《血友病治疗中国指南(2020年版)》要点
血友病治疗中国指南
血友病治疗中国指南血友病是一种罕见的遗传性疾病，由于体内凝血因子不足或缺乏，导致凝血功能异常，患者常常出现自发性出血，关节、肌肉、内脏等部位反复出血，甚至危及生命。
目前，血友病的治疗以替代治疗为主，主要是补充缺乏的凝血因子。
近年来，随着血友病诊疗技术的不断发展，我国在血友病治疗方面也取得了长足的进步。
为了更好地规范血友病的治疗，中国医师协会血液科医师分会、中华医学会血液学分会制定了《血友病诊断与治疗中国指南(2017年版)》。
该指南详细阐述了血友病的诊断标准、鉴别诊断、治疗原则、治疗方法等。
其中，替代治疗是血友病最主要的治疗方法，包括输注凝血因子、抗纤溶药物等。
同时，该指南还强调了综合治疗的重要性，包括疼痛管理、关节保护、心理支持等。
在输注凝血因子方面，该指南推荐使用基因重组凝血因子或血源性凝血因子。
其中，基因重组凝血因子具有更高的安全性和有效性，已成为血友病治疗的首选。
同时，该指南还建议根据患者的病情和凝血因子水平，制定个体化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
除了替代治疗外，该指南还强调了预防治疗的重要性。
预防治疗可以减少关节、肌肉等部位的出血，延缓疾病进展，提高患者的生活质量。
对于儿童患者，该指南建议在出生后尽早进行预防治疗。
总之，《血友病诊断与治疗中国指南(2017年版)》为我国血友病的治疗提供了重要的指导依据。
通过规范化的诊断和治疗，可以有效地提高血友病患者的生存质量和预后。
加强公众对血友病的认知和预防意识，减少遗传病的发生，也是我们共同努力的方向。
血友病诊断和治疗的专家共识血友病：诊断与治疗的专家共识血友病是一种罕见的遗传性出血性疾病，由于患者体内凝血因子不足或功能障碍，导致关节、肌肉、黏膜等部位自发性出血。
本文将介绍血友病诊断和治疗的专家共识，希望为患者提供更多帮助。
血友病诊断的专家共识1、诊断标准血友病诊断需满足以下条件：1、患者存在家族史，有遗传倾向；2、患者关节、肌肉、黏膜等部位反复出血；3、凝血筛查试验异常，凝血因子活性下降。
血友病治疗中国指南(新)护理课件
诊断与鉴别诊断
诊断
根据患者临床表现、阳性家族史及实验室检测结果进行诊断。其中，凝血活酶 生成试验和凝血因子活性检测是确诊的主要依据。
鉴别诊断
需与其他原因引起的凝血功能障碍相鉴别，如维生素K缺乏症、肝脏疾病等。
02
血友病治疗进展
传统治疗方式
01
02
03
替代疗法
通过输注凝血因子，补充 患者体内缺乏的凝血因子 ，达到止血和预防出血的 目的。
预防接种
鼓励患者按时接种相关疫苗，预防 感染。
急性出血期护理
观察病情
密切观察患者出血部位、 出血量及全身状况，及时 发现并处理并发症。
止血措施
根据出血部位和严重程度 ，采取适当的止血措施， 如局部加压包扎、冰敷等 。
心理支持
给予患者及家属心理支持 ，缓解紧张情绪，增强治 疗信心。
康复护理与心理支持
分类
根据缺乏的凝血因子类型，血友病分 为A型（缺乏FⅧ）、B型（缺乏FⅨ） 和C型（缺乏FⅪ）。
流行病学与临床表现
流行病学
血友病是一种罕见病，全球患病 率约为10万分之一。其中，血友 病A最常见，占80%-85%。
临床表现
主要表现为关节、肌肉、内脏及 软组织的出血倾向，重型患者可 在出生后即出现出血症状，甚至 危及生命。
基因治疗目前仍处于研究阶段，需要进一步的研究和临床试验验证其安全性和有效 性。
细胞治疗
细胞治疗是一种新型的治疗方式，通过利用患者自体的干细胞或脐带血 细胞等，进行培养和扩增，再回输到患者体内，以达到治疗血友病的目 的。
细胞治疗可以提供长期稳定的凝血因子供应，减少凝血因子输注的频率 ，降低免疫排斥反应的风险。
药物治疗
使用抗纤溶药物、非甾体 抗炎药等药物治疗，缓解 关节疼痛和肿胀等症状。
儿童血友病诊治指南
儿童血友病诊治指南血友病是一组遗传性出血性疾病，为X性联隐性遗传。
临床上分为血友病A(凝血因子Ⅷ缺陷症)和血友病B(凝血因子Ⅸ缺陷症)两型。
临床特征为关节、肌肉、内脏和深部组织自发性或轻微外伤后出血难止，常在儿童期起病。
儿科对血友病的识别、诊断，积极、合理治疗十分重要。
【临床表现】血友病患儿绝大多数为男性，女性患者罕见。
血友病A和B 的临床表现相似，很难依靠临床症状鉴别。
1．临床特点：延迟、持续而缓慢的渗血。
血友病的出血在各个部位都可能发生，以关节最为常见，肌肉出血次之；内脏出血少见，但病情常较重。
出血发作是间歇性的，数周、数月甚至多年未发生严重出血并不少见。
除颅内出血外，出血引起的突然死亡并不多见，但年幼儿可因失血性休克致死。
2．出血程度：取决于患儿体内的凝血因子水平。
血友病根据其体内凝血因子水平分为轻、中、重3种类型。
①重型患儿常在无明显创伤时自发出血；②中型患儿出血常有某些诱因；③轻犁极少出血，常由明显外伤引起，患儿常在外科手术前常规检查或创伤后非正常出血时被发现。
部分女性携带者由于其因子水平处于轻度血友病的水平，也表现为与轻度男性血友病患儿相同的出血表现。
