健康状况登记表格.doc
健康检查记录表(表格模板格式)
健康检查记录表(表格模板格式)
健康检查记录表
该健康检查记录表用于记录个人的健康状况。
请填写以下信息：
- 日期：检查的日期。
日期：检查的日期。
- 姓名：被检查者的姓名。
姓名：被检查者的姓名。
- 年龄：被检查者的年龄。
年龄：被检查者的年龄。
- 性别：被检查者的性别。
性别：被检查者的性别。
- 身高(cm)：被检查者的身高。
身高(cm)：被检查者的身高。
- 体重(kg)：被检查者的体重。
体重(kg)：被检查者的体重。
- 血压(mmHg)：被检查者的血压。
血压(mmHg)：被检查者的
血压。
- 心率(beats/min)：被检查者的心率。
心率(beats/min)：被检查
者的心率。
- 步数：被检查者一天内走的步数。
步数：被检查者一天内走
的步数。
- 疾病史：被检查者的疾病史。
疾病史：被检查者的疾病史。
- 备注：其他需要记录的信息。
备注：其他需要记录的信息。
请按照实际情况填写以上信息。
每次进行健康检查时，在相应
的日期行填写相关数据。
对于不适用的项目，请留空或填写"NA"。
确保记录准确，以便随时参考和跟踪个人健康状况。
心理健康状况问题登记表格
心理健康状况问题登记表格
个人信息
- 姓名：_________________
- 年龄：_________________
- 性别：_________________
- 联系方式：_________________
- 住址：_________________
心理健康状况问题登记
请回答以下问题，选择适用的选项或提供相关信息。
1. 你是否感觉经常处于紧张、焦虑或压力之中？
- 是
- 否
2. 你是否感到失眠或睡眠质量不佳？
- 是
- 否
3. 你是否感到自己的情绪起伏较大，经常情绪低落或情绪失控？- 是
- 否
4. 你是否对平时感兴趣的事情失去了兴趣或乐趣？
- 是
- 否
5. 你是否感到疲倦、缺乏精力？
- 是
- 否
6. 你是否感到自己的食欲改变，例如食欲明显增加或减少？
- 是
- 否
7. 你是否对自己的身体健康出现了明显的变化？
- 是
- 否
8. 你是否感到自己对周围的人或事物失去了耐心或容忍度降低？
- 是
- 否
9. 你是否感到自己的思维能力、注意力或记忆力下降？
- 是
- 否
补充信息
请提供任何其他与你心理健康状况有关的信息或问题。
{补充信息文本框}
注意事项
- 本登记表格仅用于收集个人心理健康状况信息，不代表正式
诊断，仅供参考。
- 如果你在填写本表格时发现出现严重困扰，请尽快咨询专业
医师或心理健康专家。
以上就是心理健康状况问题登记表格，请如实填写并提供相关信息。
谢谢！。
校园学生健康检查记录表
教师签字：_________________日期：2022年9月1日
家长签字：_________________日期：2022年9月1日
校园学生健康检查记录表
此记录表用于记录学生的健康检查情况，以便及时发现和处理学生健康问题。请教师或医务工作人员认真填写。
基本信息
项目
内容
学生姓名
**张三**
性别
男
年龄12班级六1）班家庭住址XX省XX市XX区XX路XX号
联系方式
138XXXX1234
健康检查情况
检查项目
检查结果
是否异常
备注
身高
145cm
正常
体重
35kg
正常
视力
4.5
正常
听力
正常
正常
心肺功能
正常
正常
肝功能
正常
正常
血常规
正常
正常
尿常规
正常
正常
健康状况评估
评估项目
评估结果
综合素质
良好
心理健康
良好
生理健康
良好
医生建议
1.保持良好的作息时间，保证每天8小时的睡眠。
2.饮食均衡，多吃蔬菜水果，少吃油腻、辛辣食物。
3.加强锻炼，提高身体素质。
4.定期进行眼部保护，减少长时间看电子屏幕的时间。
健康检查表格(全)
健康检查表格(全) 1. 个人信息
2. 健康状况调查
请回答以下问题：
- 您是否有长期慢性疾病？是/否
- 如果是，请列出您的慢性疾病：
-
-
-
- 您有过以下疾病的病史吗？是/否
- 高血压
- 心脏病
- 糖尿病
- 肺病
- 肾病
- 癌症
- 其他（请注明）：
-
- 您是否有过以下手术？是/否
- 心脏手术
- 腹部手术
- 脑部手术
- 骨折手术
- 其他（请注明）：
-
- 您是否在服用任何药物？是/否
- 如果是，请列出您正在服用的药物：-
- 您是否对任何药物过敏？是/否
- 如果是，请列出您对哪些药物过敏：
-
- 您是否有过敏症状？是/否
- 如果是，请列出您的过敏症状：
-
3. 生活惯调查
请回答以下问题：
- 您是否有吸烟或饮酒的惯？是/否
- 如果是，请注明您的吸烟和饮酒情况：
-
- 您是否每天进行运动锻炼？是/否
- 如果是，请注明您每天的运动锻炼时间和方式：-
- 您是否有良好的饮食惯？是/否
- 如果是，请注明您的饮食惯：
-
4. 其他问题
请回答以下问题：
- 请列出您最近一年内进行的健康检查项目和结果：-
-
-
- 您是否有其他需要告知的健康情况？是/否
- 如果是，请注明您需要告知的健康情况：
-
以上是健康检查表格的内容，感谢您的配合！。
健康档案表格
健康档案表格姓名。
编号：性别。
男 / 女出生日期。
年月日身份证号：民族：常住类型。
户籍 / 非户籍联系联系人姓名：联系人工作单位：职业。
工人 / 离退休者 / 专业技术人员 / 行政管理者 / 办事人员 / 军人 / 企业家 / 商业服务业员工 / 学生 / 其他文化程度。
文盲及半文盲 / 小学 / 初中 / 高中 / 中专 / 大专及以上 / 不详婚姻状况。
已婚 / 未婚 / 离婚 / 丧偶 / 分居医疗费用支付方式。
全公费 / 部分公费 / 城镇职工医疗保险 / 城镇居民医疗保险 / 商业医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 全自费 / 其他过敏史：药物过敏史。
无 / 青霉素 / 磺胺 / 链霉素 / 其他暴露史。
无 / 化学品 / 毒物 / 射线既往疾病史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 脑卒中 / COPD / 结核病 / 精神分裂症 / 肝炎 / 其他手术史。
