难时选择ESD。
ESD能够自病灶下方的黏膜基层剥离病灶，包括术后瘢痕、术后残留医治组织或溃疡等病灶，幸免分块EMR 造成的病变残留和复发。
(二)禁忌证(1)抬举征阴性：即在病灶基底部的黏膜基层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜基层与肌层之问已有粘连，即肿瘤可能已浸润至肌层。
(2)严峻的心肺疾患。
(3)心脏、大血管手术术后服用抗凝剂。
(4)血液病。
(5)凝血功能障碍者，在凝血功能没有取得纠正前，严禁ESD医治。
(三)术前护理1，患者预备(1)术前完善检查，如血常规、生化、出凝血时刻及血型检查、心电图等，如有异样，应予纠正后才能实施。
(2)了解患者病情，包括既往史及医治情形，既往内镜及相关检查结果。
签署知情同意书，告知医疗风险。
(3)了解患者用药情形，尤其注意近期是不是服用阿司匹林和抗血小板凝集药物，如有服用应停用7～10往后方可行ESD。
esd是什么意思
ESD的意思是“静电释放”的意思，它的英文是：
Electro-Staticdischarge的缩写。
20世纪中期以来形成的为了研究静电的产生、危害以及防静电等的学科就叫ESD。
ESD的过程就是通过不同电势的物体之间的静电电荷的转移过程，它的强烈程度实惠受到电量大小以及物体间距的影响。
ESD是一种英文缩写，在医学上主要指的是内镜黏膜下剥离术。
一般是用于治疗间质瘤、息肉等胃肠道良性或者低度恶性肿瘤的一种常用方法，可以代替传统的外科手术。
现在对于早期的癌变，也可以用ESD治疗，比如早期的食管癌、胃早期的间质瘤。
一般手术之后还要看病理情况，如果有局部浸润表现，还需要进一步改成传统的外科手术扩大切除，手术之后可以配合进一步的抗肿瘤治疗。
ESD现在开展的比较多，解除患者其他的外科手术并发症，可能创伤更小，但也是有适应症的，对于分期相对不是太早，是不适合做ESD的。
2020内镜黏膜下剥离术(ESD)
2020内镜黏膜下剥离术（ESD）内镜黏膜下剥离术（ESD）是目前治疗胃肠道早癌及癌前病变的新型微创方法，可达到与外科手术一样的效果，它是指在内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
一、ESD的优点ESD是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。
与传统的内镜下黏膜切除术（EMR）相比，它的优点在于可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。
整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。
不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。
它具有以下优点：1.创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等；2.患者可接受多个部位多次治疗；3.使医生获得完整的组织病理标本以供分析；4.对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。
5.在疗效评估上非常乐观，据相关研究显示：胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。
食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。
结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％和75.5％。
总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。
二、ESD的适应证1.消化道巨大平坦息肉直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉。
2. 胃肠道早癌ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为淋巴结转移，无论病灶位置及大小如何，均能应用ESD切除。
内镜黏膜下剥离术操作流程
内镜黏膜下剥离术操作流程
内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种用于治疗早期消化道肿瘤的微创手术技术。
以下是内镜黏膜下剥离术的一般操作流程：
1. 术前准备，患者需要进行全面的身体检查，包括血液检查、心电图和胸部X光片等，以确保手术安全进行。
患者需要空腹，通常需要至少8小时的禁食。
2. 局部麻醉，患者在手术前会接受局部麻醉，以减轻手术过程中的疼痛感。
3. 内镜检查，医生使用内窥镜检查患者的消化道，定位需要治疗的病变部位，并评估病变的性质和范围。
4. 黏膜注射，医生通过内窥镜向病变部位注射生理盐水或生理盐水混合粘膜剥离液，以将黏膜隆起，便于手术操作。
5. 剥离切除，医生使用特制的刀具（如电刀、剥离刀等）沿着黏膜下层逐步剥离病变组织，直至完全切除。
6. 出血控制，在剥离切除过程中，医生需要及时控制出血，以确保手术安全。
7. 缝合止血，如果有必要，医生会在切除完病变组织后进行黏膜缝合或止血处理。
8. 病理检查，切除的组织标本会送至病理科进行病理学检查，以确定病变的性质和边缘情况。
9. 术后观察，患者术后需要留院观察一段时间，以确保没有并发症发生。
总的来说，内镜黏膜下剥离术是一项复杂的微创手术技术，需要经验丰富的内镜医生进行操作，同时也需要患者配合术前术后的各项检查和治疗。
术后患者需要遵医嘱，定期复查，以确保病情得到有效控制。
内镜黏膜下剥离术知识患者健康宣教
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用药指导：24～48小时内常规补液，使用抗生素和止血药，观察药物的 疗效和不良反应。
