产科护理病案讨论剖析

护理病案讨论

日期：2015年月日时间16：30

地点：产一科二病区会议室

主持人：张小芹主管护师（护士长）

主题：

主讲人：郭薇、

记录人：王磊清

参加人员：主管护师：张小芹

护师：吴霞、雷洁萍

护士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王

红娟、刘娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、

张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、

葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌

内容记录：

一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的

二、责任护士汇报病史：

1、简要病史：

一般资料：床号：0217 患者姓名：马华辉性别：女年龄：36 住院号：216635

入院诊断： 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血（中度）5.乙肝病毒携带者（1.5+）6.羊水过少

7.孕3产031+1周妊娠LSA待产

主诉:停经31+1周，阴道流液3天,于2015-11-06入院。

2、查体：体温：36.0℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：94/60mmHg，

体重：59kg。身高:155 cm。

一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻中隔不偏曲，无鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动无弥散，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率66次∕分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛，肛门无外痔，外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双侧下肢水肿（-）。

产科检查: 宫高：28cm，腹围：92 cm，胎方位： LSA ，胎心：135次/分。骨盆外测量：

24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于90°。肛诊未做。

3、辅助检查

血常规：WBC:12.89×109/L，RBC: 2.88×1012/L，HGB：88g/L，PLT 193×109/L 。2015-11-06（陕西中医学院二附院）

B 超：单胎、臀位、活胎，BPD：7.9cm，AC：25.9cm，FL5.9cm，AFI：4.6cm，

胎盘I+ 级，胎儿颈部可见脐带回声。

2015-11-06（本院）

心电图：窦性心动过速，心电轴不偏，大致正常心电图，胸导低电压

4.既往史 1999年确诊为乙肝病毒携带者（1、5+），否认外伤、手术史；否

认输血史；否认药物及食物过敏史；否认糖尿病、肾病史、高血压病史；预防接种史不详。

5.个人史生于原籍，未到过牧区及疫区，无特殊及不良嗜好。

6.月经婚育史既往月经规律，初潮12岁，月经周期30天，经期3-5天，经

量中等，色暗红，经期无腹痛，末次月经2015年03月31日。33岁结婚，丈夫原配，体健。孕3产0 ，2013年孕3月因稽留流产行人工流产术;2014年孕2月因稽留流产行人工流产术,过程顺利。

7.家族史。父母及兄弟姐妹体健，否认高血压，心脏病，糖尿病、肾病等家

族遗传病；否认传染病史。

4.入院后护理治疗：

入院后积极配合医生遵医嘱完善相关检查，并给予静滴头孢唑啉钠预防感染治疗；.静滴硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，观察尿量及呼吸、膝腱反射；严观宫缩及胎动、胎心变化，注意阴道流液性状改变。11月7日B超回报羊水指数

3.8cm，医生再次向患者及家属再次交代病情，遵医嘱安排急诊手术，立即术

行前准备，于当日15：20因“臀位，胎膜早破，羊水过少”在联合麻醉下行

子宫下段剖宫产+双侧子宫动脉上行支结扎术，以LSA位娩一女活婴，体重1730g，Apgar评分8'-9'-9'，术后回病房告知相关注意事项，协助并指导卧位，遵医嘱给予抗感染、促子宫复旧治疗。术后监测体温高，指导多饮水物理降温，酒精擦浴后仍持续波动在38-39℃，报医生后尊医嘱给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠1.5g,12小时一次，体温仍较高，报医生后遵医嘱将头孢哌酮舒巴坦钠改为3.0g，12小时一次，甲硝唑250ml,12小时一次，效果仍欠佳，遵医嘱请药剂科会诊后遵医嘱更换抗感染治疗药物：拉氧头孢钠，2g/次，2次/日，奥硝唑氯化钠注射液0.5g/次,2次/日。密切监测体温，协助物理降温，仍波动于38-38.5℃，患者自诉咳嗽，感咽部有少量痰液，不能咳出报告医生，行相关检查，检查结果中胸部正位片提示：右肺下野片絮状稍高密度影，胸部CT提示：双下肺多发纤维条索，并胸膜粘连，以右侧为著，右下肺部分支气管扩张，并少许渗出。右侧叶间及胸腔少量积液；腹部CT提示：右肾前及肾周筋膜增厚毛糙，并肾门及以下水平下腔静脉及右侧卵巢静脉走行区絮状及团片状混杂密度影，其周脂肪间隙密度增高，考虑广泛渗出性改变，内混杂高密度影，血栓？行腹部、盆腔MRI提示：下腔静脉壁增厚，其肾静脉分支水平以下腔内异常信号灶，首先考虑血栓伴血管周围渗出；右侧卵巢静脉增粗，壁增厚，腔内异常信号，慢血流所致伪影可能，血栓不除外，血管周围渗出。值班三线邢丽霄主任医师进病房查看患者和检查结果后考虑有下腔静脉血栓，因我院为妇产科专科医院，需转综合医院血管外科进一步治疗，当班护士和当班医生通知总值班，请示曹引丽主任医师，经曹主任积极联系后，指示立即拟转西京医院进一步治疗，当班医生谈话告知家属转运过程中可能发生：血栓脱落、肺栓塞，而致猝死。家属表示明白签字后，当班