消毒隔离鱼骨图
鱼骨图(护理)
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
医院感染鱼骨图
医院感染鱼骨图一、背景介绍医院感染是指患者在住院期间由于医疗服务所引起的新发感染。
它是医院内部最常见的并发症之一，严重影响患者的康复和治疗效果。
为了更好地管理和控制医院感染，医疗机构需要建立一个直观、有效的工具来匡助分析和解决感染问题。
鱼骨图（也称为因果图或者石井图）是一种常用的工具，可以匡助我们理清感染发生的原因和影响因素。
二、鱼骨图的结构鱼骨图的结构类似于一条鱼的骨骼，因此得名。
它由一个中心问题（或者效果）和多个分支组成，每一个分支代表一个可能的原因。
通常，鱼骨图分为六个主要的因素类别，即人员、设备、材料、方法、环境和管理。
每一个类别下面的分支则是具体的原因或者影响因素。
三、医院感染鱼骨图的编制步骤1. 确定中心问题：首先，我们需要明确要解决的中心问题，例如“医院感染率居高不下”。
2. 确定因素类别：根据医院感染的特点和相关因素，我们将鱼骨图的因素类别确定为人员、设备、材料、方法、环境和管理。
3. 采集数据和信息：为了编制鱼骨图，我们需要采集相关的数据和信息。
这些数据可以来自医院内部的统计报告、病例分析、调查问卷等。
同时，也可以参考相关的研究文献和专家意见。
4. 列出具体原因和影响因素：根据采集到的数据和信息，我们可以开始列出具体的原因和影响因素。
以人员类别为例，可能的原因包括医务人员的手卫生不规范、培训不足、工作负荷过重等。
5. 绘制鱼骨图：根据确定的因素类别和具体原因，我们可以开始绘制鱼骨图。
可以使用专业绘图软件或者手工绘制，确保图形清晰、易读。
6. 分析原因和制定对策：通过分析鱼骨图，我们可以看到不同因素之间的关系和影响。
根据这些信息，我们可以制定相应的对策来减少医院感染的发生。
例如，对于人员类别中的手卫生问题，可以加强培训、建立规范操作流程等。
7. 实施和监测：制定对策后，我们需要将其付诸实施，并建立相应的监测机制。
通过监测和评估，我们可以及时发现问题并进行调整和改进。
四、医院感染鱼骨图的应用医院感染鱼骨图可以匡助医疗机构全面了解医院感染的原因和影响因素，有助于制定有效的预防和控制策略。
鱼骨图分析法在消毒供应中心质量管理中的应用及实例分析
２ ． ２ ． １ 找 出主 要 原 因 经 小 组成 员 讨论 分 析 ， 找 出主 要 原 因， 并制 成鱼 骨 图（ 图１ ） 。
图分 析法 寻找 影 响科 室 护理 质 量 的 因素 ， 减 少 了护 理缺 陷 的发 生 ， 加 强 了人 员 安 全 意 识 ， 取 得 了 良好
《 按摩与康 复医学￣ ２ ０ １ ６ 年第 ７ 卷第 ２ ４期 Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍａ ｎ ｉ ｐ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ＆Ｒ ｅ ｈ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， ２ ０ １ ６ ， Ｖ ｏ １ ． ７ Ｎｏ ． ２ ４
—１ ５一
１ ． ２ 分 析原 因 采用 头脑 风 暴法 从 多层 次 、 多类 别 寻
找所 有 可 能 的原 因 ， 一般 而 言可 从 “ 人、 机、 环、 料、 法” 等５ 个 方 面查 找原 因 ， 尽可能全面、 系 统 地 找 出
科 培 训 内涵 建设 不 够 ， 尤其 是 高 年 资护 理人 员和 工
降。
［ 关键词】鱼骨 图； 消毒供应 中心： 护理缺陷 ； 质 量管理 ［ 中图分类号］Ｒ １ ９ ７ ． ３ ［ 文献标识码］Ｂ ［ 文 章编 号］ １ ０ ０ ８ － １ ８ ７ ９（ ２ ０ １ ６ ） ２ ４ — ０ ０ １ ５ － ０ ２
在 临 床 护理 管 理 中 ， 借助 科 学 有 效 的质 量 管理 方 法 提 升 护 理质 量 是 护 理 管理 者 最 具 挑 战性 的工