并发症观察：常见的并发症是出血和穿孔，密切观察患者有无呕血和黑 便，监测血压和脉搏的变化，如患者出现出血、面色苍白、出汗、血压 下降、黑便或腹胀、腹部剧烈疼痛、腹膜炎体征，需立即告知医生。
置管护理：如留置胃管，予妥善固定，观察引流液的量、颜色及性状， 保持引流通畅，并及时倾倒引流液。
内镜黏膜下剥离术知识患者健康宣教
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目录
定义 ESD的适应证 ESD的禁忌证 健康指导 出院指导
01
定义
定义
内镜黏膜下剥离术（ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）的基础上发展而来的新技术， 能安全地将较大的病灶完整、大块地切除，具有创伤小、疗效好、安全可靠、与外科手 术效果相当的特点。ESD可免除传统手术治疗的风险，因而已成为治疗早期消化道肿瘤 的有效手段。通过ESD，越来越多的早期胃肠道肿瘤被发现，并在内镜下进行治疗。
健康指导
术后Байду номын сангаас导
体位指导：术后患者卧床休息，需在床上大小便时，可取平卧位或者半 卧位。指导患者翻身活动，但不宜过早下床活动，以免术后出血等并发 症的发生。
饮食指导：术后患者需禁食48～72小时，可给予肠外营养。如无并发症， 可酌情给予饮食，由低温流质、半流质、软食逐渐向高蛋白质、高热量、 易消化的饮食过渡，避免粗糙、有刺激性及含较多纤维不易消化的食物。
02
生理盐水后，局部无明显隆起），
提示病变基底部的黏膜下层与基层
有粘连，肿瘤可能已浸润至肌层。
04
超声内镜提示肿瘤已浸润黏膜下
2/3以上者。
05
内镜粘膜下剥离术ESD护理查房PPT课件
• 5月16日由外科转入我科。入科情况：
• 患者一般情况好，无剧烈腹痛，无腹胀腹泻，无心慌胸闷，无畏寒发热，食纳可，二 便如常。神志清，精神可，心肺听诊未及明显异常。腹平软，未及肠型及蠕动波，无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音增强，双 下肢不肿。
• 入科诊断：中医：胃脘痛（脾胃虚寒）西医：1.慢性胃炎，2.胃窦部隆起性病变性质 待定
2、保证充足睡眠
3、指导患者分散注意力
4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物 • 2017年5月17日 • 1O：患者时有隐痛，夜寐可
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• 2017年5月16日 • 2P：知识缺乏：缺乏对病情及手术相关知识 • 2I：1、术前用通俗易懂的语言向患者讲解ESD的全过程及手术目的
、意义、方法，该手术优点及治疗后可取得的效果，可能出现的不 适及如何配合，使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项。
2、告知患者预后，做好健康教育。 • 2017年5月17日 • 2O： 患者安心接受手术
第25页/共40页
• 2017年5月16日 • 3P：焦虑：患者自知心动过缓，担心术中风险 • 3I：遵医嘱予阿托品试验 • 3O：阿托品试验阴性，向患者解释其意义，患者能理解
第26页/共40页
1、术前禁食、禁水至少6h。
2、留置导尿
由于是在麻醉状态下接受治疗，如果预计手术操作时间超过3h应留 置导尿管。
3、禁烟
术1天禁止吸烟，以免检查时因咳嗽影响插管;禁烟还可减少胃酸分泌， 便于医生观察。
4、检查前患者排空膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。为了消除患者 的紧张情绪，减少胃液分泌及胃蠕动，医生在检查前20～30min要给 患者使用镇静剂、解痉剂。对此，患者应有所了解，并给予配合。
内镜粘膜下剥离术(ESD)
结肠侧向发育型肿瘤ESD治疗
患者情况
一名50岁女性，结肠侧向发育型肿瘤，大小约 3cm，位于乙状结肠。
成功案例介绍及经验总结
手术过程
采用内镜粘膜下剥离术(ESD)，将肿瘤完整切除，术后无并发 症发生。
经验总结
对于结肠侧向发育型肿瘤，ESD可实现根治性切除，且并发 症发生率低。
挑战与困难分析
内镜粘膜下剥离术(ESD)
汇报人：XX
contents
目录
• ESD技术概述 • ESD操作流程及注意事项 • ESD在消化道肿瘤治疗中的应用 • ESD与传统外科手术比较分析 • ESD技术创新与发展趋势 • ESD实践经验分享与讨论
01
ESD技术概述
定义与发展历程
定义
内镜粘膜下剥离术（ESD）是一 种内镜下微创治疗技术，主要用 于消化道早期肿瘤及癌前病变的 切除。
技术难度高
ESD操作复杂，技术难度大，需要医生具备丰富的内镜操作经验 和精湛的手术技巧。
并发症风险
ESD术后可能出现出血、穿孔等并发症，需要严密监测和及时处理 。
适应症限制
ESD适用于早期消化道肿瘤和粘膜下肿瘤等病变，对于晚期肿瘤或 淋巴结转移患者不适用。
未来发展方向探讨
技术创新
随着医疗技术的不断进 步，未来可能会出现更 加先进的内镜设备和手 术器械，提高ESD的手 术效率和安全性。
复发率
ESD术后复发率较低，与 传统外科手术相当。
生存率
对于早期消化道肿瘤， ESD术后患者生存率与传 统外科手术相当。
并发症发， 且易于内镜下止血。
穿孔
ESD术后穿孔发生率略高于传统外 科手术，但多数可经内镜下修补。
感染
内镜粘膜下剥离术ESD护理查房ppt课件
• 2017年5月17日 • 7P：焦虑：与担心预后、病理结果有关 • 7I：1、对患者热情、真诚、关心、体贴，建立良好的护
患关系，提高主动配合能力。 2、沟通与交流，倾听患者主诉。 3、家庭社会支持系统。 4、讲解成功治愈的先例，树立信心。
