电子病历ppt课件
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曼荼罗电子病历精品PPT课件
THANK YOU
2020/12/15
可编辑
35
移动查房
符合无纸化、无胶片化的要求 可方便调阅历次就诊病历 可方便调阅各种医学资料 有利于实行医疗行为控制与管理 可在床边完成医嘱下达及记录上级医师
查房等 便于电子病历价值的最大程度发挥
移动床边护理系统
电子病历的延伸 扫描腕带条形码识别病人 现场在图形化界面中快速输入数据，避免转抄
提供完整、准确、可用的信息源
全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等 能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据
两项关键技术体现价值
独有的后结构化技术可对病历进行细致的、 专业的结构化处理，使得病历内容的内在 含义为计算机“理解”，实现监控和利用
专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、 PACS、合理用药等外部系统的连接，确保 临床信息的完整性
面向医护人员：DoqLei电子病历系统 ，DoqLei移动床边护理系统、 临床路径应用
面向医院管理者：DoqLei病案质量控制系统，“旗手”综合查询系 统
面向卫生主管部门：区域医疗卫生数据中心，区域协同医疗服务平 台，区域疾病监测系统
面向临床科研人员：DoqLei病案统计与数据挖掘系统 面向患者：“医患通”患者关怀服务平台
质控项目Biblioteka 规范用语监控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏、时效与顺序检查 病历内容缺漏 医疗权限控制 签名合理性检查 诊断合理性判断 治疗方案合理性判断/临床路径
电子病历后结构化处理
产品家族
以电子病历为基础，公司已逐渐构建起一整套软件产品 家族，形成了覆盖医疗卫生系统各个层面的完整的信息 支撑体系：
DoqLei电子病历系统
曼荼罗
2020/12/15
可编辑
35
移动查房
符合无纸化、无胶片化的要求 可方便调阅历次就诊病历 可方便调阅各种医学资料 有利于实行医疗行为控制与管理 可在床边完成医嘱下达及记录上级医师
查房等 便于电子病历价值的最大程度发挥
移动床边护理系统
电子病历的延伸 扫描腕带条形码识别病人 现场在图形化界面中快速输入数据，避免转抄
提供完整、准确、可用的信息源
全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等 能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据
两项关键技术体现价值
独有的后结构化技术可对病历进行细致的、 专业的结构化处理，使得病历内容的内在 含义为计算机“理解”，实现监控和利用
专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、 PACS、合理用药等外部系统的连接，确保 临床信息的完整性
面向医护人员：DoqLei电子病历系统 ，DoqLei移动床边护理系统、 临床路径应用
面向医院管理者：DoqLei病案质量控制系统，“旗手”综合查询系 统
面向卫生主管部门：区域医疗卫生数据中心，区域协同医疗服务平 台，区域疾病监测系统
面向临床科研人员：DoqLei病案统计与数据挖掘系统 面向患者：“医患通”患者关怀服务平台
质控项目Biblioteka 规范用语监控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏、时效与顺序检查 病历内容缺漏 医疗权限控制 签名合理性检查 诊断合理性判断 治疗方案合理性判断/临床路径
电子病历后结构化处理
产品家族
以电子病历为基础，公司已逐渐构建起一整套软件产品 家族，形成了覆盖医疗卫生系统各个层面的完整的信息 支撑体系：
DoqLei电子病历系统
曼荼罗
曼荼罗电子病历 PPT课件
4
两项关键技术体现价值
独有的后结构化技术可对病历进行细致的、 专业的结构化处理，使得病历内容的内在 含义为计算机“理解”，实现监控和利用
专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、 PACS、合理用药等外部系统的连接，确 保临床信息的完整性
5
电子病历授权机制
— 通过权限映射的方式来实现电子病历使用 者的授权
可以与医嘱关联，参照指定医嘱项出现的时间，进行病历段 落或病历内容的检查根据临床路径自动对医疗行为进行提示
14
根据单病种规范诊治指南，提供诊断助决策辅和知识库
质控项目
不规范用语监控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏、时效与顺序检查 病历内容缺漏 医疗权限控制 签名合理性检查 诊断合理性判断 治疗方案合理性判断/临床路径
最高特殊权限 临时阅读权限 签字权限 文档查封权限 医疗小组权限 三级责任签名 文档修改历史 文档标注或批注 文档归档权限 质量控制权限 病案调用权限 会诊权限 处方权限
特殊药品处方权限
诊断权限
诊断审核权限
医学证明书权限
疾病报告权限
诊断编码权限
双签字权限
只读权限
试点示范医院” ✓ 参与卫生部国家科技攻关计划“电子病历示范应用” ✓ 参与卫生部国家电子病历规范制定 ✓ 承担无锡市医管中心区域协同医疗共享平台的建设 ✓ 企业通过ISO9001质量体系认证 ✓ 产品获得江苏省优秀软件产品奖、江苏省高新技术产品证书
2
电子病历的核心价值
电子病历的概念在不断发展中
15
16
17
18
19
电子病历后结构化处理
20
产品家族
以电子病历为基础，公司已逐渐构建起一整套软件产品 家族，形成了覆盖医疗卫生系统各个层面的完整的信息 支撑体系：
两项关键技术体现价值