效果 ， 现 报 道如 下 。
１ 鱼 骨 图分析 法 的具体步 骤 １ ． １ 分析 前 的准 备 工作 ① 收集 整 理 本 科 室 年度 内 发 生 的护 理 缺 陷及 差 错 ； ② 成 立 问题 分 析 小 组 ， 由 护 士长 担 任 组长 ， 科室全体护理人员为小组成员 ； ③ 确 定研 究解 决 的 多发 护理 缺 陷 ， 召 集成 员 共 同讨
医院感染鱼骨图
医院感染鱼骨图一、引言医院感染是指在医疗机构内接受医疗或护理过程中，患者因各种原因而感染的现象。
医院感染的发生不仅会给患者带来痛苦，还会增加医疗机构的负担和社会成本。
为了更好地管理和控制医院感染，我们需要使用一种直观且易于理解的工具来分析医院感染的发生原因和传播途径。
本文将介绍医院感染鱼骨图的标准格式和使用方法。
二、医院感染鱼骨图的标准格式医院感染鱼骨图，也称为因果图或石川图，是一种用来分析问题原因的图形工具。
它以鱼骨的形状展示问题的各个因素，方便我们全面、系统地理解问题的本质。
医院感染鱼骨图的标准格式如下：1. 问题陈述：在鱼骨图的头部写下明确的问题陈述，例如“医院感染发生率上升”。
2. 主要因素：在鱼骨图的骨架上画出主要因素的支线。
常见的主要因素包括人员、设备、环境、程序和材料等。
3. 子因素：在各个主要因素的支线上画出子因素的支线。
子因素是导致医院感染的具体原因，可以根据实际情况进行调整和补充。
4. 原因分析：在每个子因素的支线上写下导致医院感染的具体原因。
可以使用文字描述或统计数据进行分析。
5. 优先级排序：根据原因的重要性和影响程度，对各个原因进行优先级排序。
这有助于我们确定应该优先解决的问题。
三、使用医院感染鱼骨图的方法使用医院感染鱼骨图可以帮助我们全面分析医院感染的发生原因和传播途径，从而制定有效的控制措施。
以下是使用医院感染鱼骨图的方法：1. 确定问题陈述：明确要解决的问题，例如“医院感染发生率上升”。
2. 收集数据：收集医院感染相关的数据，例如感染发生率、感染类型、感染部位等。
这些数据可以帮助我们分析问题的本质。
3. 绘制鱼骨图：根据医院感染鱼骨图的标准格式，绘制出鱼骨图的骨架和支线。
4. 分析原因：根据收集到的数据和实际情况，分析每个子因素导致医院感染的具体原因。
可以使用文字描述和统计数据进行分析。
5. 优先级排序：根据原因的重要性和影响程度，对各个原因进行优先级排序。
这有助于我们确定应该优先解决的问题。
细菌超标鱼骨图分析
未按规定方式、 时间进行消毒 旁路表面消 毒不彻底
部分贝 朗透析 机细菌 检测超 标
标本采样过 程中被污染
消毒液
细菌检测
透析机
部分贝 朗透析 机细菌 检测超 标
标本采样过 程中被污染
消毒液
细菌检测
透析机
2012年4月贝朗透析机细菌检测超标分析
透析用水
透析液原液 细菌超标 透析用水 细菌超标 输送管道 滋生细菌
透析液
透析液存放过 程滋生细菌
消毒液配置 浓度不合格 未按规定方式、 时间进行消毒 枸橼酸产生的絮状 物堵塞消毒液吸管 消毒液存放超 过规定时间
标本接种过 程中被污染 标本采样过 程中被污染
透析机
消毒液
细菌检测
2012年11月部分贝朗透析机细菌检测超标分析
透析用水
透析液原液 细菌超标
透析液
透析用水 细菌超标 输送管道 滋生细菌
透析液存放过 程滋生细菌
消毒液原液 浓度不合格 消毒液存放超 过规定时间
标本接种过 程中被污染
未按规定方式、 时间进行消毒 旁路表面消 毒不彻底
贝朗透 析机细 菌检测 超标
标本接种过 程中被污染 标本采样过 程中被污染
透析机
消毒液
细菌检测
2012年11月部分贝朗透析机细菌检测超标分析
透析用水
透析液原液 细菌超标
透析液
透析用水 细菌超标 输送管道 滋生细菌
透析液存放过 程滋生细菌
消毒液原液 浓度不合格 消毒液存放超 过规定时间
标本接种过 程中被污染
2012年4月贝朗透析机细菌检测超标分析
透析用水
透析液原液 细菌超标 透析用水 细菌超标 输送管道 滋生细菌
消毒隔离鱼骨图
消毒隔离鱼骨图
