支气管肺泡灌洗液细菌培养及药敏试验在重症监护病房的肺炎诊治中的价值

支气管肺泡灌洗液细菌培养及药敏试验在重症监护病房的肺炎诊治中的价值

【摘要】目的探讨支气管肺泡灌洗液（BALF）细菌培养及药敏试验在重症监护病房（ICU）的肺炎诊治中的价值。方法选取2010年10月至2012年08月收住我院重症医学科重症监护病房(ICU)的肺部感染并行气管插管或气管切开机械通气的患者126例，经人工气道留取痰培养，同时行支气管肺泡灌洗，BALF及痰液做细菌培养和药敏试验。结果 BALF细菌培养阳性率为65.2%，常规痰培养阳性率46.03%。培养前3位细菌分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，其对头孢西丁、头孢他啶、氨苄西林的耐药率超过90%，鲍曼、铜绿对亚胺培南耐药率超过50%，氨基糖苷类药物仍保持较高的敏感性。结论经纤支镜获取BALF 培养，可获得相对更高的阳性结果，药敏结果对ICU的肺炎临床治疗具有指导意义。

【关键词】细菌；支气管肺泡灌洗液；ICU；肺炎

在重症监护室下呼吸道感染是临床最为常见的感染，其病原菌种类多、耐药率高，导致较高的死亡率。目前病原诊断主要采用痰培养，常规经口留取痰培养，由于受口咽部污染可能大，诊断价值有限。本文旨在探讨经纤维支气管镜肺泡灌洗液对肺部感染病原学诊断的价值。

1.资料与方法

1.1 病例收集选取2010年10月至2012年08月收住我院ICU的肺部感染并行气管插管或气管切开机械通气的患者126例，男52例，女74例，年龄38—97岁，平均75．67岁；经口或经鼻气管插管104例，气管切开22例。大部分患者在行纤维支气管镜检查前反复应用广谱抗菌药物时间>1周，其中2种药物联合2周者120例，占95.24％。基础病：慢性阻塞性肺疾病61例，重症肺炎23例，中风后遗症33例，外伤5例，肿瘤癌术后4例。以上患者均符合以下条件：发热，体温>38℃；气道分泌物黏稠，呈黄色或黄白色；肺内均可闻及不同程度湿罗音或干罗音；外周血白细胞计数>10×10 儿或<4×10 ／L；中性粒细胞增多>70％；肺部影像学检查均显示双肺或多肺叶浸润性病灶；需行机械通气治疗。排除标准：有严重的心律失常或有出血倾向。

1.2 纤支镜检查及BALF收集方法所有患者利多卡因局部麻醉下行纤支镜检查并行支气管肺泡灌洗，纤支镜先端插入病变部位支气管开口处，以1 mL／(kg·次)的温盐水(37℃，9 g ／L)灌洗3次，随即通过负压吸引将BALF回收入灭菌痰液收集器中送细菌培养，并进行药敏试验。行纤支镜前予吸痰管经人工气道留取痰液，两种标本均立即送至细菌室，置营养肉汤增菌培养后分别接种于5％羊血平板和巧克力平板。BALF培养菌落菌落≥104CFU／ml，痰培养菌落≥105CFU／ml，两种采样方法检出的草绿色链球菌和低于以上菌落计数的细菌作为阴性结果。

1.3 统计学处理采用WHONET软件统计菌株数和耐药率，用SPSS13．0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1细菌的检出率 BALF细菌培养阳性75例，阳性率为65.20%，其中两种病原菌混合感染的20例，占26.67%，常规痰培养阳性58例，阳性率46.03%，两种以上病原菌感染的15例，占20.55%，两种采样方法阳性率比较存在统计学差异（P<0.05）

2.2 细菌分布本研究126例患者均行常规取痰和经纤维支气管镜肺泡灌洗。BALF细菌培养分离革兰氏阳性菌8例，占8.42%，革兰氏阴性菌85例，占89.47%，真菌2例，占2.11%。两种采样方法细菌培养分布结果见表1。

