2019上消化道出血指南解读
上消化道出血临床路径(2019年版)
1.第一诊断必须符合 ICD-10： K92.201/K92.202/ K92.203/K92.207/K92.208 上消化道出血疾病编码。
止血和预防出血。 （2）H2 受体拮抗剂（H2RA）仅用于出血量不大、病情稳
定的患者。 5.生长抑素和垂体后叶素：食管胃底静脉曲张出血时选
用。 6.对有凝血功能障碍的患者可以选用止血药。 7.营养治疗药物：有营养风险或营养不良的患者，入院
24～48 小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量 60%时，可选全合一的方式实施肠外营养。
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 完成病历书写
□ 完成入院检查
主 □ 安排入院常规检查
□ 根据病情决定是否输血
要 □ 上级医师查房及病情评估
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
诊 □ 根据病情决定是否输血
□ 完成内镜检查，必要时内镜下止血
疗 □ 签署输血、内镜和抢救同意书
□ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征、神志情况 和血红蛋白及红细胞压积变化情况估计病情严重程度。
2.建立快速静脉通道，迅速纠正循环血容量不足。 3.输血指征： （1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg， 或心率＞120 次/分。 （2）血红蛋白＜70g/L；高龄、有基础缺血性心脏病、 脑血管病等严重疾病者输血指征可适当放宽。 4.抑酸药物： （1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于
2019《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》重点内容
2019《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》重点内容急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一。
《中华消化外科杂志》编辑委员会联合《中华消化杂志》编辑委员会组织相关专家制定了《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识（2019版）》，旨在为ANCUGIB的预防和多学科综合诊断与治疗提供指导。
ANVUGIB高危患者的药物预防建议1：ICU危重症患者应激性胃肠道黏膜损伤和出血风险显著增加。
预防应用H2受体阻滞剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）可显著降低其出血风险。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议2：消化性溃疡的规范治疗是预防其继发出血的基础。
所有幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者应行幽门螺杆菌根除治疗。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议3：长期低剂量服用阿司匹林的消化道出血高危患者、行阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗的患者应予H2RA或PPI 预防上消化道出血。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议4：非甾体抗炎药物（NSAID）相关上消化道出血的预防性治疗应依据其危险分层个体化选择，环氧化酶2（COX2）抑制剂联合PPI 使用效果较好。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议5：长期应用阿司匹林等NSAID的幽门螺杆菌阳性患者应予幽门螺杆菌根除治疗。
并根据消化道并发症危险分层同时行PPI或H2RA 预防治疗。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议6：内镜是治疗上消化道血管病变相关出血及预防再出血的主要手段。
抑酸药的预防和治疗作用尚不明确。
（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）建议7：特发性消化性溃疡患者应长期使用H2RA或PPI预防出血和再出血。
（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）建议8：对于不可切除的上消化道肿瘤患者。
应祛除并发肿瘤出血的危险因素：PPI治疗不能降低不可切除胃癌患者的出血率。
（证据等级：中；推荐级别：一般性推荐）建议9：完善围术期处理，及时纠正凝血功能异常，停用抗凝药物，术中精细操作，彻底有效地止血是有效预防术后早期吻合口出血的重要措施。
社区卫生服务中上消化道出血临床诊疗指南
社区卫生服务中上消化道出血临床诊疗指南【概述】上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆管及胰管的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段出血。
大量出血是指在短时间内出血量超过1000ml或达血容量20%的出血，据我国统计资料表明，急性上消化道出血的最常见的三大病因依次是消化性溃疡、急性胃黏膜病变和食管一胃底静脉曲张破裂，以呕血和（或）黑便为主要症状，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
急性大量出血死亡率约为10%，60岁以上患者出血死亡率高于中青年，约为30%～50%。
【临床表现】1．症状和体征(1)呕血和黑便：呕血多呈棕褐色、咖啡渣样。
但如出血量大，则为鲜红或兼有血块。
上消化道出血后均有黑便，如出血量很大，血液在肠内推进快，粪便亦可呈暗红色或鲜红色。
(2)失血性周围循环衰竭：程度轻重与出血量及速度有关。
少量出血可因机体自我代偿而不出现临床症状。
中等量以上的出血常表现为头昏、心悸、冷汗、口渴；体检可发现面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降。
大量出血可出现黑朦、晕厥，甚至休克。
(3)发热：出血后24小时内常出现低热，持续数日至一周。
少数大量出血的患者可出现难以控制的高热，提示病情严重。
原因不明，可能与失血后导致体温调节中枢的功能障碍有关。
(4)氮质血症：分为肠源性、肾前性和肾性；24～48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L(40mg/dl)，3～4天降至正常。
若同时检测血肌酐水平正常，出血后血尿素氮浓度持续升高或一度下降后又升高，常提示活动性出血或止血后再出血。
