医疗保险的制度模式

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2、德国医疗保险体系的构成
法定医疗保险（社会医疗保险） 法定医疗保险（社会医疗保险）
德国医疗保险的主干 由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个 多个） 由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个） 覆盖人口约90% 覆盖人口约90%
自愿医疗保险（私人健康保险） 自愿医疗保险（私人健康保险）
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2）保险基金的来源
雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费； 雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费；
投保人缴纳保费占其工资的比例由保险机构确定 企业雇员和雇主各缴50% 企业雇员和雇主各缴50%的保险费 50%的保险费 雇员月收入低于610马克的， 雇员月收入低于610马克的，保险费全部由雇主缴纳 610马克的
商业医疗保险最为盛行 仍有12% 12%的人口没有医疗保障 仍有12%的人口没有医疗保障
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2、美国医疗保险制度的构成
以商业医疗保险为主体
80%以上的国家公务员 80%以上的国家公务员 74%的私营企业职工 74%的私营企业职工
以社会医疗保险为辅
政府举办 福利性
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3、商业医疗保险的主要特点
医疗保险组织多（全国有1800多家） 1800多家 医疗保险组织多（全国有1800多家） 营利性与非营利性并存 保险种类繁多
政府给予补贴； 政府给予补贴； 参保人员看病时需支付的部分费用。 参保人员看病时需支付的部分费用。
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3）关于保险待遇
参保人员待遇均等，根据医疗需要而定； 参保人员待遇均等，根据医疗需要而定； 支付范围包括门诊、 支付范围包括门诊、手术和必要的住院及护理 等； 患者看病需自付一定费用； 患者看病需自付一定费用； 经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4 经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4 周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。 周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。 公务员的医疗费用由政府报销56% 70%（ 56%公务员的医疗费用由政府报销56%-70%（纳入 国家预算支出）， ），其余通过参加私人医疗保险 国家预算支出），其余通过参加私人医疗保险 解决。 解决。
政府对参保人和保险人在税收上提供优惠
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3）健康维护组织 (Health Maintenance Organization )
在30年代由Kaiser先生创办 30年代由Kaiser先生创办 年代由Kaiser HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织 HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织 集体医疗保险） （集体医疗保险） 参保人按人头定额缴费， 参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗 服务 具体分为四种类型付
按病种成本支付（DRGs） 按病种成本支付（DRGs）
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二、英国的国家医疗保险
1、历史背景
英国最早实行国家医疗保险制度（始于1948 1948年 英国最早实行国家医疗保险制度（始于1948年）。 国家医疗保险又称为免费型医疗保险，是社会医疗 国家医疗保险又称为免费型医疗保险， 保险的一种特殊形式。 保险的一种特殊形式。 我国的公费医疗、前苏联和东欧国家的全免费医疗 我国的公费医疗、 以及瑞典、 以及瑞典、丹麦等北欧国家的福利型医疗保险制度 都属于国家医疗保险模式。 都属于国家医疗保险模式。
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2、英国医疗保险制度的构成
国家卫生服务制度（National Health 国家卫生服务制度（ NHS） Service NHS）
主体（提供99%的医疗保健服务） 99%的医疗保健服务 主体（提供99%的医疗保健服务） 福利型 覆盖全民
私人医疗保险
补充 商业性、 商业性、自愿参加 覆盖约12% 覆盖约12%人口 12%人口
由社区团体组织发起，开办医院或诊所， 由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理 由保险公司组织发起，开办医院， 由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务 由大型工业企业开办医院或诊所 由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理 由医疗服务提供者（医生或医院）
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4）有选择性的服务组织（Preferred 有选择性的服务组织（ Provide Organizations ）
医疗保险的制度模式
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内容提要
社会医疗保险（德国） 社会医疗保险（德国） 国家医疗保险（英国） 国家医疗保险（英国） 商业医疗保险（美国） 商业医疗保险（美国） 储蓄医疗保险（新加坡） 储蓄医疗保险（新加坡）
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一、德国的社会医疗保险
1、背景
德国是最早实行社会医疗保险的国家（1883年《健 德国是最早实行社会医疗保险的国家（1883年 康保险法案》），现已形成以养老保险、医疗保险、 康保险法案》），现已形成以养老保险、医疗保险、 现已形成以养老保险 工伤保险和失业保险为核心的完整的社会保险体系。 工伤保险和失业保险为核心的完整的社会保险体系。 目前已有100多个国家实行社会医疗保险， 目前已有100多个国家实行社会医疗保险，最有代 100多个国家实行社会医疗保险 表性的是德国、日本和韩国。 表性的是德国、日本和韩国。
