输血记录单整理版
输血护理记录单
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
取血者签名
取血时间
知情同意书
已签署□ 未签署□
患者血型
ABO：
RH： 阳性
输血核对
患者信息
相符□ 不相符□
血制品血型
ABO：
RH： 阳性
血制品种类
血液外观
正常□ 不正常□
血量（单位）
血袋外观
无破损□ 有破损□
血液是否在有效期内
是□否□
交叉配血
相合□ 不相合□
血袋条形码
输血前核对
签 名
初核者
床旁核对
签 名
初核者
复核者
复核者
监测时段
时间
体温℃
脉 搏
（次∕分）
呼 吸
（次∕分）
血 压（mmHg）
输血监测记录
护士签名
输血开始
输血结束后2小时内是否有不良反应
1、有□ 2、无□
观察输血过程不良反应
患者无反应□
1、过敏反应□ 2、寒战□ 发热□ 3、腰痛□ 血尿□ 4、四肢抽搐□
5、意识改变：
6、其他：
并发症处理
停止输注血液、生理盐水冲管，报告医师: 姓名： 时间：
遵医嘱：肌内注射非那根（剂量）：
遵医嘱：肌内注射地塞米松（剂量）：
遵医嘱：推注10%葡萄糖酸钙（剂量）：
1、保暖□ 2、冰敷□ 3、吸氧□ 4、心电监护□
封存血制品及输血装置□ 其他：
血袋处理：
输血记录单(范本模板)
输血记录单(范本模板)基本信息
- 日期：[日期]
- 科室：[科室名称]
- 病历号：[病历号]
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 住院号：[住院号]
输血信息
- 输血开始时间：[开始时间]
- 输血结束时间：[结束时间]
- 输血目的：[输血目的]
- 输血方式：[输血方式]
- 输血剂量：[输血剂量]
- 输血成分：[输血成分]
- 补充液体：[补充液体]
输血进程记录
输血效果评估
- 输血后症状观察：[输血后症状观察] - 输血反应及处理：[输血反应及处理]
注意事项
- 对于输血过程中出现的不良反应，及时采取对应的处理措施，并记录在输血效果评估之中。
- 护士应仔细观察患者的体征，如血压、心率、疼痛等，并在
输血进程记录表中详细记录。
以上是一份输血记录单的范本模板，你可以根据实际情况进行
修改和补充。
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*注意：本文档为范本模板，请在使用前确认相关法律法规和
医疗规范的要求。
*。
输血护理记录模板
输血护理记录模板一、患者基本信息。
姓名：性别：年龄：科室：床号：二、输血前准备。
1.核对患者基本信息，确认患者身份；2.核对输血医嘱，确认输血种类、数量和速度；3.向患者及家属说明输血过程，告知可能出现的不良反应；4.评估患者的输血适应性，包括血压、心率、体温等生命体征；5.留置静脉通道，备好输血相关器材；6.准备输血所需的血液制品，核对血袋标签和患者信息是否一致；7.准备输血记录单和输血管制标签。
三、输血过程。
1.将输血记录单填写完整，包括输血时间、血袋号、血液种类、血液成分、血型、Rh因子、输血速度等信息；2.核对血袋标签上的信息，并在输血记录单上进行对照；3.开立输血医嘱，确认输血开始时间；4.在医嘱单上签字确认；5.开始输血，注意观察患者输血反应；6.每15分钟测量一次患者生命体征，包括血压、心率、体温等；7.输血过程中，密切观察患者的症状和体征变化，如出现不良反应，应及时停止输血，采取相应处理措施；8.输血结束后，记录输血结束时间，核对输血量和残余血量；9.患者状况稳定后，撤除静脉通道，清理输血现场。
四、输血后观察。
1.输血结束后，继续密切观察患者症状和体征变化；2.记录输血后1小时内的生命体征；3.观察患者是否出现输血不良反应，如发热、寒战、皮疹、呼吸困难等；4.根据患者状况，决定是否需要进行输血后护理。
五、护理措施。
1.输血后，及时清洁患者皮肤，保持皮肤干燥清洁；2.观察患者的尿量和颜色，及时记录；3.密切观察患者的症状和体征变化，如出现异常情况，及时报告医生；4.根据患者状况，进行个体化的护理措施，包括营养支持、情绪疏导等。
六、输血护理记录。
日期：时间：姓名：床号：科室：1.患者基本信息；2.输血前准备情况；3.输血过程记录，包括输血开始时间、输血量、输血速度、患者生命体征监测情况等；4.输血后观察记录，包括输血后1小时内的生命体征、患者是否出现不良反应等；5.护理措施记录。
七、注意事项。
输血安全记录单模板
签名 初核者/复核者
管道准备
使用生理盐水注射液冲洗输血管道
床旁再次核对
初核者/复核者
输血后核对
初核者/复核者
执行输血前的药物医嘱 （填写所用的药物剂量及用法）
输血开始时间
先慢速滴注15min，观察患者反应，再根据情况调整滴速
输注程序
血小板取回后立即输注，其它在30min内输上 （若没输上请说明原因）
输血安全护理记录单
科室：
床号：
姓名： 日期
性别：
年龄：
接受血制品时间
输血 评估
输血目的 患者血型 患者体温
