中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅳ)
国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版)》解读
•指南与共识•国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版）》解读徐俊1许樟荣21国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室（天津医科大学），天津市代谢性疾病重点实验室，天津医科大学朱宪弈纪念医院&天津市内分泌研究所，糖尿病足病科300134; 2战略支援部队特色医学中心，北京100101通信作者：徐俊，Email:xujun602@ 163. com【摘要】国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南（2019版）》是按照患者-干预-比较-结局（P I C O)原则，从诊断到治疗提出了 8个临床问题，同时给出27条推荐要点，层层递进解决临床问题。
解读对每条推荐点的内涵和外延，结合临床，详细分析，着重突出临床的指导性、实用性、规范和统一性。
【关键词】糖尿病足;感染;骨髓炎;指南解读基金项目：国家自然科学基金（81670766)D0I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077Interpretation of diagnosis and treatment guidelines for diabetic foot infection ( 2019 Edition) byinternational Working Group on Diabetic Foot Xu Jun , Xu Zhangrong2. 1JSHC Key Laboratory ofHormones and Development(Tianjin Medical University) ,Tianjin Key Laboratory of Metabolic Diseases 9Department of Diabetic Foot,Tianjin Medical University Chu Hsien-I Memorial Hospital & Tianjin Institute ofEndocrinology，Tianjin 300134，China' - Special Medical Center of Strategic Support Forces，Bejing W0 W I，ChinaCorresponding author-. Xu Jun,Email：****************【Abstract】According to the principle of patient-intervention-comparison-outcome (P I C O)，the International Working G r oup on diabetic foot diagnosis and treatment (2019Edition) put forward 8 clinicalproblems from diagnosis to treatment of diabetic foot, and gave 27 recommendations to solve clinical problems step by step. T h e connotation and extension of each r e c o m m e n d e d point are interpreted. This interpreting gave detailed analysis according to daily clinical practice. T h e standardization and unity areemphasized.【Key words】Diabetic foot; Infection; Osteomyelitis; Guideline interpretingFund program ：National Natural Science Foundation of China( 81670766)D O I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077i背景国际糖尿病足工作组是一个专门致力于糖尿病 足诊断、治疗、护理、预防的全球性组织。
中国糖尿病足诊治指南(最新版)
中国糖尿病足诊治指南(最新版)糖尿病足是糖尿病患者最常见的并发症之一，患病率逐年上升。
根据统计数据表明，在糖尿病患者中，约有15%～25%的人会发生糖尿病足，严重威胁着糖尿病患者的生命健康。
因此，为了让糖尿病足患者能够得到更好的治疗效果并有效防治糖尿病足的发生，特制定本指南。
一、糖尿病足的定义糖尿病足是糖尿病患者因血糖控制不良，出现神经病变和微循环障碍，导致足部神经、血管、皮肤受损，病理损害包括足底溃疡、感染、骨骼破坏等。
二、足部检查足部检查是糖尿病患者日常管理的重要环节之一。
一般包括：皮肤检查、足趾间、足底、足掌、足部感觉兴奋等。
1.皮肤检查皮肤检查是对皮肤颜色、光滑程度、表皮厚度和一些异常如感染、足癣等等进行检查。
