医嘱单书写
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
党参15 陈皮6 白术10 半夏10 茯苓15 砂仁10
木香5后下
炙甘草5
3剂 水煎服 每日1剂 复煎 (27～29/1)
⑷监测仪器使用（方便计时）：
如：心电监护仪等。
心电监护(27/1 10Am→
)
⑸给氧（方便计时）。
给氧(27/1 10Am→
)
⑹临时护理医嘱：
注射、导尿、吸痰、灌肠等。 按所做项目书写，有些是护士 书写。
书写规范（续）：
8、医嘱单写满两张后要重新整理医嘱。整理时 在原医嘱下面划一条红线，线下正中用红笔写 “重整医嘱”（或用印章），标明重整日期， 整理者与校对者在前后相应栏内签全名，将继 续有效的医嘱按原日期顺序抄录于下。 9、根据医嘱本抄录医嘱的护士若发现医嘱有错 误，应与医师联系及时纠正。 10、日期、时间填写完整。皮试结果阳性用红笔 （＋）表示；阴性结果用兰笔（－）表示。字 迹清晰，签名正规无错别字，无涂改。
今天出院
×××药
×××药
上药带出院
（二）．长期医嘱
长期医嘱是指需要连续 执行的医嘱，一般连续执行 时间在２４小时以上。
长期医嘱单的特点是一经开出，
如无停止则一直执行下去。
所以需要执行２４小时以上
（或说需要多次执行）的医嘱，一
般开在长期医嘱单上。未停止的医
嘱，在病人出院后作用自动停止。
１．长期医嘱单内容
量或尿量监测。
⑸饮食规定：
一般规定，如禁食、流质、半流
质、软质、普通等。
特殊规定，指对糖、盐(钠）、脂
肪、蛋白质的限制要求，如低盐（钠）
饮食、低脂饮食等。或按疾病的要求规
定，如糖尿病饮食。
⑹住房要求及器具的使用： 包房、使用特殊病床、床垫、 半卧位架等。
⑺药物：
包括药名、剂型、含量、规 格、用量、用法、次数等。
护理常规；
护理级别；
住房及培护要求；
饮食规定；
病情通告； 病情监测； 特殊器具使用； 其他治疗的原则性医嘱；
口服药（顺序为先主要药物，后次
要药物。注明药名、剂型、规格、用量、 用法、次数）
注射药（顺序为先主要药物，后次
要药物；先肌注药物，后静脉药物。注 明药名、规格、用量、用法、次数）
一般项目
开始栏
医嘱栏
停止栏 计费栏
２．长期医嘱包括的常见内容
⑴护理：
护理常规及等级（内、外、妇、 儿科常规护理或肿瘤常规护理及一、
二、三、特级护理）
⑵陪护要求：是否需要陪人、护
工（整体护理病房） ⑶病情通告：病重通知书、病 危通知书。
⑷监测：
常指生命指征监测（神志、 T、R、P、Bp、瞳孔等）， 出入
再 见
（口服可省略不写）
又如：
复方氨基比林针 2ml im.
50% GS
5%GNS
40ml
500ml
iv.
10min
氨茶碱针 0.25
10%氯化钾针 10ml
iv.drip . 40gtt/min.
（药物规格为克时可省略不写）
⑶中医处方：
每行４味药（也有３味的），注 明剂量、剂数、煎法、服法、日期。
如：
⑻其他治疗及护理医嘱：
外治、针灸、功能检查，治疗
和煅练等； 吸氧、吸痰、鼻饲、胃肠减压、 导尿管留置等； 翻身、褥疮治疗及护理等；
３．长期医嘱书写的一般顺序
⑴开始医嘱：
日期、时间、签名（×××／×××）、当日次数
⑵停止医嘱：
日期、时间、签 名（×××／×××）、当日次数
⑶长期医嘱的书写顺序：
书写规范（续）：
5、临时医嘱（24小时以内的医嘱）应于执行后 抄录于临时医嘱单上，注明执行日期时间。 6、抄录医嘱应按时间顺序写，每一条医嘱的第 一行应与纵线并齐，一行写不完，第二行应空 一格；若只余下剂量和时间则与末尾排齐写于 第二行；同一患者若有数条医嘱，且时间相同， 只需第一行写用时间，医师、护士于头尾两行 签名，中间可用”””标记表示。 7、患者出院或死亡、手术、转科（由转入科室） 应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以 前所有长期医嘱，线下正中用红钢笔写明“术 后医嘱”、“转入医嘱”或用印章。
注明速度。一些药名太长容许写
拉丁文缩写。
如：
5%G N S 250ml 头孢唑啉钠针0.5×6 iv. drip. B.i.d 40gtt/min 皮试( ) 20%甘露醇注射液 250ml iv.drip. 30min(加压) q.8.h Inj. VitB1 0.1 im. q.d
（三）医嘱书写的注意事项
（一）临时医嘱
临时医嘱是一次性执行的医嘱。
护士执行后，该医嘱作用自动消失。
所以需要一次性（有时也有几次，但