2.实验室检查1)血常规：在出血早期可因血管和脾脏代偿性收缩和血液浓缩而使红细胞血红蛋白基本正常甚至升高，一般在急性出血后3～4小时后开始下降，此时也应注意治疗过程中快速大量输液造成的血液稀释对血常规结果的影响，以正确评估出血程度。
上消化道出血
推荐意见3： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否 存在食管胃静脉曲张及其严重程度（B，I）。建议无静脉 曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜（C，I），有 轻度静脉曲张患者每年检查1次胃镜。失代偿期肝硬化患者 0.5-1年检查1次胃镜（C，I）。 推荐意见4： 有条件的医院可进行HVPG检测，HVPG＞5mmHg存在门脉高压， HVPG＞10mmHg可发生静脉曲张，HVPG＞12mmHg可发生EVB， HVPG＞20mmHg提示预后不良。
内镜止血治疗后的高危患者： Forrest分级Ia-IIb的溃疡 内镜止血困难或内镜止血效果不确定者 服用抗血小板药物或NSAIDs者 静注大剂量（80mg）PPI，再持续静脉输注（8mg/H）72小 时，并可适当延长大剂量PPI疗程，然后改为标准剂量PPI 静脉输注 2次/天，3-5天，此后口服标准剂量至溃疡愈合。
服用含铁剂、铋剂等药物或者食物（动物血）所引起的黑 便。
病因诊断
1、病因：
常见病因： 消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道 黏膜炎症，药物性（非甾体抗炎药、抗板药）。
少见病因： 食管黏膜撕裂症、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃粘 膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹 周围肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。 全身性疾病：感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组 织病等。
对于内镜黏膜下剥离术/内镜下黏膜切除术（ESD/EMR）术 后的人工溃疡，PPI首选药物。 建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPI，2次/天，2-3天 后改为口服标准剂量PPI，1次/天，疗程4-8周。 对于高危溃疡可使用80mg静脉注射8mg/h速度持续输注72h。 胃ESD术后迟发性出血患者内镜止血后推荐大剂量静脉应用 PPI。
2020上消化道出血指南解读
少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而 无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。
其他临床表现
贫血和血常规变化
发热：
２４小时内出现低热，持续数日至一星期
氮质血症：
数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高
峰，３～４天后降至正常
＜１００次／ｍｉｎ；ｂ收缩压＞１００ｍｍＨｇ，心率＞１００次／ｍ
ｉｎ；ｃ收缩压＜１００ｍｍＨｇ，心率１００＞次／ｍｉｎ；
积分≥５分为高危，３～４分为中危，０～２分为低危
是否存在活动性出血的评估
①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗 红血便，或伴有肠鸣音活跃；
可根据患者病情多次重复２５０μｇ冲击剂量快速静脉 滴注，最多可达３次。
生长抑素类似物
保留了生长抑素的多数效应，也可作为急性 静脉曲张出血的常用药物，
其在非静脉曲张出血方面的治疗作用尚待进 一步研究证实。
生长抑素类似物使用方法
急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注 ５０μｇ、继以２５～５０μｇ／ｈ持续静脉 滴注，疗程５天。
的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计
临床表现
呕血 A、
（胃内积血量大于250-300ml）
典型表现为 B、黑便（50-100ml/天）或血便
C、常伴失血性周围循环衰竭
（一次出血量<400 ml,可不引起全身症状， >400～500ml可出现心、血管反应；周围循 环衰竭短期内出血量超过1000ml。）
定的情况下，行急诊内镜检查以明确病 因并进行相应的内镜下治疗。 无法行内镜检查的患者，可根据情况进 行经验性诊断、评估和治疗。
2019上消化道出血诊治指南.ppt
出血严重度与预后的判断
Rockall评分系统分级
高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。
急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量
年龄（岁） 休克 伴发病
0
<60 无休克 无
内镜诊断
无病变，MUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰 管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口 附近疾患引起的出血，年发病率为50150/10万。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出 血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。
急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南
重症医学科 2021.02.27
概述
• 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随 着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治 取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%， 且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大 的差异。2005年1月第一期中华内科杂志编委 会制定。
尿量大于30ml/h。 ➢ 提示活动性出血
（1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断
出血严重度与预后的判断
（1）根据症状和化验判断活动性出血 ✓ 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，
或伴有肠鸣音活跃。 ✓ 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍
有波动，稍稳定又再下降。 ✓ RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 ✓ 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 ✓ 胃管抽出物有较多新鲜血。
急性上消化道出血指南
患者可能出现休克症状，如血压下降、心 率加快等。
呕血
患者可能会出现呕血的症状，通常呈现为 鲜红色或暗红色。
黑便
如果出血量较大，可能会出现黑色粪便。
血尿
当出血量很大时，可能会引起血尿。
血便
上消化道出血可能表现为血便，通常呈现 为鲜红色或暗红色。
诊断方法
体格检查
医生会对患者进行全面的体格 检查，以发现是否有出血的迹 象。
有待进一步开展。
针对不同病因、病情严重程度、年龄、合并症等人群的差异性
03
治疗方案仍需深入探讨。
THANKS
谢谢您的观看
抑制胃酸分泌
使用质子泵抑制剂、H2受体 拮抗剂等抑制胃酸分泌，减轻
胃黏膜损伤。
止血药物
应用止血敏、止血芳酸等止血药 物，促进凝血，控制出血。
抗生素
有感染指征时，合理使用抗生素预 防感染。
手术治疗
手术指征
01
在药物治疗无效的情况下，上消化道出血持续不止或加重，需
进行手术治疗。
手术方式
02
根据病情选择不同的手术方式，如胃大部切除术、血管介入栓
塞术等。Βιβλιοθήκη 术后护理03术后需密切观察病情变化，做好护理工作，预防并发症的发生
。
04
预防措施
控制血压及心率
总结词
维持正常血压及心率，降低血管破裂风险。
详细描述
高血压及过快的心率可增加血管破裂的风险，患者应通过合理休息、避免过 度劳累、遵医嘱用药等方式控制血压及心率。
消除病因及诱因
总结词
消除或避免可能导致上消化道出血的病因及诱因。
定义和分类
1
上消化道出血是指源于食管、胃、十二指肠、 胆胰等上消化道病变或损伤引起的出血。
《上消化道出血诊疗指南》精品讲稿
ANVUGIB的定性诊断
• 对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要 情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病 灶性质。
3.出血严重度与预后的判断
• 3.1 实验室检查：
•
常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞
计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和
指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、
2. ANVUGIB的诊断
ANVUGIB 的诊断
定性诊断
症状及体 征
呕血和(或)黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、 心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急 性上消化道出血诊断基本可成立。
部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血 便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无明 显出血，此类患者不应漏诊
一
目录
急性非静脉曲张性上消化道出血 不明原因消化道出血 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲 张出血的防治共识
急性非静脉曲张性上消化道出血
1.定义
急性非静脉曲张性上消化道出血 (acutenonVarieealupper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB)系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾 患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻 合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50 ／10万一150／10万，病死率为6％一10％。
③应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁 及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未 能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有>2个 病变，要判断哪个是出血性病灶。
ANVUOIB的病因诊断
• 不明原因消化道出血
• 是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持
上消化道出血治疗指南
上消化道出血是一种严重的消化系统急症，如不及时治疗，可能导致休克、多 器官功能衰竭等严重后果。因此，对上消化道出血的早期识别、及时诊断和治 疗至关重要。
02
急性上消化道出血应急处理
初步评估与稳定生命体征
初步评估
对患者进行快速全面的评估，包括询 问病史、体格检查、实验室检查等， 以确定出血原因和严重程度。
并发症处理方法
对于常见的并发症如穿孔、感染等，应立即 停止操作并采取相应处理措施。如穿孔较小 ，可保守治疗并密切观察；如穿孔较大或出 现腹膜炎征象，应立即手术治疗。对于感染
患者，应积极抗感染治疗。
内镜治疗效果评价和随访
01
治疗效果评价
根据内镜检查结果和患者临床表现综合评价治疗效果。如 患者症状缓解、生命体征稳定且内镜检查无活动性出血， 可认为治疗有效。
出血量大，短期内出现休 克症状或已有休克者。
近期反复呕血、黑便，或 曾有上消化道大出血病史 者。
不同术式优缺点比较及选择依据
胃大部切除术
优点是止血效果确切，可同时解决溃疡病和出血问题；缺 点是手术创伤大，术后并发症多。适用于胃溃疡、十二指 肠溃疡大出血患者。
迷走神经切断术
优点是手术简单，止血效果良好；缺点是术后溃疡复发率 高，需长期随访和药物治疗。适用于急性胃黏膜病变、应 激性溃疡等患者。
输血策略及注意事项
输血策略
根据患者失血情况和实验室检查结果，制定合适的输血策略，包括输注红细胞、 血浆等。
注意事项
在输血过程中，需密切观察患者反应，及时调整输血速度和量，避免输血反应和 并发症的发生。
并发症预防与处理
并发症预防
加强患者护理，保持口腔、皮肤清洁 ，预防感染；定期翻身拍背，预防压 疮和肺部感染等。
上消化道出血诊治指南
③球部以下出血（胆道出血），出血量 一般不多，一次为200～300ml；很少引 起休克。临床上表现以便血为主。采用 积极的非手术疗法后，出血可暂时停止， 但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2 周。
.
特殊检查
(一)内镜检查 （二)放射性核素检查 (三）选择性动脉造影 (四）X线钡剂造影 （五）消化液检查
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0.4
0.5
0.6
0.7