2.足趾间、足底、足掌检查检查足趾间有无皮肤皱褶，是否有湿气，如果有湿气，可能存在真菌感染。
检查足底，触摸是否存在麻木、刺痛等现象。
足掌检查时可以使用反射锤敲打，观察足部反应和感觉兴奋的情况。
三、足部治疗对于糖尿病足的治疗，一般包括药物治疗、手术治疗等多种手段。
1.药物治疗药物治疗主要以应用药物帮助患者控制血糖水平和促进创口愈合。
例如，ASA、酒石酸切吉洛等抗凝血药类可以帮助降低血液粘度、降低血小板聚集、促进末梢血液循环。
2.手术治疗手术治疗主要对非创伤性足病和足部神经病变有明显发展趋势。
例如针灸疗法、植物神经交感节切断术等。
四、预防措施糖尿病患者在发生糖尿病足之前，可以采取一些措施预防。
1.定期检查糖尿病患者应该定期通过医院或家庭医生对自己的足部进行检查，了解糖尿病足病情发展情况，监测病情变化。
2.保持足部清洁干燥保持足部清洁干燥对于预防糖尿病足非常重要。
保持足部干爽可以减少足部细菌和真菌的滋生，而坚持定期清洗足底是隔断足部细菌和真菌的重要手段之一。
3.穿适合鞋子穿适合鞋子也是预防糖尿病足的重要措施之一。
鞋子的款式最好宽松舒适，颜色选择以浅色或皮革材质为好。
总之，预防和治疗糖尿病足非常重要，患者需要根据自己的具体情况制定合理的治疗方案和防护措施，千万不要轻视糖尿病足的危害，给自己带来不可挽回的损失。
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （1）二甲双胍：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2禁用。
• 在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄 积，甚至引起乳酸性酸中毒。
• 蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。
• 二甲双胍应在患者应激状态时（如严重感 染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特别 是当患者有急性肾损伤时。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （4）噻唑烷二酮类（TZD） • 噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗
格列酮）主要经过肝脏代谢，大部分 吡格列酮经胆汁由粪便清除。
• 罗格列酮可被完全代谢，无原形药物 从尿中排出，其代谢产物从尿液 （64%）、粪便（23%）排出，肾功 能下降的患者无需调整剂量。
• 严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。 • 心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者，不宜使用。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （7）SGLT2抑制剂 • 此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降
压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可 能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及 某些代谢效应有关。
• 多项随机对照研究观察了SGLT2抑制剂在心血 管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性， 对肾脏次要终点进行了分析。恩格列净使肾脏 终点的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发 生风险降低44%。卡格列净可使复合终点的风 险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。 达格列净可使肾脏终点风险下降47%。
三、DKD的防治
（一）一般治疗 • 2．生活方式 • 生活方式干预还包括运动、戒烟、减
轻体重等。 • 推荐患者每周进行5次，每次30 min
与心肺功能相匹配的运动。 • 对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，
中国糖尿病防治指南
常用的分级方法为Wagner分级法
✓ 金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致
外科治疗，血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术
– 骨髓炎和深部脓肿 糖尿病骨关节病的发生率随糖尿病病期延长而增加，无性别差异，已报告的病例中有73%的患者病期超过10年
血压为达标血压
胃轻瘫
✓ 少食多餐，减少食物中脂肪含量 ✓ 口服胃复安、多潘立酮
– 腹泻
✓ 对症处理
– 膀胱自主神经病变
✓ 可用甲基卡巴胆硷，α1受体阻滞剂治疗 ✓ 有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒
外阴后导尿 ✓ 老年人可通过外科手术膀胱造瘘
（八）糖尿病胃肠病
临床表现
