自身免疫特征的间质性肺炎

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具有自身免疫特征的间质性肺炎的临床特点

具有自身免疫特征的间质性肺炎的临床特点陈正聪 1），董昭兴 2），赵晓远 1），张　涛 1）（1）昆明医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科，云南昆明　650101；2）中国科学院大学宁波华美医院呼吸科，浙江宁波　315000）[ 摘要 ] 目的　探讨具有自身免疫特征的间质性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF ）患者的临床特征，比较IPAF 与非IPAF-IIP （特发性间质性肺炎）、IPF （特发性肺纤维化）的临床差异。

方法　纳入2014年1月至2019年12月在昆明医科大学第二附属医院呼吸内科、风湿免疫科连续性诊断为IIP （n = 130）的患者，其中IPAF66例，不能诊断为IPAF 的IIP 患者（非IPAF-IIP ）64例，在非IPAF-IIP 中找出符合IPF 诊断的患者为IPF 组42例。

收集患者的一般情况、临床症状体征及辅助检查等临床资料，对各组不同指标数据进行统计分析，明确其特点及差异性。

结果　在130例IIP 患者中，有66例（50.8%）被重新分类为IPAF，在64例（49.2%）非IPAF-IIP 中有42例（32.3%）IPF。

IPAF 主要以形态学及血清学领域达到诊断标准为主。

三个领域中分别以炎性关节炎或多关节晨僵≥60 min、ANA、NSIP 为主要表现；相比于非IPAF-IIP 及IPF，IPAF 以不吸烟女性患者为主，激素使用率更高，并且具有较高的DLCO、FVC 和较低的肺动脉压，三组患者临床表现相似，鉴别困难，女性、胸腔多部位受累及临床体征的发现可能有助于诊断，三组之间生存率差异无统计学意义（P > 0.05），但IPAF 中位生存时间大于非IPAF-IIP 及IPF。

结论　（1）IPAF 主要以形态学及血清学领域达到诊断标准为主；（2）HRCT 主要以NSIP 为主，血清学领域主要以ANA 阳性为主；（3）IPAF 激素使用率明显高于非IPAF-IIP 及IPF。

ESR++ATS官方研究共识：自身免疫特征的间质性肺炎

ESR++ATS官方研究共识：自身免疫特征的间质性肺炎ESR/ATS官方研究共识：自身免疫特征的间质性肺炎柳亚慧董亮山东大学齐鲁医院摘要：许多特发性间质性肺炎（IIP）患者的临床特征提示有潜在的自身免疫性过程，但不符合既定的结缔组织病（CTD）的标准。

研究者提出了不同的标准和术语来描述这些患者，但是缺乏命名和分类的共识，从而限制了对这类疾病进行统一队列的前瞻性研究。

“欧洲呼吸协会(ERS)/美国胸科学会(ATS)成立结缔组织病（CTD）相关性间质性肺疾病特别工作组”针对特发性间质性肺炎（IIP）伴有自身免疫特征的患者，经过研究和讨论创建了有关的术语和分类标准。

特别工作组提出了“自身免疫特征的间质性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF）”这个名称，并给出了分类标准，包括三个方面特征表现的组合：肺外的特别临床表现，特异性自身抗体的血清学表现，以及胸部CT特征的形态学表现、组织病理学或肺生理特征。

IPAF应该用于识别IIP个体伴有可能且尚不确定的CTD特征。

使用IPAF，为进一步的统一队列研究提供了一个好的平台。

绪论这份研究共识总结了ERS和ATS成立的结缔组织病相关性间质性肺疾病特别工作组的努力成果。

这个特别小组最初的目的是建立一份关于提示性CTD相关间质性肺病（CTD-ILD）患者的术语与分类标准共识。

在这份共识中，我们提出了以下几点：1）一个新的术语——自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF），它用来描述一个同时患有间质性肺病和从临床、血清学、肺部形态学特征推测存在潜在的全身性自身免疫状况的疾病的患者，但是达不到风湿疾病对CTD的诊断标准；2）IPAF分类标准的描述。

在这份共识中讨论的概念为这些患者进行进一步的统一队列研究提供了一个好的平台，但并不作为临床护理的指南。

背景特发性间质性肺炎是一类弥散性炎性纤维化肺部功能失调性疾病，它们具有相似的临床、影像学和组织病理学特征[1-3]。

间质性肺疾病多学科讨论规范中国专家共识(2023)要点

间质性肺疾病多学科讨论规范中国专家共识(2023)要点【摘要】间质性肺疾病(ILD) 是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病，其病因繁多，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变复杂多样，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容。

自本世纪初开始，国际上已逐步完善了ILD多学科讨论(MDD) 的基本形式和内容，MDD 也逐渐成为一部分ILD 诊断的金标准和疾病管理的重要参考。

因此，中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组及中国医师协会呼吸医师分会ILD 专家组共同组织相关专家，基于目前MDD 在ILD 的诊断和管理中应用的证据及临床实践，对MDD 的组织和流程提出建议，尝试提出一套可在我国应用的ILD-MDD 的标准化流程，以提高我国ILD 诊治水平。

间质性肺疾病(ILD) 是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病，具体类型超过200种，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变多样，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容。

ILD 的异质性、复杂性为临床诊断及治疗决策制定带来困扰。

随着对ILD 认识的逐渐深入，除IP 外，已知病因的ILD 包括结缔组织病相关ILD(CTD-ILD) 和过敏性肺炎(HP )等都已经有研究和学术组织确定了MDD 在诊断和治疗中的地位。

现在，MDD 已经成为ILD 诊断和治疗的重要参考标准。

为了ILD 诊断的同质性，MDD 组织和运行的标准化则尤为重要。

专家组充分回顾了MDD 在ILD 的诊断和管理中应用的证据，并通过改良Delphi 法对MDD 的组织和流程提出建议，尝试提出一套可在我国应用的ILD-MDD 的标准化流程，以提高我国ILD 诊治水平。

一、共识制定方法学二、MDD 在ILD 诊治中的应用价值由于没有客观金标准，衡量ILD 诊断的准确性相对较困难，尤其是IIP。

目前，相关研究均采用Kappa 系数描述观察者之间诊断的一致性，主要针对MDT 内成员。

Kappa 系数越高，提示诊断的一致性更强。

肺间质疾病

（3）形态学表现，包括： @ HRCT提示放射学如下类型： -非特异性间质性肺炎（NSIP）； -机化性肺炎（OP）； -NSIP重叠OP； -淋巴细胞性间质性肺炎（LIP） @ 肺活检组织病理学提示如下类型： -NSIP； -OP； -NSIP重叠OP； -LIP； -间质淋巴细胞的侵润伴有生发中心形成；弥漫性淋巴浆细胞浸润（伴或不伴淋巴滤泡增生）
结果
• 命名：工作组同意“自身免疫特征的间质性肺炎”(IPAF)。避免使用“结缔组织疾病”这个词语，因为CTD这个标签给人提供了一个错误的印象，这会让人认为这些个体患有明确的CTD
提出IPAF分类标准
• 1、存在间质性肺炎（通过HRCT或肺活检证实） • 2、排除其他已知病因 • 3、尚不能确定符合某一确定的CTD诊断 • 4、至少有以下这些3个特征中的2个特征 • ---（1）临床表现 • ---（2）血清学表现 • ---（3）形态学表现 • ---（1）临床表现，包括：
自身免疫特征的间质性肺炎
2015年ERS/ATS官方研究共识
• 提出了“自身免疫特征的间质性肺炎（INTERSTITIAL PNEUMONIA WITH AUTOIMMUNE FEATURES，IPAF）”这个名称，并给出了分类标准，包括三个方面特征表现的组合：肺外的特别临床表现，特异性自身抗体的血清学表现，以及胸部CT特征的形态学表现、组织病理学或肺生理特征。
• 2）IPAF分类标准的描述。在这份共识中讨论的概念为这些患者进行进一步的统一队列研究提供了一个好的平台，但并不作为临床护理的指南。
研究背景
• 特发性间质性肺炎（IPF）：一类弥散性炎性纤维化肺部功能失调性疾病，它们具有相似的临床、影像学和组织病理学特征[1-3]。IPF的诊断需要排除间质性肺炎的已知原因，例如环境暴露、药物毒副作用和CTD[

王玉光治疗具有自身免疫特征的间质性肺炎验案2则

王玉光治疗具有自身免疫特征的间质性肺炎验案2则李浩源1孟令鑫1温宇龙1王旭2郭丽娅2王亚南2刘建2指导：王玉光2（1.北京中医药大学临床医学院，北京100010；2.首都医科大学附属北京中医医院呼吸科，北京100010）基金项目：北京市医院管理局“登峰”计划专项（DFL20150902）【关键词】间质性肺炎；自身免疫；王玉光；验案DOI：10.16025/j.1674-1307.2020.09.028弥漫性肺间质疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组涉及200余种疾病的异质性的呼吸系统疑难病症。

ILD病因和病情复杂，目前国际呼吸学界推荐多学科（呼吸、影像、病理）参与的联合诊疗模式。

临床上许多特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）患者具有自身免疫特征。

为深入研究该类患者，2015年“欧洲呼吸协会（EuropeanＲespiratory Society，EＲS）/美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）成立结缔组织病相关性间质性肺疾病特别工作组”经过研究和讨论，提出具有自身免疫特征的间质性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF）［1］的有关术语和分类标准，有助于临床医师早期识别此类患者，规范治疗和随访。

但目前对IPAF的治疗尚无专家共识和指南推荐，经验性借用结缔组织疾病相关肺间质疾病（connective tissue disease associated interstitial lung disease，CTD-ILD）的治疗方法，包括糖皮质激素和免疫抑制剂，虽然可部分缓解病情，但疗效有限，病情易反复，不良反应显著［2-3］。

中医学并无与IPAF相对应的病名，可暂归为“肺痹”“肺痿”的范畴［4］。

在临床研究［5］中发现，中医药治疗IPAF在缓解病情、撤减激素/免疫抑制剂及提升患者生存质量等方面具有比较理想的效果，为中医辨证论治IPAF提供了中医辨证论治思路，现举王玉光教授治疗IPAF验案2则。