3．出血时间顺序：首次出血常为婴幼儿学步前皮肤、软组织青斑、皮下血肿；走路后关节、肌肉出血开始发生，若此时无合适治疗，关节出血常反复发生并在学龄期后逐步形成血友病性关节病，不仅致残而且影响患儿就学、参与活动、心理发育。
【实验室检查】由于血友病无特异性临床表现，实验室检查尤为重要。
1．筛选试验：内源途径凝血试验(部分凝血活酶时间，APTT)、外源途径凝血试验(凝血酶原时间，PT)、纤维蛋白原(Fg)或凝血酶时间(TT)、出血时间、血小板计数、血小板聚集试验等。
以上试验除APTT外，其他均正常。
2．确诊试验：因子Ⅷ活性(FⅧ：C)测定和因子Ⅸ活性(FIX：C)测定可以确诊血友病A和血友病B，并对血友病进行分型；同时应行vWF：Ag和瑞斯托霉素辅因子活性测定(血友病患者正常)与血管性血友病鉴别。
(完整版)血友病诊疗指南
血友病诊疗指南概述血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。
可分为血友病A （hemophilia A，HA）和血友病B（hemophilia B，HB）两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。
病因和流行病学编码FⅧ和FⅨ的基因均位于X染色体，女性常是携带者（46；XX），而男性是患者（46；XY），女性患者极为罕见（通常是由2个FⅧ或者FⅨ基因同时发生缺陷，或者是X染色体非随机失活所致）。
在FⅧ和FⅨ基因中点突变、缺失、插入和重排/倒位均可见，点突变是最常见的基因缺陷，约在90％的患者中存在。
HA中45％的重型患者为重现性的基因倒位突变；而HB患者中无重现性突变。
血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80％～85％，血友病B 占15％～20％。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986—1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口。
临床表现HA和HB的临床表现相似。
主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平，可将血友病分成轻型、中间型和重型（表36-1）。
表36-1 血友病A和血友病B的临床分型临床分型因子活性水平出血症状（IU/dl）轻型＞5～40 大手术或外伤可致严重出血，罕见自发性出血中间型1～5 小手术/外伤后可有严重出血，偶有自发性出血重型＜1 肌肉或关节自发性出血辅助检查1.筛选试验包括进行血小板计数排除血小板异常导致的出血；凝血检查中仅活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）均正常。
血友病治疗中国指南(2020年版)
➢ 早期治疗可以减少疼痛、功能障碍以及远期残疾，并显著减少因并发症导 致的住院。
➢ 家庭治疗必须由血友病中心的专业人员密切监管，且只有在患者及其家属 得到充分的教育和培训后才能开始进行。
✓近两年来，各种长效凝血因子产品和非因子类产品相继问世，部分产品已经 在我国上市。因此，有必要对于过去的共识/指南进行更新。
✓本指南仅讨论血友病的治疗，着重讨论非手术治疗，关于血友病的诊断、骨 科手术等请参见文献和文献。
✓另外，各种长效凝血因子产品由于国内尚未上市，本指南也暂时不涉及。
一、治疗原则
三、替代治疗的实施
✓ 关于预防治疗，国际上没有统一的标准方案。 ✓ 最低剂量为英国1976年在血友病A中使用12 IU/kg，每周1 次。目前欧美常用以下三种预防
治疗方案： （1）瑞典Malmö方案（大剂量方案）：每剂25～40 IU/kg，血友病A患者每周3 次，血友病B 患者每周2 次。 （2）荷兰Utrecht 方案（中剂量方案）：每剂15～30 IU/kg，血友病A患者每周3 次，血友病B 患者每周2 次。 （3）加拿大升阶梯方案（仅限血友病A）：每剂50 IU/kg 每周1 次→每剂30 IU/kg 每周2 次→ 每剂25 IU/kg 隔日1 次。 ✓ 有比较研究显示：虽然荷兰的中剂量方案临床结局（包括5 年出血次数和关节评分）稍差于
的按需治疗不仅可以及时止血止痛，更可阻止危及生命的严重出血的发展。 但按需治疗只是出血后治疗，无法阻止重型血友病患者反复出血导致关节残 疾的发生。围手术期替代治疗是指手术前、手术中和手术后进行的替代治疗， 目的在于保证血友病患者手术的顺利实施和手术后的顺利康复。
《慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南(2020年版)》要点汇总
《慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南（2020年版）》要点慢性髓性白血病（CML）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，占成人白血病的15％，全球年发病率为1.6/10万～2/10万1988年以后国内几个地区的流行病学调查显示CML的年发病率为0.39/10万～0.55/10万。