预防交叉感染
“84”液（8）
酒精（2）
浓度监测（8）
终末消毒
体温表
垃圾分类（16）
其它（拖布、袖带）
无菌物品管理
碘伏、酒精、84
放置液开瓶时间（11）
酒精缸更换（7）
消毒液
手消液未写开
瓶时间（1）
手消液过期（3）
与胶水
混放
消毒隔
标准预防
：洗手
离结果
基本都做不到
未铺（1）
未更换（4）
垃圾分类不清
一人一针一管
严格执行手卫生
无菌盘
治疗车
无菌液体
手消液使用不规范（16）洗手指征不清楚（1）洗手方式不正确（3）
洗手戴口罩
进修人员1
汇
13:00配置16:59仍输
注（1）
总无菌操作
环境
辅助用具
患者多的科室
规格板
职员管理
年青护士、进修职员管理职员培训
卫生保洁职员
消毒隔
危重患者多
的科室
治疗车垃圾桶垃圾桶。
医院感染鱼骨图
医院感染鱼骨图
公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
医务人员
指证不明确
医院感染
患者
抵抗力弱
病程长
激素等应用
严格评估用药 环境因素
侵袭操作
手卫生不到位 工作繁忙
不重视 存侥幸心理
培训质控管
责任心缺失
无菌操作无保
障
洁污概念薄弱 防护措施不到位 强化培训 训练快速
完整手卫
导管等护理有差距 换药不及时
频繁更换引流
袋
家属护理不清
探视频繁
家属改进项目 提倡使用手消
规范操作防护用
定期，督
促 留置管时间过长 泌尿系插管
留尿样本不当
规范化操作
定期评估，及时通风不足
温湿度不适宜
被服、床单不够整洁 清洗更换不及
定期，有污染时及
时更换 扫床手卫生实施不及
增强责任心自觉
科室管理不到
位
专人负责，定期通。
鱼骨图(护理)
人
责任感不强 怕皮肤粗糙 步骤没所谓 觉得自己手干净
感染区界定不明 洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯 认为戴手套可 以替代洗手 未定期检测
未提供相关教育 培训
未设定奖罚制度
洗手池太远 科室控制耗材 未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤
喵了个咪，一 根也不能少！
要因分析
标本存放混乱 空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液 不加盖 甲醛挥发
容器无法 密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检 流程不合 理
法
无专人管 理
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
叫号
报告
系统
打印
为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
鱼骨图在眼科手术室感染控制中的应用
【 关键 词 】 消化道 内科 ；不 合理 用药 ；分析
中图分类号 ：Ｒ ９ ７ ５ ；Ｒ ９ ６ ９ ． ３
文献标识码：Ｂ
文章编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）１ ８ — ０ １ ２ ６ － ０ ２
随着医药市场研发进程的大步伐前进，使越来越多的治疗消化道
通过 “ 鱼骨 图 ”这一 现代 管理 工具 ，可快速 分析 手 术室感 染 原
菌。工作人员严格无菌技术操作，避免交叉污染。所有无菌敷料严格 做到一用一洗一消毒。⑤不断完善相关管理制度：根据实际情况制定
人 员、物 品进 出制度 、交接 患者制度 、材料领用储存 制度 、传染病 隔 离制度等 ，任命 一名 手术室护士负责手术室感染管理 工作。 １ ． ４ 绘制对策型鱼骨 图 对策 型鱼 骨图见图２ 。
越 『 ｛ 粜佧 ⅢＩ 埕盘 心 州 先ｆ 埘 也许堤
捕 ¨利 ＃ － 八 ，址 “引记胛 址
志明确 ，增加必要缓冲区，并保证设施齐全。④仪器、器械、无菌敷
料方面 ：各种仪器设 备在进入手 术间前应安装 完毕 ，擦拭 干净。手术