具有自身免疫特征的间质性肺炎的特点

㊃综述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2018.04.013作者单位:510280广州,南方医科大学第二临床医学院临床医学系(陈健聪);510280广州,南方医科大学珠江医院呼吸内科(吴锡平)通信作者:吴锡平,E m a i l :110353796@q q.c o m 具有自身免疫特征的间质性肺炎的特点陈健聪吴锡平ʌ摘要ɔ 特发性间质性肺炎是一类以肺部出现弥漫性炎症和/或纤维化为特征的疾病㊂临床上,部分特发性间质性肺炎患者具有自身免疫特征,但是尚不能确诊为某一特定的结缔组织病㊂2015年,欧洲呼吸病学会和美国胸科学会建议将其命名为具有自身免疫特征的间质性肺炎(I P A F )㊂I P A F 与其他间质性肺疾病相似,但是其在流行病学㊁临床表现㊁血清学检查㊁形态学表现㊁肺功能检查㊁其他检查以及预后方面均具有一定的特点㊂为了便于临床及早正确诊断和治疗I P A F ,现将其特点及其与其他间质性肺疾病的比较进行综述㊂ʌ关键词ɔ 具有自身免疫特征的间质性肺炎;间质性肺疾病;特点;比较C h a r a c t e r i s t i c so fi n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i m m u n ef e a t u r e s C h e n J i a n c o n g *,W u X i p i n g .*D e p a r t m e n to f C l i n i c a l M e d i c i n e ,t h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l C o l l e g e o f So u t h e r n M e d i c a l U n i v e r s i t y ,G u a n gz h o u510280,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W uX i p i n g ,E m a i l :110353796@q q.c o m ʌA b s t r a c t ɔ T h ei d i o p a t h i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i ai sak i n d o fd i s e a s e sc h a r a c t e r i z e d b y di f f u s e i n f l a mm a t o r y a n d /o r f i b r o s i s o f l u n g .C l i n i c a l l y ,s o m e p a t i e n t sw i t h i d i o p a t h i c i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i ah a v e a u t o i mm u n e f e a t u r e s ,b u ts t i l ld o n ᶄt m e e te s t a b l i s h e dc r i t e r i af o rac o n n e c t i v et i s s u ed i s e a s e .I n2015,E u r o p e a nR e s p i r a t o r y S o c i e t y /A m e r i c a nT h o r a i cS o c i e t yp r o po s e dt h e t e r m "i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s (I P A F )".I P A F i ss i m i l a rt o o t h e ri n t e r s t i t i a ll u n g di s e a s e s ,b u ti t h a ss o m e c h a r a c t e r i s t i c si n e p i d e m i o l o g y ,c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n ,s e r o l o g i c a lt e s t ,m o r p h o l o g i c a lf e a t u r e s ,l u n gf u n c t i o n t e s t ,o t h e r e x a m i n a t i o n s ,a n d p r og n o s i s .I no r d e r t o i m p r o v e th e ti m e l y d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t ,i t s c h a r a c t e r i s t i c s a n d c o m p a r i s o n sw i t ho t h e r i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e s a r e r e v i e w e d .ʌK e y wo r d s ɔ I n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s ;I n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e ;C h a r a c t e r i s t i c s ;C o m pa r i s o n s 特发性间质性肺炎(i d i o pa t h i c i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a ,I I P )是一类以肺部出现弥漫性炎症和/或纤维化为特征的疾病,诊断I I P 时需排除具有特定因素引起的间质性肺炎㊂结缔组织病(c o n n e c t i v e t i s s u ed i s e a s e ,C T D )是自身免疫紊乱的一组疾病,包括类风湿性关节炎㊁系统性红斑狼疮㊁特发性炎症性肌病㊁干燥综合征㊁系统性硬化和混合型结缔组织病[1]㊂而间质性肺疾病(i n t e r s t i t i a l l u n g di s e a s e ,I L D )是C T D 最普遍的肺部表现[2]㊂研究表明,结缔组织病相关间质性肺疾病(c o n n e c t i v et i s s u ed i s e a s e -a s s o c i a t e d i n t e r s t i t i a ll u n g di s e a s e ,C T D -I L D )的长期预后比I I P 好[3-4]㊂因此,正确鉴别I I P 和C T D -I L D 十分重要㊂随着诊断技术日益增强以及I L D 的相关研究越来越多,临床医师对这2种疾病的认识水平大大提高㊂然而,有部分I I P 患者具有自身免疫特征,但是尚不能确诊为某一特定的C T D ㊂过往,有学者称其为未分化结缔组织病相关间质性肺疾病[5]㊁肺优势性结缔组织病[6]㊁自身免疫特征性间质性肺疾病[7]㊂2015年,E R S 和A T S 成立了未分化结缔组织病相关间质性肺疾病工作组并建议将其命名为具有自身免疫特征的间质性肺炎(i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s ,I P A F ) [8]㊂鉴于目前国内对I P A F的研究不多,而且I P A F 和其他I L D 存在一定的相似性,临床医师对其认识不深㊂目前国内尚缺乏针对I P A F 的特点的较为全面的综述㊂因此,本文就I P A F 的特点和I P A F 与I L D 尤其是C T D -I L D 的比较进行综述,以提高临床医师对其的认识,使I P A F 患者能够尽早确诊,改善病情㊂1 I P A F 的诊断标准2015年,E R S 和A T S 提出了I P A F 的诊断标准[8]:①存在I L D ;②排除其他已知的病因;③尚不能够诊断为某一确定的C T D ;④至少满足临床㊁血清学㊁形态学表现中任意2个方面,每个方面中至少1项特征㊂其中,临床表现包括远端手指皮肤裂纹(技工手)㊁远端指尖皮肤溃疡㊁㊃603㊃国际呼吸杂志2018年2月第38卷第4期 I n t JR e s p i r ,F e b r u a r y 2018,V o l .38,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.炎性关节炎或多关节晨僵>60m i n㊁手掌或指腹的毛细血管扩张症㊁雷诺现象㊁不明原因的手指肿胀㊁不明原因的手指伸侧的固定性皮疹(G o t t r o n征)㊂血清学表现包括抗核抗体(a n t i n u c l e a r a n t i b o d y,A N A)ȡ1ʒ320(弥漫型㊁斑点型㊁均质性)或A N A核仁型(任意滴度)或A N A着丝点型(任意滴度)㊁类风湿因子ȡ2倍正常上限㊁抗C C P 抗体㊁抗d s D N A抗体㊁抗S S A抗体㊁抗S S B抗体㊁抗核糖核蛋白抗体㊁抗S m i t h抗体㊁抗拓扑异构酶(S c l-70)抗体㊁抗t R N A合成酶抗体(如J o-1㊁P L-7㊁P L-12,其他包括E J㊁O J㊁K S㊁Z o㊁t R S)㊁抗P M-S e l抗体㊁抗M D A-5抗体阳性㊂形态学表现:①高分辨率C T(h i g hr e s o l u t i o n c o m p u t e r t o m o g r a p h y,H R C T)表现提示为如下类型,非特异性间质性肺炎(n o n s p e c i f i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a, N S I P)㊁机化性肺炎(o r g a n i z i n gp n e u m o n i a,O P)㊁N S I P 重叠O P㊁淋巴细胞性间质性肺炎;②外科肺活检提示肺脏病理为如下类型,N S I P㊁O P㊁N S I P重叠O P㊁淋巴细胞性间质性肺炎㊁间质淋巴细胞的浸润伴有生发中心形成㊁弥漫性淋巴浆细胞浸润(伴或不伴有淋巴滤泡形成);③胸腔多部位受累(除间质性肺炎外):原因不明的胸腔积液/胸膜增厚㊁原因不明的心包积液/胸膜增厚㊁原因不明的内源性气道疾病㊁原因不明的肺血管病变㊂2I P A F的特点自I P A F的命名和诊断标准确立后,较多学者通过病例系列分析研究㊁单中心研究㊁回顾性分析研究等不同研究方式对I P A F的流行病学㊁临床表现㊁血清学检查㊁形态学表现㊁肺功能检查㊁其他检查以及预后进行初步探究㊂2.1流行病学目前,多项研究表明I P A F患者以中老年女性居多㊂A h m a d等[9]通过回顾性分析发现,与特发性肺纤维化相比,I P A F患者多为女性,平均发病年龄为64.4岁,2组发病年龄差异无统计学意义㊂C h a r t r a n d等[10]的单中心研究中大部分I P A F患者为女性(71%),且多数没有吸烟史(68%)㊂此外,国内的研究[11-12]发现C T D-I L D和I P A F均以女性多见,I P A F平均发病年龄为67.71岁以上, I P A F与C T D-I L D在发病年龄及男女发病比率方面差异均无统计学意义㊂2.2临床表现I P A F患者的临床表现均具有特征性,且提示患者具有潜在的C T D,但却不能确诊为某一特定的C T D㊂其表现繁多复杂,容易与C T D-I L D等混淆㊂因此,目前国内外不少学者均进行研究总结出I P A F的临床表现特征㊂国内的学者[11-12]通过回顾性分析发现I P A F的呼吸系统症状多为咳嗽㊁咳痰和呼吸困难,肺外表现最常见的症状是技工手,与C T D-I L D存在显著差异,提示技工手有可能为I P A F的特征性临床表现,甚至是N S I P重叠O P的临床标志㊂而C T D-I L D的主要症状是发热㊁关节痛㊁干燥症状,此症状提示C T D-I L D处于活动期且与I P A F存在显著差异㊂此外,A h m a d等[9]通过回顾性分析总结出I P A F 最常见的临床表现是雷诺现象(74%),其次是关节炎和/或晨僵>60m i n(47.82%),最后是手指肿胀(33%)㊂有趣的是,40%I P A F患者具有一些自身免疫的表现,不同于I P A F的诊断标准,如干燥综合征伴有口干和眼干(30%)㊁胃食管反流(7%)和肌痛(3.5%)㊂不同的是, C h a r t r a n d等[10]的单中心研究结果则显示I P A F患者除了雷诺现象㊁技工手和关节炎外,G o t t r o n征也较多见㊂以上研究表明I P A F临床表现多且复杂,雷诺现象和技工手比较多见,而发热和关节肿痛表现则不及C T D-I L D明显㊂2.3血清学表现A h m a d等[9]的回顾性分析中,93%I P A F患者符合血清学标准,最常见的是A N Aȡ1ʒ320 (或核仁型或着丝点型,任意滴度)(82%),其次是抗t R N A合成酶抗体阳性(17%),最后是抗C C P抗体和抗S S A抗体阳性(9%)㊂然而,部分研究则发现除了A N Aȡ1ʒ320最常见外,E N A抗体阳性[13]和类风湿因子ȡ2倍正常上限[13-14]也较为常见㊂国内的研究[11-12]除了发现上述特点外,还发现I P A F患者A N A阳性比C T D-I L D患者常见,而抗C C P抗体和抗S S A抗体阳性在C T D-I L D患者中更常见,说明若I P A F患者抗S S A抗体阳性,应嘱患者定期随诊,行唇腺活检㊂唇腺活检对确诊I P A F的重要性在P a r k等[15]的一项回顾性分析中同样得到证实㊂I P A F诊断标准不包括干燥症状,但血清学标准是包括抗S S A和抗S S B抗体的,而且部分干燥综合征患者抗体阴性可通过唇腺活检确诊干燥综合征㊂因此,以上研究表明如果怀疑患者患有干燥综合征,唇腺活检对于鉴别C T D-I L D和I P A F 意义重大㊂此外,抗M X1抗体为N S I P的特异性生物标志物[16]㊂H a m a n o等[17]通过横断面研究提出抗M X1抗体有可能成为I P A F的一种新的生物标志物,扩展I P A F的定义㊂然而,目前血清学检查检出自身抗体阳性对I P A F的临床表现和治疗方法的意义还是未知的[18]㊂上述研究表明I P A F患者血清学表现以A N Aȡ1ʒ320(核仁型或着丝点型,任意滴度)多见㊂与C T D-I L D相比,I P A F患者的A N A阳性更常见,抗C C P抗体和抗S S A抗体阳性少见㊂同时,当I P A F患者抗S S A抗体阳性或即使抗S S A抗体阴性但怀疑患有干燥综合征时,唇腺活检对明确诊断有重要价值㊂2.4形态学特点2.4.1 H R C T表现I P A F诊断标准中的H R C T类型在C T D-I L D等I L D中均较常见㊂目前,国内外学者在多项回顾性分析中均比较了I P A F与其他I L D影像学上的差异㊂国内的研究[11-12]发现C T D-I L D患者H R C T表现常见的是网格状改变㊁小叶间隔增厚㊁纵隔淋巴结增大,而I P A F 患者除以上表现外还出现斑片状改变㊁胸膜增厚且以N S I P 为主,部分患者合并肺气肿㊂2组患者的影像学表现无显著差异㊂H a m a n o等[17]通过横断面研究总结出与非I P A F 的I I P患者比较,I P A F患者的H R C T可见其病变主要沿支气管血管周围分布且缺乏蜂窝病变和牵拉性支气管扩张表现㊂C h u n g等[19]研究发现多数患者C T表现为普通型间质性肺炎(u s u a l l y i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a,U I P),且与吸烟㊁男性和老年相关,而U I P同样为I I P中最常见的类型[20]㊂有趣的是,其研究中发现10%I P A F患者C T表现竟与过敏性肺炎相一致㊂与C h u n g等[19]研究不同的是,部㊃703㊃国际呼吸杂志2018年2月第38卷第4期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2018,V o l.38,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.分研究[9,11-12,14]发现I P A F患者的最常见的C T表现是N S I P,而N S I P同时也能够出现于几乎所有的C T D,尤其在干燥综合征㊁多发性肌炎和皮肌炎更明显,且在C T D-I L D进展期时可见蜂窝病变,但是较为罕见[21]㊂近来,有学者提出U I P应列入I P A F的诊断标准[22],且C h u n g 等[19]研究发现U I P在I P A F患者中占多数,O l d h a m等[14]研究发现U I P与I P A F的预后相关,可见U I P在I P A F中的重要性㊂综上所述,I P A F的H R C T表现中以N S I P和U I P多见,但不具有特征性,且其影像学表现与C T D-I L D 之间无显著差异㊂因此,H R C T表现为上述几种类型的I L D时更要仔细注意患者是否存在潜在C T D㊂虽然U I P未列入I P A F诊断标准中,但是部分研究表明U I P在I P A F 中具有重要价值㊂2.4.2外科肺活检病理特点 A h m a d等[9]研究发现I P A F 外科肺活检最常见的类型为弥漫性淋巴浆细胞浸润,其次是间质淋巴细胞的浸润伴有生发中心形成,最后是N S I P㊂相反,O l d h a m等[14]和C h a r t r a n d等[10]则发现外科肺活检病理中最常见的是N S I P㊂此外,A d e g u n s o y e等[23]的研究中,肺部病理学家对初始病理类型不符合I P A F标准的36张切片重新仔细检查(其中26例符合临床表现㊁血清学表现或影像学表现而确诊为I P A F,10例不符合I P A F诊断标准)㊂检查后发现共33例符合I P A F诊断标准,其中额外增加的7例正是因病理类型符合I P A F标准而诊断为I P A F,另外3例因临床表现或血清学表现不符合I P A F标准而仍不能诊断为I P A F㊂该研究表明了肺脏病理在I P A F 诊断标准中的重要性,仔细检查病理切片明显增加I P A F 的诊断率㊂2.5肺功能检查特点I L D肺功能主要表现为弥散功能障碍和限制性通气障碍㊂在李学任等[12]的研究中,I P A F和C T D-I L D患者的肺功能均出现上述特征,此外二者的用力呼气75%流速㊁用力呼气50%流速均出现不同程度的改变,提示可能存在C T D相关的小气道病变㊂I P A F的残气量/肺总量上升则不及C T D-I L D显著且差异有统计学意义㊂扈晓静[11]同样发现I P A F和C T D-I L D具有上述I L D肺功能表现,部分患者甚至出现阻塞性通气功能障碍,但均以弥散功能障碍为主,2组肺功能差异无统计学意义㊂I P A F 患者平均F V C为64%,平均D L C O为49%[9]㊂C o l l i n s 等[24]的单中心回顾性研究比较了124例患者包括20例自身抗体阳性㊁有或没有C T D症状的I L D患者㊁15例I P A F 患者㊁36例C T D-I L D患者和53例C T D相关血清学检查阴性的特发性肺纤维化患者1年后F V C和弥散功能的变化㊂结果显示,1年后4组的F V C均下降,各组间差异无统计学意义(P=0.52)㊂对不同病理类型的F V C比较发现, U I P的F V C有所下降,而N S I P和其他不可归类的I L D则上升,各组间差异有统计学意义(P=0.001)㊂此外, I P A F患者的D L C O上升,另外3组则下降,但差异不存在临床意义㊂总体上,4组患者1年后的肺功能不存在临床意义上的差异㊂以上研究表明I P A F肺功能与C T D-I L D相似,均表现为弥散功能障碍和限制性通气障碍,严重时甚至出现阻塞性通气功能障碍,但残气量/肺总量上升则不及C T D-I L D显著㊂2.6其他检查特点 L i a n g等[25]研究发现血浆C X C L1水平在临床上与肺部弥散功能㊁红细胞沉降率相关,而且与I I P患者㊁C O P D患者和健康人相比,I P A F患者的血浆C X C L1㊁红细胞沉降率上升明显㊂I P A F患者肺脏中,在炎症聚集物和内皮细胞内易见到C X C R2(C X C L1的趋化因子受体),但在I I P患者和健康人肺脏中少见㊂有趣的是,在B A L F中C X C L1浓度上升与I P A F中性粒细胞计数互相平行,而且I P A F和C T D-I L D患者的B A L F均以淋巴细胞增高为主且差异无统计学意义,表明I P A F和C T D-I L D的肺部炎症反应主要是淋巴细胞参与,对激素反应较好[12]㊂与非I P A F的I I P患者比较,I P A F患者C反应蛋白水平大多会增高[17]㊂此外,扈晓静[11]和李学任等[12]的研究均发现I P A F组和C T D-I L D组均有部分患者出现不同程度低氧血症,2组差异无统计学意义㊂A h m a d等[9]的研究中23%I P A F患者通过甲襞微循环检查发现有巨大的毛细血管,并提出I P A F在甲襞微循环检查中多能够发现异常表现㊂2.7预后特点I P A F的预后与其形态学表现㊁临床表现和血清学表现密切相关㊂目前,研究发现I P A F预后较C T D-I L D好[12],而I P A F和特发性肺纤维化生存期差异无统计学意义[9]㊂影像学表现在提示患者预后方面具有重要的价值㊂在I P A F患者中,影像学表现为U I P或N S I P者,其生存期无差异[9];当影像学表现为非U I P时,其生存期与C T D-I L D类似(P=0.45);而表现为U I P时,其生存期与特发性肺纤维化类似(P=0.51)[14]㊂D L C O的增加提示预后良好㊂而随着年龄增长,预后变差[14]㊂同时吸烟史[9]㊁肺血管病变[23]和C T表现为蜂窝肺和肺动脉扩张[19]也与高病死率相关㊂此外,I P A F患者具有相关临床表现时,其预后良好(P=0.03)而同时具有血清学和形态学表现时对预后没有显著影响㊂当患者具有I P A F的相关H R C T表现(P=0.05)和外科肺活检相关病理表现时(P=0.09),其病死率略微降低;而出现胸腔多部位受累时,预后不良(P=0.009)㊂另外,L i a n g等[25]研究认为血浆中C X C L1浓度与I P A F的活动性和预后相关㊂值得关注的是,O d a等[26]曾报道1例I P A F患者的病情在没有任何治疗的情况下也能够出现自发的改善㊂3治疗的研究进展由于尚缺乏关于I P A F的大型回顾性分析,目前难以确定统一㊁标准的治疗方案㊂免疫抑制治疗是如今I P A F 患者主要的治疗方法㊂近年来,针对I P A F的发病机制的靶向治疗也已成为研究热点㊂C h a r t r a n d等[10]的临床研究中,除1例外均接受免疫抑制治疗,82%患者接受强的松治疗,76%患者接受麦考酚酸酯治疗,另外36.4%患者则用硫唑嘌呤治疗㊂一项国内的研究中[12]I P A F患者初始治疗采用糖皮质激素联合硫唑嘌呤,当病情缓解后维持小剂量泼尼松联合硫唑嘌呤治疗㊂糖皮质激素的应用能缓解I P A F的病情,但是长期使用激素会引起不少不良反应㊂据㊃803㊃国际呼吸杂志2018年2月第38卷第4期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2018,V o l.38,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.报道[27],1例H R C T表现为L I P的I P A F患者进行了10个月的全身性糖皮质激素治疗并维持最低剂量㊂虽然病变有好转迹象,但是患者出现了病理性脊柱骨折㊁视力模糊㊁明显向心性肥胖和血管脆性增加,生活质量明显降低㊂随后加用硫唑嘌呤治疗以降低激素剂量㊂此外,L i a n g等[25]研究发现C X C L-C X C R2轴与白细胞的募集和内皮功能紊乱相关,且可能是I P A F的发病机制中重要的一环,因此针对C X C L-C X C R2的靶向治疗有望成为I P A F新的治疗方法㊂综上所述,免疫抑制治疗是I P A F主要的治疗方案,最重要的是衡量激素对患者的不良反应和药物疗效两者的利弊,提高患者生活质量㊂由于I P A F具体的免疫抑制治疗方案及其疗效和预后和其他新型疗法的临床研究尚少,各种药物的疗效与安全性仍需要更多大型的临床研究加以证实㊂4展望I P A F命名以及诊断标准提出后,为将来进一步针对此类患者的前瞻性研究搭建了初步的平台,意义重大㊂但是目前针对I P A F的发病机制㊁临床特征以及治疗等的研究尚少㊂临床工作者对其认识水平不高,且容易与其他类型的I L D如I I P或C T D-I L D等混淆,因此对于I P A F疾病的特征㊁诊疗以及预后亟待前瞻性㊁多中心的临床研究试验,为将来临床诊断㊁治疗提供依据㊂参考文献[1] F i s c h e rA,d uB o i sR.I n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e i nc o n n e c t i v et i s s u e d i s o r d e r s[J].L a n c e t,2012,380(9842):689-698.D O I:10.1016/S0140-6736(12)61079-4.[2]S u z u k i A,K o n d o h Y,F i s c h e r A.R e c e n t a d v a n c e s i nc o n n e c t i v e t i s s u ed i se a s e r e l a t e d i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e[J].E x p e r tR e v R e s p i r M e d,2017,11(7):591-603.D O I:10.1080/17476348.2017.1335600.[3] P a r kJ H,K i m D S,P a r k I N,e t a l.P r o g n o s i s o ff i b r o t i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a:i d i o p a t h i c v e r s u s c o l l a g e n v a s c u l a rd i se a s e-r e l a t e ds u b t y p e s[J].A m J R e s p i r C r i t C a r e M e d,2007,175(7):705-711.D O I:10.1164/r c c m.200607-912O C.[4] N a v a r a t n a m V,A l iN,S m i t hC J,e ta l.D o e st h e p r e s e n c eo fc o n n e c t i v et i s s u ed i se a s e m o d if y s u r v i v a li n p a t i e n t s w i t hp u l m o n a r y f i b r o s i s?[J].R e s p i r M e d,2011,105(12):1925-1930.D O I:10.1016/j.r m e d.2011.08.015.[5] K i n d e rB W,S h a r i a t C,C o l l a r d H R,e ta l.U n d i f f e r e n t i a t e dc o n n e c t i v e t i s s u ed i se a s e-a s s o c i a t e di n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e:c h a n g e s i nl u n g f u n c t i o n[J].L u n g,2010,188(2):143-149.D O I:10.1007/s00408-009-9226-7.[6] F i s c h e r A,W e s t S G,S w i g r i s J J,e t a l.C o n n e c t i v e t i s s u ed i se a s e-a s s o c i a t e d i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e:a c a l lf o rc l a r i f i c a t i o n[J].C h e s t,2010,138(2):251-256.D O I:10.1378/c h e s t.10-0194.[7] V i j R,N o t hI,S t r e k M E.A u t o i mm u n e-f e a t u r e di n t e r s t i t i a ll u n g d i s e a s e:ad i s t i n c t e n t i t y[J].C h e s t,2011,140(5):1292-1299.D O I:10.1378/c h e s t.10-2662.[8] F i s c h e r A,A n t o n i o u KM,B r o w n K K,e t a l.A n o f f i c i a lE u r o p e a n R e s p i r a t o r y S o c i e t y/A m e r i c a n T h o r a c i c S o c i e t yr e s e a r c hs t a t e m e n t:i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t ha u t o i mm u n ef e a t u r e s[J].E u rR e s p i rJ,2015,46(4):976-987.D O I:10.1183/13993003.00150-2015.[9] A h m a dK,B a r b aT,G a m o n d e sD,e t a l.I n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s:c l i n i c a l,r a d i o l o g i c,a n dh i s t o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c sa n do u t c o m ei nas e r i e so f57p a t i e n t s[J].R e s p i rM e d,2017,123:56-62.D O I:10.1016/j.r m e d.2016.10.017.[10] C h a r t r a n dS,S w i g r i sJ J,S t a n c h e v L,e ta l.C l i n i c a l f e a t u r e sa n d n a t u r a l h i s t o r y o f i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t ha u t o i mm u n e f e a t u r e s:as i n g l ec e n t e re x p e r i e n c e[J].R e s p i rM e d,2016,119:150-154.D O I:10.1016/j.r m e d.2016.09.002.[11]扈晓静.自身免疫特征的间质性肺炎与结缔组织病相关间质性肺疾病的相关性分析[D].大连:大连医科大学,2017. 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结缔组织病相关间质性肺疾病:必须重视的疾病