一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼作为一线治疗药物使CML患者的10年生存率达85％～90％,尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI一线治疗CML能够获得更快更深的分子学反应，逐步成为CML患者的一线治疗方案之一。
一、诊断分期及预后分组（一）诊断分期同《中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2020年版）》。
1.诊断标准：典型的临床表现，合并Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性即可确定诊断。
2.CML的分期：（1）慢性期：（2）加速期：（3）急变期：（二）预后评估许多因素影响着CML的慢性期及生存期。
慢性期患者目前常用的评分系统包括Sokal、Euro以及EUTOS（表1），均以临床特点以及血液学指标作为预后评分因素。
二、治疗方案推荐（一）慢性期患者的初始治疗I治疗：慢性期患者首选治疗为TKI，美国食品药品监督管理局（FDA）批准且NCCN指南、ELN指南推荐慢性期患者一线治疗TKI包括伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼、博苏替尼。
我国自主研发的氟马替尼用于新诊断CML慢性期患者一线治疗获得成功，被中国食品药品监督管理局（CFDA）批准用于新诊断CML慢性期患者一线治疗。
参照NCCN、ELN指南，结合药物的可及性，本指南推荐一线治疗包括：伊马替尼400mg，每日1次；尼洛替尼300mg，每日2次；氟马替尼600mg，每日1次，达沙替尼100mg，每日1次（图1）。
CML基本治疗目标是阻止疾病进展，延长生存期。
2.其他治疗：因各种原因无法使用TKI治疗的患者可考虑以下治疗方案。
（1）干扰素为基础的方案：在CML的TKI治疗时代，曾经的造血干细胞移植以外的最佳治疗选择——干扰素为基础的治疗方案依然是少部分患者的治疗选择。
血友病合并抑制物诊断与治疗中国指南(2023年版)解读PPT课件
THANKS
分型
根据凝血因子缺乏的种类，血友病可分为血友病A（缺乏FⅧ）、血友病B（缺 乏FⅨ）和血友病C（缺乏FⅪ）。抑制物可分为高反应性和低反应性两类。
实验室检查方法
凝血因子活性测定
通过测定凝血因子活性，了解凝血因子缺乏程度和类型。
抑制物检测
采用Bethesda法或Nijmegen法检测抑制物，确定抑制物的存 在和滴度。
关节病变处理
对于关节病变，可采取物理治疗、药物治疗或手术治疗等方法。物理治疗包括冷敷、热敷 、理疗等；药物治疗可使用非甾体抗炎药、止痛药等；手术治疗主要针对严重关节病变患 者，如关节置换术等。
抑制物处理
对于产生抑制物的患者，可采取免疫抑制剂治疗、血浆置换等方法。同时，应调整凝血因 子替代治疗方案，如增加剂量、改变给药途径等。
预防措施建议
01
避免外伤
血友病患者应尽量避免外伤，如 避免剧烈运动、使用锐利工具等 。
02
03
定期输注凝血因子
疫苗接种
对于重型或中型血友病患者，定 期输注凝血因子可有效预防出血 和关节病变。
血友病患者可接种相关疫苗，如 流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，以 预防感染。
处理方法介绍
出血处理
对于急性出血，应立即给予凝血因子替代治疗，同时采取局部止血措施。对于严重出血或 危及生命的情况，应及时就医并采取相应治疗措施。
社会资源整合及政策支持
社会资源整合
整合社会资源，为患者提供医疗 、教育、就业等方面的支持，减 轻患者的经济负担，提高患者的 生活质量。
政策支持
倡导政府加大对血友病合并抑制 物患者的关注和支持力度，推动 相关政策的制定和实施，为患者 提供更多的保障和救助。
05 并发症预防与处理
血友病诊疗指南
血友病诊疗指南概述血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。
可分为血友病A （hemophilia A，HA）和血友病B（hemophilia B，HB）两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。
病因和流行病学编码FⅧ和FⅨ的基因均位于X染色体，女性常是携带者（46；XX），而男性是患者（46；XY），女性患者极为罕见（通常是由2个FⅧ或者FⅨ基因同时发生缺陷，或者是X染色体非随机失活所致）。
在FⅧ和FⅨ基因中点突变、缺失、插入和重排/倒位均可见，点突变是最常见的基因缺陷，约在90％的患者中存在。
HA中45％的重型患者为重现性的基因倒位突变；而HB患者中无重现性突变。