1.治疗用血2.抢救用血3.手术输血 血型：A B O型 RH（D）型 输血前体温（℃） 核对信息是否相符
治疗室 核对
血型 血袋条形码
输注血制品的种类 血制品的数量（ml）
血液外观 血袋有无破损/血液有无变色
封存血制品及输血装置 其它措施（请说明） 输血结束时间
血袋处理 输血后12h内送回输血科
住ห้องสมุดไป่ตู้号：
患者无不良反应
1.过敏反应
2.寒战/发热
观察输血 3.腰痛/血尿 不良反应 4.四肢抽搐
5.意识改变 6.其它（请说明）
并发症 处理
停止注射血液、生理盐水冲管，报告医师 遵医嘱：肌肉注射非那根（剂量） 遵医嘱：推注地塞米松（剂量） 遵医嘱：推注10%葡萄糖酸钙（剂量） 1.保暖 2.冰敷 3.吸氧 4.心电监护
输血记录单整理版
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血1600ml以上审批表此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：贮存式自体输血申请表附件4：输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状复查患者、献血员血型患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、血液标本接收记录附件9：血液出库登记表附件10：血液入库登记表附件11：医院内部差错记录本附件12：血液退回血站记录附件13：仪器设备维修登记表附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容附件15：临床合理输血评价记录科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□否□血袋按要求保存、处理：是□否□操作者附件16：血袋保存、销毁记录表附件17：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18：贮血冰箱温定记录表附件19：试剂出入库登记表附件20：临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml （3）冷沉淀_________ml （4）洗涤红细胞________u（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
医院输血观察记录单
输血观察记录单
科室床号姓名住院号血型： ( A/B/AB/O ) RH：(+/- ) 日期
输血前体温(℃)
输血前
评估
血液种类、剂量床旁核对签名
头皮针留置针静脉导管
RBC
PLT
血浆
其它执行者核对者
输血开始时间
输血健康指导( √ )
15min
输血过
程巡
视观察
(签名
)
输血不良反
30min
1h
2h
3h
其它
无(
√)
过
敏
发
热
溶
血输入
途径
应 (发生
时间) 有
大剂量
输血反应
输血结束时间
护士签名(保留血袋)
填表说明： 1、“输入途径”、“输血健康指导”请在相应的栏中直接打“ √”。
2、“输血种类、剂量”请在相应的血液种类栏内填写血液剂量。
3、“输血不良反应”一栏，如未发生请在“无”对应的栏内打“√”，如有请在相应的栏内注明发生时间。
4、最后一栏“护士签名(保留血袋)”，并在血袋标签上注明输血结束时间(具体到分钟) 。
输血病历记录模板【可编辑范本】
都江堰市中医院输血病历病程记录模板(申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应)(输血后2４小时内复查血常规指标,对输血疗效进行评价)首次或第一次输血病程描述：2０1３年1月１日 22：3０输血病程患者今日查血常规:白细胞 1。
2２×１09/L，红细胞2.0４×１012/L，血红蛋白66ｇ/Ｌ，红细胞压积0。
1９2,血小板14×109／Ｌ。
患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予Ｏ型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1Ｕ静点。
于今日1９:０0 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。
输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名再次输血输血病程描述:2013 年1 月2 日19：30 输血病程患者今日查血常规：红细胞２。
４３×101２/Ｌ,血红蛋白75g/L,红细胞压积0.216,血小板２4×10９/L.从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。
考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免(预防)患者随时有大出血，甚至危及生命的可能,为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板１Ｕ静点。