结缔组织病相关间质性肺疾病：必须重视的疾病陈志磊;张奉春【摘要】结缔组织病(connective tissue disease,CTD)是以自身免疫及其介导的器官系统损伤为特征的一组全身性疾病.肺部并发症是CTD的重要关节外表现,也是CTD患者死亡的主要原因.临床管理CTD相关间质性肺疾病(CTD-asso-ciated interstitial lung disease,CTD-ILD)的关键是确定ILD类型、疾病所处阶段、应给予何种治疗.目前CTD-ILD仍采用特发性间质性肺炎分类,其诊断治疗尚无统一的临床指导策略.越来越多的研究发现,自身抗体与CTD-ILD相关,对临床诊治具有一定指导意义,临床实践中应更多关注那些肺部表现不明显的CTD患者,以尽早识别CTD-ILD,给予适当治疗,延缓疾病进展.【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2018(009)003【总页数】4页(P193-196)【关键词】结缔组织病;间质性肺疾病;结缔组织病相关间质性肺疾病【作者】陈志磊;张奉春【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院教育部重点实验室,北京 100730【正文语种】中文【中图分类】R563.1+3;R593.2结缔组织病相关间质性肺疾病(connective tissue disease-associated interstitial lung disease, CTD-ILD)是CTD重要的关节外表现，也是CTD患者死亡的主要原因。