全身性疾病
血液病 心血管疾病 结缔组织病 尿毒症 应激性溃疡 急性传染病
而出血 高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂 其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口
缝线渗血等。
.
上消化道出血的临床表现
常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热
*常见体征 *实验室及其它检查
.
（1）呕血与黑便
呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸
出血量20ml，
粪便潜血试验 （+）
出血量50~70ml 可见黑便
出血量500~1000ml 柏油样便
出血量﹤400ml 无症状
出血量﹥500ml 头晕\乏力\心悸\BP↓
.
出血量的估计
胃内存血﹥ 300ml 呕血 暗红﹥咖啡色量 血压及脉搏与出血量的关系 血红蛋白低于100g/L，RBC ↓50% 尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血
2019上消化道出血临床指南
• Treitz韧带 十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结 缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠 悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬 韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空
病因
串珠样食管静脉扩张
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜皱襞 (黑色部分↑)明显增宽、 迂曲，呈串珠状充盈缺 损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜明显增 宽、迂曲，呈蚯蚓状充 盈缺损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （重度）
食管上中下段粘膜明显 增宽、迂曲，呈串珠状、 蚯蚓状充盈缺损，管壁 呈锯齿状
40
与下消化道出血鉴别
鉴别要点 上消化道出血
既往史 多曾有溃疡病 肝,胆疾患病史 或有呕血史。
出血先兆 上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,恶心
出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便,稠或
成形,无血块.
下消化道出血
多有下腹部疼痛 块及排便异常 病史或便血史。 中、下腹不适或 下坠, 欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀 多不成形,大量出 血时可有血块
停止后仍持续数日
出血后痰性状 常有血痰数日
无痰
失血性外周循环衰竭 • 是上消化道大出血很重要的临床表现 • 程度随出血量多少而异 • 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血 管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静 脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟 钝、意识模糊 • 老年人死亡率高
• 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 • 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
2019年上消化道出血防治指南
-
诊断 1.症状、体征 2.辅助检查（化验）
21
推荐意见1： 急性EVB，生长抑素及其类似物、特利加压素疗
效相似，作为一线治疗方法，疗程3-5天（A1）
推荐意见2： 抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相
关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的 辅助治疗（A，1）
22
推荐意见3： PPI 可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再
45
推荐意见3：TIPS、外科手术可作为 Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B， 1）。TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）
推荐意见4：Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移 植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合 适的二级预防方法作为肝移植的过渡「桥梁」（B， 1）
概述
急性上消化道出血占前三位病因 十二指肠溃疡 胃溃疡 食管胃底静脉曲张
-
概述
食管胃底静脉曲张表现在50%的肝硬化患者， 在肝硬化代偿期，食管胃底静脉曲张发生 率约30%-40%，而对于肝硬化失代偿期，发 生率上升至85%。
肝硬化急性静脉曲张出血6周死亡率，大约 为15%-25%。
15
临床表现
EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检查是 诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动 性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出 血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓 头
38
推荐意见1： 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻
滞剂用于一级预防（B，1）
39
推荐意见2： 轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B、C 级或红色
8
4. 食管静脉曲张出血一级预防 （3）新增如何根据 LDRf分型选择治疗时机的内容 （4）明确规定：
重磅丨2019国际共识组指南：非静脉曲张性上消化道出血的管理
重磅丨2019国际共识组指南：非静脉曲张性上消化道出血的管理前言随着新的内镜技术发展，上消化道出血(UGIB)的管理已发生改变，药物治疗格局也随之变化。
抗凝或抗血小板治疗，以及二者联合治疗越发普遍，这大大增加了UGIB的风险。
因此，国际共识组对2010 UGIB的管理指南建议进行了更新，包括完善之前重要声明，并提出新的临床相关建议。
