医院感染的诊断标准及病例分析

信息化 水平低
制度落实 不到位
感控专职人员 不能及时发现漏报
医院感 染漏报 率高
科室感控小组 未发挥作用
信息
管理
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医生提高对医院感染病例的上报意识 医院感染病例漏报减少
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二、医院感染的临床特征
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感染与医院感染的概念
感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次 氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等所引起的疾病均 可称为感染性疾病。
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入院48小时后发生的上呼吸道感染，无论是何种病原体 引起，理论上都属于院内感染，都要进行治疗并给出感染的 诊断，但具体到上呼吸道感染，还是要严格按照医院感染诊 断标准，除了有症状体征以外，还要考虑发热≥38.0℃超过2 天，排除普通感冒和非感染性病因，才能给出上呼吸道感染 的诊断。
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❖ 感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹 膜炎；菌血症并肝脓肿。
❖ 另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺 部感染所致脓胸。
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医院感染诊断依据
1.详细的病史（既往史、现病史） 2.疾病发展过程的记录 3.实验室及影像学检查结果 4.易感因素 5.流行病学资料 6.入院至发病时间 7.该感染平均潜伏期
❖ 5. 医院感染易为复数菌或混合菌感染，且抗生素应用中可 出现二重感染，故临床表现较为复杂。
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（二）、感染流行特征： ❖ 1.感染发生多与侵入性操作有关；
侵入性操作极易破坏人体的正常屏障，可将一些条件致病 菌带入或将正常菌群异位定植。重点关注使用呼吸机，中心 静脉插管，尿道插管患者。每天评估，尽早拔管。 2.手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可 直接、间接引起感染和造成感染的流行
❖ 注意：在原有感染基础上出现其他部位新的感染 肺炎→败血症，属新的医院感染 迁徙灶不算医院感染：败血症后在远隔器官或组织形成病灶， 如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。局部蔓延：如肺炎发 生同侧脓胸。
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❖ 某院神经内科一位脑梗死患者肺部感染----痰液培养：金黄 色葡萄球菌，在治疗过程中，病情加重，气管插管，再次进 行痰液培养：铜绿假单胞菌，是新的医院感染。
本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发，手直触，间 接传播和环境污染是造成感染暴发的主要原因。
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❖ 鲍曼不动杆菌是人体定植菌群的一部分，对生存环境 要求很低，在医院环境中容易存活，并且存活时间长。由 于一般常规性的消毒剂不能将其杀灭，因此医务人员的手 及使用中的医疗器械有可能成为重要的交叉感染媒介。
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❖ 某院ICU 2013年10月10～17日相继发生4例肺部感染病 例，疑似医院感染暴发。感染管理科进行流行病学调查，发 现首例感染病人是5床，因脑出血入院治疗，10月7日，痰培 养为鲍曼不动杆菌，随后发生3例病人 男2例，女1例，原 发病：1例脑出血，1例肺心病，1例脑挫伤。均接受相同操 作，呼吸机辅助呼吸。2例气管插管，1例气管切开，3例都 相继出现下呼吸道感染症状和体征。痰培养均为鲍曼不动杆 菌生长，血清学鉴定为同源性（药敏结果基本一致）。 初步考虑为疑似医院感染暴发，特点呈外源性感染引起。
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接触传播
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1993年安徽黄山市某医院妇产科柯萨奇病毒B3感染爆发，14例患儿发病 10例死亡
1998年广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发，切开感染166例 2005年安徽宿州“眼球事件” 2005年德惠市艾滋病病毒感染者献血，致18人被感染 2008年西安交大附属第一医院新生儿科9例新生儿发生院感，8例死亡 2008年福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡 2009年天津市蓟县妇幼保健院6例新生儿发生院感，其中5例死亡 2013年安徽省淮南市新华医院血透丙肝暴发事件 …
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对多位ICU工作人员手、病房空气、呼吸机管道，心电 监护仪、床护栏、水龙头等环境物体表面进行监测采样，以 明确感染途径，查找感染源。
两天后，监测采样结果出来了：
1、呼吸机管道监测培养无细菌生长（由消毒供应中心集中 处置消毒灭菌后使用）排除了由呼吸机管道污染或灭菌不合 格引起的感染； 2、空气培养符合标准，无鲍曼不动杆菌生长，排除由空气 传播引起的感染； 3、心电监护仪表面采样培养出鲍曼不动杆菌，多位ICU工作 人员手培养为鲍曼不动杆菌生长，血清学证实与痰标本是同 源。
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三、医院感染诊断
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下列情况属于医院感染
1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生 的感染为医院感染（绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败血症
等无明确潜伏期 ）
有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏 期后发生的感染为医院感染(主要是法定传染病)。
入院
发病
具有明显潜伏期者≥平均潜伏期
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4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
注意：宫内感染与新生儿感染鉴别：
❖ 宫内感染
院内感染
❖ 患儿一般反应差
患儿 一般反应好
❖ 口鼻腔分泌物涂片脓球（+） 涂片脓球（-）
❖ 出生后48小时内出现明显 出生48小时以后出现 临床症状 和 体征
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5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌 等的感染。
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❖诊特异断性医指标院支持感的染临床依诊断据如: WBC＋DC、 CRP、PCT
❖ 医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。
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医院感染部位：12大类
❖ 1、呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染 ❖ 2、心血管系统：心肌炎或心包炎、心内膜炎 ❖ 3、血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关感染 ❖ 4、腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关
❖ 脑梗死患者长期卧床，意识障碍，致使呼吸道分泌物难于排 出，这是脑梗死患者容易发生肺部感染的原因。铜绿假单胞 菌可广泛定植于医院内各种潮湿物体表面（如氧气湿化瓶、 门把手等）。
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❖ 培养出来的微生物≠病原体 ❖ 可能是定植或污染 ❖ 常见情况：痰和分泌物标本中的菌种替换 ❖ 感染、定植还是污染？ ❖ 需依据患者临床表现
膜炎、其它感染 ❖ 11、口腔 ❖ 12、其它部位
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呼吸系统
❖ 一、上呼吸道感染 ❖ 二、下呼吸道感染
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一、上呼吸道感染
❖ 临床诊断 发热(≥38.0℃超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等 上呼吸道急性炎症表现。
❖ 病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义 的病原微生物。
❖ 说明：必须排除“普通感冒”和非感染性病因(如过敏 等)所致的上呼吸道急性炎症。
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引起医院感染常见的病原体
肺炎克雷伯菌
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1、接触传播
（1）直接接触 （2）间接接触
2、飞沫传播 3、空气传播 4、共同媒介传播
（1）饮水和食物传播 （2）输液制品的传播 （3）血液及血液制品传播 （4）医疗器械和设备
5、生物媒介传播
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空气、水
侵入性操作
接触传播
医院感染的主要传播途径