CTD-ILD主要包括肺间质病变、胸膜病变、弥漫性肺泡出血、细支气管炎、肺血管病变、肺实质结节等。

目前我国临床医务工作者对CTD-ILD，尤其是肺部临床表现不明显的CTD患者重视不足。

CTD-ILD临床管理策略尚缺乏可靠的循证医学证据支持，治疗主要以经验性给予糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，缺乏对疾病个性化评估及对患者的个体化治疗方案。

nsip诊断标准

NSIP（非特异性间质性肺炎）的诊断标准主要包括临床表现、影像学和病理学特征。

1.临床表现：NSIP患者主要表现为渐进性呼吸困难和咳嗽。

2.影像学特征：高分辨率CT（HRCT）显示双下肺及胸膜下分布为主的对称性磨玻璃影，
网状阴影和牵拉性支气管或细支气管扩张，很少或无蜂窝形成。

3.病理学特征：肺间质不同程度的炎症和纤维化，病变时相一致。

此外，NSIP可以继发于感染（如人免疫缺陷病毒）、自身免疫性疾病、药物性肺损伤和有机粉尘的吸入等，称为继发性NSIP。

原因不明者称之为特发性NSIP，为独立的疾病类型，属于IIPs（特发性间质性肺炎）家族的成员。

间质性肺炎算是大病吗？能治好吗？

间质性肺炎算是大病吗？能治好吗？肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，其中间质性肺炎（Interstitial Pneumonia，IP）是一种罕见但危险的肺部疾病。

IP是一种肺部疾病，它会导致肺泡和肺泡周围组织的炎症和纤维化，从而影响肺部的正常功能。

IP通常会导致呼吸困难、疲劳和咳嗽等症状，而这些症状可能会逐渐加重，导致氧气不足、心力衰竭等严重后果。

间质性肺炎的病因是多种多样的，包括感染、自身免疫性疾病、环境因素等。

根据病因的不同，间质性肺炎还可以分为特发性间质性肺炎（Idiopathic Interstitial Pneumonia，IIP）和继发性间质性肺炎（Secondary Interstitial Pneumonia，SIP）两种类型。

其中，IIP 是指无明显病因的间质性肺炎，而SIP则是由其他疾病引起的间质性肺炎，如风湿性疾病、感染、药物反应等。

间质性肺炎算是大病吗？答案是肯定的。

IP是一种慢性疾病，它会导致肺部组织的破坏和纤维化，从而影响肺部的正常功能。

如果不及时治疗，IP可能会导致氧气不足、心力衰竭等严重后果。

由于IP的症状和表现与其他肺部疾病相似，因此很容易被误诊或漏诊，这也增加了IP的危险性。

那么，间质性肺炎能治好吗？答案是肯定的。

尽管IP是一种慢性疾病，但早期诊断和治疗可以显著改善患者的生活质量和预后。

目前，针对IP的治疗方法包括药物治疗、免疫治疗和肺移植等。

其中，药物治疗是最常见的治疗方法，主要包括糖皮质激素和免疫抑制剂等药物。

这些药物可以减轻炎症和纤维化，从而改善肺部功能和症状。

免疫治疗则是针对自身免疫性间质性肺炎的治疗方法，它可以调节免疫系统，减轻炎症和纤维化。

对于晚期或难以控制的IP患者，肺移植可能是唯一的治疗选择。

间质性肺炎是一种罕见但危险的肺部疾病，如果不及时治疗，可能会导致氧气不足、心力衰竭等严重后果。

尽管IP是一种慢性疾病，但早期诊断和治疗可以显著改善患者的生活质量和预后。

具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的研究进展

基金项目：基金名称：吴阶平医学基金会课题名称：吉非替尼联合恩度一线治疗EGFR 突变晚期肺腺癌的疗效及机制研究课题编号：320.6750.17570。

·综述·具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的研究进展刘磊1，高俊珍2(通信作者*)（1.内蒙古医科大学，内蒙古呼和浩特 010030；2.内蒙古医科大学附属医院，内蒙古呼和浩特 010030）摘要：间质性肺疾病（ILD ）是一组以肺泡单位的炎症和间质纤维化为基本病变的异质性非肿瘤和非感染性肺部疾病的总称，又称为弥漫性实质性肺疾病，在临床中，有很大一部分患者表现出自身免疫特征，但不符合明确的结缔组织病（CTD ）的诊断标准。

2015年，美国胸科协会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS ）首次提出了具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF ）一词[1]，IPAF 可以认为是特发性间质性肺炎（IIP ），尤其是特发性肺间质纤维化（IPF ）和CTD-ILD 的重叠，IPF 在临床中预后最差，所以将二者区别开来显得格外重要，目前针对IPAF 的临床研究较少，不同地域的临床医生对其认知参差不齐，故本文将近年来针对IPAF 展开的研究做一综述，以期指导临床工作。

关键词：自身免疫特征的间质性肺炎；间质性肺疾病；结缔组织相关的间质性肺疾病中图分类号：R563.1 文献标识码：A DOI ：10.3969/j.issn.1671-3141.2021.23.026本文引用格式：刘磊,高俊珍.具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2021,21(23):80,86.1 流行病学早在上世纪90年代，就有报道提出多达25%的自身免疫性疾病患者不符合美国风湿病学会（ACR）的CTD 分类标准[2]。

