脑梗塞病人护理_病例
脑梗塞的护理_病例讨论
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2023
脑梗塞的护理_病例讨论
目 录
• 病例介绍 • 脑梗塞的护理措施 • 不同阶段的康复训练 • 脑梗塞的预防及控制 • 护理实践与经验分享
01
病例介绍
病例一
患者信息
患者为65岁男性，有高血压 、糖尿病等慢性病史。
症状
突然出现言语不清、右侧肢体无 力，逐渐加重至完全偏瘫。
诊断
CT检查发现左侧大脑中动脉梗死。
病例二
李女士，60岁，脑梗塞后偏瘫。在医护人员的指导下，李女 士及其家人积极参与康复训练，逐渐改善身体状况，最终能 够独立行走，生活质量明显提高。
有效的护理技巧
保持呼吸道通畅
控制血压
注意及时清理呼吸道分泌物，保持室内空气 流通，避免发生窒息等意外情况。
密切监测血压变化，遵医嘱使用降压药物， 保持血压在正常范围内波动。
监测血糖和血脂
预防感染
定期检测血糖和血脂，控制饮食，保持适当 的运动，预防糖尿病和高血脂等并发症。
保持皮肤清洁干燥，注意口腔卫生，预防尿 路感染等并发症。
脑梗塞患者的心理护理
关注患者的情绪变化
脑梗塞患者往往存在焦虑、抑郁等不良情绪，护 理人员应关注患者的情绪变化，给予及时的疏导 和安慰。
建立良好的家庭支持系统
预防措施
控制高血压
高血压是脑梗塞的主要危险因素之 一，应积极控制血压，保持在正常 范围。
控制糖尿病
糖尿病也是脑梗塞的危险因素之一 ，应积极控制血糖，减少并发症的 发生。
控制血脂
高血脂是动脉粥样硬化的重要因素 ，应积极降低血脂水平，预防动脉 粥样硬化的发生。
戒烟限酒
戒烟限酒可以降低脑梗塞的发生率 。
脑梗塞个案护理
客观资料
• 头颅+胸部CT（910）：皮层下动脉硬 化性脑病，右顶梗塞 灶，升主动脉跟部增 粗，心脏增大。
• 心电图（18号）：窦 性心律，T波改变， 房性早搏。
• 头颅CT（9-22） ： 皮层下动脉硬化性脑 病，右颞顶脑梗塞。
• 痰培养两次（9-19）： 铜绿假单胞菌；副流 感嗜血杆菌Ⅲ；干燥 棒杆菌。
脑梗塞个案护理
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基本资料
• 患者女性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ76岁，文盲，家庭主妇，已 婚，育有3子3女。
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主诉
突发言语不清，左侧肌体乏力3天。
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现病史
• 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活 动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。
• 于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔 对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲 管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P： 90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。
• 既往有先锋铋过敏史。
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功能性健康型态
• 健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。 无吸毒史。现神志嗜睡。
• 营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主， 住院来以鼻饲流质，以至进食量少。
• 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住 院后以留置导尿，大便秘结。
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功能性健康型态
• 活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育 锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。
• 性—生殖型态：丈夫已故11年，育3子3女。 • 应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女
商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚 可应付。 • 价值—信仰型态：患者信仰佛教。
