转院转科知情同意书.docx
转院知情同意书
谈话内容
2、 3、
在转院途中，我院将派专业的医护人员进行护送,并随时观察病人病情根据病 人的病情给予相应的抢救。尽管我们已经做好充分的准备，但我们并不能一定保 证能将患者安全送达目的地。 以上情况已经与患方进行沟通，患方表示充分的知情与理解，愿承担患者在 转院过程中可能出现的风险，并签字。 病人签字
GF乡卫生院转院病人护送知情同意书
病人姓名: 工作单位或住址 疾 病 诊 断
病情程度: 病危 □ 重 □
性:
年龄: 联系电话：
职业:
根据患者病史，入院时的症状及相关检查，目前诊断为 本病比较凶险，随时有进一步加重的危险，从而危及患者生命的可能，经与患方 沟通本病近期的危害性与远期的不良预后情况，以及本病目前的诊断治疗进展情 况后，患方要求转上级医院进行治疗，本病在转院途中存在很大的风险，随时可 能出现病情进一步加重，或其他的严重并发症，从而危及患者的生命，如：
家属签字
谈 话 医 师 签 字：
日期：
年
月
日
人民医院转院知情同意书
残阳渐逝，血红冲天。
半是夕阳余光，半是狰狞血雨。
是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。
“为什么？”百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。
那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。
亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。
她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。
台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。
冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。
权利？利益？她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！”百里冰怒上心头。
手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！”“噗！”百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。
她突的单腿倒下。
是皇帝外公的声音。
百里冰痛苦的闭上眼睛。
果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。
血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。
“冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。
你可知欺我百里者，杀无赦。
”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。
百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。
天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。
冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。
急诊转诊知情同意书
河口区人民医院急诊转院知情同意书患者姓名性别年龄门诊号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。
特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果：1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果。
3、转院方式：①我们建议联系120救护车进行转院。
虽然120救护车转送可能使您增加费用，但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。
通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。
②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。
如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。
4、其他患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择转送方式：□120转院□自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。
本人自行转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属签名签名：签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了转院的相关问题。
患者120转诊知情同意书
120转运患者病情告知书尊敬的患者及家属您好：根据患者病情危重情况，现将转诊转运途中可能出现的风险及相关事项向您告知，主要事项如下：1.因患者病情危重，中途转运过程中可能使患者原有病情进一步加重，以及出现其他并发症，严重时会导致呼吸、心跳骤停造成患者死亡的风险；2.在转运过程中，可能出现车辆故障、道路交通障碍等情况致使转运时间延长；3.在转运的过程中，可能出现不可抗力因素导致途中时间过长，救护车上现有的抢救器械、设备医疗用品有限，给抢救带来困难，从而影响继续抢救治疗；4.可能会发生交通事故及其他意外事件，导致患者受伤，疾病加重而危及生命；5.转运过程中因病情需要，医生有权将患者送往就近医疗单位进行抢救；6.我方仅负责转运患者至医院，与医院交接，不负责联系床位和办理住院手续；7.以上风险已向患者及家属详细告知说明，若出现以上情况，我方医护人员将尽力抢救患者，如若抢救无效，医院、医生、护士不承担任何责任，患方及家属不得提请任何无理要求。
8.要求送往医院继续治疗；如患方对以上表示已完全理解，愿意承担转诊转运所带来的风险、后果及责任，坚持转诊转运，请签署你的意见。
患方意见：患者或家属签字：医生签字：与患者关系：时间：年月日时分时间：年月日时分病危（重）通知书患者：性别：年龄：目前诊断，患者病情危重，在现场救治、搬运及转送医院途中存在风险，甚至死亡，特此通知家属。
患方确认：我是患者的（近亲属／监护人），在医师以通俗的语言向我们解释了患者目前的病情，判断患者病情继续发展可能出现的不良后果后，我明白患者已处于病情危重状态。
我代表患者所有近亲属对患者处于病危状态予以确认。
通知时间：年月日时分医师签名：患者近亲家属代表签字：与患者关系：时间：年月日时分。
转科、转诊(转院)-知情同意书
转科、转诊(转院)-知情同意书在医疗过程中，患者可能需要进行转科、转诊或转院等方式来接受更加精准、专业的治疗。
转科、转诊和转院对于患者的治疗非常重要。
但是，这些过程涉及到医疗机构和医生之间的协调和患者本人的知情同意，需要进行相关的签署手续。
本文档旨在介绍转科、转诊和转院的相关情况，并提供一份标准的知情同意书，方便患者和医生进行签署。