内容涉及急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)的液体复苏、风险评估、内镜治疗、药物治疗、住院管理、二级预防等。
赶紧来围观吧！主要内容Section A：液体复苏，风险评估和内镜治疗前管理更新要点与2010版ANVUGIB指南相比，2019版指南：①推荐伴血流动力学不稳定的急性UGIB患者进行液体复苏；②推荐应用Glasgow-Blatchford评分对急性UGIB患者进行再出血或死亡风险分级；③不建议应用AIMS65预后评分对急性UGIB患者进行再出血或死亡风险分级；④对于需要进行输血的患者，根据是否伴有潜在的心血管疾病分类；对于不伴有心血管疾病的患者，输血的血红蛋白阈值由之前的70g/L升高至80g/L。
Section B 内镜治疗更新要点相比于2010版ANVUGIB指南，2019版指南：①对于有高危征象的急性溃疡性出血患者，建议采用内镜下热凝或硬化剂注射治疗，而2010版指南还推荐内镜下热凝或硬化剂注射联合肾上腺素治疗；②有高危征象的急性溃疡性出血患者，采用内镜下止血夹治疗；③推荐活动性溃疡性出血患者，在常规内镜治疗不可用或治疗失败时，使用TC-325作为临时止血方法；但与常规内镜治疗相比，不建议使用TC-325单一治疗。
Session C药物治疗更新要点相比于2010版ANVUGIB指南，2019版指南：①相对于成功接受内镜治疗的有高危征象的溃疡性出血患者，除接受PPI治疗外，反对不治疗或H2RAs治疗；②对于再出血风险较高的溃疡性出血患者(内镜治疗后，接受3天大剂量PPI治疗)，建议再口服PPI 2次/天 (VS1次/天)，持续14天，之后1次/天。
2019上消化道出血指南解读
峰，３～４天后降至正常
急性上消化道出血急诊诊治流程 紧急治疗期
三个阶段 病因诊断期 加强治疗期
紧急治疗期
A、时间：患者入院６～４８小时，
B、治疗目标是：控制急性出血
维持患者生命体征平稳
对病情做出初步诊断及评估
C、治疗手段：
ＰＰＩ
联合应用 生长抑素
抗菌药物
病因诊断期
时间：入院４８小时内 急性出血得到控制，患者血液动力学稳
快速补液、输血纠正休克
①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩 压低于９０ｍｍＨｇ或较基础收缩压下降超过３０ ｍｍＨｇ；血红蛋白低于７０ｇ／Ｌ，红细胞压积 低于２５％；心率增快，超过１２０次／ｍｉｎ。
②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜 单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩， 此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状 态。输注库存血较多时，每６００ｍＬ血应静脉补 充葡萄糖酸钙１０ｍＬ。对肝硬化或急性胃黏膜损 害的患者，尽可能采用新鲜血。
伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物， 以５０μｇ静脉推注后，以５０μｇ／ｈ维持 （国内尚未上市）。
抗菌药物
活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜 炎性水肿，
预防性使用抗菌药物有助于止血， 并可减少早期再出血及感染，提高存活
率。
ａ收缩压＞１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ），心率
2019《急Βιβλιοθήκη 上消化道出血 急诊诊治专家共识》 --解读
定义
上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包 括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等。
根据出血的病因分为两类
非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血
十二指肠溃疡 引起急性上消化道出血占前三位病因 胃溃疡
上消化道出血临床指南.ppt
节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； • 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症
存在。
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诊断
排除消化道以外的出血因素 •排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消 化道,而引起呕血或黑便。 •排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部 检查 •排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的 药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等
• 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡 并出血；
• 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症
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• 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡 样物----胃癌
• 寒战、发热、黄疸或胆道病史----问
① 既往消化道疾病以及消化道出血病史 ② 此次发病时的消化道症状 ③ 出血的特点 ④ 既往治疗消化道疾病以及此次发病后使
胃底静脉曲张
食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断
类别
食管癌
食管静脉曲张
粘膜
中断破坏
增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状
壁柔软度 硬、蠕动消失
壁软、伸缩自如
壁腔
狭窄、狭窄上扩张 扩张
分界
与正常分界截然 无截然分界
范围
较短
较长
钡剂通过 障碍
顺畅、严重时轻度减慢
• 发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常 见的病因
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与下消化道出血鉴别
鉴别要点 上消化道出血
既往史 多曾有溃疡病 肝,胆疾患病史 或有呕血史。
出血先兆 上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,恶心
出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便,稠或
成形,无血块.