Ⅲ制 凡ｆ ， ！ 溅，
最毗擗博
凡ｕ 、 、
＾ ｉ …
鼢 ¨ｔ 巅＾ 蒲撵ｎ
计 １ ｋ处 ｛ ｔ ｔ
Ｚ墩 ｝ １
箭 § 川仆
ｆ Ｉ
Ｊ ’ 端 驯
敏｛ ’ ｛ ｆ ｊ ．
仪器 、
ｌ ¨ ｔ
， 峨
、 Ｊ 川。
Ｉ ， 州 。 － ） 洼１ ． １
图２ 对 策型 鱼 骨 图
占７ Ｏ ％，１ ０ ０例重 复用 药， 占 ２ ５ ％ ，ｌ ０例 药效 降低 或 药物拮 抗 ， 占 ２ ． ５ ％，ｌ ０ 例 药物 毒 副作 用增 强， 占 ２ ． ５ ％。结论 合理 使 用 药物是 取得
鱼骨柏拉图在消毒供应中心医院感染管控中的应用效果
ｔ ｒ ｏ ｌ ｉ ｎ ｄ ｉ ｓ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｕ ｐ ｐ ｌ ｙ ｃ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ． Ｍｅ ｔ ｈｏ ｄ ｓ Ｆ ｒ ｏ ｍ Ｊ ｕ ｌ ｙ ｔ ｏ Ｄｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０１ ６ ，２ ０ ｎ ｕ ｍｉ ｎ ｇ ｓ ｔ ａ ｆ ｉ ｎ ｄ ｉ ｓ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｕ ｐ ｐ ｌ ｌ（ Ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ） Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｑ ｉ ｎ ｇ ｄ ａ ｏ Ｃ ｉ ｔ ｙ ｗ ｅ ｒ ｅ ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｔ ｏ ｉ ｍｐ ｌ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｔ ｈ ｅ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｍｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓ ｆ ｒ ｏ ｍ
【 关键词】 鱼骨图； 柏拉 图法； 消毒供应 中心； 医院感 染
［ 中图分类 号】 Ｒ １ ９ 【 文献 标识 码】 Ａ ［ 文章 编 号】 １ ６ ７ ３ — ７ ２ １ ０ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ５ （ ａ ） 一 ０ １ ６ ２ — ０ ５
Ｆｉ ｓ ｈ ｂ ｏ ｎ ｅ Ｐｌ ａ ｔ ｏ ｎ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｏ ｆ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｄ ｉ ｓ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ
鱼骨图护理
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
口
空间
满
拥挤
意
损坏
度
严重
不
座椅
座位少
高
标识
？
未人
不舒适
不太
流程 性化 材料
环境
清楚
14
实现梦想比睡在床上的梦想更灿烂。 不要回避苦恼和困难，挺起身来向它挑战，进而克服它。——池田大作 世界上只有想不通的人，没有走不通的路。
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未 结 宣教 束 方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
特性要因图（鱼骨图）
宣教方式不连 贯原因分析
宣教场所不确定
环境
环境嘈杂
护士
缺乏自觉性
倒班，时 间不确定
方法
环境