脑梗塞的个案护理
护理经验和教训
密切观察病情变化
脑梗塞患者在治疗期间需要密切观察病情变化，包括意识状态、生命体征、瞳孔大小等。若出现异常情况，应及时报告医生并采取相应措施。
预防并发症的发生
脑梗塞患者容易发生各种并发症，如肺炎、尿路感染等。在护理过程中，需要采取预防措施，如定时翻身、保持呼吸道通畅、做好尿道护理等，以预防并发症的发生。
预防感染
控制血压
预防褥疮
预防深静脉血栓
监测患者血压，遵医嘱使用降压药物，将血压控制在适当范围内。
保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身、按摩，预防褥疮发生。
适当抬高下肢，定期按摩下肢，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。
营养与饮食护理
为患者提供低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食，控制总热量摄入。
饮食指导
根据患者营养需求，适当给予营养液或营养餐，保证患者营养摄入。
家庭支持
03
日常生活能力训练
指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣、进食、洗漱等，提高患者生活质量。
康复护理
01
早期康复
在患者病情稳定后，及早开始康复训练，包括肢体被动和主动运动、语言康复等。
02
功能锻炼
根据患者具体情况，制定个性化的功能锻炼方案，包括起坐、站立、行走等。
并发症的预防与护理
保持病房空气流通，定期为患者翻身、拍背，预防肺部感染。
建立健康的生活方式
积极配合治疗
关注心理健康
学习康复技能
对患者和家属的建议与宣教内容
01
02
03
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参考文献
04
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参考文献
THANKS
感谢观看
治疗过程
病例病史及治疗过程
护理目标和计划
脑梗死护理疑难病例讨论记录范文
脑梗死护理疑难病例讨论记录范文脑梗死是指脑动脉发生血栓性血管闭塞，导致脑组织缺血、缺氧而发生的一种急性脑血管疾病。
脑梗死的发病率在不断增加，给临床护理带来了更多的挑战。
在脑梗死的护理中，有很多疑难病例需要我们去研究，讨论，不断总结经验，提高护理质量。
下面我将结合一例脑梗死的护理疑难病例，以及相关的护理方法进行详细的分析和讨论。
病例描述：患者XX，男，60岁，因突然出现右侧肢体无力、言语不清，意识模糊，被家人送至我院急诊科就诊。
经CT检查提示右侧基底节区脑梗死。
入院后给予脑血管扩张药物和抗凝治疗，生命体征平稳。
但患者出现情绪不稳定，情绪低落，缺乏对康复的信心，导致康复训练效果不佳。
分析：脑梗死后患者常出现情绪不稳定，抑郁等情况，影响了患者对康复的积极性和信心，从而影响了康复训练的效果。
因此，在护理中应该加强对患者的心理护理。
首先要建立良好的护患关系，了解患者的内心想法和情绪变化，有针对性地进行心理干预和咨询，帮助患者重新树立对康复的信心。
护理方法：1.与患者建立良好的护患关系：护士要通过耐心倾听，细致入微的护理质量，让患者感受到关爱和关心，建立起患者对护士的信任和依赖，使患者敞开心扉，愿意与护士沟通交流。
2.了解患者的内心想法和情绪变化：护士要通过观察和与患者的交流，了解患者的内心想法和情绪变化，及时发现患者的心理问题。
3.有针对性的心理干预和咨询：护士要根据患者的情况，有针对性地进行心理干预和咨询，对患者进行心理抚慰和鼓励，帮助患者建立健康的心态。
4.帮助患者重新树立对康复的信心：护士要与患者进行深入的沟通，帮助患者了解疾病的发展和康复的重要性，引导患者树立对康复的信心，积极配合治疗。
结论：脑梗死患者的康复与护理是一个复杂的过程，既要重视身体的治疗，也要关注患者的心理健康。
在护理中，要加强对患者的心理护理，建立良好的护患关系，了解患者的内心想法和情绪变化，有针对性地进行心理干预和咨询，帮助患者重新树立对康复的信心，以提高康复训练的效果。
脑梗塞护理病历
汇报提纲
1 2 3
脑梗塞相关知识 病例患者信息介绍
病例患者相关诊断与护理
脑梗塞
定义（CI）：
缺血性脑卒中，各种原因引起脑部血液循 环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织缺血性 坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的60%~80%。 临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。
2、语言沟通障碍 ：与头晕、口角歪斜、伸舌 偏斜有关