于今日17 点开始输血,今日１8:3０输完血小板.输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
果. 医师签名201３年１月3日输血后病程患者今日查血常规:红细胞2.75×1０12/L,血红蛋白89g/L,红细胞压积0.28，血小板3８×10９/L.从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。
医师签名。
输血记录模版
输血记录模版
2017年X月X日X时X分输血前评估记录
患者血常规示：血红蛋白70g/L，HCT21%，患者贫血貌，有明确输血指征，拟输注去白细胞悬浮红细胞纠正贫血。
已签署输血治疗知情同意书，输血前检查已完成:丙型肝炎病毒抗体（阴性）、梅毒螺旋体抗体（阴性）、人类免疫缺陷病毒抗体（阴性）、乙肝表面抗原（阴性）。
医师：XXX 2017年X月X日X时X分输血记录
输血前输血记录单已严格查对，于2017年X月X日X时X分开始输注同型（X型RH阳性）去白细胞悬浮红细胞1.5U，X时X分输注完毕，血袋编号：XXXXXXXXX。
输血过程中及输血后患者无畏寒，无皮疹，无恶心呕吐，无尿红等不良反应。
医师：XXX 2017年X月X日X时X分输血效果评价记录
患者已输注同型去白细胞悬浮红细胞 1.5U，输血过程顺利，无不良输血反应发生，输血后复查血常规：红细胞XXX、血红蛋白XXX、红细胞压积XXX。
输血后查看患者，患者精神状态可，食欲睡眠可，无明显口唇苍白，患者输血后血色素较前稍有上升，输血有效，继观。
（个别病人可根据病人具体情况进行记录）
医师：XXX。
输血护理记录单
输血安全护理记录单
安全输注血制品规范要求1.输血开始后15min内必须严密观察患者输血情况。
2.一般输血速度为5～10ml/min,年老体弱、婴幼儿、心肺功能障碍者为1～2ml/min。
3.血液制品榆注时间应<4hO。
4.血液制品输注前后须用生理盐水冲管。
5.血液内不得加入其他药品。
6.血和红细胞：①输注前将血袋沿同一方向轻轻旋转，摇匀血液②红细胞在2h内输完。
7.血浆：以患者能忍受的速度输注，密切观察有无输血反应。
8.血小板：①领取后立即输注②输注速度快，80～100滴／min，或以患者能忍受的速度输注③禁止将血小板长时间放置室内。
9.冷沉淀：以患者能忍受的速度输注，密切观察有无输血反应。
10.浓缩白细胞悬液：输注速度不宜过快，40～60滴／min。
输血记录单整理版
附件1:自体输血(或放血)治疗知情同意书姓名: 科室: 住院号:附件2:临床输血1600ml以上审批表此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。
附件3:贮存式自体输血申请表附件4:输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5:输血不良反应记录附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史: 有无,,,输血史: 有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史:有/无既往不良反应:有/无妊娠史:孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者就是否处于全麻状态:就是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、血液标本接收记录附件9:血液出库登记表附件10:血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本附件12:血液退回血站记录附件13:仪器设备维修登记表附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容附件15:临床合理输血评价记录科别姓名性别:男/女病例号临床诊断ABO血型Rh(D)输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号:有输血反应的填写输血反应反馈单:就是□否□血袋按要求保存、处理:就是□否□操作者附件16:血袋保存、销毁记录表附件17:冰箱水浴箱维护记录表注:每周对冰箱、离心机进行清洁处理;融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18:贮血冰箱温定记录表附件19:试剂出入库登记表附件20: 临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别: 男/女年龄____民族____血型_____输血史:有/无妊娠史:有/无; 