手术室核心制度考核标准
手术室护理质量标准及考核评价标准
手术室护理质量标准及考核评价标准一、手术室科室管理质量标准1、工作人员着装整齐，穿戴符合要求，规范服务。
2、按规定着内外工作服。
3、护士在岗,无串岗、聊岗现象，工作井然有序，做到三轻，医护配合好.4、护士对岗位、班次职责明确,各项制度执行到位(参观、消毒隔离、安全、接送病人、腕带、手术清点、安全核查单、输血、标本送检、污物及医疗废物、感染、气体源管理）.5、能结合实际，对本科室护士有培训计划并按计划逐步落实。
有计划进行应急预案的演练,做好记录备查。
6、每月对年轻护士有理论和操作考核，有试卷及考核记录。
7、做好进修、实习护士的带教工作：有计划、有考核，有小讲座，计划落实率达95％以上,进修、实习护士对带教满意率达95％以上。
8、非手术室工作人员不得随意入内。
9、各区域保持清洁、温、湿度适宜,登记规范，地面无积水,物品摆放整齐，垃圾管理规范，符合要求，突发事件应急处理及时。
10、有菌与无菌手术分室进行,表面抗原阳性等特殊感染手术按消毒隔离常规执行。
11、各种腔镜、器械定数、定点存放，有专人管理，帐物相符，无私自外借,保持清洁，注意保养.12、各种抢救物品、器材定位放置,班班交接，性能完好，贵重仪器帐物相符,有使用登记。
13、病人服务:术前物品准备齐全，清洁处于备用状态；接待病人热情，核对无误，病人体位正确;器械护士熟悉病人情况;做好病人手术前后的心理护理;巡回、器械护士熟悉手术过程，熟悉手术器械;操作规范，配合及时，遵守无菌操作原则；巡回护士工作认真主动，及时提供所需物品.14、手术护理记录单：项目齐全,字迹清楚可辨认，无涂改，记录客观真实，器械清点无误,输血实行双签名.15、病区反馈无投诉。
1手术室科室管理质量考核评价标准考核考核标准分值考评方法扣分标准项目1、工作人员着装整齐,穿戴符合要求，规范服务。
2、按规定着内外工作服。
3、护士在岗,无串岗、聊岗现象，工作井然有序，做到三轻，医护配合好。
4、护士对岗位、班次职责明确，各项制度执行到位(参观、消毒隔离、安全、接送病人、腕带、手术实地查看清点、安全核查单、输血、标本送检、污物及医疗废现场考核物、感染、气体源管理)。
医疗核心制度考核细则完整版
医疗核心制度考核细则完整版一、考核目的医疗核心制度是指为了提高医疗服务质量和效率，保障医院的正常运转，确保病患的安全和权益而建立的一系列规定和制度。
为了有效衡量医疗核心制度的执行情况，制定本考核细则，旨在全面、客观地评估医疗核心制度是否得到有效贯彻和落实。
二、考核范围本次医疗核心制度考核细则适用于所有医疗机构，包括但不限于综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。
三、考核内容1. 医疗服务质量(1) 医疗服务责任制：医疗机构是否建立医疗服务责任制，明确医疗人员的岗位职责和工作要求。
(2) 医疗操作规范：医疗机构是否制定了医疗操作规范，是否得到全体医务人员的遵守。
(3) 医疗质量评估：医疗机构是否定期进行医疗服务质量评估，重点评估医疗安全、病患满意度等指标。
(4) 医疗纠纷处理：医疗机构是否建立了严格的医疗纠纷处理机制，对医疗纠纷能够及时进行处理和调解。
2. 患者权益保障(1) 信息通知与告知：医疗机构是否及时向患者提供医疗相关信息，并全面告知患者自身权益和医疗费用等。
(2) 沟通与参与：医疗机构是否建立了良好的医患沟通机制，尊重患者的知情权、选择权和参与权。
(3) 隐私保护：医疗机构是否严格保护患者的个人隐私，确保患者的个人信息不被泄露。
(4) 医疗费用公示：医疗机构是否按规定公示医疗费用，并明确标示各项费用的具体项目和金额。
3. 医疗安全管理(1) 医疗设备安全：医疗机构是否建立医疗设备安全管理制度，确保医疗设备的正常运行和使用。
(2) 防控感染病传播：医疗机构是否建立感染病的防控制度，确保病区和手术室等关键区域的卫生状况。
(3) 病历管理：医疗机构是否严格遵守病历管理规定，确保病历完整、准确、可追溯。
(4) 药品管理：医疗机构是否建立了严格的药品管理制度，包括药品采购、储存、配药等环节。
四、考核方法1. 考核指标本次考核将根据医疗服务质量、患者权益保障和医疗安全管理等方面的情况，制定相应的考核指标，形成一个综合的打分系统。
医院18项核心制度执行情况考核细则,外科-执行力考核细则-...
