(zly)围手术期抗凝治疗指南
围手术期安全抗凝
围手术期的安全抗凝北京协和医院连利珊李拥军管珩近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物（Oral anticoagulant, OAC）治疗。
抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中，如房颤患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）等。
在围手术期，由于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致的反弹性高凝状态，是术后并发血栓的主要因素。
在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为50%，即使在预防性抗凝治疗下也存在1%～3%的血栓发病率[1]。
当长期接受OAC治疗的患者需要进行择期或限期手术时，考虑到围手术期易发生血栓的可能性，OAC是否继续治疗方面应十分慎重。
同时，长期接受OAC治疗患者存在凝血机制的下降，使各种器官出血的风险增加，在围手术期需要严密监测各项凝血指标。
所以，对于围手术期长期进行OAC治疗的患者如何减少血栓的发病率，及降低术后的出血风险，保证患者的安全性是一个十分重要的临床问题[2]。
本文根据ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结，重点介绍桥联抗凝。
1．桥联抗凝在长期接受华法林等OAC治疗的患者需要接受择期和限期手术时，ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策略。
桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险[3-4]。
具体做法为：在术前5 d停止OAC，当国际标准化比值（International normalized ratio, INR）控制在1.8以下时，开始进行肝素（Unfractionated Heparin, UFH）、低分子肝素（Low molecular weight heparin, LMWH）的替代治疗。
抗凝及抗血小板药物在围手术期（可编辑）
抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。
这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。
如果停用有可能增加卒中风险。
因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。
我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。
常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。
多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。
标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。
如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。
阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。
如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。
对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。
INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。
如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。
口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。
目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。
围手术期抗凝治疗
血管手术
适应症：血管手术，如冠 状动脉旁路移植术、主动 脉瓣置换术等
抗凝药物：如肝素、华 法林等
目的：预防血栓形成， 降低手术风险
抗凝治疗时间：根据手术 类型和患者情况而定，一 般术后24-48小时开始抗 凝治疗。
神经外科手术
适应症：脑动脉瘤、脑动 静脉畸形、脑梗死等抗凝治Leabharlann 目的：预防血栓 形成，降低手术风险
降低死亡率：抗凝 治疗可以降低围手 术期死亡率，从而 改善患者预后。
抗凝治疗的方法
药物抗凝
抗凝药物：如华法林、 阿司匹林等
使用方法：根据患者 病情和个体差异，制 定合适的用药方案
作用机制：抑制凝血 因子的活性，阻止血 栓形成
注意事项：定期监测 凝血功能，避免出血 风险
机械抗凝
1. 原理：通过机械装置阻止血液凝 固
2. 装置类型：包括静脉滤器、血栓 抽吸装置等
3. 适用人群：适用于高危血栓形成 患者
4. 优点：操作简单，效果显著，可 重复使用
5. 缺点：可能引起出血等并发症， 需要定期更换装置
联合抗凝
联合抗凝是指使用 两种或两种以上的 抗凝药物进行治疗
联合抗凝可以提 高抗凝效果，降 低出血风险
联合抗凝常用药物 包括：华法林、阿 司匹林、肝素等
03
抗凝治疗的作用：预防 血栓形成，降低心梗、 脑梗等疾病的发生率
02
血栓形成危害：可能导 致心梗、脑梗等严重疾 病
血栓形成原因：血液凝 固、血管壁损伤、血流 速度减慢等
降低手术风险
抗凝治疗可以降低血栓形成的风
01
险，从而降低手术风险 抗凝治疗可以减少术后出血，降
02
低手术并发症的风险 抗凝治疗可以预防术后血栓形成， 03 降低术后血栓栓塞的风险 抗凝治疗可以降低术后感染风险， 04 提高手术成功率
围手术期抗凝治疗指南 ppt课件
衡桥接抗凝的利弊。
低风险患者，可不用桥接抗凝。
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7
血栓栓塞危险度分层：VTE患者
高危
3个月内发生的VTE
严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）
中危
3-12月内发生的VTE
非严重易栓症（如V因子变异杂合子）
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可考虑活性炭 吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
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14
骨科患者的VTE预防
对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优 于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, 也 优于华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。
停用华法林期间，采 用UFH或LMWH抗凝 ，术前24h停用 LMWH，术前4-6小 时停用UFH 。
手术（针 对发生TE 高危患者 ）
对于止凝血功能基本 恢复的患者可在术后 12-24h继续服用华法 林。如果是高出血风 险手术，术后48-72h 开始LMWH治疗， INR达标后停用。
对于进行的一般性皮下 组织手术和介入治疗， 以及发生TE低至中危 的患者，不需要采取桥 接治疗（也可术前2-3 天停用VKA或将华法林 减量，调整INR1.3-1.5 ）。
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
余项均为1分)
ppt课件
9
血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者
高危 任何二尖瓣假体
老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作
围手术期的抗凝治疗ACCP 8指南解读
过渡抗凝常用剂量
治疗剂量的普通肝素：
250 IU/kg bid 或 根据APTT调节（1.5－2.0）
治疗剂量的低分子肝素：
依诺肝素：1.5 mg/kg qd 或 1 mg/kg bid 达肝素：200 IU/kg qd 或 100 IU/kg bid
低剂量的普通肝素：5,000 IU bid 低剂量的低分子肝素：
大手术 多发创伤 内科急症, 心衰, 呼吸衰竭 恶性肿瘤 既往血栓史 中心静脉置管 原发或获得性血栓形成倾
向
Geerts WH et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
未采取预防措施情况下 不同手术患者中深静脉血栓的发生率
患者组别
择期髋关节置换术 多发性创伤 全膝关节置换术 髋骨骨折 脊髓损伤 耻骨后前列腺根治术 普外科 神经服用阿司匹林，10.8 ％服用NSAIDs，12％服用华法林，12％使用激素，18 ％应用肝素。
年龄、直径>2cm的无蒂息肉是出血的独立危险因素。1
围手术期的出血风险
出血风险较低，但抗凝仍需谨慎的手术
前列腺或肾脏穿刺
由于血管丰富和内源性尿激酶的作用，可导致穿刺后 出血
一项在200例腹部手术患者中进行的回顾性研究发现，由 于阿司匹林导致血小板功能异常的患者中，22％出现围手 术期出血，而正常血小板功能的患者中仅为7％。