①评估病人沟通障碍程度，确定采用合适的 交流方法 ②耐心、关心、体贴、尊重病人，避免挫伤 其说话不清的的自尊心； ③鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、 缓慢、清楚地解释每一个问题，直到患者理解、 满意；
3、担心 与患者对疾病不了解、预后不良有关
既往史：耳鸣8余年，未规律治疗。痛风5年余，未规律 治疗。高血脂症半年余，未规律治疗。雷诺现象及晨僵1 年余，未规律治疗。发现催乳素高2月余，服用溴隐亭治 疗。否认高血压病、糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾 病史，否认精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史， 预防接种史不详，否认手术史、外伤史、输血史，无食 物过敏史。曾对青霉素过敏。 个人史：生于原籍，久居本地。无疫区、疫情、疫水接 触史，无牧区、矿山、高氟区，低碘区居住史,否认吸毒 史、冶游史、吸烟史。饮酒40余年，约3-5两每天，已戒 一年余。 婚育史：适龄结婚，无子女，配偶体健。 家族史：父母已故，母亲死于肺气肿，父亲死于脑出血， 否认家族性遗传病史。
实验室及特殊检查：
2014-7-30 头颅CT：右侧大脑半球多发低密度灶，左侧 半卵圆中心及基底节区小梗塞灶 2014-7-30 头颅MRI:1.右侧大脑半球多发新鲜梗塞灶。 2.左侧顶叶皮层-01 08:02 患者诉明显头晕，仍反应迟钝，伴上腹不适， 无发热，无恶心呕吐，无肢体活动障碍。神情语利，左侧鼻唇沟变 浅，示齿口角右偏。双侧跟腱反射、膝反射弱，左侧Babinski征可 疑阳性。头颈CTA回报：颈动脉系统多发斑块形成伴管壁不光整；椎 基底动脉迂曲，管壁欠光整；大脑中动脉MI段局限性狭窄。 2014-08-04 16:36 患者头胀明显好转，反应迟钝好转，无肢体活动 障碍，二便正常。神情语利，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，伸 舌稍向左偏斜，余颅神经查体未见异常。四肢肌力Ⅴ级，双侧肌张 力大致正常。双侧跟腱反射、膝反射弱，右侧Babinski征阴性，左 侧Babinski征可疑阳性。胸片回报：双肺纹理增多、增厚；主动脉 型心、主动脉钙化。垂体MRI平扫回报：右侧大脑半球多发梗塞灶， 局部伴少量出血 腹部超声回报：不均匀脂肪肝 颈部血管超声回报： 左颈动脉内膜增厚伴斑块形成。 2014-08-06 16:38 患者取左侧卧位，弯腰屈膝，取9号腰穿针穿入， 测脑脊液初压为105毫米水柱，末压为100毫米水柱，留取脑脊液送 常规、生化、涂片及染色、副肿瘤综合征抗体全套、乳酸、丙酮酸。 术后未诉不适，血压120|80mmHg，心率70次|分。
脑梗塞的个案护理个案护理病例 (2)
手术后饮食应采取循序渐进的原则，从温凉流食、少量多餐逐步过渡至正常；患者血压偏高，应低盐饮食，每天低于6g，补充营养，低脂、低盐、高蛋白、多维生素、高纤维饮食；
缺乏甲状腺、高血压的疾病预防、保健、治疗、康复的相关知识。
患者及家属了解必要的疾病相关知识。
5
其他
自我型态紊乱、睡眠型态紊乱等。
个案护理
热情招待患者，介绍住院环境，说明手术手术必要性及术前准备的意义；多沟通，及时解答患者提出的疑问或困惑了解患者的感受、认识及对拟治疗方案的感受指导患者进行术前体位锻炼（肩部垫枕、头低颈过伸）
多指导，病人头颈处于舒适体位，在改变卧位、起身或咳嗽时可用手固定颈部，减少震动、保持舒适；术后使用止疼泵镇痛，利于休息、缓解焦虑。
个案护理
个案护理
个案护理
个案护理
个案护理
个案护理
告知患者家属，甲状腺乳头状癌为低度恶性，生长较缓慢，较早可出现颈部淋巴结转移，但预后良好；早期除颈部肿块外多无明显症状，晚期常侵犯神经、气管或食管出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难，也可远处转移；
病人情绪稳定，焦虑程度减轻；
2
清理呼吸道无效
与咽喉部气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关；
病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅
3
潜在并发症
甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和室息、喉上和（或）喉返神经损伤。
病人不发生甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和室息、喉上和（或）喉返神经损伤。
4
知识缺乏
注意听诊呼吸音的变化，观察痰液的性质、颜色、量，观察患者有无胸闷气急。
例脑梗塞患者个案护理()ppt课件
6/8督导患者锻炼 能掌握锻炼方法 7/8右下肢肌力4 级 能在陪护协助下 床上坐起半小时 。 8/8 能床边站立1小时 11/8
能在陪护搀扶下 跛行5米。
