辨病辨证与循证医学

福建中医药２００７年１０月第３８卷第５期

ＦｕｊｉａｎＪ０ｕｍａｌ０ｆＴｃＭＯｃｔｏｂｅｒ２００７．３８（５）

－百家谈・

辨病辨证与循证医学

李民１．徐进秀２

（１．山东省费县人民医院，山东费县２７３４００；２．山东中医药大学，山东济南２５００００）

关键词：辩病；辩证；循证医学；理论撂讨

中圈分类号：Ｒ２—０３文献标识码：Ａ文章编号：１０００＿３３８Ｘ（２００７）０５＿ｏ啡０２

辨证论治是中医临床治疗的精髓。是中医学独具特色的理论体系和实践方式。近几年来辨病又受到了普遍关注，对于中医临床是以辨证为主还是辨病为主，抑或辨病与辨证相结合．二者是否应该结合，可谓见仁见智，难以达成共识。笔者从循证医学角度谈谈辨病与辨证的关系及其ｆ｜缶床价值和方法意义。

１辨病与辨证的临床现状与存在问题

１．１辨病与辨证的临床现状：辨证论治的临床思路导源于张仲景的《伤寒杂病论》，成型于明清时代，成熟于现代。明代医家周子干在所著《慎斋遗书》中首先提出“辨证施治”的概念。清代医家张虚谷所著的《医门棒喝・论景岳全书》提出了“辨证论治”的概念。现代医家任应秋在１９５５年《中医杂志》上发表了“中医的辨证论治体系”一文．并赋予了新的含义。任氏作为辨证论治之现代用法的首倡者．是对中医理论和临床治疗的高度概括“】。其后秦伯未、蒲辅周等名老中医相继发表了有关论文。高等中医院校成立后。将辨证论治写入了教科书，从此以后．。辨证论治”就被公认为是中医理论及临床治疗的一个重要特色之一。近四十年来．中医临床基本上沿用了这一基本原则。

１．２辨证论治与辨病论治存在的问题：近几年来中医学术界对辨证论治进行了反思，有学者认为强调辨证论治而忽略了辨病是错误的．中医临床治疗固有的特点是辨病与辨证相结合。张仲景即强调临床辨病与辨证的有机结合，《伤寒杂病论》即以辨某某病脉证并治．是从证到病。然后再由病到证，即首先由主证来认识病，然后再由病到各个具体的方证，病是纲，证是目。是将辨病与辨证相结合的典型范例嘲。仲景至晋唐中医学一直是辨证论治占主导地位口１。只是最近四十年来，出现了弱于辨病而强于辨证的局面，将中医辨证脱离于辨证论治体系之外而使辨证论治单纯化。也有学者担心辨西医的病会湮没中医辨证论治，回避或排斥西医辨病与中医辨证相结合，而干脆不言病而单言证．或认为“把证归属于病是战略观念的失误”。也有的认为中医证病概念同一．病证的真正

收稿日期：２００６—０７一１２区别往往源于他们在统一认识过程中是作为认识对象还是认识结果的不同位置。而不在于两种不同的认识结果。近几十年来，辨病论治受到了重视，但出现了矫枉过正的情况。

甚至辨瘸论治已取代了单纯的辨证论治而成为当今中医治疗及科研的主流［４】．并认为“辨证论治就是根据不同疾病进行相应的特异性治疗”。这样．就出现了所谓的一方可以通治一病而不需要进行必要的辨证的“通治方”ｂ］。在辨证与辨病的关系方面，认为“在疾病诊断明确．有专方专药治疗时就采用辨病论治；而对病情复杂，或／和无特效方药时就采用辨证论治ｆ６］。这种观点无疑是正确的．但也有其局限性。

１．３传统辨证与辨病论治面临的困惑与挑战：辨证论治仍将是今后中医临床治疗的指导原则。是中医临床治疗的主流．这是不可置疑的．因为这是中医学赖以生存的基础，失去了辨证论治的特色．就意味着中医临床成了无本之木，或是误人了废医存药的歧途．或是陷入了一病一方的窠臼。但由于中医病证概念的混乱。以及中医辨证思维重临床经验、轻客观证据．从而影响证候诊断的准确性。使临床治疗具有一定的不确定性和局限性。中医辨病论治更有诸多先天不足．中医疾病的名称有的是以症状命名。有的是以体征命名．或以疾病特点、病因病机命名。概念模糊笼统。有些病名与症状、证候等概念混淆不清．多有交叉重叠，病名繁杂而不规范，以证为病的现象至今在中医『临床中尚未能摆脱，缺乏统一的诊断标准。这些病很难表现出贯穿疾病始终的特殊规律．难以进行疗效的客观评价．不利于中医学在现代社会中与西医的交流与沟通，阻碍了中医走向世界。为全人类造福的发展道路。综上所述．中医在现代医学占主导地位的大气候下．仅仅靠传统的辨证论治或辨病论治难以有生存空间．难于适应现代社会的要求．必须有所创新．谋求发展．既不丢失固有的特色与优势，又得到现代社会的认可．探索出一种有别于“纯中医”的新的中医学临床模式．就是引入包括循证医学方法的现代科学技术。采取拿来主义，为我所用的方式，对原有的中医辨证论治体系加以渗透、整合、