转科、转诊、转院的定义转科转科通常是在同一医疗机构内部进行的，将患者的治疗由一个科室转移到另一个科室。
例如，患者从儿科转到内科、外科转到手术科等。
转诊转诊是指将患者的治疗由一个医疗机构转移到另一个医疗机构。
例如，患者从市级医院转到省级医院、从中医院转到西医院等。
转院转院是指将患者的治疗由一个医院转移到另一个医院。
例如，患者从本地医院转到外地的医院。
转科、转诊、转院的意义和注意事项意义转科、转诊和转院的意义在于提高患者的治疗质量和疗效。
不同的医疗机构、科室和医生可能有不同的专业特长，通过进行转科、转诊和转院，可以让患者接受到更加精准、专业的治疗，避免浪费时间和资源。
注意事项在进行转科、转诊和转院时，患者和医生需要注意以下事项：•患者需要提前了解目的地医院的医生、科室、医疗设备等情况，选择适合自己的医院和科室进行治疗。
•医生需要进行充分的沟通和协调，确保患者能够顺利地接受到治疗。
•患者和医生需要遵守国家的相关法律法规和规定，如《中华人民共和国传染病防治法》等。
知情同意书在进行转科、转诊和转院时，患者需要签署一份知情同意书，以表示自己已经了解相关的情况，并且同意进行转科、转诊和转院。
以下是一份标准的知情同意书模板：转科、转诊、转院知情同意书患者姓名：________________________ 性别：__________ 年龄：__________身份证号：________________________ 联系电话：________________________病情诊断：____________________________________________________________治疗方案：____________________________________________________________目的地医院：________________________ 目的地科室：________________________医生姓名：________________________本人已经了解上述情况，并自愿进行转科、转诊、转院。
急诊转诊知情同意书
河口区人民医院急诊转院知情同意书患者姓名性别年龄门诊号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。
特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果：1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果。
3、转院方式：①我们建议联系120救护车进行转院。
虽然120救护车转送可能使您增加费用，但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。
通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。
②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。
如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。
4、其他患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择转送方式：□120转院□自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。
本人自行转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属签名签名：签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了转院的相关问题。
转科、转诊知情同意书
转科、转诊(转院)知情同意书
姓名：
性别：
年家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗 范围， 我科已经邀请相关专业医师或外院进行了会诊， 为使患者得到更加专业的治疗， 建议转入我院 科(转院)继续治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监 护人、授权委托人告知：
3、其他：
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我(或是患者的监护人)已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转科(转院)的必要性和不转科(转院)的风险及有可能发生的其他风险向 我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择：
□ 转科(转院) 我了解了患者病情复杂,并承担转科或转院途中可能出现的各种风险和后果。
医护人员签名签名日期：年月日
1、如果不及时转科(转院)进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进一 步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治 疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；
2、转科(转院)后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切 问题请直接和转入科室的医生进行沟通。
□不转科(转院) 自愿承担不转科所带来的风险和不良后果。本人不转科产生 的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属意见：
患者或授权亲属签名：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患者转科或转院接受治疗的重要性和必要性以及不转科、转院所带来的风险及后果 向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转科或转院的相关问题。
急诊转诊知情同意书
河口区人民医院急诊转院知情同意书患者姓名性别年龄门诊号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。
特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果：1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果。
3、转院方式：①我们建议联系120救护车进行转院。
虽然120救护车转送可能使您增加费用，但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。
通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。
②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。
如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。