近些年，根据IPAF 的标准来报道的间质性肺疾病的报道较少，有N.O 等人报道IPAF 在间质性肺炎中的发生频率从7.3%-34%不等[3]。

具有自身免疫特征的间质性肺炎的研究进展

㊃综述㊃具有自身免疫特征的间质性肺炎的研究进展于洁1牟沧浪1潘登1于文成21青岛大学266021;2青岛大学附属医院呼吸与危重症医学科266000通信作者:于文成,E m a i l q d y u w e n c h e n g@163c o mʌ摘要ɔ具有自身免疫特征的间质性肺炎是指一类具有潜在的自身免疫性临床特征但不符合结缔组织病诊断标准的特发性间质性肺炎㊂随着这一名称及其诊断标准的提出,世界多中心开展一系列队列研究㊂通过查阅近5年来国内外文献,本文就疾病的临床表现㊁血清学㊁形态学等方面展开讨论并总结特点,可能为临床诊治提供新的思路和见解㊂ʌ关键词ɔ具有自身免疫特征的间质性肺炎;诊断标准;研究进展D O I103760c m a j i s s n1673-436X 202003012P r o g r e s s e s o f i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t ha u t o i m m u n e f e a t u r e sY uJ i e1M o uC a n g l a n g1P a nD e n g1Y u W e n c h e n g21Q i n g d a oU n i v e r s i t y Q i n g d a o266021C h i n a2D e p a r t m e n to f R e s p i r a t o r y a n d C r i t i c a lC a r eM e d i c i n e A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f Q i n g d a oU n i v e r s i t y Q i n g d a o266000C h i n aC o r r e s p o n d i n g a u t h o r Y u W e n c h e n g E m a i l q d y u w e n c h e n g@163c o mʌA b s t r a c tɔ I n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i mm u n ef e a t u r e sr e f e r st o o n e o fi d i o p a t h i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i at h a th a su n d e r l y i n g a u t o i mm u n ec l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c sb u td o e sn o t m e e te s t a b l i s h e d c r i t e r i af o r c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e W i t h t h e d e v e l o p m e n t o f t h e t e r ma n d i t s d i ag n o s t i cc r i t e r i a a s e r i e s o f c o h o r t s t ud ie sh a v eb e e n c a r r i e do u t i nm u l t i-c e n t e r s a r o u n d t h ew o r l d B a s e do nt h ed o m e s t i c a n d f o r e i g n l i t e r a t u r e s i n t h e p a s t f i v e y e a r s t h i s r e v i e wd i s c u s s e s a n d s u mm a r i z e s t h ec l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s s e r o l o g y m o r p h o l o g y a n do t h e ra s p e c t s w h i c h m a yp r o v id ene wi d e a sa n di n s i g h t s f o r c l i n i c a l d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n tʌK e y w o r d sɔI n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s C l a s s i f i c a t i o n c r i t e r i a P r o g r e s sD O I103760c m a j i s s n1673-436X 202003012许多特发性间质性肺炎患者具有潜在的自身免疫性临床特征,但不符合结缔组织病(c o n n e c t i v e t i s s u ed i s e a s e, C T D)的诊断标准㊂为了对这类具有自身免疫特征的特发性间质性肺炎患者进行诊断命名和分类,由E R S和A T S 成立的未分化结缔组织病相关性间质性肺疾病(c o n n e c t i v e t i s s u ed i s e a s e-a s s o c i a t e d i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e,C T D-I L D)工作组将其命名为具有自身免疫特征的间质性肺炎(i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i mm u n e f e a t u r e s, I P A F) ,主要用于描述在临床表现㊁血清学和/或肺形态学方面提示存在潜在系统性自身免疫疾病,但目前不足以诊断为确切C T D-I L D的患者㊂I P A F具有其自身特点,不属于某一特定的C T D,也有别于特发性间质性肺炎㊂1I P A F的诊断标准工作组提出诊断I P A F必须满足所有先决条件,且3个方面的表现中至少符合2个方面(每个方面至少1项特征)[1]㊂具体见表1㊂11临床表现临床表现包括肺外症状和体征㊂出现以上肺外症状则提示潜在的C T D,但单独出现不足以确诊C T D㊂其中技工手㊁G o t t r o n征等常见于抗合成酶抗体综合征和系统性硬化症-肌炎重叠综合征㊂指尖溃疡㊁掌部毛细血管扩张㊁雷诺现象㊁不明原因手指肿胀常见于系统性硬化症㊂临床表现的诊断标准不包括特异性较低的症状,如关节痛㊁肌痛㊁体质量下降㊁脱发㊁光敏感㊁干燥症状(口眼干)等㊂值得一提的是,对肺外症状的评估需要综合病史㊁专科医师体格检查,而不能仅仅依靠患者主观陈述来判定㊂12血清学表现血清学表现包括与C T D密切相关的自身抗体,除外炎症相关的非特异性标志物(如E S R和C反应蛋白)㊂在健康人群或老年患者中,抗核抗体(a n t i n u c l e a r a n t i b o d y,A N A)可呈阳性㊁低滴度,表现为弥漫型㊁均质型或斑点型,当滴度ȡ1ʒ320时可作为血清学诊断标准㊂A N A核仁型与着丝点型与系统性硬化症密切相关,不论滴度高低均列为血清学方面的诊断标准,因此需注意A N A的类型及滴度是否符合诊断标准㊂根据A N A㊃022㊃国际呼吸杂志2020年2月第40卷第3期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2020,V o l.40,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.表1具有自身免疫特征的间质性肺炎的诊断标准先决条件临床表现血清学表现形态学表现存在间质性肺疾病(高分辨率C T或手术肺活检证实)除外其他明确病因未达到现有的结缔组织病诊断标准远端手指皮肤裂纹(如技工手 )远端指尖皮肤溃疡炎性关节炎或多关节晨僵ȡ60m i n手掌或指腹毛细血管扩张雷诺现象不明原因的手指肿胀不明原因的手指伸侧的固定性皮疹(G o t t r o n征)A NA抗体滴度ȡ1ʒ320,弥漫型㊁斑点型㊁均质型或A N A核仁型(任意滴度)或A N A着丝点型(任意滴度)类风湿因子ȡ2倍正常值上限抗C C P抗d s D N A抗R o(S S-A)抗L a(S S-B)抗核糖核蛋白抗S m i t h抗拓扑异构酶(S c l-70)抗t R N A合成酶(如J o-1㊁P L-7㊁P L-12,其他包括E J㊁O J㊁K S㊁Z o㊁t R S)抗P M-S c l抗M D A-5高分辨率C T提示为以下类型:(1)N S I P;(2)O P;(3)N S I P重叠O P;(4)L I P手术肺活检病理结果提示为以下类型:(1)N S I P;(2)O P;(3)N S I P重叠O P;(4)L I P;(5)间质淋巴细胞的浸润伴生发中心形成;(6)弥漫性淋巴浆细胞浸润(伴或不伴有淋巴滤泡形成)胸腔多部位受累(除间质性肺炎外):(1)不明原因的胸腔积液/胸膜增厚;(2)不明原因的心包积液/心包增厚;(3)不明原因的气道病变(经肺功能㊁影像或病理证实);(4)不明原因的肺血管病变注:A N A为抗核抗体;N S I P为非特异性间质性肺炎;O P为机化性肺炎;L I P为淋巴细胞性间质性肺炎测定指南,用间接免疫荧光法测定A N A结果更为准确㊂此外,类风湿因子高于2倍正常值上限时可作为血清学诊断标准㊂其他类型的自身抗体,只要为阳性,任何滴度均可作为血清学方面诊断标准之一㊂13形态学表现形态学的诊断标准包括3个方面,符合3个方面中的至少1项特征,则满足形态学诊断标准㊂(1)高分辨率C T(h i g h r e s o l u t i o n c o m p u t e d t o m o g r a p h y, H R C T)最常见的影像学表现为非特异性间质性肺炎(n o n s p e c i f i ci n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a,N S I P)㊂值得注意的是,普通型间质性肺炎(u s u a l l y i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a, U I P)型并非I P A F的特征性形态学特点,因为单纯表现为U I P型的间质性肺炎患者在C T D中并不多见[2]㊂影像学的U I P型不能除外I P A F的可能,但与N S I P㊁机化性肺炎(o r g a n i z i n gp n e u m o n i a,O P)和淋巴细胞性间质性肺炎型不同,U I P型与I P A F无直接相关性[3],未纳入诊断标准㊂(2)H R C T的影像学类型与肺活检病理类型缺乏相关性,如H R C T表现为N S I P型,其病理学类型可能为N S I P型或U I P型或其他㊂与影像学U I P型类似,组织病理学U I P 型在C T D中并不多见,也未纳入诊断标准㊂因此H R C T 或者组织病理学上表现为U I P型的患者,若诊断为I P A F 仍需满足所有先决条件及临床表现㊁血清学表现㊁形态学表现中的至少2个方面(每个方面至少1项)㊂(3)出现胸腔多部位受累提示可能存在潜在的自身免疫疾病㊂气道病变常见于类风湿关节炎和干燥综合征患者,也见于其他C T D-I L D患者,可通过肺功能检查㊁H R C T等发现气道异常㊂肺血管病变,如肺动脉高压可能与系统性硬化或混合性结缔组织病有关,可通过心脏彩色多普勒超声或者右心导管检测肺动脉压㊂2研究进展E R S/A T S提出最新的I P A F诊断标准后,一些临床研究回顾性分析间质性肺疾病患者,评估诊断标准在临床中的价值和意义㊂表2具体列出了7项研究[4-10]的主要特征㊂21人口学和临床特征 O l d h a m等[4]对过去诊断为特发性间质性肺炎和未分化结缔组织病的422例患者进行了回顾性分析,发现只有144例(34%)患者符合I P A F诊断标准㊂这些I P A F患者的平均年龄为632岁,女性占52%,男性占48%,吸烟史患者占55%,雷诺现象(278%)最常见㊂与O l d h a m等[4]研究不同的是,C h a r t r a n d等[5]回顾性发现56例I P A F患者的平均年龄为55岁,女性占71%,男性占29%,吸烟史患者占32%㊂同样雷诺现象(39%)最常见㊂3项研究[6-8]中I P A F患者平均年龄均在60岁以上,主要是女性占优势,仍然是雷诺现象最常见㊂通过归纳,可以发现炎性关节炎/晨僵ȡ60m i n和技工手也相对常见,手指末端皮肤溃疡非常少见㊂22血清学特征以上回顾性研究发现,I P A F患者更容易出现血清学异常㊂除K e l l y等[10]的研究外,其他研究均表明血清学异常中A N Aȡ1ʒ320或核仁型㊁着丝点型任意滴度最常见,其次为抗S S-A阳性和类风湿因子>正常值上限的2倍,抗S m i t h和抗S c l-70阳性较少见㊂值得一提的是,与皮肌炎相关的抗M D A-5阳性罕见,合并肺间质病变时往往预后不佳,死亡率高[11]㊂23形态学特征 O l d h a m等[4]研究发现H R C T中N S I P 型占319%,外科肺活检的病理类型中N S I P型㊁O P型分别占229%㊁169%㊂6项研究[5-10]表明H R C T最常见的模式均为N S I P型㊂除2项研究[8,10]中病理学类型O P型比N S I P型占优势,其他几项研究均观察到N S I P型最常见㊂诊断标准中H R C T或外科肺活检病理类型均除外U I P型,而U I P型是特发性间质性肺炎中最为常见的类型,不少回顾性研究发现形态学表现为U I P型的I P A F患者占一定比重,所以有学者建议将U I P列入形态学诊断标准中,值得商榷[12]㊂次要病理表现间质淋巴细胞浸润伴生发中心形成和弥漫性淋巴浆细胞浸润在不少回顾性研究中均以不㊃122㊃国际呼吸杂志2020年2月第40卷第3期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2020,V o l.40,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.表2 多项I P A F 回顾性研究的主要特征研究参数O l d h a m 等[4]C h a r t r a n d 等[5]A h m a d 等[6]I t o 等[7]D a i 等[8]Y o s h i m u r a 等[9]K e l l y 等[10]I P A F 病例数例14456579817732101年龄岁 x -ʃs 63 2ʃ1154 6ʃ10 364 4ʃ1467 5ʃ967 6ʃ8 663 4ʃ12 656 9ʃ14 2女性 % 52 171 449 158 255 940 639吸烟史 % 54 932 13438 819 256 231临床表现雷诺现象 %27 839 374 1-12 918 854 5 炎性关节炎晨僵 %17 416 148 1-4 528 129 7 技工手 %10 428 67 4-1 712 510 9 手指背面固定性皮疹 % 4 917 911 1-0 66 30不明原因手指水肿 % 3 53 633 3-0 63 117 8 手掌或指腹毛细血管扩张 %05 425 9-03 16 9 手指末端皮肤溃疡 % 2 100-005血清学表现A N A 弥漫型㊁斑点型㊁均质型滴度ȡ1︰320或核仁型㊁着丝点型任意滴度 % 77 648 282 448 049 228 130 7 类风湿因子>2倍正常值 % 1310 77 528 612 421 915 8 抗C C P % 4 710 79 415 35 69 43 0抗d s D N A % 7 21 85 76 10 66 310 9 抗S S -A % 16 642 99 418 436 19 435 6 抗S S -B %2 95 41 97 13 906 9 抗核糖核蛋白 %4 916 109 26 2014 9 抗S m i t h % 1 58 9040 606 9 抗t R N A 合成酶 % 0 735 71713 33 96 31 抗S c l -70 % 31 85 78 22 305 9 抗P M -S c l % 01 85 7-3 4-0 抗M D A -5 % 000-0-0形态学特征高分辨率C T 模式 N S I P 型 % 31 957 142 164 361 640 664 4 O P 型 % 3 53 63 520 422 0-3 9 N S I P 重叠O P 型 % 7 817 915 815 311 912 54 L I P %-5 41 8-0-2外科肺活检病理类型例 % 83 57 6 36 64 3 17 29 8 17 17 3 0a 22 68 8 51 50 5 N S I P 型 % 22 936 129 452 95 6a86 413 7 O P 型 % 16 911 111 85 994 4a-23 5 N S I P 重叠O P 型 % 3 622 25 911 8--0 L I P %-2 85 90--0 淋巴细胞浸润伴生发中心 % 13 336 135 352 9-27 30淋巴浆细胞浸润 % 9 616 741 276 5-63 615 7 胸腔多部位受累胸腔积液或增厚 % 12 510 71 8-57 16 325 7 心包积液或增厚 % 1 41 81 8-3 4032 7 气道病变 % 22 212 58 8--15 642 6 肺血管病变 %18 830 417 5--28 138 6 注:I P A F 为具有自身免疫特征的间质性肺炎;A N A 为抗核抗体;N S I P 为非特异性间质性肺炎;O P 为机化性肺炎;L I P 为淋巴细胞性间质性肺炎;a 病理组织均来源于18例经支气管镜肺活检,病理证实1例为N S I P 型,17例为O P 型;-为未见报道同频率出现㊂诊断标准中概念比较模糊,有学者[13]指出应至少3个生发中心和淋巴细胞及ȡ40个浆细胞才符合该项标准,目前这一定义尚未达成共识㊂关于胸腔多部位受累,通过归纳发现,内源性气道病变和肺血管病变较为常见,心包病变最少见㊂不明原因的气道病变或肺血管病变还需要更多规范说明,比如不明原因是否包括吸烟史,如何通过肺功能㊁影像和/或病理学确定气道病变㊂另外,判断肺血管病变需要非侵入性检查如肺功能(提示D L C O 下降)㊁心脏超声检查,还是侵入性检查如右心导管测定呢?肺血管病变与患者预后较差有关,因此明确肺血管病变具有重要意义㊂2 4 预后 O l d h a m 等[4]通过生存分析发现,I P A F 患者的结局略好于特发性肺纤维化(i d i o p a t h i c p u l m o n a r yf i b r o s i s ,I P F )患者,但比C T D -I L D 患者差㊂非U I P -㊃222㊃国际呼吸杂志2020年2月第40卷第3期 I n t JR e s p i r ,F e b r u a r y 2020,V o l .40,N o .3Copyright ©博看网. All Rights Reserved.I P A F 患者生存率与C T D -I L D 患者相似(P =0 45),而U I P -I P A F 患者生存率与I P F 患者相似(P =0 51),多变量分析发现年龄和D L CO 是I P A F 患者死亡率增加的危险因素㊂C h u n g 等[14]还发现H R C T 表现为蜂窝状和肺动脉扩张的I P A F 患者生存率相对更低㊂A h m a d 等[6]研究表明I P A F 组(83 6%)和I P F 组(94 8%)的1年总生存率差异无统计学意义(P =005)㊂在I P A F 患者中,H R C T 的U I P 型与患者生存率不相关,另外,13例(23%)患者通过甲褶微循环检查发现毛细血管袢异常,可能是系统性硬化症的早期表现[15]㊂I t o 等[7]发现与单纯O P 或N S I P 重叠O P 相比,年龄增加和H R C T 的N S I P 型与患者生存率下降相关㊂D a i 等[8]多变量分析后发现年龄㊁吸烟㊁抗R N P阳性及H R C T 的O P 型可作为生存率差的预测因素㊂以下研究提示,与C T D -I L D 分型(如U I P 型㊁纤维化型N S I P 等)相似,I P A F 具有显著异质性,可能存在不同的亚型,从而导致预后不同㊂与特发性间质性肺炎相似,表现为U I P 型的I P A F 患者很可能预后不佳㊂如果能及早识别异质性和高危因素,对如何管理患者㊁指导治疗和改善预后有重要的临床价值㊂表3 多项具有自身免疫特征的间质性肺炎回顾性研究结果比较项目O l d h a m 等[4]C h a r t r a n d 等[5]A h m a d 等[6]I t o 等[7]D a i 等[8]Y o s h i m u r a 等[9]K e l l y 等[10]符合临床 %49 362 547 3-20 353 1-符合血清学 %91 791 193100a 92 171 9-符合形态学 %85 498 278 9100b95 596 9-符合临床和血清学 %14 62---3 14符合临床和形态学 % 8 39---28 114符合血清学和形态学 %50 737 5-100-46 926三方面均符合 %26 452---21 956H R C T 为U I P 型 % 54 68 92804 5-11 9外科肺活检为U I P 型例 % 61 73 5 8 22 2 3 18 8 3 17 6 --12 23 5治疗糖皮质激素 % 32 280 466 717 372 359 4- 抗纤维化 % --5 32 0-25 0-结局死亡 %39 6012 327 619 8-28 肺移植 %10 8------注:H R C T 为高分辨率C T ;U I P 为普通型间质性肺炎;N S I P 为非特异性间质性肺炎;O P 为机化性肺炎;a 血清学异常为纳入标准之一;b 纳入人群的H R C T 均表现为N S I P ㊁O P 或N S I P +O P 型;-为未见报道2 5 治疗目前关于I P A F 治疗的研究较少㊂A h m a d 等[6]报道的57例I P A F 患者中56例接受了治疗,其中38例(67 9%)患者接受了糖皮质激素治疗,16例(28 6%)患者接受了免疫抑制剂治疗,仅有3例(5 4%)进行抗纤维化治疗㊂C h a r t r a n d 等[5]报道的I P A F 患者大多数接受了免疫抑制治疗,其中81 8%接受糖皮质激素治疗,76 4%联合使用其他种类的免疫抑制剂,最常用的是麦考酚酯㊂一项关于麦考酚酯治疗I P A F 的回顾性研究[16]发现与24例未用麦考酚酯治疗患者相比,经过22个月治疗的28例患者的F V C 和D L C O 未得到明显改善,差异无统计学意义,但其基线下降趋势减缓㊂还观察到麦考酚酯可以减缓H R C T 表现为肺内磨玻璃密度影为主㊁网格影较少的患者病情进展,可能使I P A F 患者获益㊂那么,治疗I P A F 患者应倾向于类似C T D -I L D 的激素联合免疫抑制剂法,还是I P F 的抗纤维化疗法,可能与其形态学特征密切相关㊂根据患者的H R C T 和病理类型综合分析,如N S I P 型可能对免疫抑制剂疗法更有效,U I P 型可能更倾向于抗纤维化疗法,暂时经验性按照以往自身免疫性疾病做出临床处理,但疗效不确切㊂疾病处于动态变化的过程,如血清学某些指标由阴转阳或出现急性加重期,应因地制宜调整治疗方案㊂目前关于I P A F 治疗仍需更多样本量大的前瞻性研究,从而指导临床并利于管理患者㊂关于I P A F 的临床㊁血清㊁形态学表现及治疗和预后,多项I P A F 回顾性研究结果比较见表3㊂3 展望I P A F 诊断标准是由一个相对较小的多学科国际专家小组提出的初步分类方案,工作组也提出会根据研究结果进一步修订[17]㊂诊断标准每方面都存在一些问题,需要商榷㊂关于临床表现,是否应该包括食管运动障碍,该特征在C TD 患者中很常见㊂如何通过食管测压法和/或H R C T 和/或钡餐定义食管扩张程度非特异性表现如干燥性角膜炎㊁结膜炎或关节痛能否作为临床表现的诊断标准?是否需要风湿科医师专门评估肌肉骨骼特征㊁皮肤科医师鉴别皮肤病变?其中许多方面都是基于更多的专家意见和跨学科讨论㊂血清学诊断标准中除外抗中性粒细胞胞质抗体这一点一直存在争议㊂血清学标准是否应该包括抗中性粒细胞胞质抗体以及P R -3和M P O 抗体[18]关于I P A F 的自然发展史和预后问题还存在疑问[19]㊂I P A F 患者最终发展为确切的C T D ,还是作为一种以肺部受累为主要表现的独立的疾病实体,I P A F 的间质性肺炎表现与C T D -I L D 还是特发性间质性肺炎更相似?治疗I P A F 患者是遵循C T D -I L D 免疫抑制疗法,还是I P F 抗纤维化[20]因此,仍需更多的前瞻性随机对照临床试验研究增强对I P A F 的理解和认识㊂㊃322㊃国际呼吸杂志2020年2月第40卷第3期 I n t JR e s p i r ,F e b r u a r y 2020,V o l .40,N o .3Copyright ©博看网. All Rights Reserved.4结语I P A F命名和诊断标准为研究这类疾病提供了重要的平台㊂但局限于小范围人群的研究,且为初步方案,目前的回顾性研究存在显著的异质性,这些数据也说明了进一步改善和修订的必要性,同时需要更多的前瞻性研究为I P A F的诊断㊁治疗和预后提供依据㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 F i s c h e rA A n t o n i o uK M B r o w nK K e t a l A no f f i c i a lE u r o p e a nR e s p i r a t o r y S o c i e t y A m e r i c a n T h o r a c i c S o c i e t y r e s e a r c hs t a t e m e n t i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t ha u t o i m m u n e f e a t u r e s JE u rR e s p i rJ2015464976-987D O I1011831399300300150-20152 A h u j aJ A r o r a D K a n n e J P e t a l I m a g i n g o f p u l m o n a r ym a n i f e s t a t i o n s o f c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e s J R a d i o lC l i nN o r t hA m 20165461015-1031D O I101016j r c l201605005 3d eL a u r e t i sA V e e r a r a g h a v a nS R e n z o n iE e t a l R e v i e ws e r i e sa s p e c t so fi n t e r s t i t i a ll u n g d i s e a s e c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e-a s s o c i a t e d i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e h o wd o e s i td i f f e r f r o mI P FH o ws h o u l d t h ec l i n i c a l a p p r o a c hd i f f e r J C h r o nR e s p i rD i s20118153-82D O I10117714799723103937584 O l d h a mJ M A d e g u n s o y eA V a l e n z iE e ta l C h a r a c t e r i s a t i o no fp a t i e n t sw i t hi n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t ha u t o i m m u n ef e a t u r e sJ E u r R e s p i rJ20164761767-1775D O I1011831399300301565-20155 C h a r t r a n dS S w i g r i sJ J S t a n c h e vL e ta l C l i n i c a l f e a t u r e sa n dn a t u r a l h i s t o r y o f i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t h a u t o i m m u n ef e a t u r e s as i ng l ec e n t e re x p e r i e n c e J R e s p i r M e d2016119150-154D O I101016j r m e d2016090026 A h m a dK B a r b a T G a m o n d e sD e ta l I n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t ha u t o i m m u n ef e a t u r e s c l i n i c a l r a d i o l o g i c a n d h i s t o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c s a n do u t c o m e i nas e r i e so f57p a t i e n t s J R e s p i rM e d201712356-62D O I101016j r m e d2016100177I t oY A r i t a M K u m a g a iS e ta l S e r o l o g i c a l a n d m o r p h o l o g i c a lp r o g n o s t i cf a c t o r si n p a t i e n t s w i t hi n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a w i t ha u t o i m m u n e f e a t u r e s J B M C P u l m M e d2017171111D O I101186s12890-017-0453-z8 D a i J W a n g L Y a n X e ta l C l i n i c a l f e a t u r e s r i s kf a c t o r s a n do u t c o m e s o f p a t i e n t sw i t h i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i m m u n ef e a t u r e s a p o p u l a t i o n-b a s e ds t u d y J C l i nR h e u m a t o l20183782125-2132D O I101007s10067-018-4111-59 Y o s h i m u r a K K o n o M E n o m o t o Y e t a l D i s t i n c t i v ec h a r a c t e r i s t i c s a nd p r o g n o s t i c s i g n i f i c a n ce of i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i aw i t h a u t o i m m u n ef e a t u r e si n p a t i e 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多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎的诊治