5、告知患者病理结果 • 7O：5月21日：患者情绪放松，焦虑解除。
4、检查前患者排空膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。为了消除患者的紧张 情绪，减少胃液分泌及胃蠕动，医生在检查前20～30min要给患者使用镇 静剂、解痉剂。对此，患者应有所了解，并给予配合。
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17-05-17 16:10患者在全麻下行经电子内镜食管胃十二指肠粘膜剥离 术（ESD）， 17时20分结束，全程时间：1时 10分。术后于心电监护、 氧气吸入观察生命体征 遵医嘱予禁食、监测血糖、记录出入量。 治 疗给予抗感染，抑酸护胃、止血，补液等治疗。（回室时 Braden评分 18分，自理能力评分30分，防跌倒评分4分，疼痛评分2分）
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胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD 引起出血的概率为1.4%--2%。
操作者内镜工作经验少于5年为出血发生 的高危因素。
施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器 械的特性，根据实际情况选用合适的止血 器械，采用适当的手法，安全、确切止血。
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主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能 及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础 和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。
成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内
镜水平高低的标志
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食管病变： 1）Barrett食管：食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下
内镜下粘膜剥离术ESD护理
05
内镜下粘膜剥离术 ESD的术后护理
术后观察和病情评估
术后观察：密切监测患者的 生命体征，包括心率、血压、 呼吸等，以及有无出血、穿 孔等并发症的发生。
病情评估：定期进行内镜检 查，评估手术效果及粘膜愈 合情况，及时发现并处理异 常情况。
饮食和活动指导
术后饮食：清淡易消化，避免辛辣刺激性食物 饮水量：适量饮水，保持口腔湿润 活动指导：术后24小时内避免剧烈运动，适当休息 伤口护理：保持伤口清洁，避免感染
临床护理实践和研究进展
内镜下粘膜剥离 术ESD的护理实 践：包括术前准 备、术中配合、 术后护理等
护理研究的进展： 包括护理技术的 创新、护理方法 的改进、护理效 果的评估等
护理研究的挑战： 包括护理人员的 培训、护理技术 的推广、护理效 果的评价等
护理研究的未来 趋势：包括智能 化护理、个性化 护理、远程护理 等
个性化护理：根据患者个体差异提供定制化的护理方案
跨学科合作：加强与其他学科的合作，提高护理的综合性和专业性
护理教育改革：加强护理教育，提高护理人员的专业素质和技能水平
护理伦理和法律问题：面对护理伦理和法律问题，需要加强教育和培 训，提高护理人员的法律意识和伦理素养
护理资源分配：如何合理分配护理资源，提高护理服务的可及性和公 平性
随访内容：病情 变化、药物反应、 生活状况等
健康教育和预防措施
定期进行内镜检查，及时发现并 治疗早期病变。
保持良好生活习惯，加强锻炼， 增强免疫力。
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注意饮食卫生，避免刺激性食物 和饮料。
接受内镜下粘膜剥离术后，需遵 循医生指导，按时服药、定期回 诊复查。
07
EMR与ESD(内镜下粘膜下剥离术-内镜下粘膜切除术)
4.剥离
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
电凝标记
抬举征
粘膜切开
剥离
并发症及处理
出血：(发生率10%-25%），根据医生操作的
熟练程度选择内镜下止血方法，局部电凝、 酒精注射、钛夹钳夹等，术后选择抑酸药物 预防出血。 穿孔：(发生率3.5%-6.1%），采用内镜下钛 夹封闭穿孔，约98.3%可获成功。对于小的 穿孔，建议内镜下修补治疗。
费用
根据病灶大小、手术方式及器械配件决定， 费用明显低于外科手术。
发生器、透明帽、注射针、ESD专用刀（ITD 刀、TT刀即三角刀、FLEX刀、HOOK刀即钩 状刀）、热活检钳、止血夹、网篮及五爪钳 3、常用药物：粘膜染色剂（复方碘溶液、 0.2﹪～0.4﹪靛胭脂）、甘油果糖、正肾素、 副肾素、NS、及去泡剂。 粘膜下注射剂的配制：100mlNS或甘油果 糖+5ml副肾素+1ml靛胭脂。 4、急救器械药品准备
EMR与ESD
王亚民
EMR即内镜下粘膜剥离切除术（Endoscopic
Mucosal Resection）是对扁平隆起性病变（早 期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下 措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造 成一假蒂，然后圈套电切的技术。
EMR是 先于病变(＜2cm)的粘膜下层注射适
谢谢！
EMR手术的优势
