困难气道管理策略与流程

定义
2、困难SAD置入和通气 ▪ 三次置入失败，1-2% 3、困难直接喉镜显露 ▪ 1-18%（Cormack-Lehane（CL）分级3、4级） 4、困难直接喉镜下气管插管 ▪ 0.05-0.35%（5-35/10000）
定义
5、困难可视喉镜显露 ▪ 预计困难的气管插管成功率96.4-97.6% 6、困难可视软镜插管 ▪ 清醒可视软镜引导插管失败率1.4% ▪ 麻醉下可视软镜引导插管失败率2.1% 7、困难有创气道建立
▪ （CSA 2017）困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉 经验的麻醉医生发生面罩通气困难或插管困难，或两者兼具的临 床情况
定义
▪ 困难气道的分类及其发生率 1、困难面罩通气 ▪ 定义：单人100%氧做正压通气不能维持SpO2>92%，明显的面罩漏气，
需要氧流量>15 L/min和使用2次快速充气供氧，没有观察到胸廓的运 动，需要双手面罩通气，需要换人进行面罩通气。 ▪ DMV发生率1-2% ▪ 面罩通气失败：0.1-0.2%（1-2/1000）
困难气道管 理策略与流 程
副标题
前言
▪ 困难气道是最具挑战性的临床情况之一，气道管理失败，即“既不 能插管、又不能氧合”可造成致命性后果。因此，目前已经制定出 许多实践指南，以帮助临床医师进行困难气道管理。
前言
▪ 不能充分的通气和氧合是造成麻醉相关并发症和死亡的主要原因， 麻醉医生确保患者充分的气体交换和氧合是义不容辞的责任。
气道管理工具
▪ 有创插管 ▪ 逆行气管插管
气道管理计划
▪ 问题 Ⅰ.能插管吗？（直接喉镜、可视喉镜） Ⅱ.能通气吗？（面罩、SGA） Ⅲ.能安全通气吗？（是否有反流误吸的风险） Ⅳ.能耐受缺氧吗？（氧储备如何？） Ⅴ.如果需要时，能建立经皮颈前紧急气道？
气道管理计划
▪ 综合评估后的气道管理计划 ▪ 喉镜显露是否困难？ ▪ DL、VDL插管困难，但面罩或SGA通气容易，正常麻醉诱导
谢谢观看
困难气道的决定因素
气道评估
1、通常的困难插管评估方法：针对直接喉镜
气道评估
▪ 新的困难插管评估方法 ▪ 诱导前使用可视软镜行气道检查：表面麻醉Fra Baidu bibliotek使用FOB通过鼻腔检查气
道，发现气道病变，制定气道管理策略。 ▪ 诱导前使用可视软镜直接评估：采用表面麻醉、镇静、镇痛，用可视喉
镜显露声门：如看见声门（C-L喉镜分级1-2级），采用麻醉诱导插管， 否则采用清醒插管。 ▪ 评估的目的：减少不必要的清醒插管、最大限度的减少CICO的发生
无呼吸氧合
▪ Aventilatory mass flow（AVMF）是一种生理现象，由肺和体 外之间的呼吸通路产生，肺内氧气洗入速度和二氧化碳排出速度 的不同可产生高达20 cmH2O的负压该负压能够驱散氧气进入肺 内。
▪ 这种生理现象的临床应用即为无呼吸氧合。无呼吸氧合已经作为 一种策略被用于试验和临床，它能够提供咽部氧储备来延长无呼 吸时间窗。
无呼吸氧合
预充氧 ▪ 所有患者全麻诱导前均需预充氧，可吸入适当流量的纯氧，维持有效的
面罩密封使呼气末氧浓度为0.87-0.9 ▪ 健康成人吸空气时呼吸暂停时间（停止呼吸到SpO2<90%）为1-2 min，
采用预充氧呼吸暂停时间可以延长至8 min（Can J Anaesth 2009；56； 449-66） ▪ 20-25ﾟ头部抬高体位和持续气道正压能够延缓肥胖患者出现缺氧
▪ 紧急颈前气道-经环甲膜TTJV
困难气道管理策略
▪ TTJV
困难气道管理策略
▪ 经环甲膜穿刺通气（穿刺针技术）
困难气道管理策略
▪ 经环甲膜切开通气：SAM、DAS、CSA推荐 ▪ （指刀片+探条+气管导管法环甲膜切开通气） ▪ 经环甲膜切开通气：确认-切口-旋转-探条-导管
困难气道管理策略
▪ 4460例（1961―1996年间）诉讼事例中，有266例（6%）是气 道损伤，其中33%喉部损伤，19%咽部损伤，18%食道损伤；
前言
▪ 多数食道和气道损伤与困难插管有关；多数下颌关节和喉部损伤 与困难插管无关；
