大病例模板
重症肺炎病例模板范文
重症肺炎病例模板范文重症肺炎病例分析。
一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 既往病史。
- [列出相关疾病，如高血压病史X年，一直规律服用降压药；糖尿病史X年，采用胰岛素/口服降糖药控制血糖等]- 吸烟史：[吸烟量（包/天）×吸烟年限]，已戒烟/未戒烟；饮酒史：[饮酒量（两/天）×饮酒年限]，已戒酒/未戒酒。
二、现病史。
1. 发病初期症状。
- 患者于[发病日期]开始出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液性质为[白色黏痰/黄色脓痰等]。
- 伴有发热，体温最高可达[具体体温数值]，发热类型为[稽留热/弛张热等]，使用[退烧药名称]后体温可暂时下降，但易反复。
- 同时出现气促，活动后加重，休息时也有轻度气促感，自觉呼吸费力。
- 全身症状包括乏力、肌肉酸痛等，食欲明显减退。
2. 病情进展。
- 在发病后[X]天，患者症状加重，咳嗽剧烈，咳痰增多且不易咳出。
气促进一步加重，安静状态下也有明显呼吸困难，伴有发绀，口唇、指甲床等部位呈现青紫色。
- 精神状态变差，出现嗜睡、意识模糊等表现。
三、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[测量体温]，血压：[具体数值]，心率：[具体数值]，呼吸频率：[具体数值]（正常成人呼吸频率为12 - 20次/分钟，重症肺炎患者呼吸频率常明显增快）。
2. 一般状况。
- 患者呈急性病容，神志[嗜睡/意识模糊等状态]，精神萎靡。
皮肤黏膜干燥，有发绀现象。
3. 肺部体征。
- 视诊：胸廓对称，呼吸运动减弱（由于肺部炎症导致通气功能障碍）。
- 触诊：语颤增强（肺部实变时语颤传导增强），可触及胸膜摩擦感（炎症累及胸膜时可出现）。
- 叩诊：肺部呈浊音（实变区域叩诊为浊音）。
- 听诊：双肺可闻及大量湿啰音，部分区域可闻及支气管呼吸音（提示肺部实变）。
四、辅助检查。
1. 实验室检查。
- 血常规。
- 白细胞计数：[具体数值]，中性粒细胞比例：[具体数值]（重症肺炎时白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增高，提示细菌感染可能）。
甲状腺大病例报告模板
甲状腺大病例报告模板患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：患者主诉XX症状，如（例如）甲状腺肿大、乏力、心悸等。
现病史：患者近期出现XX症状，开始时出现XX时间，逐渐加重。
患者未进行任何自我治疗。
既往病史：1. XX疾病：患者以往有XX疾病史，如高血压、糖尿病等。
2. 病史：患者无其他重要既往病史。
个人史：1. 吸烟史：患者无吸烟史。
2. 饮酒史：患者无饮酒史。
3. 药物史：患者无长期使用任何药物。
体格检查：一般情况：患者意识清晰，体力状况欠佳，有乏力感。
甲状腺：甲状腺肿大，体积XXcm³，质地XX，轻度压痛。
心血管系统：心率XX次/分钟，心律齐，未闻及异常心音。
其他系统检查：如有肿大淋巴结等需要详细记录。
辅助检查：1. 甲状腺功能检查（例如TSH、T3、T4）：TSH水平XXmIU/L（正常参考范围X-X mIU/L），T3水平XX ng/dL（正常参考范围X-X ng/dL），T4水平XX μg/dL（正常参考范围X-X μg/dL），结果表明XX（甲状腺功能亢进或减退）。
2. 影像学检查（例如超声、CT）：甲状腺超声检查显示XX，如大小、形态等。
3. 其他实验室检查：如需提供血常规、血生化、甲状腺抗体等，需要详细记录结果。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验和医学知识，初步诊断患者为XX（例如：自主功能亢进症、甲状腺肿瘤等）。
但仍需进一步确诊。
治疗：针对患者的诊断，给予相应的治疗，例如口服药物、手术治疗等。
具体治疗方案请参照患者具体情况，包括过敏史、合并症、病情严重程度等因素。
随访及预后：患者应定期进行随访，观察症状变化、甲状腺功能是否稳定等。
同时，患者需按时进行相关的复查，如甲状腺功能检查、影像学检查等，以评估治疗效果和预后。
备注：在整个诊断治疗过程中，应严格遵循医疗伦理和法律法规，确保患者的隐私和权益受到保护。
同时，根据患者具体情况，定期评估其病情变化，并作出相应调整和完善治疗计划。
出院病历(大病历)书写模板
出院病历(大病历)书写模板1.基本信息病案号：[填写病案号]姓名：[填写患者姓名]年龄：[填写患者年龄]性别：[填写患者性别]入院日期：[填写入院日期]出院日期：[填写出院日期]主治医师：[填写主治医师姓名]2.主诉填写患者主诉，描述患者出院前的主要症状和不适感受]3.现病史填写患者出院前的病情变化，详细描述患者入院后的主要症状、体征及治疗情况]4.既往史4.1 个人史填写患者个人史，包括个人生活习惯、工作环境等与疾病相关的信息]4.2 家族史填写患者家族史，包括患者亲属中是否有与当前疾病相关的病史]4.3 过敏史填写患者是否有过敏史，包括对药物、食物、环境等过敏反应的描述]5.体格检查填写患者出院时的体格检查结果，包括身高、体重、血压、体温等指标，以及相关器官或系统的测量数据和体征描述]6.辅助检查填写患者出院时的辅助检查结果，包括各类化验、影像和其他检查的检查项和结果]7.诊断填写患者出院时的疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断，并注明确诊依据和诊断时间]8.治疗经过填写患者出院期间的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等措施的描述和效果评估]9.出院医嘱填写患者出院后需继续遵循的医嘱，包括用药、饮食、休息和注意事项等]10.出院小结填写患者出院小结，总结患者住院期间的病情变化、治疗效果、转归情况，以及对患者的建议和预后评估]以上是出院病历(大病历)书写的模板，具体内容根据患者实际情况进行填写。