下消化道出血
多有下腹部疼痛 块及排便异常 病史或便血史。 中、下腹不适或 下坠, 欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀 多不成形,大量出 血时可有血块
2019《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》重点内容
2019《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》重点内容急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一。
《中华消化外科杂志》编辑委员会联合《中华消化杂志》编辑委员会组织相关专家制定了《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识（2019版）》，旨在为ANCUGIB的预防和多学科综合诊断与治疗提供指导。
ANVUGIB高危患者的药物预防建议1：ICU危重症患者应激性胃肠道黏膜损伤和出血风险显著增加。
预防应用H2受体阻滞剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）可显著降低其出血风险。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议2：消化性溃疡的规范治疗是预防其继发出血的基础。
所有幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者应行幽门螺杆菌根除治疗。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议3：长期低剂量服用阿司匹林的消化道出血高危患者、行阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗的患者应予H2RA或PPI 预防上消化道出血。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议4：非甾体抗炎药物（NSAID）相关上消化道出血的预防性治疗应依据其危险分层个体化选择，环氧化酶2（COX2）抑制剂联合PPI 使用效果较好。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议5：长期应用阿司匹林等NSAID的幽门螺杆菌阳性患者应予幽门螺杆菌根除治疗。
并根据消化道并发症危险分层同时行PPI或H2RA 预防治疗。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议6：内镜是治疗上消化道血管病变相关出血及预防再出血的主要手段。
抑酸药的预防和治疗作用尚不明确。
（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）建议7：特发性消化性溃疡患者应长期使用H2RA或PPI预防出血和再出血。
（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）建议8：对于不可切除的上消化道肿瘤患者。
应祛除并发肿瘤出血的危险因素：PPI治疗不能降低不可切除胃癌患者的出血率。
（证据等级：中；推荐级别：一般性推荐）建议9：完善围术期处理，及时纠正凝血功能异常，停用抗凝药物，术中精细操作，彻底有效地止血是有效预防术后早期吻合口出血的重要措施。
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便潜血阳性的出血量？
呕血—上消化道出血的特征性症状
呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。 出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多
棕褐色呈咖啡渣样；
出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短， 呈鲜红或有血凝块。
黑便或便血——上、下消化道出血均可表现为黑便
黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。 通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫
的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计
临床表现
呕血 A、
（胃内积血量大于250-300ml）
典型表现为 B、黑便（50-100ml/天）或血便
C、常伴失血性周围循环衰竭
（一次出血量<400 ml,可不引起全身症状， >400～500ml可出现心、血管反应；周围循 环衰竭短期内出血量超过1000ml。）
快速补液、输血纠正休克
③对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液 量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大 量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以 指导液体的输入量。
④血容量充足的指征：收缩压９０～１２０ ｍｍＨｇ；脉搏﹤１００次／ｍｉｎ；尿量 ﹥４０ｍＬ／ｈ、血Ｎａ﹤１４０ｍｍｏｌ ／Ｌ；神智清楚或好转，无明显脱水貌。
化物作用形成硫化铁所致； 出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈
暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。
有黑便者不一定伴有呕血。
通常幽门以下出血表现为黑便。 如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液
反流至胃，可兼有呕血； 反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，
可不出现呕血仅见黑便。
失血性周围循环衰竭
＜１００次／ｍｉｎ；ｂ收缩压＞１００ｍｍＨｇ，心率＞１００次／ｍ
ｉｎ；ｃ收缩压＜１００ｍｍＨｇ，心率１００＞次／ｍｉｎ；
积分≥５分为高危，３～４分为中危，０～２分为低危