过敏史:有/无临床诊断一般状况:血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag:阴性/阳性/待检Anti—HCV:阴性/阳性/待检梅毒:阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2:阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量:（1）红细胞悬液_______________ u (2)血浆(普通/新鲜)____ ml（3）冷沉淀_________ml (4)洗涤红细胞________u（5）血小板(新鲜/冰冻)________u (6)全血____________u(7)其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项:1、表格内各项必须填写清楚,不得空项。
护士输血记录模板
护士输血记录模板日期，___________ 时间，___________。
姓名，____________________ 年龄，______ 性别，______ 科室，__________。
病情诊断，__________________________________________________________。
输血前病情评估：1. 血压，__________/__________mmHg。
2. 脉搏，__________次/分。
3. 呼吸，__________次/分。
4. 体温，__________℃。
5. 意识状态，清醒/嗜睡/昏迷。
6. 皮肤黏膜，苍白/发绀/黄染。
7. 其他，_____________________________________________________________。
输血前护理措施：1. 确认输血医嘱，核对病人信息，核对血袋标签。
2. 与病人沟通，告知输血目的、注意事项和可能的不良反应。
3. 评估病人的输血适应症和禁忌症。
4. 确认病人是否已签署知情同意书。
5. 与病人核对姓名、住院号、血型、RH因子，核对输血单。
6. 为病人选择合适的静脉通道，做好静脉置管准备。
7. 为病人选择合适的输血管路，做好输血管路准备。
8. 检查输血器具，确认血袋标签、瓶签、有效期。
9. 确认输血前的实验室检查结果。
输血过程记录：1. 输血前监测，开始输血前监测病人生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。
2. 开始输血，确认病人身份后，开始输血。
记录输血开始时间、输血速度和血袋号。
3. 输血过程中监测，输血过程中，每隔15分钟监测一次病人生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。
4. 输血过程中观察，密切观察病人输血反应，包括过敏反应、输血反应等。
5. 输血结束，输血结束后，记录输血结束时间、输血量和血袋号。
6. 输血后处理，输血结束后，记录病人的输血反应情况，包括过敏反应、输血反应等。
临床输血病程记录模板
临床输注RBC病程记录模板＊年＊月＊日输血前病程记录患者查血常规示：白细胞 *×109/L，红细胞 * ×1012/L，血红蛋白*g/L，红细胞压积 * ，血小板 *×109/L；体查示：T *℃，P*次/分， R* 次/分，BP * mmHg；结合患者临床症状综合分析，输血适应症明确，行输血前检查，拟今日输注 *型Rh(D)阳性悬浮红细胞 * 单位，以纠正贫血。
医师签名：＊年＊月＊日输血中病程记录患者于今日＊时＊分开始输入＊型Rh(D)阳性悬浮红细胞＊单位，输注过程中护士密切观察病情，于今日＊时＊分输注完毕，患者未诉腰痛、瘙痒、畏寒、发热、头晕、恶心及呕吐等不适症状，生命体征平稳，输血过程顺利，拟明日复查血常规评价输血疗效。
医师签名：＊年＊月＊日输血后病程记录患者今日复查血常规示：白细胞＊×109/L，红细胞＊×1012/L，血红蛋白＊g/L，红细胞压积＊，血小板＊×109/L；体查示：T＊℃，P＊次/分，R＊次/分，BP＊mmHg；与输血前检查结果对比分析，昨日输注血液后，血红蛋白升高＊g/L，可确认为此次输血有效。
医师签名：临床输注血浆或冷沉淀病程记录模板＊年＊月＊日输血前病程记录患者查血常规示：白细胞＊×109/L，红细胞＊×1012/L，血红蛋白＊g/L，红细胞压积＊，血小板＊×109/L；查凝血酶四项示：PT＊秒，APTT＊秒，TT＊秒，Fbg＊g/L；结合临床症状综合分析，患者凝血功能障碍，行输血前检查，拟今日输注＊型Rh(D)阳性新鲜/冰冻血浆＊ml或（和）冷沉淀＊单位，以改善凝血功能。
医师签名：＊年＊月＊日输血中病程记录患者于今日＊时＊分开始输入＊型Rh(D)阳性新鲜/冰冻血浆＊m l或（和）冷沉淀＊单位，输注过程中护士密切观察病情，于今日＊时＊分输注完毕，患者未诉腰痛、瘙痒、畏寒、发热、头晕、恶心及呕吐等不适症状，生命体征平稳，输血过程顺利，拟明日复查血常规及凝血四项评价输血疗效。
临床输血记录单(精选.)