血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80％～85％，血友病B 占15％～20％。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986—1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口。
临床表现HA和HB的临床表现相似。
主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平，可将血友病分成轻型、中间型和重型（表36-1）。
表36-1 血友病A和血友病B的临床分型临床分型因子活性水平出血症状（IU/dl）轻型＞5～40 大手术或外伤可致严重出血，罕见自发性出血中间型1～5 小手术/外伤后可有严重出血，偶有自发性出血重型＜1 肌肉或关节自发性出血辅助检查1.筛选试验包括进行血小板计数排除血小板异常导致的出血；凝血检查中仅活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）均正常。
中医机构中医院血友病中医分级诊疗指南(2020年版)
中医机构中医院血友病中医分级诊疗指南（2020年版）血友病属中医“血证”范畴，中医药在血友病防治方面积累了一定的经验。
发挥中医“治未病”的作用，对血友病轻症人群进行调理和中医药治疗，可以改善症状、减少出血、降低致残率，提高患者生活质量。
一、血友病患者的筛查、诊断与评估（一）血友病筛查同《XX省血友病分级诊疗指南》（2020年版）。
（二）血友病诊断与评估发挥中医证候辨识作用。
遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，把握血友病基本病机进行中医辨证。
1.疾病诊断中医诊断：血证主要症状：肌衄、鼻衄、齿衄。
次要症状：吐血、便血尿血、烦躁不安、关节肿痛、神疲乏力等。
2.证候诊断（1）血热妄行：多部位出血、量多色鲜红，可见鼻衄吐血、便血尿血、烦躁不安、身热汗出、口渴喜冷饮、小便黄赤、大便干结，舌红苔薄黄、脉弦数。
（2）阴虚内热：出血、血色鲜红、潮热、手足心热，心烦、口渴、盗汗、两颧潮红、消瘦、舌红苔少、脉细数。
（3）气不摄血：出血绵绵、血色淡、反复不止，伴神疲乏力、头晕目眩、心悸气短、动则加重、或自汗、面色萎黄少华、舌淡苔薄白、脉细弱。
（4）瘀血阻络：出血色紫暗、关节肿痛、痛有定处，自觉身体某部位发热、口干咽燥、面色萎黄或黯黑、舌质黯淡或有瘀点、脉细涩。
西医诊断、分类与评估同《XX省血友病分级诊疗指南》（2020年版）。
二、血友病的治疗血友病治疗的目的是预防出血，减轻疼痛，预防致残。
（一）治疗目标同《XX省血友病分级诊疗指南》（2020年版）（二）中医健康管理1.健康体检（1）中医健康状态评估，体质辨识或辨证。
（2）理化检查：检测血常规、凝血常规、尿常规、心电图、肾功能等项目。
（3）管理对象每年进行一次体检。
2.行为干预（1）辨证施膳：根据患者的证候分型、体质辨识和食物性味归经等综合判断结果给予膳食指导，多吃营养丰富食品、新鲜蔬菜及水果等。
（2）运动调养：为管理对象个体化选择恰当的运动方式(散步、太极拳等)，以不感觉疲劳为宜，若出现出血，暂停锻炼。
最新：血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南解读主要内容
最新：血栓性血小板减少性紫痛诊断与治疗中国指南解读主要内容血栓性血小板减少性紫瘢(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP )是由于血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13 )活性缺乏引起广泛微血管血栓形成，导致微血管内溶血、消耗性血小板减少，心脑肾等脏器功能障碍的一种少见的血栓性微血管病。
自2012年《血栓性血小板减少性紫瘢诊断与治疗中国专家共识》公布以来,TTP的实验室检测、临床诊断、治疗方案的选择都有了明显的变化。
因此中华医学会血液学分会血栓与止血学组经过讨论，发布了《血栓性血小板减少性紫瘢诊断与治疗中国指南( 2022版)》(简称指南X在本文中,笔者针对指南中重要的更新部分作详细解读。
一、TTP的实验室检查目前虽有多种ADAMTS13活性检测方法，但缺乏标准化［1］,且易受样本条件等因素影响，对可疑结果需重复送检。
指南纳入了ADAMTS13-IgG 抗体测定、基因检测、继发性TTP病因筛查和TTP患者重要器官功能的评估。
其中首次提出了采用ELlSA法检测的ADAMTSI3-IgG抗体测定。
ADAMTS13的抗体分为两类，一类是抑制性抗体，与ADAMTS13结合后影响ADAMTS13的活性；另一类是非抑制性抗体，结合ADAMTS13 后，加速ADAMTS13在血浆中的清除。
ADAMTS13抗体绝大部分是IgG 型，少部分是IgA和IgM型［2］。
IgG抗体阳性对于ADAMTS13抑制物阴性的免疫性TTP ( iTTP )患者具有重要诊断价值。