请医生在填写病历时，详细、准确、客观地描述患者的病情和治疗过程，以便于其他医务人员对患者进行继续诊疗和护理工作。
病历模板(三院)
A.冠心病首程患者，，，岁，人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。
病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。
腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。
鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。
2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。
目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。
患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
息肉病例诊断报告模板
息肉病例诊断报告模板患者姓名：张三年龄：58岁性别：男就诊日期：2022年3月15日主诉：患者主要就诊目的是咽部不适，感觉有异物感，并伴有咳嗽和轻度呼吸困难。
现病史：患者于3个月前开始出现咽部不适症状，当时感觉喉咙有异物感，并有间断性的咳嗽。
患者没有特别注意这些症状，认为是暂时性的不适，未及时就医。
不久后，咳嗽和呼吸困难的症状逐渐加重，患者感觉食物下咽时不顺畅。
患者自行服用了一些咳嗽药物，但效果不明显，于是决定就医。
既往史：患者有高血压和慢性支气管炎的病史，长期服用相关药物。
体格检查：患者一般情况可，面色稍有苍白。
口腔检查发现咽部有一小泡状突起物，位于咽后壁的中央位置。
咽部局部有充血现象，但无明显的炎症表现。
听诊肺部未发现明显异常。
辅助检查：1. 喉镜检查：喉镜下观察到咽后壁有一个大小约0.8cm×0.5cm的息肉状突起物。
2. X线检查：喉部及胸部正位X线片未见明显异常。
3. 肺功能检查：显示轻度的限制性通气功能障碍。
诊断：根据患者的症状、体格检查以及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为咽后壁息肉。
治疗计划：1. 建议患者进行进一步检查，如纵隔镜检查或CT检查，以了解息肉的具体情况（大小、形态、是否为单发或多发等）。
2. 根据检查结果，确定进一步治疗方案。
一般情况下，对于咽后壁息肉，外科手术切除是首选治疗方法。
3. 针对高血压和慢性支气管炎的病史，维持原有药物治疗不变，并加强针对性的调理和监测。
预后及随访：针对咽后壁息肉，手术切除后的预后一般良好。
术后需要密切观察患者的症状变化，随访时定期进行喉部检查，以及相关辅助检查，以进行术后疗效评估。
此为初步诊断报告，需结合进一步检查结果和临床评估，综合判断后最终确定诊断和治疗方案。
31个内科学经典病例分析参考模板
病例分析库病例分析一病例摘要患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。
患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。
近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。
为进一步诊治来我院。
起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。
既往史、个人史、月经婚育史无特殊。
家族史中其母患有类风湿关节炎。
体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。
双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。
，质硬，无压痛。
左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L；血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl；免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA (-)。
诊断类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据:1.为中年女性，病程1年；2.对称性多关节肿痛时间>6周；3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周；4.>3个关节区，时间>6周；5.晨僵>1小时，时间>6周；6.类风湿结节；7. RF及AKA阳性。
根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。