临床输血记录单
输血前科室床号姓名
性别年龄住院号
临床诊断：
输血指征：
输血目的：
患者血型：ABO血型（下拉可选择ABO）RH(D) （下拉可选择阴性或阳性）
血常规检查：
RBC： *1012/L Hb： g/L HCT： %
WBC： *109/L PLT： *109/L
凝血功能：PT： S INR： Fib： APTT： S TT： S
输血前相关检测：
HCV：HIV：梅毒: HBsAg:
ALT：AST：
输血性质：常规□紧急□大量□特殊□（□内可下拉选择打√或虚框）
输血申请单：
申请时间：年月日时
预计用血时间：年月日时
申请医师：审核医师：
签署临床输血治疗同意书：是□否□（□内可下拉选择打√或虚框）
血液品种及用量：
去白细胞悬浮红细胞： U 血浆： ml
血小板： U或治疗量冷沉淀： U
其他：
输血后发血时间：年月日时分
输注开始时间：年月日时分输注完毕时间：年月日时分输血后复查项目：
血常规：□凝血功能全套：□肝功能：□其他：
（□内可下拉选择打√或虚框）
记录日期：医师签名：
最新文件仅供参考已改成word文本。
方便更改。
输血的护理记录单模板
输血的护理记录单模板
输血护理记录单
姓名：________________ 性别：________________ 年龄：________________ 科室：________________ 床号：________________ 住院号：________________ 诊断：________________
输血日期：________________ 输血开始时间：________________
输血结束时间：________________
输血前评估：
1. 患者意识：清楚/模糊/昏迷
2. 体温：____________℃
3. 脉搏：____________次/分
4. 呼吸：____________次/分
5. 血压：____________/____________mmHg
输血过程记录：
1. 输血成分：红细胞悬液/血小板/血浆/全血
2. 输血量：____________ml
3. 输血速度：____________ml/min
4. 有无不良反应：有/无
输血后评估：
1. 患者意识：清楚/模糊/昏迷
2. 体温：____________℃
3. 脉搏：____________次/分
4. 呼吸：____________次/分
5. 血压：____________/____________mmHg
护理措施：
1. 输血前严格执行三查八对制度，确保输血安全。
2. 输血过程中密切观察患者有无不良反应，如有异常及时处理。
3. 输血后及时评估患者生命体症及输血效果。
护士签名：________________ 记录时间：________________。
临床输血护理记录单
项目
血液编号
输血前核对检查
血液成分
血量
失效时间
血液颜色是否正常
□正常□不正常
□正常□不正常
□正常□不正常血袋标签内容与来自血报告核对□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
血袋有无破损渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
床旁核对患者身份与配血记录
□一致□不一致
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者/记录时间
/
/
/
输血结束情况
输注结束时间
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者
备注：在各个编号相对应项目的“□”内打“√”。
□一致□不一致
□一致□不一致
核对者
/
/
/
开始输注情况
输血前用生理盐水冲洗管道
□执行□未执行
□执行□未执行
□执行□未执行
输注开始时间
输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
观察15分钟有无不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
调整输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
记录者
输血中
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
医院输血记录单
XX医院输血记录单
住院号姓名性别年龄
血型科别病区床号
输血性质常规紧急大量特殊
供血者姓名血型
供血者血袋号血量
复检血型结果
交叉配血试验结果
不规则抗体筛选结果
其他检查结果
复检者配血者发血者取血者
发血时间年月日上/下午时
XX医院患者输血不良反应回报单
患者姓名性别年龄科室病案号
血型诊断
供血者血型储血袋号输血量 ml
输用何种血液 1.红细胞悬液单位，2.浓缩血小板袋，3.冷沉淀袋，4．全血ml， 5.血浆ml，6.其它
不良反应：无有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿其他）
输血史：无有次数其他孕产史
发血日期年月日填报人
注本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库。
血浆输血记录单
X医院冰冻血浆输血记录单
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
ABO血型： Rh（D）血型：血液成分：血量：
输血性质：备用□常规□紧急□预计需血时间：年月日时
临床输血记录单：年月日时分：
输血不良反应：（如发生输血不良反应，请仔细填写不良反应回报单送输血科）。
输血注意事项：
血液制剂要求轻拿轻放，输血前检查血液制剂包装是否完好无损，血液制剂外观是否正常。
输注前将血液制剂轻轻摇匀，除0.9%的生理盐水外，血液制剂不得与任何药剂在同一输血器内输注。