不超过２４小时）执行的医嘱，一般
开在临时医嘱单上。临时医嘱需要紧 急执行的应注明“急”。
１．临时医嘱单内容
一般项目
开始栏 医嘱栏
计费栏
２．临时医嘱单书写的 常见内容及方法
⑴ 化验及检查：
楣栏内容（姓名、住院号、 科别、病室、床号、页号）填 写要准确，完全，不能漏填。
医嘱内容：医嘱完整、内容准 确、药名、剂型、规格、用量、用 法、次数等书写正确。
书写规范：
1、医嘱单中长期医嘱单以黑字线印制，临时医 嘱单以红字线印制。
2、抄写长期医嘱应以蓝黑色墨水钢笔分别逐日 按项目书写，要符合护理文件书写的一般规格。 3、长期医嘱（24小时以上的医嘱），抄录于长 期医嘱单上，注明起始日期。时间，停止时在 该医嘱后填写日期与时间。 4、凡已注明有效期限的长期医嘱，到期自动停 止，护士在抄录医嘱时即注明停止日期时间。
４．药物书写的一般规律
口服药：
药物名称＋剂型 规格×用量 每日次数
（一般可一行医嘱写完）
或规格＋药名＋剂型 用量
每日次数
如：
肌苷片 0.2×2# T.i.d
33%硫酸镁溶液 10ml T.i.d
注射药：同口服药，但注射
药往往有溶媒、溶质，所以多分
二行或三行书写。一般为溶Biblioteka Baidu在 前，溶质在后。输液及静注药应
血、尿、大便等检验，脏器功 能检验（心电图、Ｂ超、Ｘ线
等）……。书写时照项目开出即可。
⑵一次性服用的药物：
西药、中成药、口服药、外用
药、注射药等等。所服药物需要成 盒（瓶）开出时也在此开。 书写时注意药名、剂型、含量、 规格、用量、用法等。
如：
654-2片 10mg
氧氟沙星片 0.1×12#×1盒 S. 0.1 T.i.d(交病人)
⑺医疗及护理处置性医嘱：
各种穿刺、抢救费、处置费等等。
按所做项目书写，有些是护士书写。
⑻其他临时性医嘱：
抢救时心肺复苏、胸外心脏按压 术、人工呼吸术、除颤等等。 按所做项目书写。
⑼注明执行几次的医嘱：
需要测几次血压、体温时。 如：每小时测血压１次，共５次
⑽出院医嘱：出院、出院所带药物 及要嘱咐的事项。 如：
木香5后下
炙甘草5
3剂 水煎服 每日1剂 复煎 (27～29/1)
⑷监测仪器使用（方便计时）：
如：心电监护仪等。
心电监护(27/1 10Am→
)
⑸给氧（方便计时）。
给氧(27/1 10Am→
)
⑹临时护理医嘱：
注射、导尿、吸痰、灌肠等。 按所做项目书写，有些是护士 书写。
书写规范（续）：
8、医嘱单写满两张后要重新整理医嘱。整理时 在原医嘱下面划一条红线，线下正中用红笔写 “重整医嘱”（或用印章），标明重整日期， 整理者与校对者在前后相应栏内签全名，将继 续有效的医嘱按原日期顺序抄录于下。 9、根据医嘱本抄录医嘱的护士若发现医嘱有错 误，应与医师联系及时纠正。 10、日期、时间填写完整。皮试结果阳性用红笔 （＋）表示；阴性结果用兰笔（－）表示。字 迹清晰，签名正规无错别字，无涂改。
今天出院
×××药
×××药
上药带出院
（二）．长期医嘱
长期医嘱是指需要连续 执行的医嘱，一般连续执行 时间在２４小时以上。
长期医嘱单的特点是一经开出，
如无停止则一直执行下去。
所以需要执行２４小时以上
（或说需要多次执行）的医嘱，一
般开在长期医嘱单上。未停止的医
嘱，在病人出院后作用自动停止。
１．长期医嘱单内容
量或尿量监测。
⑸饮食规定：
一般规定，如禁食、流质、半流
质、软质、普通等。
特殊规定，指对糖、盐(钠）、脂
肪、蛋白质的限制要求，如低盐（钠）
饮食、低脂饮食等。或按疾病的要求规
定，如糖尿病饮食。
⑹住房要求及器具的使用： 包房、使用特殊病床、床垫、 半卧位架等。
⑺药物：
包括药名、剂型、含量、规 格、用量、用法、次数等。
护理常规；
护理级别；
住房及培护要求；
饮食规定；
病情通告； 病情监测； 特殊器具使用； 其他治疗的原则性医嘱；
口服药（顺序为先主要药物，后次
要药物。注明药名、剂型、规格、用量、 用法、次数）
注射药（顺序为先主要药物，后次
要药物；先肌注药物，后静脉药物。注 明药名、规格、用量、用法、次数）
一般项目
开始栏
医嘱栏
停止栏 计费栏
２．长期医嘱包括的常见内容
⑴护理：
护理常规及等级（内、外、妇、 儿科常规护理或肿瘤常规护理及一、
二、三、特级护理）
⑵陪护要求：是否需要陪人、护
工（整体护理病房） ⑶病情通告：病重通知书、病 危通知书。
⑷监测：
常指生命指征监测（神志、 T、R、P、Bp、瞳孔等）， 出入
再 见
（口服可省略不写）
又如：
复方氨基比林针 2ml im.