无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________外伤史：输血史。
无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________家族史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 过敏史 / 精神分裂症/ 结核病 / 肝炎 / 脑卒中 / 先天畸形 / 其他遗传病史。
无 / 有：疾病名称____________残疾情况：无残疾 / 听力残 / 言语残 / 肢体残 / 智力残 / 眼残 / 精神残残疾证号：表3.1 健康检查表年检日期：检查项目：1.头痛2.头晕3.心悸4.胸闷5.胸痛6.慢性咳嗽7.咳痰8.呼吸困难9.多饮10.多尿责任医生：姓名：编号：表3.2 生活方式及疾病用药情况表责任医生：检查项目：一般状况：症状：体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣。
健康证登记表格完整
健康证登记表格完整姓名：___________________________ 性别：___________________________年龄：___________________________ 身份证号码：______________________联系电话：_______________________ 电子邮箱：_________________________居住地址：_______________________ 职业：___________________________紧急联系人：______________________ 紧急联系电话：____________________1. 个人基本信息请填写您的个人基本信息，确保信息的准确性。
2. 健康状况请回答以下问题，确保您的健康状况。
2.1 最近两周内是否有发热、咳嗽、呼吸困难、乏力等症状？是□ 否□2.2 最近两周内是否有与新冠肺炎确诊患者接触史？是□ 否□2.3 最近两周内是否有途径或居住在疫情严重地区？是□ 否□2.4 如果您回答“是”上述任一问题，请提供具体的情况描述：__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________3. 健康措施请回答以下问题，确保您采取了必要的健康措施。
3.1 您是否定期测量体温并记录？是□ 否□3.2 您是否勤洗手，并采取其他个人卫生保护措施？是□ 否□3.3 您是否佩戴口罩并保持社交距离？是□ 否□3.4 您是否参与过疫苗接种计划？是□ 否□4. 其他注意事项请在下方填写您认为需要在登记表格中提及的其他注意事项。
__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________5. 经办人意见请经办人在下方签字，并注明日期。
学校健康状况人员统计表
学校健康状况人员统计表
1. 统计周期
该统计表的统计周期为一个月，每月初统计上月数据。
2. 统计指标
2.1 健康状况分类
根据个体的健康状况，我们将人员分为以下几个分类：
- 健康：个体身体健康，无任何不适。
- 疑似：个体出现轻微不适症状，需进一步观察确认是否为疾病。
- 确诊：个体经过专业医生的诊断确认为某种疾病。
- 康复：个体已经康复，不再传播疾病，但需要进一步观察复发情况。
2.2 人员分类
我们将学校人员按照以下分类进行统计：
- 学生：学校在读学生，包括各个年级和班级的学生。
- 教职工：学校的教师和其他工作人员。
3. 统计表格格式
3.1 表头
3.2 表格内容
每一行表示一个统计周期，每列分别对应对应的统计指标。
填写各个分类在相应周期内的数量。
4. 数据收集和汇总
每日，学校将收集并记录学校人员的健康状况。
相应的数据将在月末进行汇总，并填写到统计表中。
负责数据管理的人员负责保证数据的准确性。
5. 数据分析和使用
通过对统计表的数据进行分析和比对，学校可以及时掌握学校人员的健康状况，以便采取相应的措施，保障学校师生的健康与安全。
以上是关于学校健康状况人员统计表的详细信息，希望对您有所帮助。
如有任何疑问或需要进一步解释，请随时与我们联系。
健康状况记录表格
健康状况记录表格日期：_____________________姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________基本信息- 身高：_____________________- 体重：_____________________- 血压：_____________________健康状况- 主要症状或不适：_____________________ - 疾病史：_____________________- 过敏史：_____________________- 手术史：_____________________饮食惯- 早餐：_____________________- 午餐：_____________________- 晚餐：_____________________- 饮水：_____________________运动惯- 运动频率：_____________________- 运动方式：_____________________- 每次运动时长：_____________________ 睡眠情况- 晚上入睡时间：_____________________ - 早上起床时间：_____________________- 睡眠时长：_____________________心理状态- 压力程度：_____________________- 喜欢的放松方式：_____________________附加说明请填写其他需要说明的内容：_____________________隐私声明此健康状况记录表格仅用于个人参考和医疗咨询，任何以此表格为基础的决策需要经过医疗专业人员的确认和建议。
请如实填写您的健康信息，以便医生能够进行正确的评估和判断。
所有填写资料将受到严格的隐私保护。
请您妥善保管此表格，避免信息泄露和滥用。
健康档案表格模板
健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。