表1 两种采样方法细菌培养阳性结果比较

分离细菌BALF培养菌株构成常规痰培养菌株构成

鲍曼不动杆菌23（24.21）19（26.03）

铜绿假单胞菌17（17.89）14（19.18）

大肠埃希菌12（12.63）11（15.07）

肺炎克雷伯8（8.42）4（5.48）

奇异变形杆菌9（9.47）7（9.59）

金黄色葡萄球菌7（7.37）6（8.22）

嗜麦芽窄食假单胞4（4.21）3（4.11）

洋葱伯克霍尔德菌3（3.16）1（1.37）

阴沟肠杆菌2（2.11）2（2.74）

肺炎链球菌1（1.05）0（0）

溶血性葡萄球菌2（2.11）2（2.74）

屎肠球菌5（5.26）4（5.48）

真菌2（2.11）0（0）

表2 主要菌株药敏试验结果

抗菌药物鲍曼不动杆菌（n=23）铜绿假单胞菌（n=17）肺炎克雷伯菌（n=12）菌株耐药率菌株耐药率菌株耐药率

17 73.91 16 94.12 4 33.33

复方新诺

明

环丙沙星18 69.57 8 47.06 2 16.67

左氧氟沙

17 73.91 7 41.18 2 16.67

星

妥布霉素12 52.17 2 11.76 2 16.67

亚胺培南19 82.61 10 58.82 1 8.33

头孢替坦23 100 16 94.12 2 16.67

头孢曲松22 95.65 17 100 5 41.67

头孢唑啉23 100 17 100 12 100

头孢吡19 82.61 7 41.18 3 25.00

头孢他啶20 86.96 10 58.82 4 33.33

20 86.96 16 94.12 6 50.00

氨苄西林/

舒巴坦

氨苄西林23 100 17 100 11 91.67

阿米卡星9 39.13 4 23.53 1 8.33

3.讨论

随着医学发展，广谱抗生素使用，引起肺部感染的病原菌种类及耐药谱不断发生变化。因此，

尽快明确病原学诊断，采用针对性的敏感抗生素不仅可提高治愈率，而且可有效降低耐药菌的发生。常规咳痰培养由于受口腔细菌污染可能性大，检出率低，临床价值不大[1]。经皮肺穿刺活检或开胸肺活检虽是金标准，但由于创伤大，很难被患者接受[2]。纤支镜下BALF直接取材予病变部位，获得细菌机会多，且受污染可能小，相对来说能更正确反映肺部病原学，成为肺炎病原菌的可靠方法[3]。本研究采用两中不同的采样方式对肺部感染致病菌进行培养检测，结果显示BALF培养与经人工气道获取的痰液培养相比具有更高的检出率。人工气道获得的标本虽不易受口腔细菌污染，但检出率相对较低，这可能由于吸痰主要来源大气道，不能像纤支镜局限于病变的肺叶[4]。

药敏试验结果显示，前3位细菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，与近3年研究报道基本一致[5]，其对头孢唑啉、头孢曲松、氨苄西林耐药超过90%，有甚至100%耐药的，可能与近年大量青霉素及头孢菌素滥用有关。氨基糖苷类药物仍保持较高的敏感性，但由于年龄及肾功能因素限制了其使用。这3种细菌呈现出高耐药性、多重耐药的特点。其中鲍曼、铜绿对亚胺培南耐药率超过50%，高于近几年其他研究的报道[6]。

铜绿对亚胺培南耐药的机制包括外膜孔蛋白OprD2缺乏或缺失，金属内酰胺酶产

生,MexABOprM主动外排泵系统高度表达、生物被膜形成以及AmpC酶超水平表达等[7]。肺炎克雷伯菌的主要耐药机制是产生ESBLs，导致细菌对内酰胺类抗菌药物耐药[8]。本次检测肺炎克雷伯对加酶青霉素的耐药率高达50%，高于其他研究报道[9]。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药，与其复杂的耐药机制有关，如染色体基因突变，外膜孔蛋白改变，药物主动外排系统和产OXA-23型β-内酰胺酶等[10]对加酶青霉素及亚胺培南耐药率分别为86.96，82.61，高于国内其他医院报道[11]，值得引起临床重视。

综上分析，BALFA细菌培养可作为具有人工气道肺炎感染非常有效地病因诊断措施。对入ICU 的患者尽早完成纤支镜检查及灌洗可有效提高疗效，更好地合理使用抗生素，减少多重耐药菌发生。