手工 剥药 损耗 原因
要因分析
病人自调滴速
病人
护士
输液速度与记录不相符
知识缺乏 宣教不够
法律意识淡薄 护士未用表调节
输液卡填写不全
工作量大
缺乏人性化 服务意识 不认真核对
医嘱转抄错漏
护士单人值班
标签不醒目
为何静脉 输液执行 不准确
护土人力不足
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
总结消毒隔离意识鱼骨图
行业标准《儿童福利机构消毒隔离规范》整理表姓名:职业工种:申请级别:受理机构:填报日期:A4打印/ 修订/ 内容可编辑行业标准《儿童福利机构消毒隔离规范》编制说明《儿童福利机构消毒隔离规范》行业标准起草组2019年4月一、项目来源2018年7月，由宜昌市社会福利院、湖北省标准化与质量研究院、湖北省民政厅、宜昌市疾控中心等民政系统，标准化技术机构和卫健系统联合起草的《儿童福利机构消毒隔离规范》获批立项为湖北省地方标准(《湖北省质监局关于下达2018年度湖北省地方标准制修订项目计划(第二批)的通知》(鄂质监标函2018 243号)，填补了全国该领域这类标准的空白，起草单位调研武汉市、黄冈市、乌鲁木齐市等儿童福利机构在此基础上反复修改论证形成征求意见稿，目前正在全省公开征求意见。
对于下一步行业标准的制定有固定的起草团队和较好的项目基础。
二、背景和意义伴随全社会文明程度和经济水平的提高，法制体系的不断健全，社会公众扶孤助残意识不断增强，儿童福利事业的发展也越来越受到党和政府的重视和社会各界的广泛关注。
2016年，全国共有儿童收养救助服务机构705个，其中儿童福利机构465个，未成年人救助保护中心240个，分别比2010年增加130个和95个。
全国儿童收养救助服务机构共有床位10万张，比2010年增加4.5万张，增长82%。
儿童福利机构是儿童生活、活动和学习的重要聚集性场所。
儿童由于处于身体发育阶段，机体免疫系统尚未发育健全，对病原体抵抗力弱，是传染病的易感人群。
各种病原微生物可通过空气、物体表面、玩具和手等媒介传播，易造成各类传染病特别是呼吸道和肠道传染病的发生流行，严重危害儿童的健康。
除计划免疫提高儿童免疫力外，通过消毒隔离切断传播途径是儿童福利机构预防和控制传染病流行的有效措施。
而部分儿童福利机构的消毒工作开展尚不规范，消毒意识薄弱、消毒药械使用不当等，这些均为儿童福利机构传染病的预防和控制工作埋下了隐患。
鱼骨图1
手卫生宣传 教育不到位
未纳入质量 考核体系
为什么护 士 接 触病人之 前、后不 洗手？
培训
制度
科室未进行 二次培训 未及时将监督情 况进行反馈
管理
对策实施
对策名称：提高护士手卫生依从性的执行力 接触病人之后未洗 主要原因：手卫生依从性思想意识不强 手
改善前：思想意识缺乏，执行力度不够 。 对策内容： 1.培训过程中强调手卫生依从性的重要 性，提高护士思想意识。 2.护士长在培训中强调不为了工作方便 而忽略掉危险因素的存在。 3.护士长及质控人员不定期巡查， 纠正护士中的不良习惯。 对策处理： 继续按规范认真执行手卫生依从性。下 一步一级质控小组检查存在问题整改情 况，并按时执行质量督查项目和评价。 二级、三级质控督查。 对策实施： 时间：2014年9月 实施人员：各科护士长、质控人员 地点：各科室
培训过程有 提问
物品
物品不全
方法单一 其他
环境
PDCA
护士与患者沟通 对策名称 不到位
加强护士沟通能力培训
主要原因
增设病案问题考核，护士未进行拓展培训；培 训前未下发考核案例；场地小；
D 对策实施： 时间：2014年11月、
P对策内容：
1、护理部要进行病案问题式培训、考核，提
高护士应变能力。
实施人员：护理部培训小组
检查： 科室一级质控组每月检查及追踪上月存 在问题整改落实情况，已部分整改。二 级、三级质控督查。
要因分析
设施
认为手 未污染 洗手设施 安装位置 不方便 手消毒 液导致 皮肤干 燥损伤
人员
戴手套可以 取代手卫生 手卫生指 征不熟 领导不 重视 科室手卫生 风气不佳
认知
态度
手卫生依从性 思想意识不强 认为手卫生 无实际意义