效果 利用此项技术可完整切除病变组织，减少 出血、穿孔并发症的发生，能够获得完整标 本作病理检查判断肿瘤良恶性。
疼痛
因胃肠道本身对于切割刺激并不敏感，所 以患者在手术过程中并不会感到明显疼痛、 不适。如患者心理极度惧怕手术带来的不适， 还可以选择无痛内镜下施行手术治疗，无痛 麻醉状态下，患者不会感觉到任何不适。
内镜下黏膜剥离术(ESD)患者术前、术后饮食教育及生活指导
内镜下黏膜剥离术（ESD）患者术前、术后饮食教育及生活指导术前饮食：术前给予营养丰富的饮食，如高蛋白的鱼汤、牛奶等饮食，富含各种维生素，尤其是维生素C、B、K等。
治疗前一天晚餐进易消化、半流饮食，晚餐后不再进食。
肠道病变者治疗前一日晚进食流质饮食，20:00进行肠道清洁（恒康正清2盒、2000ml洗肠液，辉灵2瓶、1500ml洗肠液）二小时内喝完，同时多走动，有利于肠道蠕动，加快排便（至大便呈清水样）。
休息和活动：术前无明显不适的患者可以自由活动，适当增加休息时间，床上使用便器练习。
术后安置病人绝对卧床24小时，麻醉完全清醒后予抬高床头半卧位，24小时后若无不适可协助下床如厕，以后根据患者恢复情况逐渐增加活动量。
用药指导：内镜下黏膜剥离术（ESD）患者术后一般用质子泵抑制剂，如兰索拉唑、耐信等，胃黏膜保护剂如洁唯乐，应用抗生素预防感染，禁食期间一般通过静脉补充营养。
术后及出院饮食：术后根据病变的范围和深度决定禁食时间，一般禁饮禁食24小时，24小时后开始进流质食物，逐步过渡到半流、软食。
术后两周后可进食低脂半流质饮食，如稀饭，面条、馄饨等，每日5～6餐，术后2个月左右需进食含粗纤维少的无渣或少渣饮食，少量多餐，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易胀气食物，患者应细嚼慢咽。
禁忌烟酒，饮食有规律，术后3个月可逐渐据身体情况恢复到普通饮食。
避免两餐间吃零食，忌睡前进食、暴饮暴食，戒烟酒。
休息与活动：术后1周左右可从事轻体力活动，逐渐增加活动量，2个月内注意休息，不能劳累，不能从事重体力劳动。
用药：遵医嘱继续口服抑酸剂4～6周，告诉病人及家属药物的名称、剂量、用法、作用与副作用，坚持遵医嘱服药，不要擅自停药，注意药物的疗效和副作用。
质子泵抑制剂需饭前半小时空腹口服，副作用主要有头晕、蕈麻疹等；胃黏膜保护剂饭前空腹使用。
避免诱发因素：提高自我防护意识，降低复发率，改善生活质量。
如进食后出现恶心，腹胀等症状，应暂停进食。
内镜粘膜下剥离术(ESD)-护理查房
ESD较EMR操作时间长、风险大、难操作。EMR术中很少出血,但在ESD操作过程中,稍不留意,视野就会被血液覆盖,要不断地止血和冲洗视野。ESD较外科手术容易剥离不干净。
病例
5月15日入院情况： 患者XXX，因“上腹部隐痛不适半月”收住入院。入院时：患者诉上腹部胀痛不适，无泛酸嗳气，无呕血、无黑便，纳差，睡眠可，二便如常心肺听诊未及明显异常。腹部平坦，右下腹可见斜形长约6cm的陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，无局限型隆起，未见胃肠型、蠕动波，腹壁柔软，上腹部剑突下轻微压痛，余腹未及明显压痛及反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，莫非征（-），移动性浊音（-），肠鸣音存在，3-5次/分，无明显亢进。双肾区无叩痛。入院完善相关检查，查血、尿、便常规、大生化、凝血功能、全胸片、消化道肿瘤标记物均未见明显异常。后因胃窦部病变考虑病灶较小，请消化内科会诊后建议行胃镜下治疗，5月16日由外科转入我科。入科情况：患者一般情况好，无剧烈腹痛，无腹胀腹泻，无心慌胸闷，无畏寒发热，食纳可，二便如常。神志清，精神可，心肺听诊未及明显异常。腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音增强，双下肢不肿。入科诊断：中医：胃脘痛（脾胃虚寒）西医：1.慢性胃炎，2.胃窦部隆起性病变性质待定诊疗计划：拟行镜下治疗。
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志
2017年5月16日3P：焦虑：患者自知心动过缓，担心术中风险3I：遵医嘱予阿托品试验3O：阿托品试验阴性，向患者解释其意义，患者能理解
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ESD引起出血的概率为1.4%--2%。 操作者内镜工作经验少于5年为出血发生 的高危因素。 施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗 器械的特性，根据实际情况选用合适的 止血器械，采用适当的手法，安全、确 切止血。
止血专用器械
止血钳 热活检钳
氩离子血浆凝固术（APC）
金属止血夹 特殊内镜
对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防
性止血处理 较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护 剂，如硫糖铝凝胶。 对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合 裂隙是必要的。 术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少 穿孔、出血并发症，缩短住院时间。
ESD术中并发症（出血）
胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠
边缘切开：
延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或