多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎的诊治【摘要】多发性肌炎皮肌炎（DM/PM）是一种少见的自身免疫性疾病，主要特征为肌肉无力和皮肤损伤。

当DM/PM合并肺间质性肺炎时，治疗难度增加，病情更为复杂。

影像学诊断是关键的诊断手段，CT和MRI可以显示肺间质性病变和肌肉情况。

实验室检查包括血清肌酶和自身抗体水平的检测。

治疗方法主要包括糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，严重病例可考虑静脉免疫球蛋白。

护理措施主要是加强营养，注意防感染。

并发症预防包括预防肌炎和器官功能的恶化。

综合治疗效果需进行长期评估，早期干预可以改善预后。

未来展望包括进一步研究病因和治疗方面的创新，为DM/PM合并肺间质性肺炎的诊治提供更好的方法和手段。

【关键词】多发性肌炎、皮肌炎、肺间质性肺炎、诊治、影像学诊断、实验室检查、治疗方法、护理措施、并发症预防、综合治疗、疗效评估、未来展望1. 引言1.1 疾病概述多发性肌炎皮肌炎（DM）是一种少见的自身免疫疾病，特征性病变为皮肌炎，可累及全身皮肤和多种器官。

多发性肌炎皮肌炎最常见于成年女性，但也可发生在任何年龄和性别。

其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传因素、环境因素以及免疫异常等多种因素有关。

多发性肌炎皮肌炎的主要症状包括皮肤炎症、肌肉无力、关节疼痛和疲劳等。

皮肌炎症表现为皮肤呈现红斑、皮疹、溃疡等病变，肌肉无力可以导致肌无力、运动障碍等症状，严重者可出现呼吸道肌肉受累导致呼吸困难。

多发性肌炎皮肌炎的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学检查。

治疗方面主要是应用免疫抑制剂、皮质类固醇等药物进行治疗，同时还需进行护理措施和预防并发症。

多发性肌炎皮肌炎的综合治疗效果较好，但仍需定期进行随访评估和调整治疗方案。

未来的展望则是希望能够通过深入研究，找到更有效的治疗方法和预防策略，提高患者的生存质量和预后。

1.2 发病原因多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎是一种自身免疫性疾病，其发病原因尚不完全清楚，但可能涉及遗传、环境和免疫系统异常等多种因素。