• 糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/4以上的糖 尿病患者
糖尿病骨关节病的发生率
• 以往有截肢史 糖尿病易引起牙石、牙龈炎,龋齿发病率显著增加
足的检查
• 所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足
– 评估保护性感觉 – 足的结构和力学有否异常 – 有否血管病变 – 皮肤是否正常
• 有高危因素的患者更要定期随访
• 感觉的评估手段
– 尼龙丝检查触觉 – 音叉震动觉 – 感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪） – 特殊情况下可能需要接受肌电图检查
中国糖尿病防治指南
改善神经微循环
• 对症治疗
– 止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪 嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西 平、苯妥英钠等
– 辣椒素膏 – 神经营养素的用法
– 体位性低血压
✓ 预防为主 ✓ 下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜 ✓ 严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松 ✓ 禁止使用扩张小动脉的降压药 ✓ 降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位
2019年糖尿病足防治指南文档
【标准与规范】中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）摘要糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，本着"中国实践，中国证据，中国指南"的原则，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会以及其他相关领域的多学科专家，共同制定此部适合我国糖尿病足现状的临床指南，旨在规范我国糖尿病足的预防、诊断与治疗。
本指南有以下特点：（1）突出临床实用性；（2）充分纳入糖尿病足领域的中国证据；（3）重视早期筛查与管理，强调糖尿病足的预防胜于治疗；（4）强调规范化综合管理的重要性；（5）强调糖尿病足的多学科协作诊断与治疗。
另外，参照2017版中国2型糖尿病防治指南的要求，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。
A级：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。
B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
C级：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
前言糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；国内外研究表明，糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。
因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
有鉴于此，1996年中华医学会糖尿病学分会（CDS）糖尿病足与周围血管病变学组成立后，一直致力于通过多种途径促进我国糖尿病足相关领域学术交流以提高学术水平。
除了组织大型流行病学调查、召开全国糖尿病足病及相关疾病论坛外，还积极制定糖尿病足相关共识与诊疗手册，以帮助各级医师提高糖尿病足相关知识，组建多学科协作的治疗团队，同时积极探讨糖尿病足的诊疗新技术。
《中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ、Ⅱ)》要点
《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ、Ⅱ）》要点前言糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；国内外研究表明，糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。
因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
糖尿病足溃疡（DFU）和截肢的流行病学及医疗负担要点提示•糖尿病足致残、致死率高，复发率高，医疗费用高，造成沉重的家庭及社会负担•及早筛查并矫正糖尿病足危险因素和及早规范治疗DFU，能明显降低截肢率和医疗费用，提高患者的生活质量•糖尿病足的防治必须贯彻预防为主、分级管理、专业化诊治和多学科协作的综合防治策略一、糖尿病足的危害糖尿病足的基本定义是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。
糖尿病足预后很差，甚至比大多数癌症的病死率和致残率还高（除肺癌、胰腺癌等）。
DFU 患者年死亡率高达11%，截肢患者更是高达22%。
二、DFU的患病率确切的糖尿病足患病率和发病率的数据很有限，往往被低估。