医院18项核心制度执行情况考核细则，外科-执行力考核细则-...【文档模板范本】医院18项核心制度执行情况考核细则1. 制度执行水平考核要点1.1 制度建设与修订1.2 制度宣贯和培训1.3 制度执行监督和检查1.4 制度执行效果评价2. 外科-执行力考核细则2.1 外科手术、医疗器械和药品使用规范2.2 外科手术室环境卫生及手术操作规范2.3 患者安全与护理质量3. 总结1、本文档所涉及简要注释如下：1.1 制度建设与修订：医院对各项制度及相关规定进行建设和修订的过程；1.2 制度宣贯和培训：将制度和规定进行宣传和培训，使医院员工能充分理解和遵循相关制度；1.3 制度执行监督和检查：医院对各项制度的实施情况进行监督和检查，发现问题及时纠正；1.4 制度执行效果评价：医院对制度实施效果进行评价，以不断完善制度。
2、本文档所涉及的法律名词及注释：2.1 外科手术：外科手术是指应用手术操作方法治疗人体外科病变的治疗手段。
2.2 医疗器械：医疗器械是指在医疗活动中使用的各种仪器、设备、器械和材料，包括医用电子产品、医用光学产品、医用材料及其他相关器械。
2.3 药品使用规范：指医院在使用药物时，应严格遵循相关法律法规，按照药品说明书规定的剂量和方法使用药品，确保患者用药安全。
3. 范本结束此文档为医院18项核心制度执行情况考核细则，涵盖制度执行水平考核要点和外科-执行力考核细则两部分。
重点分析了制度建设与修订、制度宣贯和培训、制度执行监督和检查、制度执行效果评价四个方面，在外科-执行力考核细则中着重考察了外科手术、医疗器械和药品使用规范、外科手术室环境卫生及手术操作规范、患者安全与护理质量三个关键指标。
同时，列举了本文档所涉及简要注释和涉及的法律名词及注释，以便于读者的理解和应用。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、制度概述旨在明确医院的18项核心制度的执行情况考核细则，以保障医院的正常运营和提高医疗服务质量。
二、考核内容1. 院务管理制度的执行情况考核2. 财务管理制度的执行情况考核3. 人事管理制度的执行情况考核4. 医疗质量管理制度的执行情况考核5. 安全管理制度的执行情况考核6. 设备管理制度的执行情况考核7. 基础建设管理制度的执行情况考核8. 行政效能管理制度的执行情况考核9. 科研管理制度的执行情况考核10. 信息化管理制度的执行情况考核11. 药品管理制度的执行情况考核12. 护理管理制度的执行情况考核13. 门诊管理制度的执行情况考核14. 住院管理制度的执行情况考核15. 急诊管理制度的执行情况考核16. 手术室管理制度的执行情况考核17. 感染管理制度的执行情况考核18. 医患关系管理制度的执行情况考核三、考核方法1. 现场检查2. 文件核对3. 数据统计4. 随机抽查四、考核标准根据医院各项制度的规定和相关法律法规要求，制定相应的考核标准，并按照考核结果进行评定和排名。
五、考核结果处理根据考核结果，对每个制度的执行情况进行评分，每个制度的评分计入最终的考核结果，从而评估医院18项核心制度的整体执行情况。
附件：1. 院务管理制度执行情况检查表2. 财务管理制度执行情况检查表3. 人事管理制度执行情况检查表4. 医疗质量管理制度执行情况检查表5. 安全管理制度执行情况检查表6. 设备管理制度执行情况检查表7. 基础建设管理制度执行情况检查表8. 行政效能管理制度执行情况检查表9. 科研管理制度执行情况检查表10. 信息化管理制度执行情况检查表11. 药品管理制度执行情况检查表12. 护理管理制度执行情况检查表13. 门诊管理制度执行情况检查表14. 住院管理制度执行情况检查表15. 急诊管理制度执行情况检查表16. 手术室管理制度执行情况检查表17. 感染管理制度执行情况检查表18. 医患关系管理制度执行情况检查表法律名词及注释：1. 医疗法：指中华人民共和国《医疗法》。
手术室考核标准
手术室考核标准手术室是医院中最重要的部门之一，它直接关系到患者的生命安全和手术效果。
因此，对手术室的考核标准必须严格，以确保手术室的正常运转和患者的安全。
下面将从手术室的设施、操作流程、医护人员素质等方面，详细介绍手术室的考核标准。
首先，手术室的设施是保证手术质量的重要保障。
手术室内应配备先进的手术设备和器械，如手术台、手术灯、监护设备等，这些设备应保持良好的状态，无损坏、无污染。
手术室的环境应保持干净整洁，无异味和污染物，空气质量符合相关标准。
此外，手术室内的消毒设备和消毒剂应符合国家标准，确保手术器械和环境的无菌状态。
其次，手术室的操作流程也是考核的重点。
手术室应建立完善的手术流程和标准操作规范，明确手术前、手术中和手术后的各项操作程序和要求。
医护人员应按照规定的程序进行操作，严格执行无菌操作，确保手术过程中不出现交叉感染和手术失误。
此外，手术室应建立完善的手术安全管理制度，做好手术风险评估和预防措施，确保手术安全。
再次，医护人员素质是手术室考核的重要内容。
手术室的医护人员应具备专业的技术水平和丰富的临床经验，能够熟练操作手术设备和器械，处理各种突发情况。
医护人员应具备良好的沟通能力和团队合作精神，确保手术团队的协作顺畅。
此外，医护人员应具备良好的职业素养和道德修养，严格遵守医疗纪律和伦理规范，尊重患者的人格和隐私，保护患者的合法权益。
综上所述，手术室的考核标准涉及设施、操作流程和医护人员素质等多个方面，要求严格、细致。