过敏性哮喘病例模板范文
过敏性哮喘病例模板范文# 过敏性哮喘病例。
一、基本信息。
1. 患者姓名：李小花。
2. 性别：女。
3. 年龄：28岁。
4. 职业：文案策划。
二、主诉。
“大夫啊，我这喘气儿费劲，还老咳嗽，感觉就像有个小怪兽在我嗓子眼儿里捣乱似的，特别是在接触了那些毛茸茸的东西或者闻到花香之后，就更严重啦。
”三、现病史。
小花姑娘说啊，她这毛病已经有好几年了。
刚开始的时候呢，就是偶尔会咳嗽几下，她也没太当回事儿，以为就是普通的小感冒啥的。
可是啊，慢慢地这咳嗽就越来越厉害，而且喘气也开始变得困难了。
每次去朋友家撸猫，或者路过花店，那简直就是灾难现场啊。
就像有一双无形的手掐住了她的喉咙，呼吸都变成了一种奢侈。
这种症状一般在接触过敏原之后很快就会发作，轻的时候就是咳嗽、有点气喘，严重的时候呢，都感觉自己快要窒息了，只能大口大口地喘气，那难受劲儿就别提了。
发作的时候，她试过吃点止咳药啥的，可根本不顶用啊。
四、既往史。
1. 小时候得过几次感冒，但是没有什么特别严重的疾病史。
2. 对青霉素有点过敏，上次生病打针的时候发现的，打完针身上起了好多小红疙瘩，就像被一群小红蚂蚁咬了一样。
五、过敏史。
1. 那过敏的东西可不少呢。
动物毛发是头号“敌人”，看到可爱的小猫小狗想摸又不敢摸，心里那叫一个痒痒又纠结。
2. 花粉也是个大麻烦，春天和夏天都不敢随便出门踏青赏花，别人眼中的美景在她这儿就像一个个“陷阱”。
3. 还有尘螨，家里的被子啥的必须得经常晒，不然晚上睡觉就可能会被这个小“家伙”偷袭，导致哮喘发作。
六、家族史。
她妈妈有过敏性鼻炎，小姨也有点过敏体质，不过没有哮喘。
看来这过敏体质还有点家族遗传的倾向呢，就像家族里传下来的一个特殊“标记”，只不过小花这个更严重些。
七、体格检查。
1. 一般情况：小花姑娘走进诊室的时候，有点气喘吁吁的，脸还有点红扑扑的，就像刚跑完一场短跑似的。
精神状态还可以，就是看起来被这个病折腾得有点疲惫。
2. 生命体征：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸25次/分，血压110/70 mmHg。
慢性阻塞性肺疾病病例模板范文
慢性阻塞性肺疾病病例模板范文# 慢性阻塞性肺疾病病例。
一、患者基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人，以前在工厂里可是个大忙人呢，经常接触一些粉尘之类的东西，估计这也是他得病的一个小隐患。
二、现病史。
1. 发病情况。
老王大概从5年前就开始时不时地咳嗽、咳痰了。
最开始他也没太当回事儿，就觉得可能是感冒没好利索，自己在家吃点止咳药就对付过去了。
可是啊，这咳嗽就像个调皮的小鬼，一直缠着他，而且越来越严重。
特别是到了冬天，那咳嗽就跟开了闸的水龙头似的，根本停不下来。
2. 症状特点。
这咳嗽呢，大部分时候是早上起来比较厉害，能咳出不少白色黏痰。
有时候要是活动量大一点，比如爬个两层楼啊，就会喘得厉害，感觉就像有人在他胸口压了块大石头，气都喘不过来。
他还跟我说呢，这几年他感觉自己的体力是越来越差了，以前能一口气把煤气罐扛上五楼，现在走几步路就得歇一歇。
3. 病情发展。
最近这一年啊，病情好像又加重了。
不仅咳嗽、咳痰、喘的症状更频繁了，而且有时候晚上睡觉都会被憋醒，这可把他折腾得够呛。
他老伴儿都担心得不行，催着他来医院好好看看。
三、既往史。
1. 疾病史。
老王年轻的时候身体还不错，但是有个老毛病就是吸烟。
他烟龄可有40多年了，一天能抽一包多呢。
这烟啊，就像他的“老伙伴”，怎么劝都戒不掉。
以前还得过几次感冒，不过都没太在意，吃点药就好了。
还有啊，他血压有点高，大概发现有10年了，一直在吃降压药控制着。
2. 手术史。
他之前因为阑尾炎做过一次手术，那都是几十年前的事儿了，术后恢复得还不错。
四、家族史。
1. 他家里人呢，他父亲好像也有呼吸系统方面的问题，经常咳嗽，但是没有明确诊断是不是和他一样的病。
他母亲身体倒是还可以，没有什么重大疾病。
五、体格检查。
1. 一般状况。
老王走进诊室的时候，我就看他有点喘，呼吸有点急促。
整个人看起来有点消瘦，精神状态也不是特别好，脸上没什么血色。
2. 生命体征。
病例分析万能模板
（一）慢性阻塞性肺病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽(or 痰中带血)＋毛刺(边缘不整齐)=肺癌（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭PaO2 < 60 mmHgⅠ型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHgⅡ型呼衰pH 〈7 。
35 酸中毒pH 〉7 。