ADAMTS13基因纯合突变或双重杂合突变可确诊遗传性TTP （ eTTP \对于ADAMTS13抑制物和ADAMTS13基因测序均阴性的患者,更倾向诊断iTTP o在诊断iTTP的同时，需要筛查感染、自身免疫性疾病等诱发因素[3,4],故指南还纳入了乙型肝炎病毒（HBV X丙型肝炎病毒（HCV \人类免疫缺陷病毒（HIV ）血清学检查，甲状腺功能，抗核抗体谱，狼疮抗凝物，抗磷脂抗体等检查项目。
2020版：成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(完整版)
2020版：成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（完整版）第一部分成人原发免疫性血小板减少症一、概述原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia, ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。
目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2~10）/10万[1,2]，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。
该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。
老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。
部分患者有乏力、焦虑表现。
ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足[3]。
中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于2009、2011、2012、2016年对"成人ITP诊治的中国专家共识"进行了4次更新[4,5,6,7]，2018年发布了中国成人ITP治疗指南[8]。
ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新[9,10]。
结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南（2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。
二、诊断要点ITP的诊断仍基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。
除详细询问病史及细致体检外，其余诊断要点包括：1．至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。
2．脾脏一般不增大。
3．骨髓检查：ITP患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍[11]。
4．须排除其他继发性血小板减少症：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、各种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物所致血小板减少；同种免疫性血小板减少；妊娠期血小板减少；先天性血小板减少及假性血小板减少[12]。
血友病合并抑制物诊断与治疗中国指南PPT课件
血友病合并抑制物诊断与治疗 中国指南
汇报人：xxx
contents
目录
• 引言 • 血友病概述 • 抑制物概述 • 血友病合并抑制物的诊断 • 血友病合并抑制物的治疗 • 血友病合并抑制物的预防和管理 • 总结与展望
01
引言
提高血友病合并抑制物的诊疗水平
本指南旨在为临床医生提供血友病合并抑制物的规范化诊断和治疗建议，提高我国血友病合并抑制物的整体诊疗水平。
发病原因和机制
发病原因
血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性疾病，由女性传递、男性发病。控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染 色体，患病男性与正常女性婚配，子女中男性均正常，女性为传递者；正常男性与传递者女性婚配，子女中男性 半数为患者，女性半数为传递者。
发病机制
患者血浆中缺乏某种凝血因子，导致凝血过程受阻，容易出现出血症状。此外，部分患者可因基因突变导致凝血 因子功能异常，进而引发疾病。
临床表现
血友病合并抑制物的临床表现多样，轻者可能仅表现为轻微出血倾向，重者则可能出现 严重出血、关节病变、血肿等并发症。此外，患者还可能出现发热、乏力等非特异性症
状。
诊断方法
血友病合并抑制物的诊断需结合患者病史、临床表现及实验室检查结果。常用诊断方法 包括凝血因子活性测定、抑制物筛查试验、免疫学检测等。对于疑似病例，建议进行基
调整心态，积极面对疾病。需注意心理治疗的时机和方法选择。
06
血友病合并抑制物的预防和管理
预防措施和建议
避免过度治疗