只有严格按照标准要求，确保手术室设施完善、操作规范、医护人员素质高，才能保障手术的安全和有效进行。
希望各医疗机构能够重视手术室的考核工作，不断提升手术室的管理水平和服务质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
4、手术室质量控制内容及标准
4、手术室质量控制内容及标准四、手术室质量控制内容及标准(一)科室管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。
(2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。
(3)执业医师、护士无超范围执业。
(4)无虚假、违法医疗广告。
(5)根据手术间配备足够数量的手术室护士。
(6)在一切医疗行为中无收受红包。
(7)在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,手术室核心制度重点是:人员进出管理制度(参观制度等:消毒隔离制度;查对制度;病人安全管理制度(包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等;标本处制度;手术器械管理制度交接班制度;感染手术管理制度;接台手术管理制度;手术登记记录制度;其他还包括手术分级制度;分级护理制度;病例书写基本规范管理制度:临床用血审核制度;交接班制度:差错事故登记报告制度:手术器械及物品借用制度:职业安全防护制度;物品进出和管理制度:仪器管理制度等。
(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重1、医疗服务的可及性与连贯性。
（1）各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和执行规范的要求。
（2）应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。
2、维护患者的合法权益,加强患者家属或代理人沟通。
创造和谐医疗环境。
(1)科室应尽力向患者提供清洁。
舒适。
安全的就医环境。
(2)保护患者的隐私权,尊重民族习惯,宗教信仰。
(3)医务人员应尊重患者的价值和信仰,以及维护患者和家属权利。
3、患者投诉与纠纷处理。
科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
4、患者评估。
(1)手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。
(2)患者评估的结果应记录在相应病历记录中。
(三)患者安全目标与持续改进1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。
手术室十八项核心制度内容
手术室十八项核心制度内容引言概述：手术室是医院中最为关键的部门之一，为了保证手术室的安全和高效运作，十八项核心制度被制定出来。
这些制度涵盖了手术室的各个方面，包括人员管理、设备管理、手术程序等。
本文将详细阐述手术室十八项核心制度的内容。
正文内容：1. 人员管理1.1 人员配备：手术室应根据手术的复杂程度和手术量来合理配备医生、护士、麻醉师等专业人员。
1.2 岗位职责：明确手术室人员的岗位职责，确保每个人都清楚自己的工作职责和权限。
1.3 培训要求：手术室人员应接受专业培训，包括手术操作技能、急救处理等，以提高工作效率和应对突发状况的能力。
2. 设备管理2.1 设备采购：手术室应根据手术需求和技术要求，合理采购和更新手术设备，确保设备的安全和有效性。
2.2 设备维护：定期对手术设备进行维护和保养，确保设备的正常运作和安全性。
2.3 设备管理：建立设备借用和归还制度，确保设备的合理使用和管理。
3. 手术程序3.1 手术准备：手术室应提前做好手术准备工作，包括术前检查、手术间准备等，确保手术顺利进行。
3.2 手术操作：手术室应按照规范的手术操作程序进行手术，包括无菌操作、手术仪器使用等。
3.3 手术记录：手术室应做好手术记录，包括手术过程、用药情况等，以备后续参考和分析。
4. 感染控制4.1 消毒措施：手术室应建立严格的消毒制度，包括手术器械的消毒和手术室的清洁消毒。
4.2 个人防护：手术室人员应按照规定佩戴手术衣、口罩、手套等个人防护用品，降低感染风险。
4.3 感染监测：手术室应定期进行感染监测，包括手术切口感染率、细菌培养等，及时采取措施防止感染传播。
5. 突发事件处理5.1 应急预案：手术室应制定完善的突发事件应急预案，包括心脏骤停、出血等突发情况的处理方法。
5.2 人员培训：手术室人员应定期进行急救培训，提高应对突发事件的能力。
5.3 事故报告：手术室应建立事故报告制度，对突发事件进行记录和分析，以避免类似事件再次发生。
手术室质量考核标准
3.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录；
4.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌、及存放规定；
5.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义；
6.有医务人员手卫生医疗废物管理制度；