独有的后结构化技术可对病历进行细致的、 专业的结构化处理，使得病历内容的内在 含义为计算机“理解”，实现监控和利用
专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、 PACS、合理用药等外部系统的连接，确 保临床信息的完整性
5
电子病历授权机制
— 通过权限映射的方式来实现电子病历使用 者的授权
可以与医嘱关联，参照指定医嘱项出现的时间，进行病历段 落或病历内容的检查根据临床路径自动对医疗行为进行提示
14
根据单病种规范诊治指南，提供诊断助决策辅和知识库
质控项目
不规范用语监控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏、时效与顺序检查 病历内容缺漏 医疗权限控制 签名合理性检查 诊断合理性判断 治疗方案合理性判断/临床路径
最高特殊权限 临时阅读权限 签字权限 文档查封权限 医疗小组权限 三级责任签名 文档修改历史 文档标注或批注 文档归档权限 质量控制权限 病案调用权限 会诊权限 处方权限
特殊药品处方权限
诊断权限
诊断审核权限
医学证明书权限
疾病报告权限
诊断编码权限
双签字权限
只读权限
试点示范医院” ✓ 参与卫生部国家科技攻关计划“电子病历示范应用” ✓ 参与卫生部国家电子病历规范制定 ✓ 承担无锡市医管中心区域协同医疗共享平台的建设 ✓ 企业通过ISO9001质量体系认证 ✓ 产品获得江苏省优秀软件产品奖、江苏省高新技术产品证书
2
电子病历的核心价值
电子病历的概念在不断发展中
15
16
17
18
19
电子病历后结构化处理
20
产品家族
以电子病历为基础，公司已逐渐构建起一整套软件产品 家族，形成了覆盖医疗卫生系统各个层面的完整的信息 支撑体系：
电子病历书写规范pptPPT课件
解决方案
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
电子病历书写规范ppt课件
电子病历书写规范
淄川区医院 肖振云
精选ppt课件2021
1
电子病历书写规范
一、 电子病历录入应当遵循客观、真实、 准确、及时、完整的原则。
二、 电子病历录入应当使用中文和医学 术语，要求表述准确，语句通顺，标点正 确。通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 应采用24小时制。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24 小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周 内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转 入后24小时内完成。
精选ppt课件2021
8
七、书写人的资质要求：
（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、 交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及 死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、 实习医师或试用期医务人员不具备书写资 格）。
精选ppt课件2021
6
电子病历书写规范
（5）阶段小结每月1次。 （6）手术记录由手术者于术后24小时内完
成。 （7）术后首次病程记录应当由参加手术的
医师在患者手术后及时书写完成。 （8）出院记录由经治执业医师在患者出院
24小时内完成。
精选ppt课件2021
7
电子病历书写规范
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢 救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职务。
精选ppt课件2021
2
电子病历书写规范
三、 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子 病历内容应当按照卫生部《病历书写基本 规范》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更。
四、 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相应 权限；操作人员对本人身份标识的使用负 责。
淄川区医院 肖振云
精选ppt课件2021
1
电子病历书写规范
一、 电子病历录入应当遵循客观、真实、 准确、及时、完整的原则。
二、 电子病历录入应当使用中文和医学 术语，要求表述准确，语句通顺，标点正 确。通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 应采用24小时制。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24 小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周 内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转 入后24小时内完成。
精选ppt课件2021
8
七、书写人的资质要求：
（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、 交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及 死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、 实习医师或试用期医务人员不具备书写资 格）。
精选ppt课件2021
6
电子病历书写规范
（5）阶段小结每月1次。 （6）手术记录由手术者于术后24小时内完
成。 （7）术后首次病程记录应当由参加手术的
医师在患者手术后及时书写完成。 （8）出院记录由经治执业医师在患者出院
