行政复议申请书(个人版)
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行政复议申请书
申请人：性别: 出生日期:
身份证（其他有效证件）号码:
工作单位:
住所: 邮政编码: 电话: 委托代理人：电话: 被申请人：
行政复议请求：
事实和理由：
此致
附件：1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料份
4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者盖章）：
年月日