6手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理；
7随时保持手术间整洁；
8环境与物体表面受到患者血液、体液等污染时，先去除污染物再清洁消毒；采用500mg/L浓度含氯消毒剂擦拭，作用30分钟；
9回风口栅栏每日清洁；
10每周固定卫生日，对地面、物品进行彻底清洗、消毒；
9未按要求清洁扣0.5分。
10未清洁、消毒扣1分。
11未记录扣1分。
12无记录扣1分。
业务管理
1有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规；
2有手术室各级各类人员的相关培训；对新入职护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合；有培训效果的追踪和评价机制；
3根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1:3；
4.无资料扣1分：
5.不合格扣1分；
6.无资料扣1分；
7.无演练记录扣1分；
8.无资料扣1分；
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
安全管理
9.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施；
10.择期手术《手术安全查制度》实际执行率100%；
11.有手术物品清点制度，有实施记录；
核心制度考核细则
核心制度 知晓情况
1、随机抽查全院各级医师医技人员对卫生管 10 理法律法规掌握情况 2、医疗质量和安全核心制度掌握情况 1、首诊医生不推诿病人，特别是急危重症病 人的检查，诊断、治疗转科和转院等工作负责 到底。 10 2、首诊医生完成接诊和病历书写，会诊前完 成必要的处置。 3、危急病人先抢救再办手续。 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度. 1、各级医师按规定查房。 2、查房内容符合要求。 3、查房规范，人员齐全，站位正确准备充分 10 4、保护患者隐私和知情同意权。 5、对病危的患者至少1天记录一次，对病重的 患者2天记录一次（病情随时有事随时记录） 对病情稳定的患者至少3天记录一次 1、各级医师按照要求分级管理制度手术申请 10 、审批、操作。 2、超范围手术要申报审批。
医疗核心制度考核细则
考核项目 分值 考核要点 考核办法 ①抽查全院医务人员科主任、主任医师、住院医师对医疗核 心制度的掌握情况，至少考核核心制2项，不了解或基本不掌 握，没人每项扣2分， ②掌握不全或有明显缺陷每项扣1分 ①了解首诊负责制的接待情况，不符合要求扣2分 ②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者 扣1分 ③属于他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非专业 患者，每人次扣2分 ④无转诊制度和规定扣2分 ⑤在转科、转运过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1 分。 ①抽查外科术后病例，内科抽查住院10天左右病例，查看制 度落实情况，入院后48小时内无主治医师查房记录，每人扣1 分 ②主治医师、主任医师首次查房记录与住院医师首次病程记 录内容相同，每人扣1分。 ③住院医师每日2次查房，主治医师每周少于2次，科医师 （主任医师）每周少于1次，发现1次扣1分。 ④查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣2分 ①抽查病历，了解医生的资质、专业不符合规范 扣5分 ②其他不符合规定扣2分。 扣分依据 得分
手术室核心制度
手术室核心制度手术室作为医疗机构中最关键的部门之一，其核心制度起着至关重要的作用。
本文将针对手术室核心制度展开讨论，并探讨其在手术室管理中的重要性。
一、培训与认证制度首先，手术室核心制度之一是培训与认证制度。
手术室的工作需要高度专业的知识和技能，因此，手术室必须建立健全的培训与认证机制，确保每位工作人员都具备必要的医疗技术和安全操作知识。
例如，手术室可以制定培训计划，并定期组织培训课程，由专业人员进行培训和考核，确保医务人员具备熟练的手术操作技能。
二、手术安全管理制度手术室是高风险环境，因此，手术安全管理制度是手术室核心制度中不可或缺的一环。
手术室应建立完善的手术安全管理机制，包括手术前、中和后三个环节的安全措施。
例如，手术室可以规定手术前必须进行术前安全检查，确保手术器械的完整性和无菌性；手术中要求医务人员遵守手术规范操作，确保手术过程的安全性；手术后要进行术后安全评估，确保患者安全情况。
三、感染控制制度感染控制是手术室管理中至关重要的一环。
手术室是外科手术和其他有创操作的主要场所，患者和医务人员都容易暴露在各种细菌和病原体的风险中。
因此，手术室必须建立科学的感染控制制度，包括手术器械的高效消毒和灭菌、手术室环境的清洁和通风等。
通过严格遵守感染控制制度，可以有效减少手术相关感染的发生率，保障手术室的安全性。
四、设备维护和管理制度手术室设备的维护和管理也是手术室核心制度之一。
手术室所使用的设备涉及到患者的生命安全，因此，设备的正常运行至关重要。
手术室应建立设备维护和管理制度，包括设备的定期检修、维护和设备管理记录的完善等。