24小时内完成。
精选ppt课件2021
7
电子病历书写规范
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢 救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职务。
精选ppt课件2021
2
电子病历书写规范
三、 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子 病历内容应当按照卫生部《病历书写基本 规范》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更。
四、 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相应 权限；操作人员对本人身份标识的使用负 责。
电子病历书写规范培训课件
• 每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、 护理情况。
• 每次记录必须使用电子签名。
——类同危重护理记录单
2/11/2024
电子病历书写规范
33
医嘱单及查对医嘱
2/11/2024
电子病历书写规范
34
长期医嘱单
• 长期医嘱开、停均有电子签名。 • 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 • 医嘱单打印及归档
2/11/2024
电子病历书写规范
21
内容要求
• 记录频次： – 病危患者根据病情变化随时记录，每班至
少记录一次； – 新病人前三天每班至少记录一次，三天后每
24小时至少记录一次。病情变化及时记录。 – 术后患者，每班至少记录一次，常规记录三
天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。 – 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理
2/11/2024
电子病历书写规范
23
内容要求
• 护士接班后记录接班时观察到的病情， 交班时交代观察重点即可，不需要写回 顾性的记录
2/11/2024
电子病历书写规范
24
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅 助检查、急会诊等时要随时记录，时间 具体到分钟。
• 记录常规检查时，重点记录专科阳性结 果，并有相应的护理措施。如：
– 一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。
– 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及 术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2 次。
2/11/2024
电子病历书写规范
32
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、 急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。
• 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并 有相应的护理措施。
• 每次记录必须使用电子签名。
——类同危重护理记录单
2/11/2024
电子病历书写规范
33
医嘱单及查对医嘱
2/11/2024
电子病历书写规范
34
长期医嘱单
• 长期医嘱开、停均有电子签名。 • 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 • 医嘱单打印及归档
2/11/2024
电子病历书写规范
21
内容要求
• 记录频次： – 病危患者根据病情变化随时记录，每班至
少记录一次； – 新病人前三天每班至少记录一次，三天后每
24小时至少记录一次。病情变化及时记录。 – 术后患者，每班至少记录一次，常规记录三
天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。 – 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理
2/11/2024
电子病历书写规范
23
内容要求
• 护士接班后记录接班时观察到的病情， 交班时交代观察重点即可，不需要写回 顾性的记录
2/11/2024
电子病历书写规范
24
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅 助检查、急会诊等时要随时记录，时间 具体到分钟。
• 记录常规检查时，重点记录专科阳性结 果，并有相应的护理措施。如：
– 一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。
– 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及 术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2 次。
2/11/2024
电子病历书写规范
32
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、 急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。
• 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并 有相应的护理措施。
《电子病历培训》课件ppt精品模板分享(带动画)
数据安全保障：采用加密技术对数据进行加密存储，确保数据不被泄露
04
电子病历的录入与编辑
电子病历的录入流程
打印与归档病历
审核与修改病历
录入病历内容