三、糖尿病足的医疗费用2017年全球糖尿病医疗费用高达7270亿美元，其中中国为1100亿美元。
四、糖尿病足防治策略发达国家多年的糖尿病足防治经验证明，贯彻预防为主、专业化诊治和多学科协作能够有效地降低DFU的发生、发展，提高治愈率，降低截肢率和医疗费用。
多学科协作的糖尿病足医疗护理专业团队可有效降低糖尿病截肢率和医疗费用，提高患者生活质量。
对于有足病风险因素的糖尿病患者，需要及早完成糖尿病周围神经病变（DPN）、血管病变和足病筛查，及早发现和管理教育这些高危患者。
2019年糖尿病足防治指南文档
【标准与规范】中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）摘要糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，本着"中国实践，中国证据，中国指南"的原则，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会以及其他相关领域的多学科专家，共同制定此部适合我国糖尿病足现状的临床指南，旨在规范我国糖尿病足的预防、诊断与治疗。
本指南有以下特点：（1）突出临床实用性；（2）充分纳入糖尿病足领域的中国证据；（3）重视早期筛查与管理，强调糖尿病足的预防胜于治疗；（4）强调规范化综合管理的重要性；（5）强调糖尿病足的多学科协作诊断与治疗。
另外，参照2017版中国2型糖尿病防治指南的要求，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。
A级：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。
B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
C级：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
前言糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；国内外研究表明，糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。
因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
有鉴于此，1996年中华医学会糖尿病学分会（CDS）糖尿病足与周围血管病变学组成立后，一直致力于通过多种途径促进我国糖尿病足相关领域学术交流以提高学术水平。
除了组织大型流行病学调查、召开全国糖尿病足病及相关疾病论坛外，还积极制定糖尿病足相关共识与诊疗手册，以帮助各级医师提高糖尿病足相关知识，组建多学科协作的治疗团队，同时积极探讨糖尿病足的诊疗新技术。
糖尿病足的分级标准
糖尿病足的分级标准
糖尿病足是指由于长期不良的血糖控制导致的神经病变、血管病变和感染等并发症造成的足部损害。
根据糖尿病足的严重程度，可以将其分为以下四个级别：
1. 0级：无感觉且无病变：此级别下足部没有神经病变和血管病变，没有肿胀、麻木、溃疡等症状，每天都能自行完成足部检查。
2. 1级：有感觉无病变：此级别下足部存在神经病变，感觉可能减退或消失，但尚未出现溃疡或其他病变。
患者仍然可以自行完成足部检查。
3. 2级：有病变且无感觉：此级别下足部已经出现了神经病变和感觉减退或消失的症状，可能伴有皮肤变色、足部肿胀、溃疡等。
患者需要依赖他人或医生完成足部检查。
4. 3级：有病变且溃疡或感染：此级别下足部已经出现糖尿病足溃疡、感染等严重病变。
患者可能需要进行手术治疗，并接受专业医生的足部监测和护理。
需要注意的是，这只是一个常见的分级标准，具体情况可能因个体差异而有所不同。
对于糖尿病患者来说，定期进行足部检查，及时发现并处理足部问题，是非常重要的。
糖尿病足的护理措施
糖尿病足的护理措施糖尿病足是一种严重的糖尿病并发症，常常由于忽视和缺乏正确的护理而导致病情恶化。
有效的护理不仅可以减轻病人的痛苦，还可以预防糖尿病足的进一步恶化，保证患者的安全。
以下就是关于糖尿病足护理措施的几点建议。
一、保持足部清洁保持足部清洁是预防糖尿病足的第一步。
由于糖尿病患者往往出汗较多，因此必须勤换鞋袜，保持足部干燥。
同时，每天用温水洗脚，避免水温过高而烫伤皮肤。
洗完后，用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾之间，避免皮肤破损。
二、定期检查定期检查是及时发现糖尿病足的关键。
患者应定期进行足部检查，包括皮肤、血管和神经等。
如果发现任何异常，如皮肤破损、感染、疼痛等，应及时就医。
三、选择合适的鞋子和袜子选择合适的鞋子和袜子对预防糖尿病足至关重要。
鞋子应该宽敞舒适，避免夹脚或磨脚，袜子应选择棉质、透气性好的袜子，避免穿质地粗糙的袜子。
四、进行适当的运动适当的运动可以帮助改善血液循环，预防糖尿病足的发生。
患者可以进行散步、慢跑、太极拳等运动，但应避免剧烈运动。
五、控制血糖控制血糖是预防和治疗糖尿病足的基础。
患者应遵医嘱按时服药，控制饮食，适当锻炼，将血糖控制在正常范围内。
六、心理护理糖尿病足患者往往因为疼痛和感染而产生焦虑和恐惧情绪。
心理护理可以帮助患者缓解情绪，提高治疗效果。
护理人员和家庭成员应该给予患者足够的支持和鼓励，帮助他们树立信心，积极面对疾病。
七、注意饮食饮食是控制血糖的重要环节。