通过设备维护和管理制度的执行，可以确保手术室设备的安全可靠，提高手术质量。
五、术后病例讨论制度为了提高手术室的整体水平，手术室核心制度还包括术后病例讨论制度。
术后病例讨论是医务人员之间交流和学习的重要方式，通过分析术后病例，可以发现问题、总结经验，进一步提高手术质量和安全性。
手术室可以定期组织术后病例讨论会议，邀请相关专家和医务人员参与，促进交流与学习。
医疗核心制度考核细则完整版
医疗核心制度考核细则完整版一、背景介绍医疗核心制度是指针对医疗系统的核心部分进行考核和评估，以确保医疗服务的高质量和安全性。
为了规范和完善医疗核心制度的考核过程，制定本《医疗核心制度考核细则》。
二、考核对象范围本细则适用于所有医疗机构，包括但不限于医院、诊所、卫生院等各级各类医疗机构。
三、考核内容本细则的考核内容包括以下几个方面：1.医疗资质：对医疗机构是否具备合法、有效的医疗行为资质进行考核，包括医疗机构的执业许可证、医师执业证书等。
2.医疗设施和设备：对医疗机构的设施和设备进行考核，包括医院的建筑物、各类病房、手术室等，设备的质量和完好程度。
3.医护团队：对医疗机构的医护团队进行考核，包括医生、护士等的数量、职称、执业证书等。
4.医疗质量管理：对医疗机构的质量管理措施进行考核，包括医疗机构的医疗质量管理体系、医疗巡查、临床路径、医疗纠纷处理等。
5.病案管理：对医疗机构的病案管理进行考核，包括病案的书写规范性、病案的归档管理、病案质量评价等。
6.职业道德：对医护人员的职业道德进行考核，包括医护人员的患者沟通能力、职业操守、职业技能水平等。
四、考核方式本细则的考核方式包括以下几种：1.文件审查：对医疗机构的相关文件进行审查，包括执业许可证、医师执业证书、医疗质量管理体系文件等。
2.现场检查：对医疗机构进行现场检查，包括医疗设施和设备的检查、医护团队的检查、病案的抽样检查等。
3.职业道德考核：对医护人员的职业道德进行考核，通过模拟场景和情境测试医护人员的职业素养和能力。
五、考核结果根据考核情况，针对医疗机构的不足之处，给予警告、限期整改等处理措施，并进行跟踪检查。
对达到考核要求的医疗机构，给予表彰和激励。
六、考核周期本细则规定的考核周期为一年，每年进行一次全面的医疗核心制度考核。
七、考核机构本细则所规定的医疗核心制度考核由卫生主管部门及相关专业机构负责，确保考核的客观性和公正性。
总结：医疗核心制度考核细则是对医疗机构进行考核和评估的指导文件，旨在确保医疗服务的质量和安全，规范医疗行为。
手术室考核标准7
2、手术室应当每24小时清洁消毒一次，手术间手术完毕后，及时清洁消毒处理；连台手术之间，接触病人血液、体液的设备、物体表面、地面等应进行清洁消毒处理，有自净（消毒）时间。并有记录。
3
3、在手术病人记录本中，对有传染病的病人应有特殊标识。
2
4、手术室应当加强医务人员的职业安全防护教育，制定防护措施与制度，有必要的防护用品。锐器伤有报告、记录。
4
5、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。
并有标识。
2
6、接送病人的平板车应定期消毒，车上物品清洁无污迹；接送传染病人的平车专用，用后彻底消毒。平板车的被褥应定期做终末消毒。
2
7、进入手术室的新设备或应手术需要外带的仪器设备，进入手术室的物品、药品应拆除外包装后进行存放，应对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
1
3、医务人员外科手消毒应正确执行WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》。
1
4、手术室护士长应定期接受医院感染预防与控制知识培训。
定期组织科室人员学习医院预防控制感染相关知识学习，有计划、有记录。
1
5、严格限制非手术室人员进入。
1
医院
消毒
效果
监测
20分
1、空气：每月进行空气监测并有记录。对不符合标准的结果应采取相应措施，并进行追踪监测，保存记录。
2、层流净化手术室，功能用房分级等应符合GB50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》的标准。
15
工作
人员
管理
5分
1、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
1
2、进入手术室的人员需严格按照规定更换手术室专用的工作衣裤、鞋帽、口罩，必要时戴护目镜，不得穿手术室工作衣裤、鞋外出。
手术室护理核心制度
手术室护理核心制度手术室作为医院中重要的医疗场所，对于手术病人的治疗和康复起到了至关重要的作用。
为了确保手术室工作的顺利进行，提高手术室的管理水平和服务质量，需要建立一系列的核心制度。
以下是手术室护理核心制度的内容，旨在规范手术室护理工作流程，提高手术室的安全性和效率。
一、手术室人员管理制度1. 手术室护士长负责手术室的日常管理和监督工作，负责制订手术室的各项制度和工作流程。
2. 手术室护士长应对手术室护士进行培训和考核，确保护士具备必要的手术室操作技能和理论知识。
3. 手术室护士应按照标准操作规范，做好手术准备、器械消毒和患者安全等工作。
二、手术室安全管理制度1. 建立健全手术室护理安全管理制度，确保手术室操作的安全性和有效性。
2. 手术室应配备完善的安全设施，包括防护服、手套、口罩、眼镜等个人防护装备。