健康证登记表格完整
身高（Cm）
体重（Kg）
血型
呼吸
血压（mmHg）
（次
/分）型 □偏胖型□匀称型 □偏瘦型
营养状况
□营养过低□适中□营养过高
体育锻炼
□每天□每周一次以上□偶尔□不锻炼
饮食习惯
□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜酒□嗜糖
吸烟情况 □从不吸烟□已戒烟□吸烟（平均每天支） 饮酒情况 □从不□偶尔□经常□每天
4 贫困
药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
既往史
疾病
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染 病 12 其他 □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
母亲
□/□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□/□
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史 1 无 2 有：疾病名称：
残疾情况
健康小屋体检计划
体重（kg） BMI
血压（mmHg） 血糖
体温（℃）
健康管家：
文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
职业
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关 人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备 操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员
健康档案表格.docx
姓名：编号：—个人一般情况姓名性别 1 男 2 女出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍民族1汉族 2少数民族 ____1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型 /RH 阴性： 1 否 2是血型/1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中5 中专6 大专及以上文化程度7 不详1 工人2 离退休者3 专业技术人员4 行政管理者5 办事人员职业6 军人7 企业家8 商业服务业员工9 学生10 其他 ____婚姻状况1 已婚2 未婚3 离婚4 丧偶 5分居1 全公费2 部分公费3 城镇职工医疗保险4 城镇居民医疗保医疗费用支付险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗7 贫困救助8全自费9方式其他 ___//药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 ____/ //暴露史 1 无有： 2化学品 ____ 3毒物 ____ 4 射线 ____1 高血压2 糖尿病3 冠心病4 恶性肿瘤5 脑卒中6COPD7 结核病8 精既神分裂症9 肝炎 1 0其他 _____往疾病确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月史确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月手术 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/名称 2________时间 ________外伤 1 无 2 有：名称1________时间 ________/名称 2________时间 ________输血 1 无 2 有：原因 1________时间 ________/原因 2________时间 ________父亲/////母亲/////兄弟姐妹/////子女/////家族史1 高血压2 糖尿病3 冠心病 4恶性肿瘤 5 过敏史 6 精神分裂症7 结核病8 肝炎9 脑卒中10 先天畸形11 其他 ____________遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 ____________1 无残疾2 听力残3 言语残4 肢体残5 智力残6 眼残7 精神残有无残疾残疾证号____________/////姓名：编号□□ - □□□□□健康管理年检表（年度）表健康检查表年检日期责任医生内容检查项目1 头痛2头晕 3 心悸 4 胸闷 5胸痛 6 慢性咳嗽7 咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿症11 体重下降12 乏力 13关节肿痛14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20状恶心呕吐 21眼花 22 耳鸣 23其他□/ □ / □ / □/ □ / □ / □/ □体温℃脉搏次 / 分呼次 / 分血压左侧/mmHg吸右侧/ mmHg 身高厘米体重一腰围厘米 B M I Kg/㎡般12状老年人粗晒阴性粗晒阳性□况认知功能3简易智力状态检查量表，总分老年人1粗晒阴性2粗晒阳性□情感状态3老年人抑郁评分检查，总分生活质量 *SF36 评分功脏视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能器听力1听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）□1可顺利完成□运动功能2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）皮肤、巩膜1正常 2黄染3苍白□淋巴结1未触及 2 锁骨上3腋窝 4其他桶状胸： 1 否2是□肺呼吸音： 1 正常2异常□罗音： 1 干罗音2湿罗音□心脏心率次 / 分心率： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2有□包块： 