对于轻度或中度血友病患 者，避免不必要的预防性 治疗，以减少抑制物产生 的风险。
疫苗接种
推荐血友病患者接种相关 疫苗，如流感疫苗和肺炎 球菌疫苗，以预防感染并 降低抑制物形成的风险。
最新：血友病合并抑制物诊断与治疗中国指南(2023年版)
最新：血友病合并抑制物诊断与治疗中国指南（2023年版）一、概述抑制物是血友病患者接受外源性凝血因子vm/ix（Fvm/Fix）输注后产生的抗FVHI/FIX同种中和抗体。
抑制物是血友病治疗过程中最严重、最棘手的并发症。
中华医学会血液学分会血栓与止血学组、中国血友病协作组于2018年制订了《凝血因子Vin/IX抑制物诊断与治疗中国指南》。
此后，又分别对国内同行和血友病患者进行了抑制物诊治现状的专项调查，结果表明有关人员对于血友病合并抑制物的认知水平有了较大提高，也有不尽如人意之处。
近年的研究揭示了血友病合并抑制物的发病机制，同时新药的不断涌现也为抑制物患者出血的预防及治疗提供了更多的选择。
为进一步提高对血友病合并抑制物的认识，作到发现及时、处理规范，特制订此指南供国内同行参考。
二、基本概念详见《凝血因子VII/IX抑制物诊断与治疗中国指南（2018版）》。
三、推荐等级根据GRADE方法，本指南推荐等级如下:1级推荐:相当于"指南推荐"，代表该推荐对患者的安全性及获益明显高于风险和负担。
1B级：该推荐至少有一项观察性或干预性研究的数据支持，且该推荐在大多数情况下适用于大多数患者；1C级：该推荐缺乏此类证据支持，但是仍然对患者的安全或获益很重要。
2级推荐:相当于"指南建议"，用于表示较弱的推荐，该建议可能会随着更新证据的出现发生改变。
2B级：病例登记或研究数据支持该建议；2C 级：无前述数据支持。
四、FVH/FIX抑制物（同种抗体）的危险因素抑制物发生的危险因素包括遗传因素和非遗传因素。
遗传因素主要有疾病严重程度、种族和家族史、基因突变类型等。
F8基因突变类型是最重要的抑制物产生危险因素。
与重型血友病A（HA）患者产生抑制物密切相关的主要突变类型包括大片段缺失、无义突变、22号内含子倒位，其次为小片段缺失和插入、错义突变等。
不同类型的基因突变导致抑制物产生的风险差异，可能与体内存在FVHI抗原量有关。
2022血管性血友病诊断与治疗中国指南解读主要内容
2022血管性血友病诊断与治疗中国指南解读主要内容血管性血友病(von Willebrand disease, VWD )是由于血管性血友病因子(von Willebrand factor, VWF )质或量的异常导致的临床以出血表现为主的遗传性疾病。
近年来有关VWD高危人群筛选、临床诊断、治疗措施有了明显改变，为了推动国内VWD诊治的规范化发展，中华医学会血液学分会血栓与止血学组更新了《血管性血友病诊断与治疗中国指南( 2022年版)》(简称指南\在本文中,笔者对指南中的重要更新点作出详细说明。
一、正确使用出血评分工具对于有出血症状的一般患者，指南推荐先使用国际血栓与止血学会出血评分工具(ISTH-BAT )进行筛查，确定是否需要进行进一步的实验室检查。
指南中纳入的ISTH-BAT项目包括鼻出血、皮肤出血、轻微外伤出血、口腔出血、胃肠道出血、血尿、拔牙出血、手术后出血、月经出血、产后出血、肌肉出血、关节出血、中枢神经系统出血和其他出血症状，一共14 项。
每一项又根据出血程度，积分0~4分不等。
ISTH-BAT是一个开放的出血评分工具，最后一项是其他出血症状，这意味着如果患者发生的出血事件不能归入前面13项，如咯血、肾上腺出血等，仍有相应的积分标准参照。
对于反复多次出血的患者，每一项以最严重的出血症状计分，不同项目计分累加得到总积分［1］。
男性总积分≥3分或女性总积分≥5分，即可判断为异常出血口］。
对于有多项出血表现和严重出血的患者,不容易漏诊。
但是，对于病程短、出血次数少或出血症状轻的儿童，因ISTH-BAT积分不高，有漏诊VWD的风险，临床医生需谨慎评估［2］。
因此，ISTH-BAT 更适合成人出血患者的筛查。
多项队列研究结果显示，ISTH-BAT诊断VWD 的敏感性为75%( 66%~83% ),特异性为54%( 29%~77% )［3］o VWD的诊断需要在ISTH-BAT筛选基础上，进一步行相关实验室检查。
最新：血管性血友病诊断与治疗中国指南最全版
最新：血管性血友病诊断与治疗中国指南(最全版)一、概述血管性血友病(von Willebrand disease, VWD )是最常见的遗传性出血性疾病。
血管性血友病因子(von Willebrand Factor, VWF )基因突变引起血浆VWF数量减少或质量异常是VWD的主要致病机制。
VWF由血管内皮细胞与巨核细胞合成。
VWF的主要作用：①与血小板膜糖蛋白Ib(GPlb)及内皮下胶原结合，介导血小板黏附至血管损伤部位；②作为凝血因子Vln ( FVln )的载体，具有稳定FVnI的作用。
根据VWD发病机制和临床表现，VWD主要分为三种类型(表1)。