护理问题
依据
护理措施
结局评价
1、活动级 别评估：4 级 2、mouse 存在跌倒 高风险 评分：60 分 3、ADL评 分：25分 4、右下肢 肌力4级
效果评价
吞糊测 试通过 ： 2勺
洼田饮水实验： 1级
肢体活动障碍
护理问题 依据 护理措施 结局评价
3/8 肢体活动 障碍
1、教会拱桥运动，每日3-4次，每 次5-10分钟 2、教会陪护床边行右下肢被动运 动锻炼：髋关节的内旋、外展、 膝关节的伸展、屈曲，踝关节的 右下肢肌 内旋、外旋，每日3-4次，每次1520分钟 力3级 3、教会体位转移技巧：从床转移 到椅 4、低频神经肌肉生物电刺激BID
既往病史
120~130/60~70mmHg, 外院住院期间发现：“凝血功能异常，癌胚抗原升高”，曾予输注新鲜血 浆。
病 例 介 绍
诊断
1.脑梗塞恢复期 2.高血压病2级，极高危险
过敏史 个人史
家族史 婚育史 情绪/睡眠 社会评估
无 无烟酒嗜好，喜欢跳广场舞
家族有高血压病史 丧偶，育有1儿1女 情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。
1、病人如厕需由护工陪同，坐坐 便椅，旁边有扶手。 2、厕所地面保持干爽，积水及时 清理夜间不关灯。 12/8 3、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。 患者至今未发 4、把平时常用的生活用品放在随 生跌倒 手可拿处，教会使用床头铃，有 需求时，及时按铃求助，上好两 边床栏。 5坐着洗澡 外流现 尿液
总
存在问题 31/7洼田饮水测试2级，吞 糊测试通过（2勺）
脑梗塞护理病历
溶栓药物使用情况及效果评价
使用情况
患者入院后，医生给予溶栓药物治疗，每日定时定量服用，连续使用7天。
效果评价
经过7天的溶栓药物治疗，患者脑梗塞症状有所改善，脑部血流量增加，神经功 能逐渐恢复。
抗血小板聚集药物剂量调整记录
调整原因
患者血小板聚集功能较强，为降低再次发生脑梗塞的风险，医生决定调整抗血小 板聚集药物的剂量。
05
心理护理与社会支持网络 构建
患者心理状态评估结果反馈
01
02
03
焦虑情绪
自卑心理
抑郁症状
患者表现出明显的焦虑情绪，担心疾病影 响日常生活和工作能力。
患者因疾病导致身体功能受限，产生自卑 心理，对社交活动产生抵触情绪。
部分患者可能出现抑郁症状，表现为情绪 低落、失眠、食欲不振等。
家属情感支持策略分享
心电监护与观察
配合医生进行溶栓、取栓等治疗
持续心电监护，密切观察患者心率、心律 、血压等变化，发现异常及时处理。
在医生指导下，迅速完成相关检查，配合 进行溶栓、取栓等治疗措施。
并发症预防措施执行情况分析
肺部感染预防
定期翻身、拍背，鼓励患者咳嗽排 痰，必要时进行雾化吸入和抗生素
治疗。
下肢深静脉血栓预防
临床表现与分型特点
临床表现
掌握脑梗塞的典型临床表现，如 偏瘫、失语、意识障碍等，以便 及时发现病情变化。
分型特点
了解脑梗塞的不同分型及其特点 ，如血栓性脑梗塞、栓塞性脑梗 塞等，有助于判断病情严重程度 及预后。
02
护理评估与问题识别
神经功能评估结果展示
意识状态
患者意识清晰，无昏迷、嗜睡等现象。
根据患者病情和居住地情况，选择合适的随访方式，如电话 随访、家庭访视等，保持与患者及其家属的沟通联系。
脑梗塞护理个案病例范文
脑梗塞护理个案病例范文英文回答:Patient Case Study: Nursing Care for Cerebral Infarction.Introduction:Cerebral infarction, commonly known as a stroke, is a condition caused by the interruption of blood flow to the brain. It can lead to severe neurological deficits and requires comprehensive nursing care. In this case study, we will discuss the nursing care provided to a patient with cerebral infarction.Patient Profile:Mr. Smith, a 65-year-old male, was admitted to the hospital with a sudden onset of right-sided weakness, slurred speech, and confusion. He was diagnosed with a leftmiddle cerebral artery infarction. Mr. Smith has a medical history of hypertension and hyperlipidemia.Assessment:Upon