Hook刀切开病变周围部分粘膜。 一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的 方法。 切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血 点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。 穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放 置过深有关。
剥离：
ESD禁忌症
严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障
碍 病变抬举症阴性 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于 一般状态差的患者，不主张ESD治疗
操作者必须能熟练进行内镜诊断操作，
掌握EMR和内镜下止血及缝合技术，同 时接受过ESD的全面培训教育； 内外科配合良好，能协同处理术后并发 症； 临床医师与病理医师密切配合，判断病 变切除情况
结肠管状腺瘤ESD治疗
总结
ESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治
疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通 过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿 瘤的效果。 与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受， 可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型 制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的 彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其 功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一 次也可以进行多部位治疗。
总结
ESD 技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤
的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的 器械推出，使ESD 操作更为简便、安全， 但这一技术仍需由高水平、训练有素的 内镜医师完成。 由于ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具 有很多优点，值得有条件医院的内镜医 师予以重视并开展这一技术。
内镜黏膜下剥离术
消化内科
内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜
切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。 方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几 种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离 而达到治疗目的的内镜下操作技术。通 过ESD可完整地切除病变，达到根治消 化道肿瘤的效果。
适应症
大肠病变： 1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR， 直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可 一次性完整切除病灶，降低复发率。 2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下 层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有 肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。 3）类癌 尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以 通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以 切除。
ESD术中穿孔
主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时
发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验， 应用钛夹往往能夹闭穿孔。 Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治 疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%） 发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功， 1例外科手术，6例于外院手术。
粘膜下注射液
1）生理盐水 2）高渗盐水或高渗葡萄糖
3）甘油果糖
4）透明质酸钠 5) 纤维蛋白原
ESD基本操作要点
标记 粘膜下注射
边缘切开
剥离 创面处理
标记：
对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下
肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或 针形切开刀直接进行电凝标记。 对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色 或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后， 于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个 标记点间隔约2mm。