表1血管性血友病(VWD )的发病机制和分型分型特征1型VWF量减少IC 1型VWD中一个特殊亚型，VWF清除增快导致VWF半衰期显著缩短2型VWF质的缺陷2A 缺乏VWF高分子多聚物,与血小板黏附活性降低2B VWF与GPlb亲和力增加,导致VWF高分子多聚物减少2M VWF与血小板黏附活性降低，但VWF多聚体分布正常2N VWF与FVnl亲和力降低，导致Fvin活性显著下降3型VWF量显著减少或缺如注：VWF :血管性血友病因子；GP I b :血小板膜糖蛋白I b ; FVin :凝血因子Vnl二、VWD的流行病学及遗传特点如果按照血浆VWF水平降低来诊断VWD ,预计发病率为l%o但从有明显出血症状同时伴VWF水平降低判断VWD的发病率为1/1000。
VWD患者的遗传方式存在很大的异质性，不同分型VWD的遗传规律各有不同（表2）。
表2血管性血友病（VWD ）的分型与临床表现性性出血倾向轻、中度多为中度，个体差异大多为中度，个体差异大多为中度，个体差异大多为中度，个体差异大重度病理特征VWF数量部分减少与血小板黏附降低与血小板GPlb亲和力增加VWF多聚体正常，与血小板黏附降低与FVln亲和力明显降低VWF完全缺乏VWF : Ag 减低减低或正常减低或正常减低或正常多正常缺如【45】（＜3%）VWF : RCo 减低减低减低减低多正常缺如（＜3%）FVΠ : C减低减低或正常减低或正常减低或正常显著减低显著减低分子多子多聚聚物）物）DDAVP有效，多部分有致血小部分有部分有无效试验聚体增效，中分板减少效，多聚效，多聚多子多聚体增多体增多体增多注：VWF :血管性血友病因子；GP I b :血小板膜糖蛋白I b ; FViII : 凝血因子Vnl ; VWF: Ag : VWF抗原；VWF : RCo :瑞斯托霉素辅因子活性；FVID : C : FVIn促凝活性；RIPA :瑞斯托霉素诱导的血小板聚集； DDAVP :去氨加压素三、临床表现特征1 .自幼发病，以皮肤、黏膜出血为主，表现为皮肤瘀点瘀斑、出血和齿龈出血，女性月经增多。
血液系统疾病的进展
血友病治疗中国指南（2020年版）
国产的重组凝血因子产品陆续亮相，中国已经摆脱了重组凝血因子产品需要进口 的瓶颈，同时国产因子的价格更低、供应及时，中国的因子产品可以满足基本的 治疗需求，并还在不断的发展中
2017年之前，我国对于开始中国特色的血友病预防治疗还处于探索阶段，主要原 因在于因子的使用受限，现实际情况表明，低剂量预防虽然能够减少出血，达到 了血友病出血“可治”的最基本要求。2020版指南为中国血友病防治提出了更高 的要求，既要达到“基本像正常人”的水平
目前临床试验结果表明，第三代抗CD20单抗不总是优于第一代的美罗华 浙江海正CD20单抗「泽贝妥单抗」获批临床，作为第一代美罗华的类似物，预期
获得超越美罗华的疗效/安全
多发性骨髓瘤 “有限疗程”和“临床治愈”
多发性骨髓瘤是发病率第二的血液系统恶性肿瘤，新药和新疗法的普及，多发性 骨髓瘤患者生存期也越来越长，多发性骨髓瘤已成为事实上的慢性病
国产第三代BCR-ABL抑制剂 奥雷巴替尼（商品名：耐立克）
2021-11-25国家药监局附条件批准奥雷巴替尼片上市 广州顺健生物医药科技有限公司申报的1类创新药奥雷巴替尼片上市。该药品是
我国自主研发并拥有自主知识产权的创新药 第一代BCR-ABL抑制剂伊马替尼（格列卫® ）及后续推出的几种二代药物对CML的
CAR-T 嵌合抗原受体T细胞免疫疗法
从2017 年 6 月中国已超越美国成为 CAR-T 临床研究最多的国家，目前中国注册 CAR-T 临床实验占全球近2/3
全球已有8款CAR-T疗法获批上市，其中国外6款，国内2款
CAR-T 嵌合抗原受体T细胞免疫疗法
自体CAR-T：首先采集患者自身的外周血，分离免疫细胞，然后对其进行制备和 回输。
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《血友病治疗中国指南（2020年版）》要点
血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B两种。
前者为凝血因子（F）缺乏，后者为凝血因子（F）缺乏，分别由相应的凝血因子基因突变所致。
近两年来，各种长效凝血因子产品和非因子类产品相继问世，部分产品已经在我国上市。
因此，有必要对于过去的共识/指南进行更新。
一、治疗原则
血友病患者应该在血友病中心接受综合关怀团队的诊疗与随访。
急性出血时应及早到附近的专业医疗机构接受治疗或者在家庭进行自我注射。
早期治疗可以减少疼痛、功能障碍以及远期残疾，并显著减少因并发症导致的住院。
家庭治疗必须由血友病中心的专业人员密切监管，且只有在患者及其家属得到充分的教育和培训后才能开始进行。
血友病患者应避免肌肉注射和外伤。
原则上禁服阿斯匹林或其他非甾体类解热镇痛药以及所有可能影响血小板功能的药物。
若有出血应及时给予足量的替代治疗，进行手术或者其他创伤性操作时，应进行充分的替代治疗。
二、替代治疗的药物选择和给药方法
血友病A的替代治疗首选基因重组F制剂或病毒灭活的血源性F制剂，无上述条件时可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。