admission, Mr. Smith's vital signs were stable, but he had a decreased level of consciousness. His Glasgow Coma Scale (GCS) score was 11, indicating a moderate level of consciousness impairment. Neurological assessment revealed right-sided hemiparesis and aphasia. The patient's blood pressure was elevated at 160/90 mmHg, and his heart rate was 82 beats per minute.Nursing Interventions:1. Monitoring vital signs: Regular monitoring of blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature is essential to detect any changes or complications. It is important to keep the blood pressure within the target range to prevent further damage to the brain.2. Neurological assessment: Frequent neurologicalassessments, including motor and sensory functions, level of consciousness, and pupillary response, are necessary to evaluate the patient's progress and detect any deterioration. Assessing speech and language abilities is crucial for patients with aphasia.3. Positioning and mobility: Proper positioning and turning every two hours are essential to prevent complications such as pressure ulcers and respiratory infections. Active and passive range of motion exercises should be performed to prevent muscle contractures and maintain joint flexibility.4. Dysphagia management: As Mr. Smith has difficulty swallowing due to aphasia, a speech therapist should be consulted to assess the patient's swallowing ability and recommend appropriate dietary modifications or feeding techniques. Close monitoring during meals is necessary to prevent aspiration.5. Medication administration: Administering prescribed medications promptly, including antiplatelet agents,antihypertensives, and lipid-lowering drugs, is crucial to prevent further complications and manage underlying conditions.6. Education and support: Providing education to the patient and family members about stroke prevention, medication compliance, and the importance of a healthy lifestyle is vital. Emotional support and counseling should be offered to help the patient cope with the physical and psychological impact of the stroke.Conclusion:Cerebral