不明原因肺炎培训基本要点

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•不明原因肺炎培训基本要点
中国大陆危重病例(n = 13)
▪ 男性9例
▪ 平均年龄 37.5 ± 23岁
▪ 基础疾病
COPD
3
高血压
2
肥胖
2
糖尿病
1
先天性心脏病 1
▪ 诊断距发病时间4.5 ± 3.5天
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•不明原因肺炎培训基本要点
中国大陆危重病例(n = 13)
综合症、感染性休克、呼吸衰竭。 ▪ 处理：1）抗病毒；抗感染；2）应用有创呼吸机辅
助通气，；3）激素甲强龙；4）支持疗法：血浆、 人体白蛋白；5）调节免疫：静脉丙球、胸腺肽。 10月9日出院。
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•不明原因肺炎培训基本要点
５天津病例：
▪ 患者井某，男，59岁，天津市人，既往有冠心病、 脑梗塞，安装有心脏起搏器。因痰中带血16日到天 津市第三中心医院就诊。
▪ 辅助检查：胸部CT示间质改变，胸腔心包积液，
血小板3万/L，心肌酶、BUN增高，痰培养出金色 葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。
▪ 临床突出表现基础病重，合并感染。
▪ 诊断：重症甲型H1N1流感合并肺炎、呼吸衰竭。
▪ 处理：有创呼吸机辅助通气；抗感染；抗病毒；激 素治疗3天后逐渐减量；静脉丙球支持，CRT治疗 。
▪ 高危因素 年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）； ≥65岁老年人； 妊娠妇女； 伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等; 肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素).
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救治策略
▪ 强调团队、加强合作 ▪ 重视防护、避免院感 ▪ 经验救治、注重鉴别 ▪ 对症处理、保证监护
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入院体格检查：
▪ 36.4℃ P83次/分 R23次/ 分 BP110/70mmHg SPO2 92%慢性病容，皮肤 弹性差。可见白内障，口唇轻度紫绀，咽轻 度充血，颈静脉明显充盈，肝颈静脉回流征 阳性，桶状胸，呼吸稍促，双肺呼吸音低， 双中、下肺可闻及较多中、细湿啰音，未闻 及干鸣。剑下可见心脏搏动，心率83/分，心 律齐；全腹无压痛、反跳痛，肝肋下5 cm， 质地偏中等，肝区叩痛，移动性浊音阴性， 双下肢不肿。可见杵状指（趾）。
▪ 入院时查体：深昏迷，心跳停止，血压测不 到。经全力抢救，心肺复苏成功，心跳血压 恢复。
▪ 诊断：1）心律失常：心室颤动；2缺血缺氧 性脑病；3）重症甲型H1N1流感；4）双肺肺 炎。
▪ 该患者存在低血钾，先天性心脏病，心肌损 伤。仍处于中度昏迷状态，目前该学生生命 体征基本平稳。
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辅助检查：
▪ 18/9院外行CT检查示右肺下叶大片实变影，含气不 良，双肺上叶、右肺中叶散在多发片状渗出，提示 肺内感染，纵隔积气，颈根部软组织间积气，右侧 胸膜增厚，扫描所及肝脏右叶小钙化灶。
▪ WBC14.0×109/L, N80.8%，Hb81g/L ； ▪ 血气分析示PH7.41, PCO243mmHg， SPO296%
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２佛山病例：
▪ 患者，男，19岁，因发热两天、意识模糊1天入院 。
▪ 入 心院率时12查0次体/分：。体温37.8℃，血压下降，spo２70%， ▪ 辅助检查：1）白细胞、淋巴细胞、血小板降低；2
）胸片大 片模糊阴影，胸腔少量积液；3）肌钙 蛋白、肌红蛋白增高，CK-MB增高；4）心电图示 ：ST段抬高，完全性右束支传导阻滞，频发室性早 搏，窦性心动过速，考虑有神经病变。 ▪ 临床突出表现：休克为无源性，末梢循环差、心肌 损伤、高血钾。 ▪ 处理：气管插管，有创呼吸机辅助通气；应用多巴 胺、去甲 肾上腺素升压；达菲抗病毒。
为提高救治成功率积累经验，现将部分甲型H1N1
流感重症病例救治经过简介如下：
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BMJ 2009;339:b3092
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1广东病例：
▪ 患者邱某，男，17岁，广州市某中学初三学 生，为中国内地的首例重症甲流患者。因发 热1天，昏倒几小时于8月6日被送至广州市中 医院急诊抢救。
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６济南病例：
▪ 患者因发热10天入院。 ▪ 入院时体温41℃。 ▪ 临床突出表现：主要是继发感染。 ▪ 处理：抗感染；抗病毒；早期应用静脉
丙球，CRT治疗。
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７四川病例：
