脑梗塞病人护理_病例

三、身体状况
睡眠：生活起居规律，晚上10点卧床休息，早上5点起床。 饮食：每日三餐，每餐二两，以米面食为主。每日饮水
量约2000ml 二便：大便每日一次，为黄色软便，小便每日6-7次，每
次约300ml，尿色淡黄 既往史：高血压病3年余，未规律服药及监测血压。 婚育史：已婚，配偶及子女体健 家族史：否认家族遗传脑梗塞疾病史。 个人史：生于原籍并久居。 其他病史：否认肝炎结核传染病史 吸烟史：30余年，约40支每日。 饮酒史：无
3、保持心情愉快，情绪稳定，避免精神紧张过度 疲劳。
4、出院后养成良好的生活和睡眠习惯，禁烟，每 日坚持适当锻炼。
5、定期门诊复，如有血压升高或降低，肢体不利 等不适,及时就医。
思考题
1、前面的胸片提示肺纹理增强，那么肺纹理是什 么？分哪几种？
答：“肺纹理”是放射科常用术语，表示从肺门向肺野外
九、出院指导
1、每日监测血压，做到四定：定时间﹑定体位﹑ 定血压计﹑定部位﹑按医嘱坚持规律服药，中途不 得私自停药或减量，告知病人药物的作用、不良反 应及注意事项，如服用阿司匹林时应在饭后服用、 并注意有无呕血或便血症状，长期用药过程中应当 定期检查尿常规、肾功能，以减少药物对肾的损害。
2、合理饮食，坚持低盐低脂易消化饮食，每日食 盐控制在6克以下，尽量少吃猪肉及动物内脏，禁 辛辣刺激的食物，避免暴饮暴食，多吃水果和蔬菜, 保持大便通畅。
2010年05月27日评价：患者在住院期间未 受伤。
（二）2010年05月22日 知识缺乏：与Байду номын сангаас 乏高血压、脑梗塞的相关知识有关
护理目标：出院前能复述高血压、脑梗塞的相关 知识
护理措施：1.评估病人的知识水平，接受能力。 直到病人对高血压、脑梗塞的易患因素加以重视， 控制血压2.讲解低盐低脂饮食的重要意义，减少 钠和脂肪的摄入：如咸菜，猪肉及动物内脏等。 避免辛辣刺激食物和动物油的摄入，加强病人对 疾病预防及保健的认识3.遵医嘱坚持服药，中途 停药或减量应遵医嘱，保持情绪稳定心情舒畅。
吸氧8小时每天
低盐低脂易消化饮食
测血压Bid
0.9%氯化钠250ml加疏血通6ml，静脉输入每日一次
0.9%氯化钠250ml加盐酸丁咯地尔0.2g,静脉输入，每日一次 >2h
阿司匹林肠溶片0.2gQN 05-24 9：00停 阿司匹林肠溶片0.3gＱＮ
奥美拉唑20mg Bid
05-23
阿托伐他汀20mgＱd
主管医生：杜玉静
籍贯：北京
医疗诊断：脑梗塞、高血压病一级。
二、入院原因及经过
主诉：“发作性右侧肢体活动不利4天，加 重1天”入院 患者于4天前突然出现右侧肢体活动不利， 无言语不利及头晕等，持续约数分钟可缓 解，共发作三次，在当地医院给予治疗3 天效果欠佳，感右侧肢体活动不利进行性 加重。为求进一步治疗收入我科。
脑梗塞病人护理病例
神经内科 张亚微
一、患者资料
科别：内二
婚姻状况：已婚
病例号：125273 床号：39 床 姓名： 李景州
文化程度：初中 入院日期：2010年05月22日 入院方式：平车
性别： 男
病史供述者：患者及家属
年龄： 60岁 职业：农民
病例记录日期：2010年05月22日 可靠程度：可靠
民族：汉族
05-24
低中频电诊断Ｑd
针灸科会诊
05-25
硫酸氢氯吡格雷75mgQd
甲钴胺500vg入壶Qd
维生素B1 10mg Tid
劳拉西泮早0.25mg 午0.25mg晚0.5mg
七、护理诊断
（一）2010年05月22日 有受伤的危险
护理目标：患者在住院期间不受伤
护理措施：1.监测生命体征变化，血压升 高时嘱病人卧床休息，使用床档，及时通 知医生遵医嘱正确及时给药，注意用药前 后的病情变化2.保持病史安静避免大声喧 哗，尽量减少不良刺激，以免血压升高3. 病人入厕、外出时有家人陪伴，卫生员清 洁地面后及时提醒患者,防止滑倒。
四、专科情况
体温36.5摄氏度 脉搏66次／分 呼吸20次 ／分 血压150／85毫米汞柱
患者神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏，右上肢肌力V-级， 右下肢肌力IV级。
五、辅助检查
2010年05月22日： 尿常规、便常规、肝炎二项、血常规、凝血四项
结果均正常。 C1＋ C2＋C3＋C4：磷酸肌酸激酶226（正常值
围延伸的放射状、条状阴影，随着逐级分支，纹理逐渐变细。 大体分为三种∶一是肺纹理粗大，边缘较清楚，从肺门向肺 野保持血管走向特征的肺纹理增强，常见于风湿性心脏病、 房室间隔缺损、动脉导管未闭、心力衰竭等；二是肺纹理较 细，分支较少，边缘清楚，其中夹杂变形的肺纹理和蜂窝影 像的肺纹理增强，常见于慢性支气管炎、支气管扩张等；三 是在肺野内呈纤网、网状的纹理增强，常见于粟粒型肺结核、 尘肺（矽肺）、癌性淋巴管炎等。
2010年05月27日 评价：患者在住院期间情绪 好转，焦虑程度减轻。
八、小结
患者李景州，男，60岁，此次主要表现为 “发作性右侧肢体活动不利4天，加重1天” 入院。给予完善必要辅助检查，期间血压 在130-150／85-100mmhg之间，给予活血 通脉、抗血小板等治疗后，患者神志清楚， 言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏，右上肢肌力V-级，右下肢肌力IV级。
2010年05月27日评价：患者能简单复述高血压 脑梗塞的病因，临床表现及治疗方法
（三）2010年05月24日 焦虑与环境的改变 对疾病的预后担扰有关
护理目标：患者住院期间焦虑程度减轻
护理措施：1.耐心向病人解释病情，消除心 理紧张和顾虑，使其积极配合治疗。2.加强 与病人的语言交流，多与病人沟通，建立良 好的护患关系，增加病人的信任感和安全感。 3.护理病人时，保持冷静和耐心，尽量满足 病人的需要。4.必要时遵医嘱使用抗焦虑的 药物。
24—195u／LPA） 颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴少许斑块形成。
右侧颈内动脉起始段狭窄 胸片：两肺纹理增重 TCD: 1.双椎动脉低流速 2.脑动脉硬化频谱改变。 2010年05月24日： 头颅CT示：左侧内囊后支腔隙性脑梗死。
六、治疗
05-22 14:00
一级护理
05-24停二级护理