一般情况下血液制剂输注开始前15min内，输注速度应控制在2ml/min以内，输注15min后无输血反应发生调节至遵医嘱执行。
特殊情况输注时遵医嘱。
无论什么情况下一袋红细胞在离开输血科后必须在4小时内输完，超过4小时应弃掉不可继续输注。
每袋血浆和血小板20分钟输完。
血小板保存温度为22±℃，而且要不段摇匀。
血液制剂输注完后请将血袋送输血科保存。
每配一袋血收费一次。
输血记录模板
患者因“确诊重型地中海贫血2年余”于今天2014-08-26 09:29入院。
(一)病例特点：1、儿童女患者。
慢性起病，病程长。
2、患者2年前确诊"重型地中海贫血"，长期门诊输血治疗，近期每15-20天输血1次，每次输悬浮红细胞1-2u，维持血红蛋白80-120g/L左右。
病程中无明显乏力、呼吸困难，生长发育较同龄人稍迟缓。
今为输注悬浮少白红细胞2u由儿科门诊收入院。
3、入院查体：T 36.7℃、R 20次/分、P 96次/分。
神志清，贫血貌，皮肤巩膜未见黄染，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及肿大；双下肢不肿。
4、辅助检查：2014-08-03 本院门诊BCA：Hb 91g/L。
血清铁蛋白：1234ng/ml。
2014-04-21 乙肝两对半、免疫三项、肝功能未见明显异常。
血型鉴定：ABO血型O型，RhD 阳性。
(二)拟诊讨论：1、初步诊断：重型地中海贫血诊断依据：（1）、病史：既往重型地中海贫血诊断明确。
（2）、体征：贫血貌。
（3）、辅助检查：2014-08-03 本院门诊BCA：Hb 91g/L。
2、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
(三) 诊疗计划：1、检查计划：完善BCA、交叉配血检查，做好输血前准备。
近期有血清铁蛋白、血型鉴定、乙肝两对半、肝功能、免疫三项结果，患者家属拒绝复查上述项目及拒绝复查输血后血常规，已告知其风险并签署知情沟通记录。
2、治疗计划：入院后予输同型悬浮少白细胞红细胞2U。
3、病情评估和知情告知：现患者需要输血治疗纠正贫血，告知患者输血过程中可能出现过敏反应、发热反应，感染肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒、输血相关肺损伤及输血引起的其他疾病，患者家属表示理解并配合治疗，予签署知情沟通记录。
输血记录查患者血象示血红蛋白92g/L，有输红细胞指征，患者已签署输血同意书，今予输红细胞2单位，12:10予输红细胞2u，14:20输血完毕，输血过程顺利，患者无不良反应，注意复查血象及评价输血后效果。
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输血记录单整理版 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-
附件1：
自体输血（或放血）治疗知情同意书
附件2：
临床输血1600ml以上审批表
附件3：
贮存式自体输血申请表
附件4：
输血不良反应回报单
填报人签名________ ___年___月__ 日
附件5：
输血不良反应记录
附件6：
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无
输血科操作者输血科复核者检测日期
附件7：
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果
红细胞不规则抗体筛选
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日
附件8、
血液标本接收记录
附件9：
血液出库登记表
附件10：
血液入库登记表
附件11：
医院内部差错记录本
附件12：
血液退回血站记录
附件13：
仪器设备维修登记表
附件14：
仪器设备维护保养登记表维护内容
附件15：
临床合理输血评价记录
科别姓名性别：男/女病例号临床诊断 ABO血型 Rh
附件16：
血袋保存、销毁记录表
附件17：
冰箱水浴箱维护记录表
附件18：
贮血冰箱温定记录表
附件19：
试剂出入库登记表
附件20：临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中
受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____
输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无
临床诊断
一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %
血小板__________×109/L ALT_____________u/L
Ag：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检
HB
S
梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量：
（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml
（3）冷沉淀 _________ml （4）洗涤红细胞 ________u
（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u
（7）其它血液成份
申请医师主治医师申请时间月日时分
采血人采血时间送标本时间
注意事项：
1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。
特殊病人使用血液成分需在当日
8：30前或前一日提交申请单。
备注 2000ml以上用血医务科审批。