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第５期李民等：辨病辨证与循证医学４７

提高。否则中医临床只能是废医存药。或中药西药化。中医阵地的一点一点地丢失．中医学名存而实亡。

２辨病与辨证相结合是大势所趋

辨病与辨证相结合并不是新思路、新方法．说来是源远流长。张仲景《伤寒杂病论》“病下系证，证下列方．方随证出，随证治之”的汤方辨证模式，是以病为纲，以证为目，病脉证并重的辨病、辨证治疗思想，体现出辨病辨证、病证结合的治疗思想”】。其后病名分类与命名逐渐相对固定。证候逐渐完善．以病分类，病下分证的体例逐渐延续下来。迨至清代，随着西方医学传人中国．出现了中西医汇通、融合的局面。传统的辨病与辨证相结合的内涵发生了改变．即辨病主要是辨西医的病，中医的辨病逐渐淡化．以至最近几十年来．在西医辨病的前提下，中医分型辨证成为中医与中西医结合的主流。现行的由国家中医药管理局制定的《中医病案书写规范》住院病例要求中西医双重诊断．并有西医的体格检查及理化检查项目．这实质上是通过卫生行政部门认可了这种西医辨病、中医辨证的模式。作为一种诊疗规范是现阶段中豳Ｉ缶床诊疗模式的过渡状态，这种模式符合循证医学的精神实质，有利于中西医结合。有利于中医药走向世界，代表着中医药学的发展方向。

３循证医学对辨病与辨证相结合的指导意义３．１中西医在诊断、治疗和科研方面的优劣：循证医学方法强调临床研究证据、临床经验、病人选择三者的有机结合．要求“医生对病人的诊治决策应该建立在最佳研究证据、ｆ临床经验和病人的选择三方面恰当结合的基础之上”。这三方面的结合，强调了“以人为本”．提出了新世纪临床医学发展的新思路、新模式．是解决多因素疾病的诊断、预后及有效治疗方案的有力指导４】。用循证医学的观点来剖析西医辨病与中医辨证的优劣，主要表现在如下几个方面。①中医学整体观念、辨证论治的核心理论，在治疗时强调因人、因时、因地制宜，证候不是对病因病机的直接表述．而是人体内外环境多因素相互作用下的综合反映，治疗着重于对功能状态的调理。是多途径、多靶点、多因素的综合治疗模式，这与循证医学“以人为本”。强调最佳研究证据、临床经验和病人的有机结合的思想有许多共通之处。但中医学重临床技能、临床经验，轻临床证据以及疾病诊断的不规范．因而使辨证论治、疗效评价都是建立在临床经验的基础上，缺少可信的Ｉ｜蠡床研究证据．具有很大的局限性、片面性与不确定性。②现代医学是建立在分析、试验的基础上的自然科学，临床体检与各种检测为诊断提供了科学的证据。诊断与疗效评定标准较明确与规范，与循证医学方法的精神实质更为接近，但也存在着诸多问题。临床医生在诊断时过度依靠监测设备．临床诊断与治疗方法和手段的实施多是源于基础研究结果的推理．或为零散临床研究的归纳．或个人治疗经验的积累。很多治疗方法难以通过严格的、大样本临床试验进行验证…．在诊断与治疗时较少考虑病人的社会、心理、环境因素，个体化治疗方案较为弱化。

３．２循证医学对辨病与辨证的指导作用

３．２．１提高临床诊疗水平：循证医学强调临床医生应在仔细采集病史和体格检查的基础上。根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索．并对其进行评价＋找到最适宜和有力的证据：通过严谨的判断．将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方案应用于每一个具体的病人【１０］。循证医学还有求每一次临床活动及卫生决策都基于可靠的研究证据．这与西医诊断治疗思路与方法是一脉相承的。现代医学对疾病的诊断与治疗决策稍加改造、优化．就符合循证医学方法，即在临床医师承认基础研究的指导作用，医生个人临床经验积累的基础上。更认真、慎重地将在临床研究中取得的最新、最好和最确切的证据用于解决临床问题．改善试验指标。而且要预防严重事件的发生率．延长病人的寿命，提高生活质量。发挥中西医优势，取长补短，重视个体化治疗。选择最优治疗方案．这样就能发挥西医诊断的优势．弥补中医疾病诊断之不足。在西医提供准确、明晰、为世界通用的诊断标准的基础上。进行中医辨证论治，或以辨病为主，辨证为辅，或以辨证为主，辨病为辅，或采用中西药物合用，综合治疗方法。各取所长．以现代医学的诊断与疗效评定标准，与中医辨证论治实现最佳配合，将个人的临床经验与现代科学研究证据结合起来，为每个病人作出最佳的治疗决策。用ＲＣＴ来实现辨证论治的客观化、规范化。可把中医的辨证论治看成是随机分组对比中的一个分层问题．即把证型作为一个随机分组中的层次处理。当然，循证医学的立足点是疾病，因此在辨病和辩证的结合中．宜以病统证，只有首先确定了观察病种，然后以证为层次进行排队对比。待验证疗效确定后．再进行复方分析．逐一进行深人研究［１ｌ】。

３｜２．２建立中医药临床疗效评价体系：辨病与辨证相结合的模式对于多因素疾病、原因不明的疾病或现代缺乏有效防治措施的疾病．如传染性非典型性肺炎、禽流感等疾病．可以通过循证医学的方法，来研究、探讨其诊断、预后、治疗、预防及康复等方面的高质量临床研究证据，确定最佳治疗方案。对于需要终生治疗与护理的终身疾病、终点指标、重大事件、生存期、生活功能、生存质量已成为疗效评价的主要

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