保存并提交病历
登录电子病历系统
选择患者信息
电子病历的编辑技巧
熟练掌握电子病历编辑工具：熟悉电子病历编辑界面和工具栏，掌握常用快捷键和功能。
注重病历质量：对病历内容进行仔细审查，确保无错别字、无语法错误、无逻辑错误等。
保护病情。
E
B
F
规范病历格式：遵循医院规定的病历格式，确保病历内容完整、准确、清晰。
及时更新病历：根据患者病情变化及时更新病历内容，确保病历信息的实时性和准确性。
遵循法律法规：遵守相关法律法规和规定，确保病历信息的合法性和合规性。
电子病历的审核与批准
隐私保护培训：强调对医护人员进行电子病历隐私保护培训的重要性，提高其隐私保护意识和技能。
电子病历的法律法规遵循
遵守国家相关法律法规
确保电子病历的安全性和可靠性
规范电子病历的存储和使用
保护患者隐私权
07
电子病历的未来发展趋势
电子病历的技术创新方向
人工智能与大数据分析：利用AI和大数据技术对电子病历进行深度挖掘和分析，提高医疗质量和效率。
电子病历系统的优势和局限性
电子病历系统的应用前景和发展趋势
电子病历系统的功能模块
病历信息统计模块
病历信息安全模块
患者信息管理模块
病历信息录入模块
病历信息查询模块
电子病历系统的数据存储与管理
数据存储方式：采用分布式存储架构，支持海量数据存储
数据备份与恢复：定期对数据进行备份，确保数据安全
电子病历四大流程ppt课件
四大流程注意事项
四大流程相互独立，互不关联。电子病历的四个流程要分别单独操作。病历集提交 完成后，病案首页要重新提交。 电子病历信息必须与纸质病历信息完全一致。 病历提交尽量使用手动提交，手动提交率要计入科室考核评分。病历解锁后必须在 12个小时内修改完成，否则系统会再次提交锁住病历。 借阅病历必须说明借阅原因及所要借阅病历的住院号，否则申请无效。只能借阅已 经归档的电子病历。借阅的病历无法修改，但可以打印。 病历质控要及时。终末质控完成以后要打印质控评分表，加入纸质病历中。若无病 历评分表，病案室有权不接收病历，后果按科室拖欠病历处理。对于运行病历的质 控，科室质控完成后，尽量不要提交，只需保存，待病人出院后再提交。 病历首页中所标示的蓝色模块为必填模块，填写不完整，首页无法提交；首页中的 出生日期与身份证号码中的日期信息要一致。
电子病历四大流 程
电子病历
病历提交
病历借阅 病历首页
病历质控
病历提交
自动提交
病人出院后大于7天，病 历未提交，系统会自动提 交病历，病历直接归档。
病历提交
病人出院后小于7天，病 历未提交，医生可以手动 提交。病案室未接收，病 案不会归档，如果需要修 改可以取消提交。
手动提交
病历手动提交
病人出院≤7天 病案室接收 病人出院≤7天 未提交
病历提交流程：
上机操作
打开医生模块→电子病 历→病历提交→选择分 管/科室患者→选择未提 交→查询→勾选名为普1 的病人→提交
以普1病人为例
病历取消提交流程： 电子病历→病历提交→ 取消提交一览→勾选名 为普1的病人→取消提 交 注：取消提交操作必须 是在病人出院后7天内 且病案室未接收已提交 病历的情况下才可操作。
病历质控流程：
《电子病历》PPT课件
病人信息在工作站之间流动
电子病历信息管理
20
EHR在DICOM和HL7的支持下，连接医院的各工作站和子系 统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHE 组织定义的标准的数字化医院框架如下图：
21
②.应该有利于医疗质量和工作效率的提高
专业化帮助
让医生轻松地完成病历内容 随时提示病程记录和诊疗过程的备忘 辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应
➢病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护 士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、 检验结果和治疗信息。
➢
➢门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等
➢住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和 生理体征记录。
4
2、使用病历的目的是什么？
1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工 作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医 护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费 用管理等）。
逻辑监控信息提示
扬晓英的检验报告出来了，结 果显示血红蛋白>120(g/L), 与诊断贫血，相互矛盾。
（4）部门、职能之间的协同质量监控 38
现
医
代
疗
医
质
技
量
环
管
节
理
医
临
临
疗
床
床
文
治
诊
书
疗
断
环
环
环
节
节
节
部门、职能之间的协同监控
解决临床医疗细节的问题
住院医生站工作医嘱处理环节
39
开写青霉素等需要皮试的 药品时：系统自动生成皮 试医嘱，不仅提高医生工 作效率，最重要的是有效
电子病历信息管理
20
EHR在DICOM和HL7的支持下，连接医院的各工作站和子系 统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHE 组织定义的标准的数字化医院框架如下图：
21
②.应该有利于医疗质量和工作效率的提高
专业化帮助
让医生轻松地完成病历内容 随时提示病程记录和诊疗过程的备忘 辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应
➢病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护 士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、 检验结果和治疗信息。