在行支气管镜检查的患者中进行的前瞻性队列研究发现， 活检后中重度出血发生率，在服用氯吡格雷的患者中为61 ％，同时服用氯吡格雷和阿司匹林的患者中为100％，而 未使用抗血小板药物的患者中仅为2％。
血栓栓塞风险为高危的患者，停用华法林的同时， 推荐给予治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉 普通肝素作为过渡抗凝；且低分子肝素优于普通 肝素。
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中危 • 3-12月内发生的VTE
• • •
非严重易栓症（如V因子变异杂合子） 复发性VTE 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）
低危 • >12月以前发生过VTE但无其他危险因素
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS 评分 5-6
2
• •
3个月内中风或TIA发作 风湿性心脏瓣膜病
收益风险比？
？ ？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
•
对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治 疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治 疗会增加出血风险。
•
接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术） ，推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。
如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥 接抗凝？
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
骨科患者的VTE预防
对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优于优 于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, 也优于 华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。 – 推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防。
术前5天停用华法林 ，将INR调至正常， 若术前1-2天INR＞ 1.5，可口服维生素K 1-2mg。 停用华法林期间，采 用UFH或LMWH抗凝 ，术前24h停用 LMWH，术前4-6小 时停用UFH 。
手术（针 对发生TE 高危患者 ）
* 华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR＜1.5出血风险 低；UFH半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH半衰期为4h。
病例3
69岁男性，慢性房颤、高血压，
准备行胃癌根治术。
CHADS2 评分 = 1，长期口服华法林，
问题：华法林何时停？
是否需要桥接抗凝？
方案：
术前5天停用VKA； 无需桥接抗凝 ； 术后12-24小时恢复使用VKA。
注：VKA停止后，INR恢复到正常一般需5天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先 是以LMWH预防VTE，那么术前24小时停用LMWH。
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
*
CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余 项均为1分)
血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者
高危 • 任何二尖瓣假体
• •
老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作
此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。
半衰期：达比加群12-14 h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。
利伐沙班:
肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌 酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术后 1-2d可恢复使用。
病例4
78岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补
术。目前口服阿司匹林（ASA）100mg qd。
其他心血管危险因素：高血压（170/92mmhg）、高脂血症、2型糖尿
病
问题：ASA停还是不停？要不要桥接抗凝？
方案：
围手术期继续使用ASA ； 无需桥接抗凝。
围手术期抗栓治疗方案选择
围手术期抗栓治疗的管理目标
停药--血栓 抗栓--出血
Management
目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的TE风险，并尽量减少术后大出血的风险。
抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？
抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如
何替代？
对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？
患者担心出血……..VKA该不该停用？何时停？
方案： VKA继续使用，必要时加用口服止血剂； 或术前2-3天停用VKA 。
病例2
54岁男性，机械二尖瓣膜臵换术后，长期口服华法林，准备行全髋关
节臵换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
方案： 术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH过渡抗凝； 术前24小时最后一次使用LMWH； 术后12-24h恢复服用华法林； 术后48-72小时 恢复LMWH。
中危 • 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病
、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 • 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
（bridging anticoagulant therapy）
对于止凝血功能基本 恢复的患者可在术后 12-24h继续服用华法 林。如果是高出血风 险手术，术后48-72h 开始LMWH治疗， INR达标后停用。 对于进行的一般性皮下 组织手术和介入治疗， 以及发生TE低至中危 的患者，不需要采取桥 接治疗（也可术前2-3 天停用VKA或将华法林 减量，调整INR1.3-1.5 ）。
是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：
• • •
高风险患者，预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。
中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权 衡桥接抗凝的利弊。
低风险患者，可不用桥接抗凝。
血栓栓塞危险度分层：VTE患者
高危 • 3个月内发生的VTE
•
严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）
手术
•放 臵 冠 脉 支 架 裸 支
架 植入 6 周内、药 物 涂 层支 架植入 6 个 月 内需行外科手术的患 者，围手术期推荐继 续双联抗血小板治疗。
* 抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%，完全恢复需 要7-10天。
不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险
新型口服抗凝药物（NOACs）的管理
抗血小板治疗的围手术期管理
•接 受 阿 司 匹 林 治 疗
的具有中-高风险心 血管事件的患者，行 非心脏手术（牙科、 皮肤、白内障手术 剂
量的氯吡格雷可在术 后24h重新启动。
• 如果是低风险心血管事
件的患者，行非心脏手术， 或某些出血风险比较高的 手术（如脊柱、髋关节手 术 ） ， 推 荐 术 前 7-10 天 停用阿司匹林。双抗治疗 的患者进行冠脉搭桥手术 前，术前 5 天停止服用氯 吡格雷。
骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B） 骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防 VTE。（2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装臵预防或 不予预防。（2 C）
病例1
68岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），需
行局麻下拔牙术。