支气管肺泡灌洗在自身免疫特征的间质性肺炎与结缔组织病相关间质性肺疾病中的应用

支气管肺泡灌洗在自身免疫特征的间质性肺炎与结缔组织病相关间质性肺疾病中的应用杜毅鹏;葛欣宜;周晨;张雪阳;沈宁;贺蓓【摘要】Objective To explore the characteristics of bronchoalverolar lavage fluid(BALF)cytology and clinical features of patients in interstitial pneumonia with autoimmune features(IPAF)and connective tissue disease-associated interstitial lung disease (CTD-ILD). Methods A retrospective analysis was performed in 47 cases of interstitial lung disease admitted to our hospital and received bronchoalverolar lavage from January 2014 to December 2017, including 28 patients with CTD-ILD[12 cases of Sj?gren's syndrome(SS),4 cases of rheumatoid arthritis(RA),11 cases of polymyositis/dermatomyositis(PM/DM)and 1 case of systemicsclerosis(SSc)]and 19 patients with IPAF.Clinical manifestations, BALF cytology, pulmonary function and radiological features were compared between CTD-ILD and IPAF. Results Patients with CTD-ILD had a significant higher neutrophil counts as compared with patients withIPAF[median,2.27(0.03-18.90)×104/ml vs.0.60(0.09-5.19)×104/ml,Z=-2.613,P=0.009].As compared with patients with IPAF,patients with CTD-ILD were younger[(56 ±13)years old vs.(65 ±10)years old,t=-2.546,P=0.014],had more skinlesions[46%(13/28)vs.11%(2/19),χ2=6.714,P=0.010]and fewer dry symptoms[18%(5/28) vs.53%(10/19),χ2=6.299,P=0.012].The difference of gender composition,other symptoms,lung function,serum autoantibodiesand radiological features between the two groups did not show statistical significance(P >0.05). Conclusion An increase of neutrophilia counts in BALF may contribute to the early identification of CTD-ILD as compared to IPAF.%目的探讨自身免疫特征的间质性肺炎(interstitial pneumonia with autoimmune features,IPAF)与结缔组织病相关间质性肺疾病(connective tissue disease-interstitial lung disease,CTD-ILD)中支气管肺泡灌洗液(bronchoalverolar lavage fluid, BALF)细胞分类计数及其他临床特征的异同. 方法回顾性分析2014年1月~2017年12月我科行支气管肺泡灌洗检查的间质性肺疾病47例的临床资料,其中CTD-ILD组28例(干燥综合征12例,类风湿关节炎4例,肌炎/皮肌炎11例,系统性硬化1例),IPAF组19例.比较2组临床表现、BALF 特征、肺功能及影像学表观等的差异. 结果 CTD-ILD组BALF中性粒细胞计数较IPAF组显著增高[中位数2.27(0.03~18.90)×104/mlvs.0.60(0.09~5.19)×104/m l, Z=-2.613, P=0.009].CTD-ILD组比IPAF组更年轻[(56 ±13)岁vs.(65 ±10)岁,t=-2.546,P=0.014],皮肤表现多[46%(13/28)vs. 11%(2/19),χ2=6.714,P=0.010],干燥症状少[18%(5/28)vs.53%(10/19),χ2=6.299,P=0.012].2组性别构成、其他症状、肺功能无显著性差异(P>0.05).2组血清学自身抗体及影像学表现均无显著性差异(P>0.05). 结论 BALF中性粒细胞升高可能是CTD-ILD区别于IPAF的特异性表现.【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2018(018)003【总页数】5页(P220-224)【关键词】支气管肺泡灌洗液;自身免疫特征的间质性肺炎;结缔组织病相关间质性肺疾病;临床特征【作者】杜毅鹏;葛欣宜;周晨;张雪阳;沈宁;贺蓓【作者单位】北京大学第三医院呼吸科,北京 100191;北京大学第三医院呼吸科,北京 100191;北京大学第三医院呼吸科,北京 100191;北京大学第三医院呼吸科,北京100191;北京大学第三医院呼吸科,北京 100191;北京大学第三医院呼吸科,北京100191【正文语种】中文间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)包括200余种不同的疾患，其中结缔组织病(connective tissue disease，CTD)是常见的原因之一。

浅谈自身免疫特征的间质性肺炎

浅谈自身免疫特征的间质性肺炎摘要：自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）是介于特发性间质性肺炎和结缔组织病相关间质性肺炎之间的一类疾病。

IPAF具有明显的异质性，自然病程尚不明确，其治疗需要多学科合作。

本文拟围绕IPAF诊断标准、临床特征、治疗、研究焦点展开讨论，简述如下。

关键词：间质性肺炎自身免疫性疾病诊断标准间质性肺炎（UIP）是多种原因引起的肺间质炎性和纤维化疾病，病变主要侵犯肺间质和肺泡腔，包括肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞、基底膜以及血管、淋巴管周围的组织，最终引起肺间质的纤维化。

间质性肺炎患者常有潜在的自身免疫特征，但这些特征不足以诊断为任一种结缔组织病（CTD）。

这类疾病被称为具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）。

1.诊断标准IPAF是一个新的术语。

欧洲呼吸协会（ERS）/美国胸科学会（ATS）的“结缔组织病相关性间质性肺疾病特别工作组”根据IPAF的自身免疫特点，提出了诊断标准：1)存在间质性肺炎（通过HRCT或肺活检证实）；2)排除其他已知病因；3)尚不能确定符合某一确定的结缔组织病诊断；4)至少有以下这些3个特征中的2个：临床表现：如技工手、关节炎或多关节晨僵≥60分钟、雷诺现象等；血清学表现：如抗核抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗双链-DNA、抗-Ro（SSA）、抗-La（SSB）、抗RNP等；形态学表现：放射学上，高分辨CT提示如下类型：非特异性间质性肺炎；机化性肺炎；非特异性间质性肺炎重叠机化性肺炎；淋巴细胞性间质性肺炎[1]。

2.临床特征临床特征亦包括肺外症状和体征。

出现诊断标准中肺外症状则提示潜在的CTD，但单独出现不足以确诊CTD。

其中：技工手、Gottron征等常见于抗合成酶抗体综合征和系统性硬化症-肌炎重叠综合征；指尖溃疡、掌部毛细血管扩张、雷诺现象、不明原因手指肿胀常见于系统性硬化症[2-4]。

最常见的临床特征是雷诺现象，最常见的血清学特征是ANA阳性。

间质性肺炎发病因素

间质性肺炎发病因素
间质性肺炎是一系列疾病的总称，包括特发性间质性肺炎、结节病、尘肺、过敏性肺炎、药物或者放射线导致的间质性肺炎、胶原血管疾病有关的致纤维化肺泡炎等各种不同的类型。

间质性肺炎是由于毒物、自身免疫疾病、药物副反应、感染、严重的外伤等多种原因引起肺部炎症。

间质性肺炎发病因素有哪些？
间质性肺炎发病因素有哪些？
1、各种疾病的病变。

例如系统硬化症、多肌炎/皮肌炎等，这些疾病都会引发患有间质性肺炎。

2、空气的污染。

居住环境、工作环境及生活中的空气质量等对间质性肺炎都有影响，长期工作在粉尘的工作环境中对肺部伤害很大，然而居住环境中含有有害物质对健康也是不利的。

近年来的雾霾天气无疑对间质性肺炎患者造成了很大伤害。

3、放射线。

某些非肺部疾病病人在进行放射治疗后，肺组织受到损伤而引起炎症反应，最终可导致肺纤维化。

由此可见，在放疗过程中，如何做好脏器的保护，减少射线损伤组织，对减少该因素导致的肺纤维化尤为重要。

深入了解间质性肺炎发病因素，与间质性肺炎的诊断分型是有密切关系的，然而间质性肺炎的诊断分型对于间质性肺炎的治疗是关键，所以检查清楚间质性肺炎发病因素是治疗的前提。

什么是间质性肺炎

什么是间质性肺炎间质性肺炎（Interstitial Pneumonia），简称IP，是一种常见的肺部疾病，主要特点是肺部间质受到炎症和纤维化的侵袭。

间质是指肺部气道和肺泡之间的结构，包括支气管、血管、肺泡壁等。

间质性肺炎是一种进展缓慢、难以治愈的疾病，严重影响患者的生活质量。

间质性肺炎的病因多种多样，包括感染、环境因素、遗传因素以及自身免疫性疾病等。

不同病因导致的间质性肺炎具有不同的临床表现和影像学特征。

一些常见的病因包括风湿性疾病、药物反应、职业因素和暴露于某些化学物质等。

间质性肺炎的症状常常不明显，主要表现为气促、咳嗽、乏力等非特异性症状。

随着疾病的进展，患者可能会出现呼吸困难、胸痛、发热等症状。

如果不及时诊断和治疗，该疾病可能导致肺功能不全甚至呼吸衰竭。

间质性肺炎的确诊主要依靠临床症状、影像学表现和肺活检结果。

患者通常需要进行胸部X光或CT扫描，以评估肺部的病变程度。

肺活检是确诊间质性肺炎最可靠的方法，通过取得肺组织样本，可以确定病变的性质和程度。

患有间质性肺炎的患者需要接受综合治疗，治疗方案通常包括药物治疗、支持治疗和康复治疗。

药物治疗主要采用抗纤维化药物、抗炎药物和免疫抑制剂等，以减轻炎症反应和纤维化过程。

支持治疗包括氧疗、营养支持等，可以帮助患者缓解症状和改善生活质量。

康复治疗则包括肺功能锻炼和心理支持等，有助于患者的康复和恢复。

除了药物治疗和支持治疗，患者还需要积极调整生活方式和改善环境因素。

避免接触有害物质、保持良好的室内空气质量、定期锻炼等都是预防间质性肺炎发生和减轻病情的重要措施。

总结起来，间质性肺炎是一种常见且难以治愈的肺部疾病，临床表现不明显，但对患者的体质和生活质量有显著影响。

及早诊断、积极治疗和调整生活方式是控制疾病进展、改善生活质量的关键。

相信通过医疗技术的不断进步和人们对健康的重视，将来能够找到更有效的治疗方案，帮助患者更好地应对间质性肺炎带来的挑战。

多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎的诊治

多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎的诊治多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎是一种罕见的自身免疫性疾病，其表现为亚急性进展的进行性肌无力和皮肤丘疹，同时伴有肺间质性肺炎的症状和体征。

本篇文章将就其诊断和治疗进行介绍。

1. 临床表现和检查多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎的患者通常会有肌无力、乏力、肌肉肿胀、皮疹或斑点、面肌、上肢和肩胛间肌肉的萎缩等表现。

除此之外，患者还可能出现肺间质性肺炎的症状，包括咳嗽、呼吸困难、发热等。

而体检中，可以发现肺听诊有干性啰音、指小球、接着呼吸道负压试验及肺别气试验等相关肺功能检查可有吸氧难度和难以呼气等现象。

2. 确诊诊断多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎通常依据患者的临床表现以及实验室检查结果。

其特征包括：1) 抗Jo-1抗体阳性；2) 肌酸激酶升高；3) 上述所述的表现和症状。

此外，肌肉活检和肺组织活检可以帮助明确诊断。

3. 治疗多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎的治疗需要综合治疗。

目前，主要的治疗方法包括免疫抑制剂、类固醇和其他治疗方法。

免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。

这些药物虽然能够有效地抑制免疫系统的反应，但也可能会导致骨髓抑制和其他副作用。

因此，在使用这些药物时需要谨慎而细心地掌握剂量和用药时机。

类固醇是多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎常用的一种治疗方法。

通过减轻炎症反应，从而减轻肌无力和皮肤丘疹的症状，并减轻肺间质性肺炎的症状。

但是，长期使用类固醇也会导致骨质疏松等副作用，因此在使用时需要仔细评估患者合适的用药剂量，并定期监测副作用。

其他治疗方法包括呼吸治疗和物理治疗，用于减轻肺功能障碍、改善肌肉和关节功能。

总之，多发性肌炎皮肌炎合并肺间质性肺炎是一种罕见疾病，需要综合治疗。

医生应密切关注患者的症状和反应，并根据患者的情况适时地调整治疗方案，以提高患者的生存率和生活质量。

中国CTD-ILD患者临床特征

中国CTD-ILD患者临床特征结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD），根据最新欧洲呼吸协会（ERS）/美国胸科学会症（A TS）又称作自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）。

间质性肺病（ILD）是结缔组织病（CTD）的常见并发，更是影响CTD患者预后不良的重要原因之一。

目前对于CTD-ILD的发生率各文献报道并不一致（12.4-34%）。

近期Chest杂志网上发表了上海市肺科医院在过去13年中整理的收治入院的CTD-ILD患者临床特征。

总共2678例ILD中，有1798例（67%）诊断为CTD-ILD，其中有1044例患者有完整临床数据，包括病史、肺功能、血清自身抗体、诊疗记录等；299例（11.2%）诊断为IPF，其中178例有完整临床数据，作为CTD-ILD的对照数据。