➢
➢门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等
➢住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和 生理体征记录。
4
2、使用病历的目的是什么？
1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工 作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医 护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费 用管理等）。
逻辑监控信息提示
扬晓英的检验报告出来了，结 果显示血红蛋白>120(g/L), 与诊断贫血，相互矛盾。
（4）部门、职能之间的协同质量监控 38
现
医
代
疗
医
质
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量
环
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节
理
医
临
临
疗
床
床
文
治
诊
书
疗
断
环
环
环
节
节
节
部门、职能之间的协同监控
解决临床医疗细节的问题
住院医生站工作医嘱处理环节
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开写青霉素等需要皮试的 药品时：系统自动生成皮 试医嘱，不仅提高医生工 作效率，最重要的是有效
电子病历书写规范演稿PPT课件
04 治疗计划与执行情况跟踪
治疗方案制定原则
个体化原则
根据患者病情、年龄、性别、体 质等因素制定个性化的治疗方案。
科学性原则
基于最新的医学研究和临床实践， 制定科学、合理的治疗方案。
安全性原则
确保治疗过程的安全性，避免不必 要的风险和副作用。
药物治疗选择及剂量调整策略
药物选择
根据患者病情和药物特性，选择最适合的药物进 行治疗。
物理治疗
应用物理因子进行治疗，如光疗、电疗、磁疗等。
执行情况跟踪和评估
执行情况跟踪
通过定期随访、检查等方式，了解患者的治疗执行情况。
疗效评估
根据患者病情变化和治疗效果，评估治疗方案的疗效和安全性。
及时调整治疗方案
根据评估结果，及时调整治疗方案，确保治疗效果和患者安全。
05 知情同意书签署流程简化
体格检查应全面、系统，记录阳 性体征和必要的阴性体征
辅助检查结果包括实验室检验、 影像学检查等，应与体格检查相
互印证
整合分析各项检查结果，为诊断 提供依据和支持
03 诊断与鉴别诊断过程展示
初步诊断思路梳理
01
02
03
收集患者信息
包括主诉、现病史、既往 史、个人史等。
体格检查
对患者进行全面系统的体 格检查，注意阳性体征和 重要的阴性体征。
质量控制关键环节把握
01
02
03
04
书写时限
严格按照规定时间完成病历书 写，确保及时性。
完整性
病历内容应全面、无遗漏，涵 盖患者诊疗全过程。
准确性
病历信息真实、准确，与患者 病情和诊疗实际相符。
规范性
遵循病历书写基本规范，格式 、术语、签名等符合要求。
曼荼罗电子病历 PPT课件
可用于医疗管理、疾病监测和临床科研
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25
临床路径管理
路径表单定制 路径表单与病历内容一致性控制 路径执行情况提醒 路径执行情况统计
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移动查房
符合无纸化、无胶片化的要求 可方便调阅历次就诊病历 可方便调阅各种医学资料 有利于实行医疗行为控制与管理 可在床边完成医嘱下达及记录上级医师
查房等 便于电子病历价值的最大程度发挥
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移动床边护理系统
电子病历的延伸 扫描腕带条形码识别病人 现场在图形化界面中快速输入数据，避免转抄
通过无线局域网获取病人基本信息、历史护理 数据、医嘱、费用信息、其他医疗文件等 床边采集的生命体征等数据通过无线局域网
进入电子病历系统，自动绘制体温单 床边进行护理评估，形成评估单
试点示范医院” ✓ 参与卫生部国家科技攻关计划“电子病历示范应用” ✓ 参与卫生部国家电子病历规范制定 ✓ 承担无锡市医管中心区域协同医疗共享平台的建设 ✓ 企业通过ISO9001质量体系认证 ✓ 产品获得江苏省优秀软件产品奖、江苏省高新技术产品证书
2
电子病历的核心价值
电子病历的概念在不断发展中
63
DoqLei电子病历的优势
成熟稳定，低风险 全结构化电子病历 支持数据挖掘监控 支持医护工作协同 完善的权限控制 各种设计工具支持
快捷的客户化定制
面向所有临床科室 支持临床经验积累 快速集成现有系统 兼容数据交换标准 高安全性与高可靠性 软件性能优化设计，
降低网络硬件开销
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临床路径管理
路径表单定制 路径表单与病历内容一致性控制 路径执行情况提醒 路径执行情况统计
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移动查房
符合无纸化、无胶片化的要求 可方便调阅历次就诊病历 可方便调阅各种医学资料 有利于实行医疗行为控制与管理 可在床边完成医嘱下达及记录上级医师
查房等 便于电子病历价值的最大程度发挥
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移动床边护理系统
电子病历的延伸 扫描腕带条形码识别病人 现场在图形化界面中快速输入数据，避免转抄
通过无线局域网获取病人基本信息、历史护理 数据、医嘱、费用信息、其他医疗文件等 床边采集的生命体征等数据通过无线局域网