infarction requires comprehensive nursing care to promote recovery and prevent complications. Regular monitoring of vital signs, neurological assessments, proper positioning, dysphagia management, medication administration, and patient education are essential components of nursing care for patients with cerebral infarction.中文回答:个案病例，脑梗塞护理。
脑梗塞病人的个案护理
护理措施
（十三）潜在并发症：静脉血栓形成 预期目标：患者没发生静脉血栓形成 给患者讲解患肢活动的重要性。 每天进行肢体锻炼2-3次，以利局部气血运行。循序 渐进增加肢体活动量。 教会患者和家属锻炼和翻身的技巧，鼓励患者使用 健侧手臂，满足日常需要，并协助患侧手臂进行活 动，促进功能康复。 加强对患者的安全保护，下床活动时需有人陪伴， 防止摔伤。 评价：患者没发生静脉血栓形成
现病史
（代诉）患者缘于4小时前无明显诱因突然出
现左侧肢体无力，站立不能，活动受限，跌 倒在地，并出现口角歪斜，言语不利，含糊 不清。路人发现后将其送至当地卫生院诊治， 症状无好转。由急诊拟“脑梗死”收入我院， 入院症见：神清，精神倦，言语不利，含糊 不清，左侧肢体无力，车床入院，纳眠一般， 小便正常，大便未排。
谢谢聆听！
护理措施
（二）低效型呼吸型态 与呼吸道分泌物增多有关 预期目标：呼吸道通畅，呼吸正常。 1.抬高床头,有利于呼吸。 2.给予氧气吸入，保持输氧管道通畅， 以改善脑细胞缺氧状态。 3.鼓励患者有效咳嗽,深呼吸,及时清除呼吸道的分泌物,按医嘱每日给与 超声雾化治疗两次。 4,在患者呼吸困难时陪伴患者,使其得到安全感,以减少焦虑和恐惧,利于 呼吸。 5.穿宽松柔软的衣服,以免影响呼吸。 6.观察患者呼吸频率,节律和深度,如发现呼吸费力、呼吸缓慢、咳嗽无力、 吞咽困难时备好气管插管,机械通气设备,随时准备配合抢救。 7.吸痰前先拍背，拍背时由下至上，由外而内，用力适中、均匀，以松 动痰液，便于吸出。 评价:患者呼吸道通畅，呼吸正常。
50由门诊车床收入脑病科治现病史代诉患者缘于4小时前无明显诱因突然出现左侧肢体无力站立不能活动受限跌倒在地并出现口角歪斜言语不利含糊不清
脑梗死的护理病例
脑梗死的护理病例北开分部西城分校安建葛患者姓名：赵玉亭性别：女年龄：81岁科别：神经内科就诊时间：2018-12-02 19:35:24主诉：突发意识丧失1小时现病史：患者1小时前洗脸时突发头痛、头晕、左侧肢体力弱、意识丧失、呕吐、双眼上翻、无抽搐3-5分钟后呼之不应。
既往史：既往高血压、脑梗、心肌缺血。
平时口服血塞通、欣康、他汀。
药敏（-）体检结果：T：36.2 BP 231/149mmHg HR:140次／分R：30次／分 SPO2：98%昏迷、呼之不应、双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，四肢未见自主活动，左侧肌张力稍高，腱反射对称。
化验异常值：血钾：3.2mmol/L胸片：左下肺少许渗出不除外，胸椎术后，腰椎压缩骨折可能头CT: 未做诊断：昏迷，高血压，心肌供血不足，脑梗死2018-12-2 20:22老年女性患者突发意识丧失1小时以平车方式收入急诊抢救室，呼之不应，急救医生在院外给予气管插管，距门齿24cm，气囊压力30cmH2O,有创呼吸机辅助通气，模式：SIMV+VCV+PSV,呼吸频率：20次／分潮气量：400ml,压力支持：18cmH2O 呼气末正压：6cmH2O 吸入氧浓度100%心电监护：R:15次／分 BP:231/149 P:23次／分 SPO2：65%持续胸外按压血气分析：PH:6.99 PCO2:83mmHg po2:71mmHg Lac:6.3mmol/L SPO2：82%药物治疗：盐酸肾上腺素1mg iv ✖2支5%碳酸氢钠125ml ivgtt20:50 BP 34/24mmHg盐酸多巴胺20mg iv0.9%盐水100ml+盐酸多巴胺360mg／18ml/hr5%葡萄糖100ml+去甲肾上腺素6mg/4ml/hr万汶500ml ivgtt22:00 血气分析：PH:7.54 Pco2:27mmHg Po2:225mmHg Lac:3.2mmol/L SO2C:100% 将呼吸机吸入氧浓度减至50%2018 -12-3 4；00心电监护：R:20次／分 P:118次／分 BP141/78mmHgSPO2:100主要护理问题：一、气管插管的固定：两根胶布固定，一根胶布缠绕气管插管交叉黏贴在口唇周围，另一根胶布缠绕一圈口塞再缠绕口塞和气管插管后交叉黏贴在口唇周围。
