病例讨论 幻灯片

护理措施
5.潜在并发症：再次脑出血
① 避免颅内压增高，床头抬高30度，以利于颅内静脉 回流，减轻脑水肿，持续低流量吸氧，改善脑供氧 ，减轻脑水肿，给予定时翻身，扣背，吸痰，保持 呼吸道通畅。
② 密切观察生命体征、意识、瞳孔变化。 ③ 避免声光刺激，减少探视，避免用力排便。
护理讨论
气管切开的护理 胃肠减压的注意事项
开处无红肿渗液，全身皮肤清洁干燥完整。
2016-5-13患者突然心率上升至140次/分，呼吸急促，遵医嘱吸痰一次， 予以地西泮10mg静脉注射后心率下降至97次/分，呼吸平稳。
主要护理问题
1. 意识障碍：与脑出血导致高级神经受到抑制有关 2. 清理呼吸道无效：与患者意识障碍及咳嗽无力有关 3. 体温过高：与肺部感染有关 4. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，营养不良有关 5. 潜在并发症：再次脑出血
基本病史
既往史：既往体质良好，否认“高血压、糖尿病、慢性
肾病、冠心病”等病史，否认“肝炎、结核”等病史， 手术史：2016-04-18因脑出血行手术治疗，否认外伤史， 否认药物、食物过敏史。
个人史：出生于原籍，常住本地，否认粉尘放射性物质
接触史，否认疫区居住史，烟龄20年、平均每天吸烟40 支，酒龄20年，偶有饮酒，否认性病及冶游史。
②预防感染：严格执行无菌操作，降低医源性气道感染的机会，并 每日进行气管切开护理更换敷料。定时为患者翻身拍背，以利于痰 液的排出。
护理措施
3.体温过高：
① 降低体温，进行温水擦浴，如体温升高至39度以上，可遵医 嘱物理降温或药物降温，行降温措施后30分钟应测量体温。
② 加强病情观察，每日测量4次，高热时每四小时测量一次。 ③ 保持清洁和舒适，每日进行口腔护理及皮肤护理。
5. 待病情稳定后予以针灸（百会 人中 内关 极泉 尺泽 足三里 丰隆 合谷 肩髃 合谷 阳陵泉）等穴、中频、推拿，康复训 练；
病史汇报
2016-5-7患者入院第一天，体温在37.7-38.2℃之间，昏睡，禁食，双侧 瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔4mm，对光反射消失，左侧瞳孔3mm，对光 反射迟钝；院外带入，气管切开及胃肠减压，减压器内可见少量咖啡色 液体，固定妥当；患者全身皮肤完整；遵医嘱予以吸氧、退热、抗感染、 营养神经、护胃、化痰、醒脑开窍、补液等对症支持治疗。
33.70
451.10
34.20
345.00
入院诊断
中医诊断：中风
西医诊断：
1、脑出血恢复期（右侧基底节区） 2、高血压病2级极高危 3、消化道出血 4、重度营养不良 5、肺部感染
中医证型： 施护原则：
治疗要点
1. 内科一级护理常规，病重；
2. 暂禁食；
3. 完善相关检查；
4. 予吸氧、心电监护，脑苷肌肽营养脑神经，奥美拉唑护胃， 氨溴索化痰，醒脑静醒脑开窍、脂肪乳+氨基酸营养支持， 补液（维持电解质平衡）、抗炎等对症治疗；
基本病史
现病史 ：患者入院前19天因情绪激动后突感左侧肢 体无力，伴言语不清及口角歪斜、流涎，头昏、头痛 不适，无四肢抽搐、无心悸、气促、意识障碍，无恶 心、呕吐，无大小便失禁，即到当地医院治疗，行头 颅CT提示：右侧基底节区高密度阴影，脑出血，出 血约70ml，立即行手术治疗，术后呈浅昏迷状态， 约术后5天偶有睁眼，但仍呈昏睡状态，患者家属为 方便照顾，为进一步康复理疗，遂来我院就诊，门诊 以“脑出血恢复期”收入我科。入院症见：昏睡，不 能被唤醒，不能对答，左侧肢体无力，口角歪斜，无 恶心、呕吐，面红，目赤，口干，低热不适，偶有咳 嗽、咳痰，二便失禁，舌质红，苔薄黄，脉弦有力。
护理措施
1.意识障碍： ① 24小时留陪，专人照顾，严密观察意识和生命体征
的变化。 ② 绝对卧床休息，提供安静舒适的环境，减少探视，
避免各种不良情绪的影响。 ③ 若患者烦躁不安，应加床档保护，采取头高脚底位
，头偏向一侧。
护理措施
2.清理呼吸道无效：
①人工气道湿化：保持呼吸道湿化是人工气道管理目标之一，有效 的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染，遵医嘱给 予盐酸氨溴索雾化吸入及湿化，用湿纱布覆盖气管出口。
2016-5-8患者体温仍波动在36.9-38℃之间，持续温水擦浴，嗜睡，双侧 瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔5mm,对光反射消失,左侧瞳孔3mm，对光反 射迟钝.持续胃肠减压，减压器里无液体。
2016-5-9于09:33遵医嘱停胃肠减压并留置胃管，进食流质饮食。 2016-5-10患者体温下降至37℃，体温恢复正常。 2016-5-12患者意识发生改变，昏睡，保留胃管通畅，固定妥当，气管切
辅助检查
CT检查：1、右侧基底节区出血 2、双侧蝶窦炎性改
变3、左肺中下叶感染4、右侧颞顶骨缺如，考虑术后 改变。
实验室检查：百度文库
日期
血红蛋白g/L 130-170
2016-5-7
110
2016-5-11
109
总蛋白g/L 65-85 60.10
62.60
白蛋白g/L 血小板10＾9/L
40-55
125-350
脑病科病例讨论
易凤珠
2016-5-17
病例讨论目的
1. 解决护理中的难点问题。 2. 总结经验、发现不足，以达到不断提高、不断进
步的目的。
1. 病史汇报 2. 护理问题 3. 护理措施 4. 护理讨论
总纲
基本病史
患者：付孝平 性别：男性 年龄：46岁 因 “突发左侧肢体无力19天”于2016年5月7日 18：30收住入院。
谢谢！
④ 鼻饲多注水，每天1500-2000ml，宜清谈流质饮食。
⑤ 汗出湿衣及时更换。
护理措施
4.有皮肤完整性受损的危险： ① 避免局部皮肤长期受压，每两小时翻身拍背一次，建立床
头翻身卡，使用气垫床。 ② 协助翻身，更衣，换床单时，一定要抬高病人身体，避免
拖拉等动作，保护病人皮肤，每日用温水清洁皮肤，后便 后及时擦洗和更换，保持床单位清洁干爽，平整，无碎屑 。 ③ 用50 ％红花酒精按摩骨突处，促进皮肤血液循环，防止 压疮等并发症的发生
生命体征
T：37.7℃ R:20次/分
入院查体
P:86次/分 BP：113/78mmHg
入院查体
专科检查：平车推入病房，昏睡，查体无法配 合，双侧瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔4mm，对 光反射消失，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝， 颈阻（-），口角歪斜，左侧肢体肌力2级，右 侧肢体肌力正常，双侧肢体肌张力无明显异常 ，双侧腱反射对称，巴氏征阴性。