35 碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征:颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛（七)胸部闭合性损伤胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折胸外伤＋广泛皮下气肿(or 握雪感)＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全（九)心律失常青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS 波室上型＋未见明显P 波)=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30 分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST 段弓背抬高=心梗①Vl ——v6 广泛前壁心梗②Vl -—v3 前间壁心梗③V3 –v6 局限前壁心梗④11 、111 、AVF 下壁心梗中老年患者＋吸烟史＋胸痛3 - 5 分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST 段水平下移=心绞痛(十一)心力衰竭高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸)＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰水肿(踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+ ）=右心衰（十二）心脏瓣膜病胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音＋毛细血管搏动征(+ )=主动脉瓣关闭不全（十三）休克出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P 〉100 次／分＋R > 20 次/分＋Bp9O / 70 mmHg ＋脉压≤20 mmHg =休克早期青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎P ↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休克体征=心源性休克（十四)胃食管反流病反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎(十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良吐病变肛门疼痛、便血＋暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九)肝硬化中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染Charcot 三联征＋B 超(强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽(二十一)急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋后腰背部放射＋腹膜刺激征＋WBc ↑＋血钙杏＋AST↑=急性胰腺炎胰腺炎＋Grey -Turner 征(左侧腹青紫斑)、Cullen 征（脐周青紫斑）＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型)（二十二)急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔)转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WBC↑、N ↑=急性阑尾炎阴dao出血＋绒毛膜促性腺激素（+ ）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠）溃疡病史＋剑突下突发剧痛＋腹膜刺激征＋隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎) 腹痛、吐、胀、闭＋香蕉／液平=肠梗阻女性＋排便后(体位变化)＋突发下腹痛＋张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋脓血性分泌物＋宫颈举痛(+ )=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或贡门癌体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA =结肠癌乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B 超占位=肝癌无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩放射）＋腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史＋全腹痛＋腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤＋血尿=肾外伤(二十五）腹外病老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小)＋进人阴囊=腹股沟斜病（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素(+ ）＋尿胆原（+ ）=黄疽原因待查:急性黄疽型肝炎可能性大（二十七)细菌性痢疾脓血便＋里急后重＋发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史＋抗HIV ( + )=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史＋青少年＋血尿＋尿蛋白＋（水肿眼睑颜面）＋血压高补体C3↑=急性肾小球肾炎血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞l 年=慢性肾小球肾炎（三十)尿路感染已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎(三十一）慢性肾衰原发病＋加重诱因＋GFR下降＋实验室代谢紊乱=慢性肾衰（三十二）尿路梗阻腰痛，活动后血尿＋腰区疼痛＋B 超＋血、尿尿酸升高=尿路结石50岁以上男性＋尿频、排尿困难＋B 超=前列腺增生(三十三）贫血慢性失血＋化验(小细胞低色素性贫血)＋血清铁降低=缺铁性贫血贫血史＋无肝脾肿大＋贫血貌＋三系减少、网址红细胞减少=再障？贫血表现、脾大＋巩膜黄染＋HB 、网址红细胞增多=溶血性贫血（三十四）紫癜多部位皮肤载膜出血＋血小板减少＋骨髓检查:巨核细胞增多，成熟障碍=ITP(三十五）白血病急性发病、发热、出血＋HB 、PLT 降低＋骨髓象显著增生=急性白血病(三十六）甲亢代谢亢进、多系统兴奋＋甲状腺肿大＋甲状腺眼征＋T3 、T4 升高=甲亢（三十七）糖尿病三多一少＋血糖升高＋并发症状=糖尿病(三十八）系统性红斑狼疮青年女性＋多系统损害＋ANA ( + )、抗双链DNA 抗体、抗sIn 抗体=SLE(三十九)类风湿关节炎多个外周关节受累、对称性关节炎＋RF （+ ）=类风湿关节炎（四十）骨折外伤史＋畸形＋反常活动＋骨擦音（感)+ X 线=骨折（四十一)CO 中毒C0 接触史＋血液COHB 升高＋口唇樱桃红= C0中毒（四十二）有机磷中毒呕吐物大蒜味＋毒覃碱样和烟碱样表现=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ ）＋脑脊液=化脑(四十四)脑血管疾病(脑出血、脑梗死）老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血老年患者＋高血压病史＋TIA 病史＋偏瘫＋病理征＋CT 未见到病灶=脑梗死(四十五)闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）脑外伤＋中间清醒期(昏迷—清醒-昏迷)+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿(四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤早婚＋阴dao排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块,卵巢癌可能性大（四十七)小儿腹泻发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型血钾＜3。
病例模板
主诉：现病史：既往史：患者否认有肝炎、结核等传染性疾病及其密切接触史，无外伤手术史及重大外伤史，无输血史。
否认有药物及食物过敏史，预防接种随当地进行。
个人史、婚育史、家族史：：出生成长于原籍，无外地久居史。
未到过疫区。
否认有毒物及放射线长期密切接触史。
生活规律，否认有烟酒不良嗜好。
已婚，子女配偶均健康。
否认家族中有相关病史及其他遗传病史可查。
中医望、闻、切诊：精神疲惫，面色萎黄，声音适中，舌暗红，苔白，脉涩。
上述病史确认：________与患者关系：______体格检查T 36.3℃ P 84次/分 R 19 次/分 BP 130/85mmHg中年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神正常，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗感，气管居中，颈静脉未见怒张，甲状腺不大。
胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度均等，无胸膜摩擦感，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干性、湿性啰音。
心前区无隆起，无弥漫行搏动，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛。
二阴未查。
脊柱生理弯曲存在，四肢活动灵活。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及其他辅助检查时间项目结果[2011-4-23] 彩超：考虑阑尾炎。
( 医院：本院)[2011-4-23] 血常规: WBC7.1X109/L, N 0.581，L0.328,M0.091,HB131g/L. ( 医院：本院)初步诊断：中医诊断：痹证瘀血阻络西医诊断：2011-09-21,19:11 首次病程记录病例特点：1、2、3、4、辅助检查初步诊断：中医诊断：痹证瘀血阻络西医诊断：诊断依据：1、中医辨病辩证依据：患者以“”为主症，属祖国医学“”的范畴，患者正气不足，气血运行不畅，闭阻于经脉，不通则痛，故发为此证。
完整大病例模板
……………………入院记录科室:内一科住院号:161258------------------------------------------------------------------姓名：袁心汉性别：男年龄：63岁婚姻：已婚职业：退休出生地：永川民族：汉族入院日期：2012年01月09日09时10分病史陈述者：本人记录时间：2012年01月09日09时15分可靠程度：可靠发病季节：小寒后3天主诉：反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。