进入电子病历系统，自动绘制体温单 床边进行护理评估，形成评估单
试点示范医院” ✓ 参与卫生部国家科技攻关计划“电子病历示范应用” ✓ 参与卫生部国家电子病历规范制定 ✓ 承担无锡市医管中心区域协同医疗共享平台的建设 ✓ 企业通过ISO9001质量体系认证 ✓ 产品获得江苏省优秀软件产品奖、江苏省高新技术产品证书
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电子病历的核心价值
电子病历的概念在不断发展中
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DoqLei电子病历的优势
成熟稳定，低风险 全结构化电子病历 支持数据挖掘监控 支持医护工作协同 完善的权限控制 各种设计工具支持
快捷的客户化定制
面向所有临床科室 支持临床经验积累 快速集成现有系统 兼容数据交换标准 高安全性与高可靠性 软件性能优化设计，
降低网络硬件开销
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电子病历病历书写标题PPT课件
知情同意书?1入院须知?2入院宣教?3授权委托书?4病危病重通知书?5输血血液制品治疗知情同意书?6使用自费药品和医用耗材告知同意书?7拒绝或放弃医学治疗告知书?8自动出院或转院告知书?9劝阻住院患者外出告知书?10尸体解剖告知书知情同意书各科通用知情同意书?1胸腔穿刺术知情同意书?2腹腔穿刺术知情同意书?3腰椎穿刺术知情同意书?4腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书?5骨髓穿刺活检术知情同意书?6肝脏穿刺术知情同意书?7手术知情同意书?8手术中冰冻切片检查知情同意书?9经外周置入的中心静脉导管picc术知情同意书?10深静脉置管术知情同意书?11气管插管和机械通气知情同意书?12气管切开术知情同意书
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疑难（危重）病例讨论记录
1、不另立专页，接病程记录后书写。 2、一式两份，一份归入病案中，一份归入科室疑 难（危重）病历讨论记录本中。 3、主持人应是科主任或副主任医师以上职称者。 4、所有参加人员应写明职称、职务。 5、要详细、真实记录各发言人的本意，不可由记 录人综合性地将其混写在一起。 6、应有主持人对讨论结果及诊疗方案的总结发言。 7、应写讨论目的（需要讨论解决的诊断、治疗等 问题）。
10、深静脉置管术知情同意书
11、气管插管和机械通气知情同意书
12、气管切开术知情同意书
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药品管理系统
移动查房/移动护理系统
医保管理系统
麻醉/ICU/血透工作站 手术室管理系统 PACS/RIS系统 LIS/输血系统 体检管理系统 医院感染管理系统 科研工作站系统
……
供应室管理系统 物流管理系统 设备管理系统 费用管理系统 全成本核算系统 综合查询系统 办公自动化系统
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疑难（危重）病例讨论记录
1、不另立专页，接病程记录后书写。 2、一式两份，一份归入病案中，一份归入科室疑 难（危重）病历讨论记录本中。 3、主持人应是科主任或副主任医师以上职称者。 4、所有参加人员应写明职称、职务。 5、要详细、真实记录各发言人的本意，不可由记 录人综合性地将其混写在一起。 6、应有主持人对讨论结果及诊疗方案的总结发言。 7、应写讨论目的（需要讨论解决的诊断、治疗等 问题）。
10、深静脉置管术知情同意书
11、气管插管和机械通气知情同意书
12、气管切开术知情同意书
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药品管理系统
移动查房/移动护理系统
医保管理系统
麻醉/ICU/血透工作站 手术室管理系统 PACS/RIS系统 LIS/输血系统 体检管理系统 医院感染管理系统 科研工作站系统
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供应室管理系统 物流管理系统 设备管理系统 费用管理系统 全成本核算系统 综合查询系统 办公自动化系统
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2013年5月启动电子病历，2014年8月底完成验收。 电子病历使用覆盖率达100% 将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理
入院评估单 体温单 护理记录单 风险评估单 压疮和护理不良事件的报告及管理 归档病例调阅浏览 网络质量监控
患者总览
体温单录入
•合理用药 •临床路径 •临床指南 •临床决策
•WEB浏览 •图形化
发展电子病历的意义
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目录
2
国内外发展历程及应用现状
发展历程
电子病历最早的应用可追溯到 20 世纪 70 年代，荷 兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。 自 80 年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和 专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深 入， XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不 断取得革命性的进展。 电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个 医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息 学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是 进展最快的课题之一。LOGO来自电子病历主要内容