脑梗塞护理病历
2023-11-12
目 录
• 病例介绍 • 护理评估 • 护理计划 • 护理措施 • 并发症预防及处理 • 出院指导及随访计划
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三 性别：男
年龄：65岁 职业：退休
病情诊断
诊断时间：2022年1月10日
诊断依据：病史、临床表现、神经系统 检查及颅脑CT检查
06
出院指导及随访计划
出院时健康教育
1 2 3
坚持服药
向患者及其家属强调坚持服药的重要性，包括抗 血小板药物、降压药、降糖药等，以预防再次发 生脑梗塞。
定期检查
告知患者定期进行血压、血糖、血脂等检查，以 及心电图、超声等相应检查，以便及时发现并处 理可能出现的问题。
健康生活
建议患者保持健康的生活方式，包括低盐低脂饮 食、适量运动、戒烟限酒、保持良好的睡眠等。
语言和吞咽能力
评估患者的语言和吞咽能力，了解是否存在 构音障碍或吞咽困难。
肢体活动能力
观察患者的肢体活动情况，包括是否能够自 主活动、活动范围和肌力等。
认知和情绪状态
观察患者的认知功能，如注意力、记忆力、 思维等，以及情绪状态是否稳定。
心理状况评估
焦虑和抑郁程度
了解患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，评估其严重程度。
处理
立即报告医生，遵医嘱给予镇静剂，如地西泮、苯巴比妥等。
肺炎的预防及处理
预防
保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽排痰，给予吸氧、雾化等治疗。
处理
立即报告医生，遵医嘱给予抗生素治疗，如青霉素、头孢菌素等。
尿路感染的预防及处理
要点一
预防
保持会阴部清洁干燥，鼓励患者多喝水，给予膀胱冲 洗等治疗。
脑梗塞病人护理_病例
（二）2010年05月22日 知识缺乏：与缺 乏高血压、脑梗塞的相关知识有关
护理目标：出院前能复述高血压、脑梗塞的相关 知识
护理措施：1.评估病人的知识水平，接受能力。 直到病人对高血压、脑梗塞的易患因素加以重视， 控制血压2.讲解低盐低脂饮食的重要意义，减少 钠和脂肪的摄入：如咸菜，猪肉及动物内脏等。 避免辛辣刺激食物和动物油的摄入，加强病人对 疾病预防及保健的认识3.遵医嘱坚持服药，中途 停药或减量应遵医嘱，保持情绪稳定心情舒畅。
2010年05月27日 评价：患者在住院期间情绪 好转，焦虑程度减轻。
八、小结
患者李景州，男，60岁，此次主要表现为 “发作性右侧肢体活动不利4天，加重1天” 入院。给予完善必要辅助检查，期间血压 在130-150／85-100mmhg之间，给予活血 通脉、抗血小板等治疗后，患者神志清楚， 言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏，右上肢肌力V-级，右下肢肌力IV级。
05-23
பைடு நூலகம்
阿托伐他汀20mgＱd
05-24
低中频电诊断Ｑd
针灸科会诊
05-25
硫酸氢氯吡格雷75mgQd
甲钴胺500vg入壶Qd
维生素B1 10mg Tid
劳拉西泮早0.25mg 午0.25mg晚0.5mg
七、护理诊断
（一）2010年05月22日 有受伤的危险
护理目标：患者在住院期间不受伤
24—195u／LPA） 颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴少许斑块形成。
右侧颈内动脉起始段狭窄 胸片：两肺纹理增重 TCD: 1.双椎动脉低流速 2.脑动脉硬化频谱改变。 2010年05月24日： 头颅CT示：左侧内囊后支腔隙性脑梗死。
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4、出院后养成良好的生活和睡眠习惯，禁烟，每 日坚持适当锻炼。
5、定期门诊复，如有血压升高或降低，肢体不利 等不适,及时就医。
思考题
1、前面的胸片提示肺纹理增强，那么肺纹理是什 么？分哪几种？
答：“肺纹理”是放射科常用术语，表示从肺门向肺野外
四、专科情况
体温36.5摄氏度 脉搏66次／分 呼吸20次 ／分 血压150／85毫米汞柱
患者神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏，右上肢肌力V-级， 右下肢肌力IV级。
五、辅助检查
2010年05月22日： 尿常规、便常规、肝炎二项、血常规、凝血四项
结果均正常。 C1＋ C2＋C3＋C4：磷酸肌酸激酶226（正常值
24—195u／LPA） 颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴少许斑块形成。
右侧颈内动脉起始段狭窄 胸片：两肺纹理增重 TCD: 1.双椎动脉低流速 2.脑动脉硬化频谱改变。 2010年05月24日： 头颅CT示：左侧内囊后支腔隙性脑梗死。
六、治疗