患者应该遵循医生建议的饮食计划，控制碳水化合物、脂肪和糖分的摄入量，多吃富含纤维的食物，如蔬菜、水果、全麦面包等。
同时，要保持足够的水分摄入，以保持身体健康。
八、戒烟限酒吸烟和饮酒都会加重糖尿病的病情，因此患者应该戒烟限酒。
如果无法立即戒烟，可以逐渐减少吸烟量，最终达到戒烟的目标。
同时，应避免酗酒，以免对身体造成损害。
九、定期随访定期随访可以帮助医生和患者及时了解病情的变化。
患者应该定期进行血糖检测和足部检查，如果发现异常情况应及时就医。
中国糖尿病防治指南
中国糖尿病防治指南ppt xx年xx月xx日contents •中国糖尿病现状与挑战•糖尿病基础知识•糖尿病的药物治疗•糖尿病的饮食治疗•糖尿病的运动治疗目录contents •糖尿病的自我管理与心理支持•特殊人群的糖尿病管理•糖尿病的中医药治疗•结论与展望目录01中国糖尿病现状与挑战糖尿病的流行趋势糖尿病患者人数众多近年来，我国糖尿病患者人数不断攀升，成为全球糖尿病患者人数最多的国家之一。
趋势向年轻化发展越来越多的年轻人患上糖尿病，给社会和家庭带来巨大的负担和压力。
地区差异不同地区糖尿病的患病率存在差异，发达地区高于欠发达地区。
糖尿病可引起多种并发症，如肾病、眼病、神经病变等，给患者的健康带来极大的威胁。
糖尿病对公众健康的影响并发症多糖尿病及其并发症的治疗费用较高，给家庭和社会带来较大的经济负担。
医疗负担重糖尿病患者的病情控制需要长期坚持，对患者的心理和生活质量造成一定的影响。
影响生活质量提高生活质量良好的血糖控制可以减少并发症的发生，从而提高患者的生活质量。
控制病情发展通过早期发现、早期治疗和良好的血糖控制，可以有效延缓糖尿病的发展进程。
减轻经济负担通过有效的防治措施，可以降低糖尿病及其并发症的治疗费用，减轻家庭和社会的经济负担。
糖尿病防治的重要性02糖尿病基础知识糖尿病是一种慢性代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足或作用缺陷引起。
糖尿病定义根据病因和临床表现，糖尿病可分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊类型糖尿病。
糖尿病分类糖尿病的定义与分类主要病因遗传因素、环境因素、年龄、性别、种族、生活方式等。
发病机制胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。
糖尿病的病因与发病机制筛查对象高危人群、肥胖人群、家族史人群等。
诊断标准空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L，同时伴有口干、多饮、多尿、消瘦等临床表现。
糖尿病的筛查与诊断标准03糖尿病的药物治疗口服降糖药物格列奈类刺激胰岛素分泌，主要包括瑞格列奈、那格列奈等。
中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅲ)
中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅲ）一、DFI的流行病学DFI是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一，也是住院和医疗费用增加的常见原因[11,405]。
足溃疡患者感染发生率高，40%~70%的足溃疡患者就医时已经发生了感染[192,406]，轻度感染患者中有25%发展为严重深部感染[407]。
糖尿病患者长期处于高血糖状态，机体免疫应答能力失调，一旦发生足部感染，病情发展迅速、创面不易愈合甚至恶化。
如果处理不当，会增加患者截肢几率，甚至死亡[407]。
但若DFI患者经过及时、规范、合理的治疗，80%~90%的非威胁肢体感染和60%的威胁肢体感染可以治愈[408]。
我国研究显示，DFI患者年截肢率为5.1%[16]。
糖尿病足患者感染相关的危险因素包括长期血糖控制不佳、高龄、糖尿病史长、足溃疡分级较高、溃疡存在时间长（>30 d）、下肢血管病变严重、保护性感觉丧失、肾功能不全、赤脚步行史等[407]。
年龄>60岁是发生DFI的独立危险因素[409]。
二、临床表现（一）全身及足部表现患者可出现发热、畏寒、寒战等典型的全身炎症表现；足部皮肤红、热、肿胀、变硬、疼痛或触痛、创面出现脓性分泌物等感染的症状和体征。
但约50%的DFI患者临床表现不典型，这些患者大多存在严重的周围血管病变、周围神经病变以及长期的高血糖，尤其在严重缺血和长病程的老年患者。
对于面积>2 cm2、深度>3 mm的创面，如果伴有非脓性分泌物、着色异常、臭味、肉芽组织易碎和（或）易出血、伤口边缘变黑和（或）坏死、无明确诱因的伤口疼痛或触痛加剧、尽管治疗合理但未见明显好转，均有助于DFI的诊断[410,411]。
DFI开始常为表浅感染，但随着时间的推移，细菌可蔓延至皮下组织，包括筋膜、肌肉、肌腱、关节和骨组织。
足部在解剖上存在多个纵行腔隙，有利于感染向近端蔓延[412]。
（二）DFI病原菌分布特点皮肤表面微生物的存在不能被认为是感染的证据，通常只有大量的细菌数（一般定义为每克组织细菌>105copies）才是诊断感染的基础[413]，但这个概念是否可用于DFI，证据仍不足[414]，很多实验室未常规开展定量微生物学检测。
中国糖尿病足防治指南(2019版)解读完整版