1
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电子病历定义与内涵
国内外发展历程及应用现状 我院电子病历使用情况介绍 电子病历的管理 存在的不足与改进
1
电子病历定义与内涵
病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中
形成的文字、符号、图表、影像、切片等资
料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
—引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》
建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或 保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系
统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生
和被记录的完整、详细的临床信息资源
——引自卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的定义
对电子病历的理解
不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，这是错 误的，电子病历绝不仅仅是病历的电子存储，它实现了医疗过程的全 面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标，甚至这仅 仅是一个表面形式。 我们可以从以下几点来认识:
提高医疗工作效率 加强医疗质量的环节管理，为医院管理服务 随着远程医疗的快速发展，使病人信息达到异地 共享 为宏观医疗管理服务
电子病历的内涵
电子病历特征
全集成
全过程
全周期
智能化
多视图
•医疗 •护理 •化验 •各类检查 •手术麻醉
•医嘱下达 •护士处理 •药房调剂 •床旁执行
•门诊 •住院 •查体 •历史记录
3. 第三代
集成临床信息 集成化验检查结果
4. 第四代
以医嘱、病历、护理和路径为核心 诊疗过程全数据、全流程管理
电子病历不断发展
2 Mar. 2012 Confidential
。 。
我国现状 1994年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上 提出“希望到本世纪末，我国将有若干家医院能 够真正实现完整的电子病历系统”。 2010-03 卫生部印发《电子病历基本规范（试 行）》的通知。 2010-10 卫生部关于开展电子病历试点工作的通 知。 2011-01 卫生部印发《电子病历系统功能规范 （试行）》的通知。 2011-05 卫生部办公厅关于推进以电子病历为核 心医院信息化建设试点工作的通知。
交接班报告本、护理会诊、手术病人交接
减少重复抄写时间
压疮和护理不良事件的报告及管理
整合系统将压疮和护理不良事 件的报告及管理融入电子病历
科室上报
压疮和护理不良事件的报告及管理
压疮和护理不良事件的报告及管理
我国现状
目录
3
我院护理电子的应用现状
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革 的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点 实施方案(2009—2011年)的通知》精神, 三明市卫生局坚 持把发展卫生信息化工作做为医改的要务之一，在完成三 明市基于居民健康档案的区域医疗卫生信息化建设的基础 上，积极推进三明市卫生信息系统建设，在提升硬件设备 性能的基础上，力争建立一个统一高效、资源整合、互联 互通、信息共享的医疗卫生体系，实现全市的卫生监督信 息、新农合信息、电子病历、居民健康信息等系统的融合， 为三明居民就诊提供更为便利的环境，提升各级医疗机构 的服务水平，提升卫生行政部门的监管水平，完成“数字 卫生三明”的建设目标。 建设基于市级平台的全市区域电子病历信息系统。改进和 完善公立医院信息系统建设，推进公立医院以电子病历系 统为核心的系统建设，在市级部署电子病历监管系统，为 26家县级及以上医院部署统一的电子病历系统软件（清流 县医院已建立符合标准的电子病历系统）。
人工手写病历的弊端
浪费时间 容易出错，且不工整
不易于管理和保存
随着信息时代的进步，越来越多的行业使用上 了电脑，很多公司，事业单位都实现了信息化 管理，由于信息化管理在各个领域都体现出其 优越性，医院的信息系统也因此得到了快速的 发展。
电子病历的定义
电子病历是由医疗机构以电子化方式创
按照体温测量规定，自动提 取每个时段需测量的病人
快捷、准确、节约
护理记录单
在表格式护理记录单基础上修改专科模板并嵌入电子病历中，共建立 十四个模板：
内科护理记录单 心内科护理记录单 神经内科护理记录单 中医科护理记录单 儿科护理记录单 NICU护理记录单 PICU护理记录单
外科护理记录单 骨科护理记录单 神经外科护理记录单、 妇科护理记录单 产科护理单 妇产科护理记录单 眼科护理记录单
内科护理记录单
内科护理记录单
外科护理记录单
入院护理评估单
风险评估单
压疮评估单
管道滑脱风险、Barthel评定量表
知识库
护理知识 库的建立 和运用规 范了护理 书写、提 高了效率
www.
国外现状
美国：立法推动电子病历 英国：全国采用电子病历
日本：电子病历有法律效力
中国电子病历发展历程
1. 第一代 2010 2008 2005 2000
第 一 代 第 二 代 第 三 代 第 四 代 纸质病历电子化 录入模板化
2. 第二代
病历结构化 质量控制加入