4、其他患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择转送方式：□120转院□自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。
本人自行转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属签名签名：签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了转院的相关问题。
转科知情同意书
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转科的必要性和不转科的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择：
□转科
□不转科（自愿承担不转科所带来的风险和不良后果。本人不转科产生的不良后果与医院及医护人员无关。
1、如果不及时转科进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；
2、转科后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。
XXX人民医院转科知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗范围，我科已经邀请相关专业医师进行了会诊，为使患者得到更加专业的治疗，建议转入我院
科继续治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知：
患者或授权亲属签名签名签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者转科接受治疗的重要性和必要性以及不转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转科的相关问题。
患者转院转科申请书模板
尊敬的医院领导：您好！我是患者XXX，因病情需要，在此申请转院转科。
以下是我申请的具体原因和理由：一、病情介绍我于近期感到身体不适，出现了一系列症状，包括XXX。
为此，我来到了贵医院就诊。
经过一段时间的检查和治疗，我的病情并未得到明显改善。
根据医生的诊断，我的病情需要进行更深入的治疗，而贵医院目前无法提供我所需要的治疗方案。
二、转院转科原因1. 专业科室：根据我的病情，需要转入的科室是XXX。
该科室在贵医院并未设立，而我了解到另一家医院在该科室有较强的专业技术实力和丰富的治疗经验。
2. 先进设备：另一家医院拥有先进的医疗设备，可以提供更准确、更有效的诊断和治疗。
这对于我的病情来说至关重要。
3. 治疗方案：另一家医院的医生为我制定了详细的治疗方案，包括XXX。
这些治疗方案在贵医院无法实施。
4. 家人照顾：考虑到家人对我病情的关心和照顾，转院至另一家医院将更有利于我的康复。
三、转院转科申请基于以上原因，我恳请贵医院领导同意我转院转科，将我的病情转到另一家医院进行治疗。
我深知转院转科会给贵医院带来不便，但我相信在贵医院的治疗基础上，另一家医院能更好地为我提供治疗服务。
四、承诺与感谢1. 我承诺在转院转科过程中，积极配合两家医院的治疗和沟通工作。
2. 我感谢贵医院医生和护士们为我提供的治疗和照顾，希望贵医院能继续关注我的病情，为我提供必要的支持。
最后，请贵医院领导尽快审批我的转院转科申请，让我能尽快得到有效的治疗，恢复健康。
再次感谢贵医院对我的帮助和支持！此致敬礼！患者：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
石屏中心卫生院120转诊知情同意书
石屏中心卫生院120转诊前病情告知书
告知时间: 年月日时分；告知地点:
患者姓名：性别：年龄：
患者经检查初步印象为：
病危通知:患者: 。
因病需行现场急救以及转院进一步检查、诊断、治疗。
因救护车、急救条件有限，难以进行较全面、彻底的医疗服务，以及转运过程中车辆不可预测的意外情况。
病人可能在途中出现病情加重，甚至危及生命，以致死亡。
如患者(或家属)对上述内容理解并同意承担现场急救治疗及转运风险，请签字为据。
患者意愿:
1、现场救治:
2、我已知晓患者病情危重，随时存在病情加重甚至死亡的可能;
3、我要求120送往__________________医院治疗:
4、我不同意现场救治:
5、我不同意120转诊:
6、其它:
医护人员已向我告知(患者)病情，我认可上述告知内容并同意上述项要求。
患者(家属)签字与患者关系联系电话
日期：年月日时分
医护人员签字:
注:本单一式两联,第一联医院保存，第二联交予患者保管。
转科及转院制度范本(3篇)
转科及转院制度范本一、转床（一）入院后如无特殊原因一般不转床，但在下列情况下患者可转床：1、住院患者多，男女病床不均衡。
2、有特殊需要，如感染控制问题。
（二）治疗小组医师告知患者或其家属转床，并开医嘱。
（三）责任护士：1、通知患者或其家属转床，并协助整理个人物品。
2、更改患者电脑信息，并经双人核对，确保信息正确。
二、转科（一）入院后如无特殊原因一般不转科，但在下列情况下患者可转科：1、同专业科室，原则上不允许转科，遇特殊情况需转科的要报医教科审核，业务院长同意，方可转科。
2、重症医学科与普通病房之间。
3、入院后诊断改变，如以内科病入院，需外科治疗；其它科室转感染科治疗等等。
（二）转科程序：1、治疗小组医师请转入科室会诊；2、转入科室医师评估患者后，认为患者有转入治疗指征且转入科室有床位时，治疗小组医师开出转科医嘱；（三）责任护士：1、联系转入科室，确定转入时间，告知需要做的准备工作；2、结清患者在本病区的所有费用；3、完成各种护理记录；4、协助患者整理随身物品；5、转运前评估患者，选择合适的转运工具，携带患者所有医疗护理记录，与工人一起护送患者至转入科室。
如病情需要，医师与护士一起护送患者，确保转运途中患者的安全。
6、转入科室责任护士立即通知医生，与护送患者的护士进行病情、物品交接后立即评估患者，并记录评估结果。
7、患者病情及物品交接：内容包括：（1）患者身份核对、诊断、病情、治疗、护理措施、注意事项；（2）目前用药、输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；（3）查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；（4）检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；（5）检查敷料包扎、渗出情况；（6）专科需特殊观察的内容及费用情况。
（四）转出科室在患者转出前完成所有的医疗记录包括转出记录并签名，如没有及时完成，转入科室有权拒绝病人转入。
如由于转出科室没有及时完成记录或没有及时审核修改而导致的各种后果，由转出科室承担。
转诊知情同意书
XX医院转诊知情同意书
患者性别年龄
初步诊断为，
要求转院但因病情，在转运途中可能出现以下主要风险包括但不限于：
口血压下降、误吸，心跳、呼吸骤停等，无条件妥善处理造成死亡等严重后果。
口转运途中因交通堵塞，意外的车辆故障或交通事故，延长被救治时间，错失最佳治疗及救治时机造成严重后果。
口转运途中因特殊情况如颠簸、搬动等，可能会使病情加重。
口转运途中肢体骨折导致肌腱、神经、血管损伤或加重损伤或出血导致休克。
口转运途中脊柱骨折导致脊髓损伤以致截瘫或不全瘫。