中国糖尿病足防治指南（2019版）解读完整版摘要新近，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），该指南以最佳临床证据为基础，结合专家经验制定了诊治流程。
主要包括3大版块：糖尿病足的流行病学数据以及早期筛查与预防；糖尿病神经病变/下肢血管病变/糖尿病足感染的规范化诊治流程；全身营养、心理状态及中医中药的治疗进展。
该指南参考了大量国内外研究进展，首次详细地从糖尿病足防治的各个方面进行阐述。
本文对该指南进行浅析，予以推荐。
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
自2005年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部管理开始，各国都先后制定了糖尿病足诊治指南。
2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布糖尿病足部问题住院管理指南，同年国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布糖尿病足管理和预防实践指南。
2012年澳大利亚发布糖尿病足溃疡的管理实践指南，2012年美国感染病学会（IDSA）发布了更细化的关于糖尿病足部感染的诊断和治疗指南。
2014年美国足部协会（APMA）发布通过优化减压管理糖尿病足溃疡指南。
2016年IWGDF对2011年的指南进行修订更新。
我国尚未拥有符合我国糖尿病足特点的防治指南，为进一步规范糖尿病足的诊断和治疗，由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组组长，四川大学华西医院内分泌科冉兴无教授牵头制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），从糖尿病足病的流行病学和防治策略等方面给出建议。
一、糖尿病足流行病学现状全球糖尿病足溃疡的患病率是6.3％，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。
各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，波动于1.5％~16.6％[1]。
在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1％，年复发率为31.6％，年死亡率为14.4％。
45％的患者为Wagner 3级以上（中重度病变），总截肢率19.03％，其中大截肢2.14％，小截肢16.88％[2]。
中国糖尿病足防治指南(2019版)解读完整版精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）中国糖尿病足防治指南（2019版）解读完整版摘要新近，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），该指南以最佳临床证据为基础，结合专家经验制定了诊治流程。
主要包括3大版块：糖尿病足的流行病学数据以及早期筛查与预防；糖尿病神经病变/下肢血管病变/糖尿病足感染的规范化诊治流程；全身营养、心理状态及中医中药的治疗进展。
该指南参考了大量国内外研究进展，首次详细地从糖尿病足防治的各个方面进行阐述。
本文对该指南进行浅析，予以推荐。
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
自2005年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部管理开始，各国都先后制定了糖尿病足诊治指南。
2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布糖尿病足部问题住院管理指南，同年国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布糖尿病足管理和预防实践指南。
2012年澳大利亚发布糖尿病足溃疡的管理实践指南，2012年美国感染病学会（IDSA）发布了更细化的关于糖尿病足部感染的诊断和治疗指南。
2014年美国足部协会（APMA）发布通过优化减压管理糖尿病足溃疡指南。
2016年IWGDF对2011年的指南进行修订更新。
我国尚未拥有符合我国糖尿病足特点的防治指南，为进一步规范糖尿病足的诊断和治疗，由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组组长，四川大学华西医院内分泌科冉兴无教授牵头制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），从糖尿病足病的流行病学和防治策略等方面给出建议。
一、糖尿病足流行病学现状全球糖尿病足溃疡的患病率是6.3％，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。
各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，波动于1.5％~16.6％[1]。
在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1％，年复发率为31.6％，年死亡率为14.4％。