现病史：患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。
在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。
8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。
患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。
既往史：既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。
消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。
尿色未见异常。
造血系统：无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿，无反复鼻出血。
大病历模板
通用病例模板（第二版）2006.10主诉：现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。
婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。
否认相同疾病及结核、心脏病等病史。
体格检查T：P：R：BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
病例证明模板
病例证明模板
患者基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
民族，汉族。
职业，XXX。
联系电话，XXX。
主要症状。
患者主要症状为（症状描述），出现时间为（时间），伴随症状为（伴随症状描述）。
既往病史。
患者有无既往病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。
诊断结果。
经过（医院/医生）详细检查和诊断，患者被诊断为（疾病名称），并附上相关医院或医生的诊断报告。
治疗过程。
患者接受了（治疗方式），治疗过程中出现了（治疗过程中的情况描述），并附上相关治疗记录或药物处方。
康复情况。
患者目前的康复情况如何，是否有持续治疗或康复计划。
其他。
如有其他需要补充的信息，请在此处详细描述。
以上内容属实，特此证明。
（签字），XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为病例证明模板，如有需要，请按实际情况填写并加盖医疗机构公章。
精神发育迟缓病例模板范文
精神发育迟缓病例模板范文一、基本信息。
1. 姓名：小明。
2. 性别：男。
3. 年龄：8岁。
4. 家庭住址：[具体住址]5. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
家长发现小明与同龄人相比，在学习、语言表达、生活自理能力等方面明显落后，希望医生帮忙找出原因并给予改善的建议。
三、现病史。
# （一）生长发育情况。
1. 运动发育。
小明在幼儿时期就表现出运动发育迟缓。
别的小朋友1岁左右就开始蹒跚学步了，他却到了1岁半才勉强能站立，而且走得摇摇晃晃的，像个小醉汉。
到现在8岁了，跑步姿势还很不协调，跑起来就像个刚学走路的小企鹅，一扭一扭的，而且很容易摔倒。
2. 语言发育。
语言发展更是让人着急。
正常孩子2 3岁就能说简单的句子了，可小明3岁的时候还只会说一些简单的单字，像“爸”“妈”“吃”之类的。
现在8岁了，说话还是结结巴巴的，句子也说不完整。
比如说想表达“我要去公园玩”，他可能会说成“我……我……公……园……玩”。
跟他交流就像猜谜语一样，得连蒙带猜才能明白他的意思。
3. 认知和学习能力。
在学习方面，那简直是一场灾难。
上幼儿园的时候，别的小朋友都能跟着老师学儿歌、认数字，他却像听天书一样。
现在上小学了，1+1等于几都要想半天，识字量也非常少。
老师在课堂上讲的知识，他就像有个屏蔽罩一样，很难吸收进去。
比如说学拼音，别的孩子几天就能学会的声母、韵母，他学了几个月还是糊里糊涂的。
# （二）生活自理能力。
1. 吃饭的时候，小明还不能很好地使用筷子，经常把饭菜弄得到处都是。
就像个小邋遢鬼，每次吃完饭，桌子上、地上比他碗里的饭菜还多。
2. 穿衣服也成问题。
自己分不清前后左右，经常把衣服穿反，扣子也是扣得歪歪扭扭的，就像一场混乱的时装秀。
# （三）社交能力。
1. 在学校里，小明几乎没有什么朋友。
他不知道怎么和小朋友一起玩，总是自己一个人在角落里发呆或者玩自己的手指头。
别的小朋友做游戏的时候，他就像个局外人，站在旁边看着，想加入又不知道怎么加入。
乏力待查大病历模板
乏力待查大病历模板
姓名；性别；年龄；民族；出生地；籍贯；婚姻状况；工作单位及电话职业；家庭住址及电话；电话；联系人地址及电话；联系人；入院日期；记录日期；病史陈述者；与患者关系。
本人主诉:乏力
