急性下肢缺血诊治的临床分析

急性下肢缺血诊治的临床分析

摘要目的探讨急性下肢缺血的诊疗方法和疗效。方法109例急性下肢缺血患者，其中，2000年1月～2007年12月行动脉切开Fogarty导管取栓治疗56例作为动脉切开组；2008年1月～2016年6月行腔内介入治疗53例作为腔内介入组，比较两组治疗效果。结果动脉切开组救肢成功38例，截肢8例，死亡10例；腔内介入组救肢成功50例，截肢1例，死亡2例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论个体化腔内介入治疗急性下肢缺血患者能明显降低截肢率及死亡率，提高救肢成功率。

关键词急性下肢缺血；取栓手术；腔内介入

急性下肢缺血（acute lower limb ischemia，ALI）是血管外科的常见病，起病急聚，进展迅速，病因复杂，若没有及时、正确的诊断和治疗，患者将面临截肢并危及生命。目前治疗手段多种多样，各种治疗方法的安全性和有效性尚有争议，没有统一的模式，多数学者认为，根据患者的具体病情拟定个体化治疗方案，对挽救肢体及生命具有重要意义。本文总结本科2000年1月～2016年6月收治的109例ALI患者的临床资料，对其采用的诊疗方法进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料回顾性分析本科2000年1月～2016年6月诊疗的109例ALI 患者的临床资料，均符合泛大西洋协作组织专家共识——Ⅱ（TransAlantic Inter-Society Ⅱ，TASCⅡ）ALI标准：急性起病2周内，肢体灌注突然下降，可能危及肢体存活者，按缺血临床分期[1]为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb期的患者。本院2000年1月～2007年12月间即刻在局部麻醉或全身麻醉行动脉切开、Fogarty导管取栓治疗的患者，作为动脉切开组（56例）。本院2008年1月～2016年6月间，按TASCⅡ中ALI的治疗路径进行诊治（动脉造影、腔内治疗）的患者，作为腔内治疗组（53例）。两组患者全身情况均较差，多数同时合并糖尿病、冠心病、心房颤动、肝肾功能不全等多种慢性疾病。两组年龄、性别、病因及临床分期等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 动脉切开组患者即刻在局部麻醉或全身麻醉下行动脉切开、Fogarty 导管取栓术，术中血栓取出后，经导管向动脉远端灌注尿激酶25万U，术后予以尿激酶脉50万U/d外周静脉持续泵注、低分子肝素5000 U皮下注射（q12h）、前列地尔10～20 μg静脉推注（q12h）等溶栓、抗凝及扩血管治疗。

1. 2. 2 腔内治疗组患者即刻在局部麻醉下行动脉穿刺血管造影术，若导丝能顺利通过血栓栓塞段或狭窄闭塞段血管，进一步予以球囊扩张，同时植入动脉支架，置管溶栓（经导管先在血栓内灌注尿激酶2 5万U，再经导管持续泵

注尿激酶脉50万U/d，），同时给予低分子肝素5000 U皮下注射（q12h），前列地尔10 μg静脉推注（q12h），24～48 h后，再次血管造影，血管通畅则结束治疗。若导丝无法通过血管闭塞段，先置管溶栓治疗（同前面用药方法）24～48 h，再次血管造影，若經过溶栓治疗后导丝能通过闭塞段血管者，进一步予以球囊扩张，同时植入动脉支架；仍不能通过者，根据患者症状体征改善情况，选择继续溶栓治疗或手术。

1. 3 观察指标观察两组患者救肢成功、截肢、死亡情况。救肢成功标准：症状消失，皮肤温度、色泽恢复正常，足背动脉搏及胫后动脉动恢复正常或虽无脉搏恢复但循环恢复良好，功能恢复至发病前状态。

1. 4 统计学方法采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者临床疗效比较：腔内治疗组截肢率及死亡率低于动脉切开组，救肢成功率高于动脉切开组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

ALI主要包括动脉栓塞和动脉血栓形成，两种病理过程相辅相成，诊治难点在于动脉栓塞和动脉血栓形成的鉴别，处理不当会导致截肢甚至死亡的严重后果。虽然诊断及治疗技术在不断完善及进展，但其预后仍然不容乐观，国外报道截肢率约13%，死亡率约10%[2]，国内报道截肢率为（11.7±9.8）%，死亡率为（5.4±4.4）%[3]。多位专家提出必须重视ALI的诊断和治疗[4，5]。

以前，动脉切开Fogarty导管取栓术是治疗ALI的主要手段，为能争取及早手术，如能跟据病史、体格检查和无损伤检查明确诊断，尽量不用动脉造影[6-8]。TASCⅡ共识认为Ⅰ和Ⅱa期患者可先行影像学检查（血管造影、CTA、MRA），然后进行血管再通治疗（开放、腔内或者杂交手术）；Ⅱb期患者可在不耽误紧急手术的前提下先接受影像学检查，随后进行血管再通治疗[9-11]。

2008年起，本院对ALI患者全部按TASCⅡ的诊疗路经进行诊治，患者先行动脉穿刺血管造影检查，根据检造影果即刻确定血管再通治疗方案。从两组的治疗结果比较可以看出，腔内治疗组疗效果明显优于传统开放手术组。腔内治疗优点于在明确下肢血管病变范围及程度的前提下，作出个体化的治疗方案。

在我国，血管腔内治疗起步较晚，动脉切开Fogarty导管取栓术是ALI 的主要治疗手段[12]。目前，随着腔内技术的发展，腔内治疗成功率越来越高，使更多适合腔内治疗的患者得到了恰当的治疗[13-15]。在前期的诊疗中，因为术前缺乏必要的影像资料，术中常会出现Fogarty导管不能通过、血管损伤、

流入或流出道不畅及术后反复血栓形成，这些成为截肢或死亡的主要原因。腔内介入治疗是基于患者的病因及缺血程度而实施的个体化治疗，避免了许多并发症，从而明显地降低了截肢率和死亡率，提高了救肢率，值得推崇。参考文献

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