3. 手术室应定期检查和维修手术器械和设备，确保其正常运转。
三、手术室操作规范制度1. 手术室护士应熟悉手术室操作常规，做好术前准备、术中护理和术后病人的观察和护理工作。
2. 手术室护士应按照手术室操作规范进行工作，包括手术部分、麻醉部分和器械准备和清洗等多个环节。
3. 手术室护士应对手术室操作过程中出现的问题和意外情况及时处理，确保患者的生命安全。
四、手术室感染控制制度1. 手术室应定期进行清洁和消毒，保持手术室的清洁度和无菌状况。
2. 手术室护士应按照消毒技术规范，对手术器械和手术室内的物品进行消毒和灭菌处理，防止感染交叉传播。
五、手术室信息管理制度1. 手术室应建立完善的病历记录系统，记录手术病人的个人信息、病情和手术过程等相关信息。
2. 手术室护士应准确记录手术过程中的操作和观察情况，并及时汇报给医生和护士长。
六、手术室卫生管理制度1. 手术室应保持干净整洁，定期进行卫生清洁和消毒工作。
2. 手术室护士应定期对手术室内的各个角落进行检查和清理，确保手术室的环境清洁和无菌。
以上就是手术室护理核心制度的内容，这些制度的建立和执行对于手术室的正常运转和患者的安全至关重要。
手术室考核标准
手术室考核标准手术室是医院内最重要的部门之一，是进行各种手术治疗的地方。
手术室的管理和操作对于医院的整体运行和患者的治疗效果都有着至关重要的影响。
因此，对手术室的考核标准必须严格把关，以确保手术室的安全和有效运行。
首先，手术室的卫生和消毒是考核的重点之一。
手术室必须保持高度的清洁和无菌状态，以防止术中感染的发生。
所有的手术器械、设备和环境都必须经过严格的消毒和清洁程序，确保手术过程中不会出现交叉感染的情况。
其次，手术室的设备和器械的完好和合格也是考核的重要内容。
所有的手术设备和器械必须经过定期的检查和维护，确保其正常运行和安全性。
同时，手术室必须配备齐全的急救设备和药品，以备不时之需。
另外，手术室的操作流程和标准化也是考核的重点之一。
手术室的操作流程必须符合国家和医院的相关规定，确保手术过程的安全和有效。
所有的医护人员必须按照标准的操作流程进行工作，确保手术的顺利进行和患者的安全。
此外，手术室的医护人员的素质和技术水平也是考核的重要内容。
医护人员必须具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够在紧急情况下做出正确的判断和处理。
同时，医护人员的团队协作能力和沟通能力也是考核的重点之一，确保手术室内的工作能够高效有序地进行。
最后，手术室的安全管理和突发事件处理能力也是考核的重要内容。
手术室必须建立完善的安全管理制度和应急预案，确保在突发事件发生时能够迅速有效地处理，保障患者和医护人员的安全。
综上所述，手术室的考核标准涉及到卫生和消毒、设备和器械、操作流程和标准化、医护人员素质和技术水平、安全管理和突发事件处理能力等多个方面。
只有严格把关这些方面，才能确保手术室的安全和有效运行，保障患者的治疗效果和医院的声誉。
科室医疗质量评分标准
3.报告书写要求(15分)
建立影像诊断报告审核制度,诊断报告由主治以上(含主治医师)医师审签(非正常工作时间除外),实行报告双签名制度;报告单书写规范、准确、字迹清楚,符合专业格式、无漏诊、误诊、过诊,无病变部位错误;提供报告。不合要求各项扣5分(扣完为止)
4、(11分)建立实验室人员档案管理系统;并实行考核合格上岗制度;对从事实验室工作得人员定期健康体检,必要时进行免疫接种,并有相应记录,上述各项每发现一处不合格扣1分;检查辅助科室得危重症病人抢救预案与抢救设备、药品得齐备情况:无危重患者抢救预案得,每例扣1分;无抢救设备得,每例扣2分;无抢救药品或抢救药品已过期得,每例扣2分;抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握或掌握不全得,每例扣2分。
1、6死亡病例讨论制度(5分)
1、8、1 (2分)抽查当月死亡病例1份:未在患者死亡后一周内讨论得,每例扣2分; 1、8、2 (3分)抽查各科室得死亡病例讨论本:病房无死亡病例讨论记录本得,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级项扣0、5分。扣完为止
现场查瞧,内容中1点做不到得扣2分。
二、规章制度:1、手术室工作制度及岗位职责。2、人员流通程序3、更衣室管理制度。4、参观手术室规则。5、消毒隔离卫生制度。6、药品管理制度。7、精密仪器保管制度,器械物品外借制度。8、查对,交接制度。9、特殊感染手术常规处理。10、手消毒方法及规则。20分
1项制度不健全扣2分。
手术室规章制度考核标准
手术室规章制度考核标准一、规章制度方面的考核标准1.手术室规章制度的完善性：包括手术室管理规定、手术程序、危急值处理、手术器械和药品管理、急救措施等内容的规范性和适时性。
2.手术室规章制度的宣传和培训：手术室应当建立健全的宣传和培训机制，对新入职人员和在职人员进行相关规章制度的培训和考核，确保所有人员了解并遵守手术室规章制度。
3.手术室规章制度的执行情况：考核手术室规章制度是否得到全体员工的认可和遵守，是否存在违规行为和漏洞，对于发现的问题应当及时整改和纠正。
二、设备管理方面的考核标准1.手术室设备的齐全性和完好性：考核手术室内各类设备的齐全性和完好性，对于存在故障或损坏的设备应当及时报废或维修，以确保手术操作的顺利进行。