现病史:患者2日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身乏力，最高体温39℃，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现发热，外院给予“头孢(具体不详)”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氢氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁”，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等;门诊查WBC 15.1G/1，GRA% 84.5% ，门诊以“上呼吸道感染”收治入院。
发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。
脑供血不足病例模板范文
脑供血不足病例模板范文# 脑供血不足病例。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、就诊时间。
[具体日期]，上午/下午/晚上[具体时刻]三、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，最近就跟那没上油的老机器似的，老是晕乎乎的。
有时候还感觉脑袋里面嗡嗡响，就像有个小蜜蜂在里面飞一样，可难受了。
”四、现病史。
# （一）头晕症状。
1. 患者表示头晕这个情况大概是从[具体多久之前]开始的，就像突然一下掉进了棉花堆里，晕得没着没落的。
开始的时候呢，也就是偶尔晕一下，一天可能就一两次，每次持续个[具体时长，如几分钟]就好了。
可是最近啊，这头晕就越来越频繁了，一天能晕个四五次，而且每次晕的时间也变长了，能有个[新的时长]呢。
2. 头晕在改变体位的时候特别明显，比如说从躺着突然坐起来，或者从坐着猛地站起来的时候，那头晕就像一阵小旋风，“嗖”地一下就上来了，眼前还发黑呢，得缓好一会儿才能看清东西。
# （二）耳鸣情况。
1. 除了头晕，这耳鸣也挺烦人的。
就像耳朵里住了个小音乐家，一天到晚都在演奏。
耳鸣的声音呢，患者形容是那种“嗡嗡嗡”的，就像夏天在耳边飞的蚊子的声音。
有时候声音小一点，但是有时候又特别响，响得都能盖过别人说话的声音了。
2. 耳鸣和头晕有时候还会一起发作，这时候患者就感觉自己像是被卷进了一个漩涡，又晕又吵，整个人都不好了。
# （三）其他伴随症状。
1. 患者还说最近记忆力明显下降了，刚说过的话、刚做过的事，转头就忘。
就像脑子变成了一个漏勺，什么东西都留不住。
“大夫啊，我都开始怀疑我是不是提前老年痴呆了。
”患者打趣地说道。
2. 有时候会感觉手脚没什么力气，拿东西都觉得费劲。
就像胳膊和腿不是自己的似的，软绵绵的。
五、既往史。
# （一）疾病史。
1. 患者有高血压病史，已经[具体时长]了，平时吃着[降压药名称]来控制血压，但是血压控制得不是特别稳定，就像调皮的小孩，时不时就会高一下。
支原体肺炎大病历模板范文
支原体肺炎大病历模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚等]6. 职业：[职业类型，如教师、工人等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系为[具体关系]二、主诉。
咳嗽、发热[X]天。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，随后逐渐出现少量白色黏痰，不易咳出。
咳嗽呈阵发性，程度逐渐加重。
同时伴有发热，体温最高可达[具体体温数值]℃，发热多在午后及夜间明显，可自行稍有下降后又复升，无畏寒、寒战。
无胸痛、咯血。
病后自行在家口服“感冒药”（具体名称不详），症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“支原体肺炎”收入院。
患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 无手术、外伤史。
4. 无食物、药物过敏史。
5. 预防接种史按当地计划免疫进行。
五、个人史。
1. 出生并生长于原籍，无外地久居史。
2. 否认疫区接触史，无疫水接触史。
3. 吸烟史：[如有，具体吸烟量，如每天X支，吸烟X年；如无则写无]；饮酒史：[如有，具体饮酒量及种类，如每天饮白酒X两，饮酒X年；如无则写无]。
4. 生活规律，无特殊不良嗜好。
六、家族史。
1. 家族中无类似疾病患者。
2. 否认家族中有遗传性疾病史，如血友病、白化病等。
七、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[具体体温数值]℃。
- 脉搏：[具体脉搏数值]次/分。
- 呼吸：[具体呼吸数值]次/分。
- 血压：[具体血压数值，如120/80 mmHg]2. 一般状况。
- 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
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科别 姓名： 性别： 年龄： （填写实足年龄） 婚姻： 出生地： （写明省、市县 ） 民族： 主 病区 床号 职业： 工作单位： 住址： 供史者： （注明与患者关系、可靠程度） 入院时间： （注明时、分） 记录日期： （注明时、分） 姓名 住院号
诉： （症状、部位及持续时间。要简明精炼，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。要求主诉能导