口转运途中颈椎骨折导致颈髓损伤以致呼吸心跳骤停，导致死亡。
口转运途中肋骨骨折导致血气胸或心脏损伤，严重者导致死亡。
口
在转运中或到达后，其他不可预料的意外或者不能防范的不良后果和医疗风险。
以上内容医务人员已就转运有关事项及可能出现的风险作了详尽的告知，我们表示理解并自愿承担其风险。
签字为证。
病人/家属与病人关系
告知医师
年月日
1。
转院、转诊知情同意书
转院、转诊知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了确保您的医疗安全和合理使用医疗资源，根据相关
法律法规的规定，我们在您的医疗过程中可能需要进行转院或转诊
的手续。
在此，我们需要您提供同意转院或转诊的知情同意。
请认真阅读以下内容，并在同意后签署。
1. 转院、转诊说明
（请在此处填写转院或转诊的具体原因、安排和时间等信息）
2. 转院、转诊的风险与收益
（请在此处填写转院或转诊可能带来的风险和预期收益等信息）
3. 同意与拒绝选择
（请在此处选择同意或拒绝转院或转诊，划掉不适用的选项）
- 我同意转院或转诊，并委托原医疗机构与目标机构进行相关联系和资料传递。
- 我同意转院或转诊，但我希望保留原医疗机构与目标机构之间的协调和联系工作。
- 我拒绝转院或转诊，希望继续在原医疗机构进行治疗。
4. 签名与日期
我已理解以上内容并同意进行转院或转诊手续。
签名：_________________ 日期：_________________
请将签署完毕的知情同意书交给医院相关工作人员，以便继续进行后续的转院或转诊手续。
感谢您的合作！
医疗机构名称：_________________
医疗机构地址：_________________。
城乡居民转诊政策知情同意书
城乡居民转诊政策知情同意书
尊敬的患者（患者家属）：
为进一步推进分级诊疗制度的落实，合理引导和调节基本医疗保险患者就医流向，维护医保基金安全和全体参保人员共同权益，您所住的医院属于市外医保定点医院，您所患疾病不属于急危重及精神病，且所患疾病医院均可以合理治疗，故不建议您转到市外就诊治疗（市外就诊起付线高，补偿比例低），如您坚持到市外就诊治疗，医疗费用按规定报销比例降低比例报销，请您知悉此项规定并签订知情同意书。
患者本人或家属签字：
患者本人或家属指印：
日期：年月日。
转科、转诊病情告知书
患者亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我科专业限制需要转_______科进一步治疗。
1、
2、
3、
4、
5、
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我科专业限制，建议_______科进行专科诊治，请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
患者目前的病情及可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情复杂,同意转_______科治疗，承担转科途中可能出现的各种风险和后果。
XXXXXXXXXX人民医院
转科告知书
患者姓名
Байду номын сангаас性别
年龄
病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为：__________________________________________________________
______________。
目前患者病情复杂，并且病情以_______科疾病为主，并有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
医护人员签名__________签名日期：年月日时分
患者转运知情同意书
患者转运知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：
联系电话：
初步诊断：
患者转运时情况：P次/分，R次/分，BP/mmHgO
神志：清醒昏迷
瞳孔：左右;
其他：____________________________
转院原因：_____________________ 一
患者转运在搬动、转运途中可能的情况的告知：
1因病情危重可能会在途中因颠簸、搬动造成生命体征恶化,甚至死亡；
2.救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治；
3.现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难,以及一些意想不到的后果；
4.救护途中因外部或病情进展可能导致病情加重；
5.救护途中因交通堵塞、车辆故障等一些不可抗拒因素，延长转运时间。
医师签字：年月日时分
上述转运有关事项及可能出现的情况，医生已向我详尽的说明，我已完全理解。
我（填写同意或不同意）承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱完成转运。
患者/授权人签字：
与患者关系：年月日时分
（备注：本知情同意书适用于危重患者转院、转科。
）。
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转科、转院知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗
范围，我科已经邀请相关科室专业医师进行了会诊，为使患者得到更加专业的治疗，
建议转入（科室或医院）继续治疗。
特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授
权委托人告知：
1、如果不及时转科（转院）进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进一
步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治
疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；
2、转科（转院）后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗
仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。
3、其他：
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经
将上述转科（转院）的必要性和不转科（转院）的风险及有可能发生的其他风险向我
作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择：
□转科□转院
□不转科□不转院（自愿承担不转科所带来的风险和不良后果。
本人不转科产
生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属签名签名签名日期年月日医护人员陈述：
我已经将患者转科接受治疗的重要性和必要性以及不转院所带来的风险及后果
向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转科的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日。