▪ 食道损伤最为严重并且赔付最高； ▪ 咽食管穿孔的危险因素包括：困难插管、年龄>60岁、女性； ▪ 咽食管穿孔的临床表现：早期 气胸和皮下气肿，后期 咽喉脓肿和
气道评估
气道评估
2、困难面罩通气的危险因素 不能通气比不能插管带来的危害更大 ▪ 不能面罩通气的预测 1.颈部放射治疗后 2.胡须 3.鼾症 4.Mallampati≥3
气道评估
3、困难SGA的危险因素 ▪ 男性 ▪ BMI指数高（BMI>26） ▪ 牙列不良 ▪ 手术台旋转 ▪ 年龄>45 ▪ 甲颏距离短 ▪ 颈部活动受限
气道管理计划
▪ 对缺氧的缺氧的耐受性？ ▪ 插管困难，可用FM或SGA通气，但面临失败的风险时，对缺氧耐
受性差的患者应考虑行清醒插管或气管切开 ▪ 对困难气道患者提前做好环甲膜定位，必要时使用超声定位
气道管理计划
困难气道管理策略
▪ 已预料的困难气道处理
困难气道管理策略
▪ 未预料到的困难气道
困难气道管理策略
气道管理工具
▪ 有创通气工具 1. 外科气道 2. 经皮穿刺造瘘 3.TTJV
气道管理工具
▪ 插管工具与技术 ▪ 无创插管技术 1. 清洗插管 2. 盲插（经口或经鼻） 3. 纤支镜插管 4. 使用管芯或换管器
气道管理工具
5. 使用声门上气道作为插管引导 6. 不同类型及型号的喉镜片 7. 光棒 8.可视喉镜
气道管理计划
▪ FM或SGA通气是否困难？ ①如通气困难，插管困难，清醒插管或清醒气管切开 ②如果通气容易，需要考虑胃内容物反流、误吸的风险
气道管理计划
▪ 胃内容物误吸的风险是否存在？ ①插管容易，有胃内容物误吸的风险，行快速序贯诱导插管 ②插管困难，有胃内容物误吸的风险，不予FM和SGA通气，清醒 插管或气管切开
无呼吸氧合
供氧 ▪ 低流量经鼻供氧（LFNC）：流量1-10 L/min，提高氧浓度25%
to 40%，如流量超过2 L/min，鼻粘膜损伤、干燥和出血 ▪ 低流量经鼻供氧（HFNC）：流量8 L/min（婴儿）到60 L/min
（儿童和成人）；CPAP，延长无呼吸的氧和时间 ▪ Super NO2VA；中号（身长140 cm/体重30 Kg）、大号持续供
气道评估
4、超声用于气道评估 ▪ 优点：无创、安全、便携和重复性强 ▪ 应用 ①确定气管导管的位置 ②寻找和定位环甲膜 ③辅助经皮气管造口术
气道评估
④评估餐后状况 ⑤确认胃管的位置 ⑥气胸的诊断 ⑦超声引导的喉上神经阻滞
气道管理工具
▪ 通气工具与技术 ▪ 无创通气工具 1. 声门上通气工具 2. 口咽或鼻咽通气道 3. 硬质通气气管镜 4. 双人面罩通气
困难气道管理策略
CPB或ECMO在困难气道中的应用 ▪ 1976-2017年，45名，其中诱导前18例VV-ECMO，2例AV-ECMO，
24例CPB，1例CPB支持模式 ▪ 病种：气管肿瘤（14pts，31%），气管狭窄（9pts，20%），头颈部
手术（9pts，20%），巨大纵膈肿物（6pts，13%），原发性肺癌（2， 5%），巨大甲状腺肿物（2，5%），食道癌（1，2%），恶性黑色素 瘤（1，2%），气管肉芽肿（1，2%）； ▪ 适应症：继发于颈前和气管疾病的严重（几乎完全）的气道梗阻
纵隔炎。
前言
▪ 困难气道诉讼事件发生时段：67%麻醉诱导，15%术中，12%拔 管和5%恢复阶段；
▪ 紧急气道与死亡和脑损伤相关（OR 14.98）； ▪ 在紧急气道发生时，持续插管与死亡和脑损伤相关。
定义
▪ （ASA 2013）困难气道：为完成正规培训的麻醉医生在面罩通 气时遇到了困难（上呼吸梗阻），或气管插管时遇到了困难，或 两者兼有的一种临床情况。
氧、CPAP和IPPV
无呼吸氧合
肥胖和困难气道患者使用无呼吸氧和技术 ▪ 呼吸暂停时可通过鼻导管吸入15 L/min的氧气，通过无呼吸氧合
延长呼吸暂停时间，但对于清醒患者可能会产生不适感。 ▪ 经鼻吸氧15 L/min已被证明能够延长肥胖患者和困难气道患者的
呼吸暂停时间。
小结
◆认真评估（可视喉镜评估）、充分准备、寻求帮助； ◆必备气道管理工具：FOB、SAD、可视喉镜； ◆必备紧急气道管理工具：穿刺针技术和环甲膜切开技术； ◆困难气道管理策略及流程； ◆诱对高危患者在插管时经鼻吸入高流量氧气（15-70 L/min）。