2.手术室设备的清洁和消毒：手术室设备的清洁和消毒是保障患者安全的重要环节，考核手术室设备的清洁和消毒情况是否符合要求，对于整改不到位的情况应当及时处理。
三、人员管理方面的考核标准1.手术室人员的岗位培训和考核：手术室应当对每位从业人员进行定期培训和考核，以提升其专业技能和工作能力，确保手术室工作的高效性和安全性。
2.手术室人员的素质和仪容仪表：手术室人员应当保持良好的职业素质和仪容仪表，考核手术室人员的工作纪律和言行举止，对于存在问题的人员应当及时予以整改。
四、职责分工方面的考核标准1.手术室各岗位职责的明确性和分工合理性：考核手术室内各类岗位职责是否明确，分工是否合理，避免出现职责不清晰或职责交叉的情况。
2.手术室各岗位之间的协作和配合：手术室内各类岗位之间应当密切配合，协作顺畅，确保手术室工作的有序进行。
五、其他方面的考核标准1.手术室卫生和环境的管理：手术室应当保持良好的卫生和环境，防止交叉感染和污染，确保患者手术的安全。
2.手术室突发事件的应急处理能力：手术室应当建立健全的应急处理机制，对于突发事件能够迅速应对，确保患者和工作人员的安全。
通过定期的考核和评估，手术室可以不断改进和提升工作质量，保障患者手术的安全和顺利进行。
手术室护理核心制度
手术室护理核心制度一、接送病人的制度1. 根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟将病人接到指定手术间。
2. 检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、合血、出凝血时间、HbsAg、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。
无导尿管病人应嘱病人排尿。
3. 检查手术所需用物是否准备好，如：病历、合血单、特殊用药、X光片等，并带入手术室。
4. 接台手术，提前30分钟电话通知有关病室作准备。
医师在病室等候，待病人接人手术室后，医师随即进人手术室。
5. 手术结束后，将病人随同病房带来的一切用物送回病房，并与病室接班护士当面交清。
由术者、麻醉医师、手术室护士、工人一起护送病人，以防回病房途中发生意外，包括局麻病人。
6. 接送病人时注意病人安全。
尤其是特殊病人，如：神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室，以保证病人安全。
7. 若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。
二、术中输血制度1. 术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，然后使用。
2. 用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。
3. 执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。
4. 术中会诊工作制度（1）术中因病情复杂、剧变或发生紧急意外需会诊者，应按急诊会诊处理。
（2）由巡回护士及麻醉医师设法尽快传呼有关会诊人员。
情况紧急者，应同时报告有关领导。
（3）术中会诊由在场有关领导或职位高的医师负责组织，指定有关人员做好记录或术后补记。
三、术中辅诊检查制度1. 凡术中需进行有关辅诊检查如摄片、造影、穿刺活检、冰冻切片、超声与内窥镜检查等，均应手术前1日由主管医师与有关单位联系，做好充分准备，指派专人配合。
2. 术中进行辅诊检查时，巡回护士应协助医师摆放好检查体位，并注意病人安全。
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未确认扣1分，保存不正确扣1分
2.洗手护士负责留置标本，手术医生负责填写标本袋标签和病理申请单，巡回护士应与手术医生核对标本名称无误后登记。
3
一项不符合扣1分
3. 手术结束洗手护士即核对标本袋无误后方可将标本放入袋中，倒入10%福尔马林固定液，封口后置入病理柜中（标本袋不得漏水，标本须完全浸没在水中）。
2
现场考核一人不会配制扣1分，不会监测浓度扣1分
8.用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度登记检测。
4
一项不符合扣1分
9.每季度必须对手术室物表、消毒剂、医护人员的手和室内空气做一次微生物监测并保存好检测记录，不合格重新检测，直到合格。
2
无检测记录扣1分，不合格未重新检测扣1分
3
一项未做到扣0.5分
2. 病人接入手术间后，巡回护士、手术医生、麻醉医生在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同核对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，严格执行三方核对后确认并签名。
4
少核对1次扣1分
核对后未签名扣1分
3. 术中所用一切无菌物品应先检查灭菌标示，合格后使用，避免感染。
2
一项未做到扣1分
3.无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包装物品的有效期7天。打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期时间24小时。
4
一项不符合扣1分