50% GS
5%GNS
40ml
500ml
iv.
10min
氨茶碱针 0.25
10%氯化钾针 10ml
iv.drip . 40gtt/min.
（药物规格为克时可省略不写）
⑶中医处方：
每行４味药（也有３味的），注 明剂量、剂数、煎法、服法、日期。
如：
⑻其他治疗及护理医嘱：
外治、针灸、功能检查，治疗
和煅练等； 吸氧、吸痰、鼻饲、胃肠减压、 导尿管留置等； 翻身、褥疮治疗及护理等；
３．长期医嘱书写的一般顺序
⑴开始医嘱：
日期、时间、签名（×××／×××）、当日次数
⑵停止医嘱：
日期、时间、签 名（×××／×××）、当日次数
⑶长期医嘱的书写顺序：
书写规范（续）：
5、临时医嘱（24小时以内的医嘱）应于执行后 抄录于临时医嘱单上，注明执行日期时间。 6、抄录医嘱应按时间顺序写，每一条医嘱的第 一行应与纵线并齐，一行写不完，第二行应空 一格；若只余下剂量和时间则与末尾排齐写于 第二行；同一患者若有数条医嘱，且时间相同， 只需第一行写用时间，医师、护士于头尾两行 签名，中间可用”””标记表示。 7、患者出院或死亡、手术、转科（由转入科室） 应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以 前所有长期医嘱，线下正中用红钢笔写明“术 后医嘱”、“转入医嘱”或用印章。
注明速度。一些药名太长容许写
拉丁文缩写。
如：
5%G N S 250ml 头孢唑啉钠针0.5×6 iv. drip. B.i.d 40gtt/min 皮试( ) 20%甘露醇注射液 250ml iv.drip. 30min(加压) q.8.h Inj. VitB1 0.1 im. q.d
（三）医嘱书写的注意事项
（一）临时医嘱
临时医嘱是一次性执行的医嘱。
护士执行后，该医嘱作用自动消失。
所以需要一次性（有时也有几次，但
不超过２４小时）执行的医嘱，一般
开在临时医嘱单上。临时医嘱需要紧 急执行的应注明“急”。
１．临时医嘱单内容
一般项目
开始栏 医嘱栏
计费栏
２．临时医嘱单书写的 常见内容及方法
⑴ 化验及检查：
楣栏内容（姓名、住院号、 科别、病室、床号、页号）填 写要准确，完全，不能漏填。
医嘱内容：医嘱完整、内容准 确、药名、剂型、规格、用量、用 法、次数等书写正确。
书写规范：
1、医嘱单中长期医嘱单以黑字线印制，临时医 嘱单以红字线印制。
2、抄写长期医嘱应以蓝黑色墨水钢笔分别逐日 按项目书写，要符合护理文件书写的一般规格。 3、长期医嘱（24小时以上的医嘱），抄录于长 期医嘱单上，注明起始日期。时间，停止时在 该医嘱后填写日期与时间。 4、凡已注明有效期限的长期医嘱，到期自动停 止，护士在抄录医嘱时即注明停止日期时间。
４．药物书写的一般规律
口服药：
药物名称＋剂型 规格×用量 每日次数
（一般可一行医嘱写完）
或规格＋药名＋剂型 用量
每日次数
如：
肌苷片 0.2×2# T.i.d
33%硫酸镁溶液 10ml T.i.d
注射药：同口服药，但注射
药往往有溶媒、溶质，所以多分
二行或三行书写。一般为溶Biblioteka Baidu在 前，溶质在后。输液及静注药应
血、尿、大便等检验，脏器功 能检验（心电图、Ｂ超、Ｘ线
等）……。书写时照项目开出即可。
⑵一次性服用的药物：
西药、中成药、口服药、外用
药、注射药等等。所服药物需要成 盒（瓶）开出时也在此开。 书写时注意药名、剂型、含量、 规格、用量、用法等。
如：
654-2片 10mg
氧氟沙星片 0.1×12#×1盒 S. 0.1 T.i.d(交病人)
⑺医疗及护理处置性医嘱：
各种穿刺、抢救费、处置费等等。
按所做项目书写，有些是护士书写。
⑻其他临时性医嘱：
抢救时心肺复苏、胸外心脏按压 术、人工呼吸术、除颤等等。 按所做项目书写。
⑼注明执行几次的医嘱：
需要测几次血压、体温时。 如：每小时测血压１次，共５次
⑽出院医嘱：出院、出院所带药物 及要嘱咐的事项。 如：