1无 2有□查肝大： 1无 2有□体腹部脾大： 1无 2有□移动性浊音： 1无2有□下肢水肿1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2触痛3包块 4 其他□前列腺： 1 正常 2异常□其他姓名：编号：—生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼体育锻炼分钟坚持锻炼时间年每次锻炼时间锻炼方式生活行饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖//为习惯是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟吸烟史开始吸烟时间____岁戒烟时间____岁饮酒史吸烟量饮酒频率 1 从不2 偶尔 3 经常平均每天吸烟4 每天____支是否戒酒开始饮酒时间饮酒量主要饮酒品种心理状况遵医行为职业暴露史生活方式居住环境1 未戒酒2 已戒酒，戒酒时间____岁____岁是否醉酒1否 2 是平均每次饮酒____两1白酒 2 啤酒 3 红酒 4黄酒/ 1紧张 2 抑郁 3 焦虑 4其他 ____/ / 1良好 2 一般 3 差1无2 有（具体职业____，从业时间 ____年）1化学品 ____接触毒物种类2毒物 ____3射线 ____有无防护措施1无2有 ________家中煤火取暖1否 2 是已有 ____年家庭成员吸烟1 否 2是长期居住地1 城市 2农村姓名：编号：—健康评价表年检日期责任医生内检查项目容居民自我评判健康状况分（ 0 ～10 分， 0 为最差， 10 为最好）1 无2 良好3 一般4 差既往慢性疾病控制情况医生评判健康状况处理（观察随访转诊）1 年检无异常生 2 有异常理异常 1________________状异常 2________________态异常 3________________异常 4________________健 1 良好心康理2 可疑抑郁评状价 3 抑郁态健康教育处方定期随访：/ / /1 无无需 2 每 2 年 3 每年 4 每三个危12 吸烟月险3 饮酒险因素控制：因危4 肥胖/ // //素5 其他 ________________戒烟 2戒酒 3 饮食 4 锻炼15 减体重（目标）6 流感疫苗接种7 肺炎疫苗接种8 其他 ________________________________生活质量评分 ________________________________姓名：编号□□ - □□□□□现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检查项目高血压□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状糖尿病□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状COPD□ 1 控制满意 2控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状脑卒中□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状现有疾病管理效果运动吸烟不良生活方式饮酒摄盐改善情况饮食心理状态其他高血压血压：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L （或）餐后血糖：mmol/L下次年检目标运动吸烟不良生活饮酒方式改善摄盐目标：饮食心理状态其他医生下次年检日期签名居民健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健康档案编号个人健康档案—编号—A B O Rh 阴性Rh 阳血型特殊血型AB性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病_________________________过敏史孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后休养地址联系电话本次月经年月日预产期年月日建档日期年月日建档孕周身高Cm孕前体重Kg初筛分类表的筛查结果：未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养一般异常阳性结果重点问题转诊医院下次随访时年月日随访医生签名间初筛分类表项目内容有无不良产史及不孕史妇产科病史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史年龄 >=35或<18身高 < 或躯体残疾本次妊娠体重BMI 指数 >24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等高血压、糖尿病家属史遗传性疾病传染病血色素 <10g/L ，血常规异常尿常规有异常初检结果异排毒筛查（ AFI 阳性）常肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常高血压患者随访表姓名：编号□□ - □□□□□随访日期年月日年月日年月日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话症状：1：头痛头晕 2 恶心呕吐3 眼花耳鸣4 呼吸困难其他其他其他5 心悸胸闷6 鼻子出血不止78 下肢水肿血压 mmoHg/mmHg/mmHg/mmHg体体重㎏征BMI其他生吸烟/支 /天/支 /天/支 /天活饮酒/两 /天/两 /天/两 /天方运动次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次式次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次指饮食导心理调整遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差实验室检查服药值从性 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律2 间歇 3 不规律药物名称 1用法 1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用药物名称 2药用法 2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称 3况用法 3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法 4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转科别诊原因此次随访分类1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满 1 控制满意 2 控制不满意 33 副作用4 并发症意 3 副作用 4 并发症副作用 4 并发症下次随访时间随访医生签名。