▪ 患者，李某 ，男 ，70岁，农民 。因反复咳嗽、咳 痰十余年、心累、双下肢肿4年，纳差9天，发热3 天于2009年9月12日 17：00 入院。既往有 “糖尿病 ” 。院外最高体温39℃以上，其孙子9月5日确诊为 甲型H1N1流感。
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▪ 临床突出表现：基础病重，合并继发感染。
▪ 诊断： 1、甲型H1N1流感伴双肺肺炎，Ⅱ型呼衰 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 ；
▪
2、AECOPD；
▪
3、慢性肺源性心脏病；
4、2型糖尿病并糖尿病周围神经病变、糖 尿病肾病、白内障；
▪
5、支气管扩张；
救治策略
▪ 目前救治工作重点是甲型
H1N1流感重症病例
▪ 早期识别和 治疗
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出现以下情况之一者为重症病例：
▪ 1.持续高热>3天； ▪ 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； ▪ 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； ▪ 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等 ▪ 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； ▪ 6.影像学检查有肺炎征象； ▪ 7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等
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处理：
▪ 1）有创呼吸机辅助通气；2）升压：多巴胺 ；3）维持水盐电解质平衡；4）激素：甲强 龙；5）抗感染：美平、万古霉素；6）抗病 毒；7）支持疗法：血浆、血浆静脉丙球、胸 腺肽、人体白蛋白；8）中医中药；9）心理 安慰；10）祛痰：雾化吸入；11）抗凝疗法 ：低分子肝素；12）保护重要脏器功能：心 、肝、肾功能；13）改善炎性反应：乌司他 丁；１０月3日出院。
▪ 入院时
体温正常 WCC LDH CPK CRP
4 9.8 ± 5.0 771 ± 1130 324 ± 316 48.5 ± 34.7
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中国大陆危重病例(n = 13)
▪ 急性呼吸功能衰竭 10
▪ 休克
3
▪ 肾功能衰竭
ARF
1
慢性肾衰急性加重 1
▪ 入院查体： T38.5℃ P107次/分 R32次/ 分 BP110/56mmHg SPO2 99% ，精神极差，懒言， 高枕卧位，呼吸急促，面色青灰，中度贫血貌肢端 温暖。咽充血明显，胸壁及颈部皮下无捻发感，右 下肺呼吸音偏低，双中下肺闻及较多中细湿鸣，以 右侧明显，未闻及干鸣及胸膜摩擦音。腹呈舟状， 全腹软，肝肋下刚及，剑下3cm，质地偏中等，双 下肢不肿。
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３上海病例：
患者，男，35岁，宁夏人，体重90kg，身高 170cm，因发热咳嗽10天，气促加重5天于9 月3日入院。 入院时查体，T40℃，呼吸心跳停止，急诊插 管，心肺复苏。 辅助检查：胸部CT双肺大片浸润性影，低钾血 症。 临床突出表现：呼吸困难，病毒性肺炎白肺表 现，遗留肺纤维化。 诊断：重症甲型H1N1流感；重症肺炎；急性 呼吸窘迫综合症；休克；呼吸衰竭；低钾血症 。
不明原因肺炎培训基本 要点
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2021年3月3日星期三
流感大流行
日期 1918-1919
1957-1958
1968-1969 2009-
学习改变命运,知 识创造未来
名称 西班牙流感
亚型 A (H1N1)
病死人数 5000万
亚洲流感 (中国)
A (H2N2)
1-200万
香港流感 北美流感
对症维持：保留性液体平衡 保证氧合是中心环节：序贯氧合，孕妇适当提高氧合水平
▪ 关注高危、治疗基础 ▪ 简化流程、诊疗有序 ▪ 关注中医救治策略
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中国大陆危重病例
▪ 截止2009年10月5日 ▪ 各地共报告甲型H1N1流感感染21000例 ▪ 其中危重病例13例 ▪ 出院8例 ▪ 死亡1例 ▪ 存活者平均住院日11.4 ± 7.7天
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４义乌病例：
▪ 患者黄某，女，41岁，农民。8月31日晚出现因咳 嗽、发热5天于9月5日到义乌市中心医院求治。
▪ 入院时查体：T39℃， spo２降低。 ▪ 辅助检查：双侧胸腔、腹腔、盆腔积液。胸部CT双
肺大片浸润性影。 ▪ 临床突出表现：呼吸困难，病毒性肺炎白肺表现。 ▪ 诊断：甲型H1N1流感、重症肺炎、急性呼吸窘迫
▪ CT示：双肺改变考虑感染并支气管扩张形成， 上纵膈少量积气（与院外CT比较，积气减少） ，原右下肺不张，已复张。
▪
6、中度贫血。
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治疗：
▪ 1、传染病护理常规、特级护理、持续心电监护、持续低流 量吸氧、糖尿病饮食。