在1044例CTD-ILD中，有288例（27.6%）确诊的CTD-ILD（Confirmed CTD-ILD，CCTD-ILD），其中85例类风湿关节炎、74例系统性硬化、63例原发性干燥、32例多发性肌炎/皮肌炎、9例系统性红斑狼疮、25例混合性结缔组织病；756例（72.4%）未分化CTD-ILD（Undifferentiated CTD-ILD，UCTD-ILD）。

又通过首发临床表现的不同将CTD-ILD分为两组，分别是以呼吸症状为首发临床表现（Pulmonary signs or symptoms as the initial manifestation，PSIM）和以呼吸以外症状为首发临床表现（Extra- Pulmonary signs or symptoms as the initial manifestation，EPSIM）。

可能是由于缺乏风湿方面临床表现，在1044例CTD-ILD中，有332例（32%）没有在首诊时确诊，而是在后续随访时发现并诊断的，这些患者确诊的平均时间为18.3 ± 6.8个月，根据患者临床表现的不同最终确诊的平均时间也各不相同：其中，对于CCTD-ILD，41例PSIM中有23例（56%）未在首诊时确诊，确诊的平均时间7.5 ± 5.9个月；247例EPSIM中有29例（12%）未在首诊时确诊，确诊的平均时间12.7 ± 4.3个月。

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ESR/ATS官方研究共识：自身免疫特征的间质性肺炎摘要：许多特发性间质性肺炎（IIP）患者的临床特征提示有潜在的自身免疫性过程，但不符合既定的结缔组织病（CTD）的标准。

研究者提出了不同的标准和术语来描述这些患者，但是缺乏命名和分类的共识，从而限制了对这类疾病进行统一队列的前瞻性研究。

IPAF 应该用于识别IIP 个体伴有可能且尚不确定的CTD特征。

使用IPAF，为进一步的统一队列研究提供了一个好的平台。

绪论这份研究共识总结了ERS和A TS成立的结缔组织病相关性间质性肺疾病特别工作组的努力成果。

这个特别小组最初的目的是建立一份关于提示性CTD 相关间质性肺病（CTD-ILD）患者的术语与分类标准共识。

在这份共识中讨论的概念为这些患者进行进一步的统一队列研究提供了一个好的平台，但并不作为临床护理的指南。

背景特发性间质性肺炎是一类弥散性炎性纤维化肺部功能失调性疾病，它们具有相似的临床、影像学和组织病理学特征[1-3]。

IPF 的诊断需要排除间质性肺炎的已知原因，例如环境暴露、药物毒副作用和CTD[2]。

从临床角度来说，识别潜在的原因十分重要，因为这会影响治疗和预后[4-6]。

从研究角度来说，准确的表现型可以提供流行病学方面信息，为疾病的病理生理学机制提供见解，有利于临床研究的设计和执行。

CTD是一类系统性自身免疫失调疾病，它包括风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肌病、Sjögren’s 综合征、系统性硬化和混合性结缔组织病等。

尽管这些疾病有其独特显著的特征，但是它们有潜在的共同机制——系统性自身免疫和免疫介导的器官损伤。

CTD一个特别容易识别的临床表现是间质性肺炎。

通常来说，间质性肺炎可以出现在已经确诊的CTD患者中，但是对于一些其他的隐匿性的CTD来说，间质性肺炎也可能是第一个或者说是唯一一个临床表现[7-10]。

在最初被诊断为IIP 的患者中识别出CTD的存在是一项挑战[9,11-16]，因为IIP 和CTD-ILD 之间的界限并不是很清楚。

尽管没有普遍接受的用来评估此类患者的方法，但是目前诊断IIP 的国际指南建议排除CTD[2,3]。

是否按此实施或者如何来实施取决于临床医生，但是实施过程中总会涉及到CTD胸腔外特征评估、循环系统自身免疫抗体测定和特征性影像学与组织病理学特征的识别[5,6]。

专家认为包含正规风湿病评估在内的综合学科研究方法是最佳的选择[7-9,11,17,18]。

最近的不少研究表明许多被诊断为IIP 的患者有某些通常不易察觉的临床特征，这些临床特征提示了潜在的自身免疫过程，但是这些特征不足以诊断为任一种CTD[19-22]。

一些患者可能有典型的临床表现，但是缺乏血清学依据，而另一些患者没有典型的全身或者胸腔外表现，但是血清自身抗体很高。

另外，影像学或组织病理学特征也会提示潜在的CTD，但是缺乏胸腔外表现和血清学发现会使这部分患者只能诊断为IIP。

这些患者会被描述为存在自身免疫或者诊断为风湿病[20]。

研究者已经提出了很多相异但又部分重叠的概念和标准来描述这一类患者，包括未分化CTD相关的ILD（undifferentiated CTD associated ILD，UTCD-ILD）、肺部表现优势CTD[20]或者是自身免疫特征的ILD[21]。

每一个术语都有争议。

没有任何一个被广泛接受。

由于这些诊断标准存在些微不同，同一个患者会包含其中一些标准，并不能满足所有的标准。

术语和分类标准共识的缺乏限制了前瞻性研究的设计和执行。

为了达成一个关于如何标记定义这类患者的共识，ERS和ATS组成了一个特别工作组。

这个特别工作组由多国家多学科的CTD-ILD专家组成，包括定义了UCTD-ILD、肺部表现优势CTD和自身免疫特征的ILD 的专家。

特别工作组致力于得到一个统一的命名和一套完整的分类标准来描述这一类患者，从而为进一步的调查研究提供一个更健全的平台。

方法和过程特别工作组有国际多学科的代表组成，得到了ERS和A TS的认可和支持。

13位成员是肺脏专家，4位成员是风湿病学家，还有一位胸部放射科医生和一位肺部病理学家。

主席（A.Fischer）和副主席(H.R.Collard 和V.Cottin)根据成员在CTD、ILD 或两者兼具等方面的专业知识选择成员。

2013年5月，工作组在美国宾夕法尼亚州费城最初通过召开电话会议和电子邮件举行了第一次面对面会议（补充图S1）。

国家犹太人健康医学图书馆的工作人员进行了一次文献检索来确定被引次数，选取的是自2003年以来出版的限定于人类研究的与CTD-ILD 有关的有英文摘要的英文或其他语言写成的文献。

经过深入的考虑，特别工作组规划的努力框架最终确定：问题：一致同意一些诊断为IIP 或其他特发性ILD 的患者会出现一些提示存在系统性自身免疫进程的临床、血清学、形态学特征，但是这些特征不足以诊断为某种CTD。

如何对这些患者进行分类缺乏共识限制了系统研究的发展。

需要一个新的术语：先前出版的包括UCTD-ILD、肺部表现优势CTD和自身免疫特征的ILD 在内的描述这些患者的术语应该被舍弃，应该找到一个一致认可的术语。

需要建立一个立足于临床、血清学、形态学的分类标准。

胸腔外的临床表现、循环系统血清学标志和整合了胸部影像学、组织病理学和肺部生理学的形态学特征都需要适当考虑。

最初的面对面的会议之后，特别工作组通过电子邮件和电话会议进行了沟通。

工作组分为四个多学科小组，每个都有一个组长(T.J. Corte, J.S.Lee, M.E. Strek and A. Fischer)来提高群体动力并围绕目标来拓宽思路。

第二次面对面会议期间（2013年9月在西班牙巴塞罗举行），每个小组的领导人提出了他们团队关于术语和分类标准的框架建议书。

随后的第二次面对面的会议，四个小组领导人、主席和副主席通过电子邮件和电话会议进行了沟通，提出了完善的分类标准。

提出标准之后，他们回顾性地应用于从5个中心收集的45例间质性肺炎患者，之后对标准进行了进一步的修改和改进。

2014年5月，工作组在美国圣地亚哥召开最后一次面对面会议。

会议上，工作组批准了命名和分类标准的共识。

结果命名工作组同意“自身免疫特征的间质性肺炎”(IPAF)。

避免使用“结缔组织疾病”这个词语，因为CTD 这个标签给人提供了一个错误的印象，这会让人认为这些个体患有明确的CTD。

工作组认为使用描述性术语十分重要：间质性肺炎且伴有某些临床、血清学或肺形态学特征，这些特征提示自身免疫过程的存在。

使用IPAF 来标记患者定义了一个唯一的群体；这些患者不属于CTD，同时他们与诊断为IIP 的患者也有明显不同。

提出的IPAF 的分类标准在下面几节中我们描述了IPAF 的分类标准(表1)。

拟议的标准反映了小组的专家意见，同时也需要通过前瞻性研究进行验证。

我们试图在过于宽泛（特异性太低特异性）和过于狭窄（特异性太高）之间达到一个平衡。

表1 自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的诊断标准：1、存在间质性肺炎（通过HRCT或肺活检证实）2、排除其他已知病因3、尚不能确定符合某一确定的CTD诊断4、至少有以下这些3个特征中的2个特征---（1）临床表现---（2）血清学表现---（3）形态学表现---（1）临床表现，包括：@ 远端手指皮肤裂纹（例如“技工手”）@ 远端指尖皮肤溃疡@ 炎性关节炎或多关节晨僵≥60分钟@ 手掌或指腹毛细血管扩张症@ 雷诺现象@ 不明原因的手指浮肿@ 不明原因的手指背侧的固定性皮疹（Gottrons征）---（2）血清学表现,包括：@ ANA阳性＞1:320、弥漫、斑点、均质或ANA核仁型（任何滴度）或ANA着丝点型（任何滴度）@ RF＞2*ULN@ 抗CCP@ 抗dsDNA@ 抗-Ro(SSA)@ 抗-La(SSB)@ 抗RNP@ 抗Sm@ 抗SCL-70@ 抗tRNA合成酶（例如Jo-1,PL-7,PL-12,其他如EJ,OJ,KS,Zo,tRS）@ 抗PM-Scl@ 抗MDA-5---（3）形态学表现，包括：@ HRCT提示放射学如下类型：-非特异性间质性肺炎（NSIP）；-机化性肺炎（OP）；-NSIP重叠OP；-淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）@ 肺活检组织病理学提示如下类型：-NSIP；-OP；-NSIP重叠OP；-LIP；-间质淋巴细胞的侵润伴有生发中心形成；弥漫性淋巴浆细胞浸润（伴或不伴淋巴滤泡增生）。

@ 多部位受累（间质性肺炎除外）：-原因不明的胸膜积液或胸膜增厚；-原因不明的心包积液或心包增厚；-原因不明的气道疾病（肺功能、胸部影像或病理）（气流阻塞、细支气管炎或细支气管扩张）；-原因不明的肺血管病变。

总体框架标准声明了IPAF 分类的两个先决条件：个体必须有高分辨率计算机断层扫描(HRCT)成像和/或外科肺活检证明的间质性肺炎的证据；彻底的临床评估，排除已知原因引起的间质性肺炎，且不足以诊断为CTD。

分类标准包含三部分中心内容：临床方面是指特异性胸腔外表现，血清学方面是特异性循环系统自身抗体，形态学方面是特异性胸部影像学特征、组织病理学特征或生理学特征。

要被划分至IPAF，个体必须满足所有的先决条件，有至少两个方面的表现，每个方面至少有一个特征。

临床方面这方面包含提示潜在的CTD的特异性的临床特征。

尽管它们是特异性的表现，但是单独的表现不足以达到CTD的诊断。

雷诺氏现象、手掌或指腹毛细血管扩张症、远端指尖皮肤溃疡和手指浮肿是系统性硬化患者常见的临床表现[23,24]，但是少见于IIP。

同样，远端手指皮肤裂纹（例如“技工手”）和手指背侧的固定性皮疹（Gottrons征）是抗合成酶抗体综合征或系统性硬化-肌炎都有的与PM-Scl 抗体阳性有关的特征表现[16,25-32]。