05-22 14:00
一级护理
05-24停二级护理
05-24
低中频电诊断Ｑd
针灸科会诊
05-25
硫酸氢氯吡格雷75mgQd
甲钴胺500vg入壶Qd
维生素B1 10mg Tid
劳拉西泮早0.25mg 午0.25mg晚0.5mg
七、护理诊断
（一）2010年05月22日 有受伤的危险
护理目标：患者在住院期间不受伤
护理措施：1.监测生命体征变化，血压升 高时嘱病人卧床休息，使用床档，及时通 知医生遵医嘱正确及时给药，注意用药前 后的病情变化2.保持病史安静避免大声喧 哗，尽量减少不良刺激，以免血压升高3. 病人入厕、外出时有家人陪伴，卫生员清 洁地面后及时提醒患者,防止滑倒。
围延伸的放射状、条状阴影，随着逐级分支，纹理逐渐变细。 大体分为三种∶一是肺纹理粗大，边缘较清楚，从肺门向肺 野保持血管走向特征的肺纹理增强，常见于风湿性心脏病、 房室间隔缺损、动脉导管未闭、心力衰竭等；二是肺纹理较 细，分支较少，边缘清楚，其中夹杂变形的肺纹理和蜂窝影 像的肺纹理增强，常见于慢性支气管炎、支气管扩张等；三 是在肺野内呈纤网、网状的纹理增强，常见于粟粒型肺结核、 尘肺（矽肺）、癌性淋巴管炎等。
2010年05月27日评价：患者在住院期间未 受伤。
（二）2010年05月22日 知识缺乏：与缺 乏高血压、脑梗塞的相关知识有关
护理目标：出院前能复述高血压、脑梗塞的相关 知识
护理措施：1.评估病人的知识水平，接受能力。 直到病人对高血压、脑梗塞的易患因素加以重视， 控制血压2.讲解低盐低脂饮食的重要意义，减少 钠和脂肪的摄入：如咸菜，猪肉及动物内脏等。 避免辛辣刺激食物和动物油的摄入，加强病人对 疾病预防及保健的认识3.遵医嘱坚持服药，中途 停药或减量应遵医嘱，保持情绪稳定心情舒畅。
吸氧8小时每天
低盐低脂易消化饮食
测血压Bid
0.9%氯化钠250ml加疏血通6ml，静脉输入每日一次
0.9%氯化钠250ml加盐酸丁咯地尔0.2g,静脉输入，每日一次 &g-24 9：00停 阿司匹林肠溶片0.3gＱＮ
奥美拉唑20mg Bid
05-23
阿托伐他汀20mgＱd
三、身体状况
睡眠：生活起居规律，晚上10点卧床休息，早上5点起床。 饮食：每日三餐，每餐二两，以米面食为主。每日饮水
量约2000ml 二便：大便每日一次，为黄色软便，小便每日6-7次，每
次约300ml，尿色淡黄 既往史：高血压病3年余，未规律服药及监测血压。 婚育史：已婚，配偶及子女体健 家族史：否认家族遗传脑梗塞疾病史。 个人史：生于原籍并久居。 其他病史：否认肝炎结核传染病史 吸烟史：30余年，约40支每日。 饮酒史：无
脑梗塞病人护理病例
神经内科 张亚微
一、患者资料
科别：内二
婚姻状况：已婚
病例号：125273 床号：39 床 姓名： 李景州
文化程度：初中 入院日期：2010年05月22日 入院方式：平车
性别： 男
病史供述者：患者及家属
年龄： 60岁 职业：农民
病例记录日期：2010年05月22日 可靠程度：可靠
民族：汉族
主管医生：杜玉静
籍贯：北京
医疗诊断：脑梗塞、高血压病一级。
二、入院原因及经过
主诉：“发作性右侧肢体活动不利4天，加 重1天”入院 患者于4天前突然出现右侧肢体活动不利， 无言语不利及头晕等，持续约数分钟可缓 解，共发作三次，在当地医院给予治疗3 天效果欠佳，感右侧肢体活动不利进行性 加重。为求进一步治疗收入我科。
2010年05月27日评价：患者能简单复述高血压 脑梗塞的病因，临床表现及治疗方法
（三）2010年05月24日 焦虑与环境的改变 对疾病的预后担扰有关
护理目标：患者住院期间焦虑程度减轻
护理措施：1.耐心向病人解释病情，消除心 理紧张和顾虑，使其积极配合治疗。2.加强 与病人的语言交流，多与病人沟通，建立良 好的护患关系，增加病人的信任感和安全感。 3.护理病人时，保持冷静和耐心，尽量满足 病人的需要。4.必要时遵医嘱使用抗焦虑的 药物。
九、出院指导
1、每日监测血压，做到四定：定时间﹑定体位﹑ 定血压计﹑定部位﹑按医嘱坚持规律服药，中途不 得私自停药或减量，告知病人药物的作用、不良反 应及注意事项，如服用阿司匹林时应在饭后服用、 并注意有无呕血或便血症状，长期用药过程中应当 定期检查尿常规、肾功能，以减少药物对肾的损害。
2、合理饮食，坚持低盐低脂易消化饮食，每日食 盐控制在6克以下，尽量少吃猪肉及动物内脏，禁 辛辣刺激的食物，避免暴饮暴食，多吃水果和蔬菜, 保持大便通畅。
2010年05月27日 评价：患者在住院期间情绪 好转，焦虑程度减轻。
八、小结
患者李景州，男，60岁，此次主要表现为 “发作性右侧肢体活动不利4天，加重1天” 入院。给予完善必要辅助检查，期间血压 在130-150／85-100mmhg之间，给予活血 通脉、抗血小板等治疗后，患者神志清楚， 言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏，右上肢肌力V-级，右下肢肌力IV级。