4.手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。
2
一项未做到扣1分
手术患者交接制度
16
分
1.接病人时手术室护士应持手术通知单和病房护士床前核对病人的科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、药物过敏试验、禁食水情况、影像资料等，双方核对无误后，在手术护理记录单上双签名。
2
未检查不得分
4. 术中用药或输血应做好查对，术中执行临时医嘱时应口头复述一遍，确认无误后再执行。
2
未正确执行口头医嘱不得分
手术室感染预防与控制管理制度
11
分
1.手术室的工作区域，应当24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。
3
一项未做到扣1分
2.三区拖把标志清楚，定位放置。不得在无菌区内洗手池内洗涤器械、污物。
8
缺一项扣0.5分，未双签名扣2分
2.送病人时手术室护士应与病房护士核对病人的科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、影像资料、皮肤情况、有无引流管、以及带回的血液制品和量等，双方核对无误后，在手术护理记录单上双签名。
8
缺一项扣0.5分，未双签名扣2分
提问
4分
提问一名护理人员手术室核心制度知晓情况
6
一项未查扣1分
2.十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
6
一项未核对扣0.5分
手术室病理标本管理制度
9
分
1. 手术中切下任何组织，洗手护士都要询问主刀医生是否送检，若要送检则必须妥善保管，严防丢失及弄错（左右及先后顺序）。
4
现场考核
合 计
100
考核人：
2
未核对扣1分，保存不符合要求扣1分
4.术中冰冻标本切记不可倒入固定液，按冰冻标本送检程序送检。
2
冰冻标本保存不正确扣1分，未按程序送检扣1分
手术室物品清点制度
13分
1. 手术开始前，洗手护士与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针、刀片等数目，两名护士唱点两遍，准确记录，所有敷料应打开清点。特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。术中添加物品唱点核对二遍并及时记录。
2
一项未做到扣0.5分
4. 发生物品清点有误时，应立即寻找，不得关闭体腔，必要时向上级汇报。
2
未及时处理扣1分，未汇报扣1分
病人安全管理制度
11分
1.接送或转运病人前应先检查推车性能是否完好，途中保持车身平稳避免碰撞，搬运病人前应先稳住推车，步行者注意搀扶，病人卧于手术床上应有人照看，避免病人摔倒、坠床、撞伤。
手术室核心制度考核标准
姓名日期 ： 年 月 日
项目
内 容
分值
评分细则
得分
扣分说明
手术室消毒隔离制度
24分
1.严格划分洁净区域非洁净区，二者之间需设缓冲区或传递窗，做到洁污分开；人流物流分流的原则。
2
分区不明确扣2分
2.凡进入手术部的工作人员，必须按规定统一穿手术专用衣、裤、帽、鞋、口罩，外出时必须更换外出衣、并换鞋或穿鞋套。
5
一项未做到扣1分
2. 在关闭体腔或深部组织前提醒主刀医生取出体腔内所有物品，再行清点，核对无误后，方可通知手术医生关闭体腔，关闭体腔后再次清点无误，缝合皮肤后再清点，严防将异物留于体腔内。清点完毕后由清点者确认签名（洗手护士下台后补签）。
4
一项未做到扣1分
3. 凡手术台上掉下器械、物品时，巡回护士应及时拣起，放在固定位置，未经巡回护士允许，任何人不得将点数物品拿出室间也不得将与手术相关物品拿入室间。
2
一项不符合扣0.3分
3．严重呼吸道感染者严禁进入手术室，必要时戴双层口罩方可进入。手术间应分为感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术之前。
3
一项不符合扣1分
4.感染手术必须在指定的感染手术间，同பைடு நூலகம்必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严格消毒。
3
一项不符合扣1分
10.手术室工作人员必须按照标准预防措施做好个人防护。
2
不符合要求不得分
11.所有手术后的垃圾，必须按规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。
1
未按规定存放扣0.5分，交接未双签名扣0.5分
手术室查对制度12分
1．六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。
5.手术室洗手护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求，巡回护士应进行各种治疗、注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。
2
一项不符合扣1分
6. 接送病人的手术平车，必须注意及时换轮或消毒并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。
1
手术平车不清洁扣0.5分，铺单不清洁扣0.5分
7.工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期监测。