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机体免机能严重受损者 婴幼儿及老年人 营养不良者 接受各种免疫抑制剂治疗者 长期使用广谱抗菌药物者 接受各种侵袭性操作者 住院时间长者 手术时间长者 ……
❖ 注意：潜在性感染激活： 人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒 在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下， 如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引 起机体组织损伤。
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6．医务人员在医院工作期间获得的感染。
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下列情况属于医院感染
病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小 时内即入院，病前健康无感染。这类病人发生感染即使发生 在48小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身 细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。 另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细 菌移位也可发生在24小时左右。
肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热。 ❖ 2.病人的反映各有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎
可以不发热； ❖ 3.免疫功能严重低下者；吞噬细胞的吞噬和趋化功能受抑制，
使得胸片上都无肺部的渗出病变，只在活检时才发现大量病 原体。
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❖ 4.住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的表现轻化和不典型： 如神经外科术后脑膜炎，除发热外，颅高压及脑膜刺激征可 不明显，甚至脑脊液改变也只有白细胞轻度升高。
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下列情况不属于医院感染
1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症 表现。
各种微生物（细菌）经常从不同的环境侵入到人 体，并能在一定的部位定居和不断生长、繁殖后 代，这种现象通常称为定植。
定植是感染的前提，感染是定植的结果(条件 致病菌)。定植和感染均可在医院内传播，具有高 危害。
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2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 ❖ 生物性因子指的就是微生物，更具体一点指的就是致病微
医院感染的诊断标准及病例分析
渝北区中医院院感科 2017-12-18
刘巧, 彭旭
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一、医院感染现状
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三级医院评价指标
医院感染率＜10% 医院感染漏报率≤10%
——卫生部医疗质量万里行检查标准
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医院感染病例漏报率高根本原因分析
人员
对医院感染 认识不足
培训不到位
医生缺乏 上报意识
医院感染诊断 标准掌握不全
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患者：住院时间延长、人身伤害、医疗费用增加
医务人员：职业安全受威胁、医疗纠纷增加、 相关人员被处分…
医院：声誉受损、行政处罚、业务关停、 经济赔偿…
社会：进一步损害医院和医务人员形象， 增加医疗行为的风险
…
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医院感染的临床特征
（一）临床表现的非典型性： ❖ 1.医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖：如尿毒症并
生物。 ❖ 非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，
包括物理的和化学的，如灼伤引起的红肿热痛。
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3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单 纯疱疹、弓形体病、 水痘等。
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4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 ❖ 注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。 ❖ 如慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。
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医院感染—狭义
❖ 住院病人在医院内获得
住院期间发生（潜伏期） 48小时 医院获得出院后发生
入院前已开始 入院时已存在
❖ 医院内工作人员在医院内获得
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医院感染暴发
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内 发生3例以上同种同源感染病例的现象。
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Fra Baidu bibliotek
医院感染分类
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人体正常菌群
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❖ 内源性感染（自身感染）： 指原来存在于肠道、 口、咽、阴道等部位的正常菌群，由于各种因素 的影响，如宿主患病、外科手术、应用抗菌药物、 抗肿瘤化疗、激素等，致使机体免疫力低下，在 机体其他部位造成的感染。
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❖ 社区感染：患者入院时已经存在或处于潜伏 期的感染。
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医院感染—广义
广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院 工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属 等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可 以称为医院感染。
由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的 因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院
性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染 ❖ 5、中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内
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❖ 6、泌尿系统： ❖ 7、手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染 ❖ 8、皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿
或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病 ❖ 9、骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、锥间盘感染 ❖ 10、生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内
医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。
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医院感染诊断分为 临床诊断和病原学诊断两个层面
❖ 临床诊断不依赖培养，培养出细菌/真菌≠感染 ❖ 分泌物、痰培养：污染、定植、感染 ❖ 经管道取的培养（导管尿、导管血、T管胆汁、引 ❖ 流液等）：污染、定植、感染 ❖ 无菌部位（血、脑脊液等）培养：污染、感染 ❖ 难以鉴别是炎性反应或感染时，应送常规（查 ❖ WBC、脓细胞）而非培养
无明显潜伏期者≥48小时
注意：潜伏期 平均潜伏期48小时+
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2．本次感染直接与上次住院有关。
❖ 如:输血相关感染和手术切口感染。 ❖ 无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造
血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关 并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。
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3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症 迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原 体(排除污染和原来的混合感染)的感染。