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5、美国的社会医疗保险
1）老年医疗照顾保险（Medicare） 老年医疗照顾保险（Medicare）
老人保是美国政府实施社会健康保险计划方案之一，于1965年立 老人保是美国政府实施社会健康保险计划方案之一， 1965年立 法通过，1966年正式在全美实施。 法通过，1966年正式在全美实施。 年正式在全美实施 联邦政府举办（经费由中央财政提供，患者个人负担较少）。 联邦政府举办（经费由中央财政提供，患者个人负担较少）。 保险对象是65岁以上老人以及65岁以下因残疾、 保险对象是65岁以上老人以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受 65岁以上老人以及65岁以下因残疾 社会保障部门救济金或享有铁路退休计划救济金的人（3650万 社会保障部门救济金或享有铁路退休计划救济金的人（3650万 人）。 约有90%的医院承担老人保病人，其费用占医院业务收入的50% 约有90%的医院承担老人保病人，其费用占医院业务收入的50%， 90%的医院承担老人保病人 50%， 人均开支约2000美元。 人均开支约2000美元。 2000美元
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2）医疗困难补助保险（Medicaid） 医疗困难补助保险（Medicaid）
贫民保是为穷人提供的健康保护计划，65年设立、66 贫民保是为穷人提供的健康保护计划，65年设立、 年设立 年推行 保险对象为低收入人群、失业人群、残疾人群（2500 保险对象为低收入人群、失业人群、残疾人群（ 万人） 万人） 各州根据自身的经济条件确定贫困线 保险基金由联邦政府和州政府提供（多数为各占50%） 50%） 保险基金由联邦政府和州政府提供（多数为各占50% 为Medicaid提供服务的医院（医生）和药店定期与政 Medicaid提供服务的医院（医生） 提供服务的医院 府结算
综合保险
包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、 包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医 疗和出院后服务
多项保险
上列两项以上的服务
单项保险
如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、 如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科 医疗保险等
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国家医疗服务提供系统的构成
社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生） 社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生） 当地政府提供的地段服务 专科医院提供的医疗服务
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3）关于待遇和结算
凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患 凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗， 者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。 者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。 为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医 为了满足部分居民特殊医疗需求， 疗的供给不足， 疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人 医疗保险组织。 医疗保险组织。 国家对医疗费用实行总额预算， 国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实 行按人头付费的办法。 行按人头付费的办法。
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4）对医疗服务提供者的支付方式
背景
德国的医疗体制
医疗服务提供系统：诊所医生 + 医院 医疗服务提供系统： 转诊制度： 转诊制度：
医疗费用实行年度预算制，以收定支 医疗费用实行年度预算制，
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对诊所医生的支付
对诊所医生实行按“点”数付费制度 对诊所医生实行按“
由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数 疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服 务的诊所医生在一年中的“ 务的诊所医生在一年中的“点”数的总和，就是每一点的 数的总和， “点值” 点值” 诊所医生的年收入=提供服务的总点数* 诊所医生的年收入=提供服务的总点数*该年的点值
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三、美国的商业医疗保险
1、背景
面积大（937万平方公里）人口少（2.6亿 面积大（937万平方公里）人口少（2.6亿） 万平方公里 经济发达（工业总产值占世界工业总产值1/4 1/4） 经济发达（工业总产值占世界工业总产值1/4） 有世界上最庞大的卫生支出
联邦政府卫生投入仅次于国防与教育 卫生总费用占GDP 卫生总费用占GDP比例及人均卫生费用居世界第一 GDP比例及人均卫生费用居世界第一 卫生产业仅排位在汽车工业（第一大产业） 卫生产业仅排位在汽车工业（第一大产业）之后
把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。 把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。 国立医疗机构占全部医疗机构的95% 国立医疗机构占全部医疗机构的95%。 95%。 国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领 国立医疗机构的医护人员为国家工作人员， 取国家的固定工资。 取国家的固定工资。 卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理 卫生资源的筹集分配、 以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一 计划与控制之下。 计划与控制之下。
由私人商业性保险机构承办 覆盖人口约10% 覆盖人口约10%
保险制度外人口占0.5% 保险制度外人口占0.5%，他们是最富的富人和 0.5%， 最穷的流浪汉。 最穷的流浪汉。