每输注1IU/kg体重的F可使体内F活性（FC）提高2％。
F在体内的半衰期约8～12h，要使体内F保持在一定水平需每8～12h输注1次。
血友病B的替代治疗首选基因重组F制剂或病毒灭活的血源性凝血酶原复合
物（PCC），无上述条件时可选用新鲜冰冻血浆等。
每输注1IU/kg体重的F 可使体内F活性（FC）提高1％，F在体内的半衰期约为 18～24h，要使体内 F保持在一定水平需每天输注1次。
三、替代治疗的实施
（一）按需治疗和围手术期替代治疗
按需治疗是指有明显出血时给予的替代治疗，目的在于及时止血。
及时充分的按需治疗不仅可以及时止血止痛，更可阻止危及生命的严重出血的发展。
围手术期替代治疗是指手术前、手术中和手术后进行的替代治疗，目的在于保证血友病患者手术的顺利实施和手术后的顺利康复。
具体替代治疗方案见表1和表2。
（二）预防治疗
预防治疗是指为了防止出血而定期给予的规律性替代治疗，是以维持正常关节和肌肉功能为目标的治疗，通常分为以下三种：
（1）初级预防治疗：
（2）次级预防治疗：
（3）三级预防治疗：
我们建议在发生第一次关节出血或者严重肌肉出血或颅内出血或其他危及生命的出血即应开始预防治疗关于预防治疗，国际上没有统一的标准方案。
最低剂量为英国1976年在血友病A中使用12IU/kg，每周1次。
基于我国实际情况，目前仍普遍采用的是以下低剂量方案：血友病A：F制剂10IU/kg体重每周2～3次；血友病 B：F制剂 20IU/kg 体重每周1 次。
非因子类产品的上市彻底改变了血友病 A 替代治疗模式。
四、并发症的处理
（一）抑制物的处理
1. 控制出血：
（1）大剂量F/F：仅限用于低滴度抑制物（≤5 BU/ml）和非高反应型抑制物（再次输注F/F后抑制物滴度＞5BU/ml）的患者。
（2）旁路制剂：适用于高滴度抑制物（＞5BU/ml）的患者或ITI失败或 ITI 治疗中出血的患者。
可供选择的“旁路途径”药物包括基因重组活化凝血因子（rFa）及PCC。
（3）艾美赛珠单抗：相比旁路制剂按需或预防治疗，艾美赛珠单抗预防治疗在控制出血、恢复靶关节、提高血友病患者生活质量上都有显著改善。
用药方案与前述一致。
安全性方面，需要在艾美赛珠单抗用药前 24h 停止使用旁路制剂。
2. 清除抑制物：
ITI是指抑制物阳性患者长期规律性频繁接受凝血因子制剂治疗，从而达到外周免疫耐受。
ITI是目前清除血友病伴抑制物的主要治疗方案。
血友病A抑制物阳性患者的ITI成功率约为70％，血友病B抑制物阳性患者的ITI成功率仅为30％且有过敏反应及不可逆性肾损伤风险，因此血友病B抑制物患者在实施ITI时应慎重。
（1）ITI治疗方案：
（2）ITI的疗效标准：
（3） ITI疗效的预测：
（4） ITI的开始时间与制剂选择：
（5）非因子替代治疗时代如何进行ITI：
（二）血友病性关节病的处理
血友病性关节病是指由于反复关节出血导致关节功能受损或关节畸形。
对于病变严重且康复治疗无法缓解者，在患者及其家庭经济条件和认知能力较好的情况下可以考虑关节置换等矫形手术。
（三）血友病性假肿瘤的处理
血友病性假肿瘤是血友病一种少见但致命的并发症，其本质是发生在肌肉或骨骼的一种囊性包裹的血肿，通常是发生出血后凝血因子替代治疗不充分而长期慢性出血的结果。
血友病性假肿瘤的治疗目标应该是彻底清除假肿瘤、尽可能重建正常解剖结构。
（四）血液传播性感染
目前常见的血液传播性病毒为人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等。
建议定期进行病毒血清学筛查，一旦罹患有关感染，建议患者在血友病综合关怀团队的指导下进行相应抗病毒治疗。
五、其他药物治疗
（一）1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）
此药主要用于轻型血友病A的治疗，少数中间型血友病A患者可能也有效。
（二）抗纤溶药物
常用药物有氨甲环酸、6-氨基己酸、止血芳酸等
（泌尿系统出血时禁用，避免与PCC同时使用）。
六、物理治疗和康复
物理治疗与康复可以预防、减轻、减少肌肉关节的功能障碍，提升日常活动
能力和生活质量，是综合治疗的重要组成部分。
鼓励患者在非出血期进行适当的、安全的有氧运动（游泳、功率车、慢跑、快走等），配合适宜负荷的抗阻力量训练和自我牵伸，以预防和减少出血的反复发生。
功能评估、物理治疗和康复训练均应由经过培训的康复医生/治疗师负责实施。
七、血友病关节功能评估
定期给血友病患者进行关节功能评估可以为制定或调整预防治疗方案以及处理关节病变提供依据。
血友病性关节病的影像学评估是监测血友病预防治疗、关节病进展和防止严重关节并发症的主要手段。
检查方法包括X线、磁共振检查（MRI）和超声。
建议普及血友病性关节病的超声检查，制定超声检查操作规范。
MRI是目前公认的诊断血友病性关节病的最敏感方法，具有多参数、多序列、多方位成像和软组织分辨率高的特点，不仅能显示关节积液不同时期的出血改变、滑膜增生和含铁血黄素沉积，而且能早期显示软骨异常。