（注：病历书写应使用蓝黑墨水，应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰、不越格，表述准确， 语句通顺，标点正确，不能涂改，过敏药物不能描红，内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范）
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住 院 病 历
科别 病区 床号 姓名 住院号
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致第一诊断） 现病史： （要求围绕主诉进行描写，与主诉紧密结合，清晰地描述疾病发生、发展变化、伴随症状、发 病后诊疗经过、结果以及睡眠、饮食、大小便等一般情况的变化，并记录重要的阴性症状及与 鉴别诊断有关的阳性及阴性资料等） （与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 ） 既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史；食物及药物过敏史，外伤、手术史及 输血史。 （注意记录与主要诊断相关内容） 系统回顾 呼吸系统: 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难史，有无低热、盗汗史，有无与肺结 核患者密切接触史等。 循环系统: 有无心悸、气急、咯血、紫绀史，有无心前区痛、晕厥、水肿史，有无高血压、动 脉硬化、心脏疾病及风湿热病史等。 消化系统: 有无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸史，有无呕血、便血、皮肤黄染史，有无慢性腹 泻、便秘史等。 泌尿生殖系统: 有无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥史，有无血尿、浮肿史，有无铅、汞 等毒物接触史，有无淋病、梅毒等性病病史等。 造血系统: 有无反复头晕、乏力或皮肤瘀点瘀斑史，有无皮下出血、反复鼻衄、牙龈出血、骨 骼痛史，有无化学药品、工业毒物及放射性物质接触史等。 内分泌、代谢系统: 有无长期畏寒、怕热、多汗史， 有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无 第 1 页
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住 院 病 历
科别 病区 深反射： 病理反射： 脑膜刺激征： 专科情况：外科情况、妇科检查等（外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精 神等专科需写） （体格检查中切忌：遗漏主要阳性体征、缺有鉴别诊断意义的阴性 体征、需写专科情况的病历缺专科情况、专科情况记录有缺陷等） 实验室及器械检查 （指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果） 摘 修正诊断： 医师签名： 00-00-00 要 初步诊断： 上级医师审签 /医师签名： 00-00-00 床号 姓名 住院号
次/分
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住 院 病 历
科别 触诊： 叩诊：
右（㎝） 肋间 左（㎝）
病区
床号
姓名
住院号
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前中线 cm。
听诊 桡动脉： 周围血管征： 腹 部：腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量） 视诊： 触诊： 肝脏： 胆囊： 脾脏： 肾脏： 膀胱： 叩诊： 听诊： 肛门直肠： 外生殖器： 脊柱： 四肢： 神经反射 生理反射：浅反射： 第 3 页
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住 院 病 历
科别 病区 床号 姓名 住院号 食欲异常史，有无肌肉震颤，视力障碍史，有无皮肤、毛发及第二性征改变史等。 神经精神系统：有无头痛、 、失眠、嗜睡或意识障碍史，有无晕厥、痉挛、瘫痪、抽搐史，有 无幻觉、定向力障碍、智能减退、情绪异常及感觉、运动异常史等。 肌肉骨骼系统：有无关节肿痛史，有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无运动障碍、骨折、脱臼 史。 个人史，月经史，婚育史 （切忌记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺，婚育史中不可出现“适龄结 婚” ） 家族史： （切忌记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺） 体 体温 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 头颅： 眼： 耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部： 肺：视诊 触诊： 叩诊 听诊： 心：视诊： 第 2 页 ℃ 脉搏 次/分 格 呼吸 检 查 血压 mmHg