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中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅳ）糖尿病足截肢糖尿病足从足部皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可发生局部或全足坏疽，治疗困难，为非创伤性截肢的主要原因，也是糖尿病患者残疾、死亡的重要原因。
截肢是糖尿病足治疗的终末手段，包括小范围截肢和大范围截肢：踝关节及其以远水平的关节离断为小截肢，踝关节水平以上的截肢为大截肢。
鉴于目前糖尿病足的手术治疗缺乏专业性、适用性和标准性指导意见，一些能够保肢患者因治疗方法选择不当最后导致不同程度的截肢。
一、糖尿病足截肢的危险因素在我国，糖尿病足患者的截肢（趾）率从2010年的27.3％降至2012年的19.03％，其中大截肢率从2010年的12.1％降至2.14％，但小截肢率没有变化，分别为15.2％与16.88％，占非创伤性截肢的34.5％~39.5％[11,481]，远高于国外发达国家；严重肢体缺血患者即使行血管重建手术，术后3年累积截肢或死亡率仍高达48.8％，远高于间歇性跛行患者（12.9％）[482]。
（一）糖尿病足截肢的独立危险因素1．DFU患者大截肢的危险因素包括白细胞计数升高和既往足溃疡史，小截肢的危险因素包括糖尿病病程长、白细胞计数升高、DFI、足畸形以及血管重建手术史[11]。
2．年龄及糖尿病病程：年龄越大及糖尿病病程越长，糖尿病并发症与合并症越多越重，其住院截肢率明显增加[11,14－15,293,481]。
3．血糖水平：HbA1c越高，预后越差[483]，HbA1c是截肢的独立危险因素[15,293,481,484]。
积极控制高血糖，可缩短足溃疡愈合所需时间。
4．LEAD：糖尿病足合并LEAD是截肢的独立危险因素[14－15,293,481,482,485]，LEAD病情越重，截肢风险越高[482]。
5．糖尿病足严重程度：Wanger分级越高，截肢风险明显增加[14－15,293,481,482,484,485]。
既往截肢（趾）史也是糖尿病足截肢的独立危险因素[293,481]。
（二）糖尿病足截肢的相对危险因素1．全身状况差[11,293,481,485]：糖尿病合并慢性肾脏疾病终末期、心力衰竭、呼吸衰竭等危重患者以及营养不良等患者，对症支持治疗比较困难时截肢不可避免。
2．治疗不恰当或缺乏多学科协作[293,486,487]：缺血型、神经缺血型及神经型糖尿病足的治疗策略不同，其治疗方法的选择及时机非常重要，往往需要多学科相互协作共同进行，否则截肢不可避免。
3．预防措施不力[488]：强化糖尿病患者教育，如良好血糖控制、减压治疗、禁烟、足部护理等措施能够预防糖尿病足的发生，减少DFU的复发。
放任的生活方式是导致糖尿病足再发的重要因素。
二、糖尿病足截肢的手术适应证无论是周围神经病变，还是周围血管病变，伴或不伴感染，足趾出现坏疽或小腿、足部已出现严重感染者，为防止感染扩散危及生命，截肢是唯一的选择。
截肢是一项严重的致残性手术，在肢体完全失去生理功能的条件下，为了挽救或延长患者生命的一种不得已的措施，截肢术后，患者余生将失去一部分肢体，丧失一定的功能和造成某些缺陷。
糖尿病足患者对于大截肢的恐惧远胜于死亡、足部感染及终末期肾脏疾病[489]，因此对于足病患者，在手术前必须严格掌握适应证，同时与患者及家属充分沟通，征得家属和患者本人的同意。
其手术适应证如下：1．Wanger 4级及以上的坏疽。
2．Wanger 3级合并严重感染伴随全身症状（主要是全身炎症反应）危及生命，如气性坏疽；不能控制的化脓性关节炎；长期存在的慢性骨髓炎引起肢体严重畸形，功能丧失，甚至诱发癌变。
3．严重肢体缺血经过积极内科保守治疗、各种血管重建手术（包括血管旁路手术治疗和腔内治疗）仍出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散。
4．糖尿病Charcot神经骨关节病合并感染经综合治疗无效，严重影响功能者，截肢后安装义肢可改善功能，提高患者生活质量，为相对适应证。
三、糖尿病足截肢平面的评估截肢平面的正确选择既是保证创面一期愈合的关键，又是降低残疾等级（截肢/趾平面）、利于装配义肢、提高患者生活质量的有力保障[490]。
近端截肢固然可以保证伤口愈合，但是患者可能失去或减少康复和行动的能力；供血不足的残端可能需要较长时间的愈合，甚至面临第二次截肢。
截肢平面的确定基于适当的血供、坏死组织的范围，理想的平面是在保证创面完全愈合的最远端。
一般原则是，在最大保留下肢功能的前提下，尽可能降低截肢平面。
患者身体状况、糖尿病足累及的部位、组织血流灌注情况、局部组织对感染的易感性、创面愈合能力等是影响选择糖尿病足截肢方式和方法的重要因素。
截肢后仍要重视糖尿病的综合治疗，防止截肢平面的进一步上升[491]。
有许多方法用于客观地衡量糖尿病足的截肢平面，但是还没有一项可成为绝对标准。
以下几种检查方法常作为截肢平面选择的辅助手段[491,492,493,494]：根据肢体颜色、皮肤温度、外周动脉搏动情况、动脉造影结果和术中皮肤边缘出血情况判断，但往往低估截肢平面，失败率为10％~50％，通常需要再次截肢；当临床结果可疑时，年轻患者可选择较低的平面截肢，而年老患者的截肢平面相对较高。
2．血流多普勒动脉节段性测压：多普勒动脉测压检查在判断膝上和膝下截肢较准确，是判断肢体血供及截肢平面的基础筛查。