是否存在活动性出血的评估
①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗 红血便，或伴有肠鸣音活跃；
头晕、乏力、心悸、 出汗、口渴、 黑蒙、晕厥、 尿少 意识改变
少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而 无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。
其他临床表现
贫血和血常规变化
发热：
２４小时内出现低热，持续数日至一星期
氮质血症：
数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高
峰，３～４天后降至正常
2019《急性上消化道出血 急诊诊治专家共识》 --解读
定义
上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包 括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等。
根据出血的病因分为两类
非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血
十二指肠溃疡 引起急性上消化道出血占前三位病因 胃溃疡
食管静脉曲张
诊断思路
1.上消化道大量出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态
快速补液、输血纠正休克
①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩 压低于９０ｍｍＨｇ或较基础收缩压下降超过３０ ｍｍＨｇ；血红蛋白低于７０ｇ／Ｌ，红细胞压积 低于２５％；心率增快，超过１２０次／ｍｉｎ。
②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜 单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩， 此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状 态。输注库存血较多时，每６００ｍＬ血应静脉补 充葡萄糖酸钙１０ｍＬ。对肝硬化或急性胃黏膜损 害的患者，尽可能采用新鲜血。
生长抑素使用方法
半衰期一般为３分钟左右，静脉注射后１分钟内起效， １５分钟内即可达峰浓度。
首剂量２５０μｇ快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持 续进行２５０μｇ／ｈ静脉滴注（或泵入），疗程５天。
对于高危患者（Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＢ、Ｃ级或红 色征阳性等），高剂量输注（５００μｇ／ｈ）生长抑 素，在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活 率方面均优于常规剂量。
生长抑素及其类似物
能够减少内脏血流、 降低门静脉阻力、 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。 临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性
非静脉曲张出血的治疗。 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早
期再出血 同时，可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度
（ＨＶＰＧ）升高，从而提高内镜治疗的成功率。
伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物， 以５０μｇ静脉推注后，以５０μｇ／ｈ维持 （国内尚未上市）。
抗菌药物
活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜 炎性水肿，
预防性使用抗菌药物有助于止血， 并可减少早期再出血及感染，提高存活
率。
ａ收缩压＞１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ），心率
抑酸药物-在明确病因前，推荐静脉使用ＰＰＩ进行经验治疗。
奥美拉唑８０ｍｇ静脉推注后以８ｍｇ／ｈ 输注持续７２小时。
常用的ＰＰＩ针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉 唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。
常用的Ｈ２ＲＡ针剂有雷尼替丁、法莫替丁 等。
提高胃内ｐＨ值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成， 避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。
可根据患者病情多次重复２５０μｇ冲击剂量快速静脉 滴注，最多可达３次。
生长抑素类似物
保留了生长抑素的多数效应，也可作为急性 静脉曲张出血的常用药物，
其在非静脉曲张出血方面的治疗作用尚待进 一步研究证实。
生长抑素类似物使用方法
急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注 ５０μｇ、继以２５～５０μｇ／ｈ持续静脉 滴注，疗程５天。
定的情况下，行急诊内镜检查以明确病 因并进行相应的内镜下治疗。 无法行内镜检查的患者，可根据情况进 行经验性诊断、评估和治疗。
加强治疗期
时间：入院后３～７天， 治疗目标：病因治疗，预防早期再出血的发生。
病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗 手段。 临床推荐：采用以药物联合内镜治疗为主的综 合治疗方法。
急性上消化道出血急诊诊治流程 紧急治疗期
三个阶段 病因诊断期 加强治疗期
紧急治疗期
A、时间：患者入院６～４８小时，
B、治疗目标是：控制急性出血
维持患者生命体征平稳
对病情做出初步诊断及评估
C、治疗手段：
ＰＰＩLeabharlann 联合应用 生长抑素抗菌药物
病因诊断期
时间：入院４８小时内 急性出血得到控制，患者血液动力学稳