幼儿个人健康档案表格
幼儿姓名
性别
出生日期
家庭住址
联系电话
监护人姓名
基本健康信息
身高（cm）
体重（kg）
头围（cm）
口腔健康状况
视力（左/ 右）
听力（左/ 右）
过敏史
既往病史
家族遗传病史
预防接种记录
疫苗名称
接种日期
剂次
接种地点
接种反应
体检记录
体பைடு நூலகம்日期
身体检查结果
医生建议
饮食情况
饮食习惯
挑食/ 偏食情况
特殊饮食需求
运动情况
喜爱的运动项目
运动频率
运动能力评估
心理健康评估
情绪状态
社交能力
适应能力
日常健康观察
观察日期
健康状况描述
处理措施
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省
市
区Hale Waihona Puke 街道健康状况登记表
姓名
性别
□男 □女
出生日期
年 月日
民族
身份证号码
文化程度
职业
婚姻状况
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
固定电话
手机
家庭住址
邮政编码
过 敏 史 □药物 □食物 □其他
血 型 □A 型 □B 型 □O 型 □AB 型 □RH 阴性 □其他特殊血型 □不清楚
睡眠
□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟
呼吸系统疾病
结核 □其他 □上呼吸道感染
肾脏疾病
□糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢 性肾炎 □泌尿系统结石 □ 泌尿系统感染 □其它
第2页/共3页
其它疾病
□孕期 3 个月以内的孕妇 □病毒性重感冒 □传染性 疾病 □肺大疱 □结核性空洞形成的咯血 □未经处
理的气胸 □活动性出血
第3页/共3页
□其它
□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建
心脏疾病
现
□充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它
存
血管疾病
□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它
健
□胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎
康
消化系统疾病
□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症
问
□脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他
题
□COPD □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘 □肺
体温
℃脉搏
下/分 呼 吸
血压
体重
Kg 四肢活动
护
青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;
皮肤粘膜
理
溃疡及疤痕
查 心理状态 □开朗 □焦虑
□忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念
体 疾病态度 □明朗 □不了解 □正确
□不正确
全身营养 □良好 □中等
情况
□欠佳
□肥胖 □消瘦 □恶液质
更关注哪一方面 □心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护 □睡眠健
保健
康 □减肥 □内分泌调节 □抗衰老
饮食习惯
□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它
常用药物
备注
第1页/共3页
职业 住址
电话
文化程度 电子邮件
遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他
大小便 生活事件
大便： 次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁
小便： 次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿 □丧偶（两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活
□其他
体检状况
□很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上
每年保健品方面 花费 □500 及以下 □500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000 以上
饮 食 喜： 生
睡 眠 □良好 活
大便： 习 大小便
小便： 惯
嗜 好 爱好：
忌： □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟 次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁 次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿
嗜好：
脑血管疾病
□缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血
□短暂性脑缺血发作