3．经皮氧分压测定：对截肢平面的愈合有较好预测效果。
氧分压低于2.67 kPa（20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）时，提示截肢平面愈合能力欠佳，而氧分压超过5.33 kPa（40 mmHg）时，提示截肢平面的预后良好。
经皮氧分压测定与动脉的实际灌注压密切相关，特别是在组织缺血的情况下，可使手术者避免出现皮瓣的不愈合。
动脉造影包括CT血管造影、磁共振血管造影、数字减影血管造影，是一种预测下肢缺血预后最直观的方法，其中数字减影血管造影最准确。
通过积极有效的血管重建手术治疗，不仅能够降低缺血性糖尿病足的截肢平面，还能够减少截肢的发生。
5．其他影像学检查：首选X线检查，骨皮质连续性缺失，骨的破坏、周围骨膜新骨的形成；在骨髓炎的前14 d，X线表现可能正常，因此临床高度怀疑有骨髓炎而初次X线片检查结果为阴性时，应对患者进行连续多次拍片检查。
CT可以显示骨骼受累情况，MRI有助于早期发现骨髓炎，能较好地鉴别骨髓炎和Charcot神经关节病。
核素扫描可以鉴别软组织炎症性质是感染还是非感染。
影像学检查能够帮助诊断糖尿病足的严重程度，指导截肢与否及协助判断截肢平面。
四、糖尿病足截肢手术方法糖尿病足截肢术主要包括小范围截肢术和大范围截肢术。
1．小范围截肢术：包括截趾术、跖列切除术及部分足截肢术。
为确保小范围截肢术取得良好效果，术前需对患肢进行血液灌注评估。
当足背经皮氧分压≥30 mmHg，节段性灌注压≥70 mmHg时，提示创面的愈合几率较大[495]。
当有临床证据提示患足发生缺血时，应对患足远端行动脉造影检查，依靠临床经验判断失败率较高[496]。
糖尿病足趾坏疽、足趾感染、慢性骨髓炎，神经病变引起的足趾溃疡，虽未感染，但是出现难以忍耐的静息痛时应采取截趾及趾间关节离断术。
当糖尿病足坏疽或感染累及几个足趾，感染超过足趾蹼时，为了能最大限度地保留前足功能，维持足部平衡，应采取跖列切除术。
当前足坏疽向近端延伸，缺少合适的软组织覆盖跖骨干时，可以考虑行中足截肢术。
中足截肢术包括Lisfranc截肢术和Chopart截肢术。
当足广泛坏疽或感染无法通过中足截肢解决时，可考虑行Syme截肢术。
对于前足无法重建，但后足结构相对完整的患者，可以考虑行Pirogoff 截肢术。
小范围截肢使足部外形改变，造成足部的受压点和生物力学特性也随之改变。
切除了原溃疡部位后，其邻近部位由于所受的异常压力增加，具有较高的发生转移性溃疡的风险，因此建议患者在术后穿合适的矫形鞋，均匀分散足底压力，避免转移性溃疡的发生[379]。
糖尿病足无论是合并急性缺血还是急性蜂窝组织炎，为减少小范围截肢术后创面感染的发生，患足均应严格制动，并应用广谱抗菌药物和局部清创引流。
如果患足残端出现蜂窝组织炎或深部感染迹象，则必须保持截肢创面开放。
在少数顽固性感染患者，可考虑行开放性截趾或跖列切除，避免感染向上扩展。
糖尿病足合并骨髓炎患者治疗较困难，治疗措施包括控制血糖、患足禁止负重、静脉滴注抗菌药物、广泛清除坏死及感染组织，但并非所有患者都必须清除感染的骨组织[497,498]。
部分患者可在炎症急性期过后再对感染骨行截骨术，但必须充分考虑截肢平面，必要时也可考虑大范围截肢术[464]。
对血流灌注不足的患足，如果接受旁路手术后能适当恢复血流灌注，可在截骨的同时行侧支血管重建术[499]，患足血流灌注的恢复有助于提高局部抗菌药物浓度，促进组织愈合。
2．大范围截肢术：包括小腿截肢术、膝关节离断术、大腿截肢术。
当远端动脉闭塞和足坏疽通过积极治疗及小范围截肢伤口仍无法愈合而影响患者生活质量时，膝下截肢是最佳选择[500]。
初次即行膝上截肢术的适应证包括：腘动脉完全闭塞而腘下动脉无法修复重建的患者，膝关节屈曲挛缩畸形的患者，以及无法经受多次手术的老年患者[501]。
目前，在行截肢术时保留膝关节的重要性已得到公认。
保留膝关节有助于义肢安装并最大限度保留患者步行能力，有利于患者康复。
对无法安装义肢的老年患者，保留膝关节能明显改善患者生活质量。
但对于体质较差、行动不便、需要长期卧床的患者，如果足部已发生坏疽或慢性感染，宜行根治性大腿截肢术。
创面感染和残端坏死是导致二次截肢的常见原因，约15％的膝下截肢患者最终需行膝上截肢[502]。
糖尿病足截肢者预后较差，中位生存时间3.12年（其中小截肢术患者为5.5年，大截肢术患者为1.9年），术后5年生存率约40％，年龄、大截肢手术是患者术后死亡的独立危险因素；即使调整年龄、吸烟状况、高血压、主要不良心脏事件和肾功能后，踝臂指数异常是不良预后的独立危险因素[503]。
大截肢术患者的3年生存率为24.1％，小截肢或非截肢手术患者的3年生存率为93.0％[500]，因此在临床上，对于糖尿病足患者，实施截肢手术应当慎重，同时做好相应的术前准备以及多学科协作，尽量降低患者的死亡率。
DFU的营养管理完整的个体化营养支持方案最为关键的三个步骤是营养筛查、营养评定与营养干预[504]。
一、DFU患者的营养筛查与评估欧洲肠外肠内营养学会在循证医学基础上，于2003年提出了营养风险筛查工具（NRS2002），是医护人员判断住院患者是否需要营养支持的简便工具[505]，目前我国已经较普遍使用。
而简易营养评估（Mini－Nutritional Assessment，MNA）工具对社区DFU患者更加敏感、客观，更适用于营养状况筛查[506]。