分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡 的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡 的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的 分化型粘膜下层¹癌。 2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病 灶推荐ESD治疗 3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤 等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
适应症
食管病变：
1）Barrett食管 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转 移的粘膜下层早期食管癌 3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用
EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗
4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管 乳头状瘤等
适应症
胃病变： 1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡的未
相关器械
1）针状刀 2）IT刀
3）Hook刀
4）Flex刀 5）TT刀 6）海博刀
粘膜下注射液
根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注
射液应具备以下特点： 1）提供厚的粘膜下液体垫 2）在粘膜下可维持较长时间 3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正 确的病例检测 4）价格便宜，容易获得，便于保存 5）对组织无毒性，无损伤 6）容易注射994年日本学者
Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥 离 1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道 早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。 随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平 高低的标志
粘膜下注射：
于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病
灶抬起，与肌层分离。 注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道 至口侧向肛侧。 注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和 100ml生理盐水。 加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻 监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。
ESD术中出血的止血策略
粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正
肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点 后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应 用热活检钳钳夹出血点电凝止血， 上述方法如不能止血成功，可以采用钛 夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜 下剥离操作。
用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。 根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同
的剥离器械。 剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否 合并溃疡、瘢痕形成等有关。 可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便 更好地显露剥离视野。 随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。
创面处理：
穿孔后的管理
首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食
水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素 治疗等。 密切观察生命体征，如病情没有进一步 加重，则保守治疗的成功的可能性很大。 对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修 补，减少患者心理和生理上的创伤。
病例
直肠早期癌ESD治疗
胃底平滑肌瘤ESD治疗
直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