医院感染鱼骨图
医院感染鱼骨图医院感染鱼骨图是一种用于分析和可视化医院感染的工具，它能够匡助医疗机构识别和解决感染控制方面的问题。
下面是对医院感染鱼骨图的详细介绍。
一、概述医院感染鱼骨图，又称为因果图或者石井图，是一种以鱼骨形状展示问题原因和解决方法的图表。
它通过将问题分解为不同的因素，从而匡助团队识别潜在的问题根源。
在医院感染控制中，鱼骨图可以匡助医疗机构确定导致感染的因素，并采取相应的预防措施。
二、制作步骤1. 确定问题：首先，需要明确要解决的问题。
例如，医院感染率上升、手术室感染频发等。
2. 确定主要因素：将问题分解为不同的因素。
在医院感染鱼骨图中，常见的因素包括人员、设备、环境、程序和政策等。
3. 采集数据：采集与每一个因素相关的数据和信息。
例如，人员方面可以考虑医护人员的培训情况、岗位责任等；设备方面可以考虑消毒、清洁等情况；环境方面可以考虑空气质量、清洁度等；程序和政策方面可以考虑感染控制政策的制定和执行情况。
4. 分析原因：根据采集的数据和信息，分析每一个因素对医院感染的影响。
通过比较不同因素之间的关系，找出可能的问题根源。
5. 制作鱼骨图：使用图表软件或者手工绘制鱼骨图。
将主要因素绘制在鱼骨的骨头上，并在每一个骨头上细分出导致问题的具体原因。
6. 分析结果：根据鱼骨图的分析结果，确定解决问题的措施和优先级。
例如，加强培训、改进设备维护、加强环境清洁等。
三、案例分析以某医院手术室感染率上升为例进行鱼骨图分析。
1. 主要因素：人员、设备、环境、程序和政策。
2. 数据采集：人员方面，发现手术室护士的培训水平不足，操作不规范；设备方面，发现手术器械清洁度不达标；环境方面，发现手术室空气质量不佳；程序和政策方面，发现感染控制政策执行不严格。
3. 分析原因：护士的培训水平不足导致操作不规范，手术器械清洁度不达标可能是清洗程序不当，手术室空气质量不佳可能是由于通风设备故障，感染控制政策执行不严格可能是由于缺乏监督和培训。
医院感染鱼骨图
医院感染鱼骨图一、背景介绍医院感染是指患者在接受医疗护理过程中，由于各种原因导致的新发感染或者已有感染加重的情况。
医院感染是医疗安全的重要问题之一，不仅给患者带来健康风险，还会增加医疗机构的负担。
因此，对医院感染进行有效的管理和控制至关重要。
二、鱼骨图的定义鱼骨图，也称为因果图或者石川图，是一种图形化工具，用于分析问题的根本原因。
它以鱼骨的形状展示问题的各个因素，通过对这些因素的分析，找出问题的根本原因，从而制定相应的解决方案。
三、医院感染鱼骨图的制作步骤1.明确问题：首先，需要明确医院感染的问题，例如手术室感染、导尿管相关感染等。
2.确定鱼骨图的主题：根据明确的问题，确定鱼骨图的主题，如手术室感染鱼骨图。
3.确定鱼骨图的骨架：在白纸上绘制一个鱼骨的形状，将问题写在鱼头的位置上。
4.确定影响因素：根据医院感染的问题，确定可能影响该问题的各种因素，例如人员、设备、环境、操作等。
5.绘制鱼骨图的骨架：在鱼骨的骨架上，将确定的因素分别绘制在鱼刺的位置上。
6.分析因素之间的关系：对于每一个因素，分析其与其他因素之间的关系，找出可能的因果关系。
7.找出根本原因：通过分析因素之间的关系，找出导致医院感染的根本原因，并将其写在鱼骨图的鱼腹位置上。
8.制定解决方案：根据找出的根本原因，制定相应的解决方案，以减少或者消除医院感染。
四、医院感染鱼骨图的示例鱼头：医院感染鱼刺1：人员- 缺乏培训- 不正确的手卫生- 不合理的穿戴防护用具鱼刺2：设备- 不洁净的医疗器械- 不规范的器械清洗和消毒- 设备维护不当鱼刺3：环境- 不洁净的病房和手术室- 空气循环不良- 水源污染鱼刺4：操作- 不规范的手术操作- 不合理的药物使用- 不正确的伤口处理鱼腹：不合理的感染控制措施根据以上示例，可以看出医院感染的根本原因可能是人员的培训不足、设备的清洁不规范、环境的不洁净以及操作的不规范。
为了解决这些问题，可以制定相应的解决方案，如加强人员培训、加强设备清洁和维护、改善环境卫生以及规范操作流程等。